巨細胞性動脈炎（側頭動脈炎、HE染色）

🧠 全体像：巨細胞性動脈炎 giant cell arteritis 巨細胞性動脈炎（giant cell arteritis） giant cell arteritis（巨細胞性動脈炎） は、50歳以上に生じる中〜大型動脈の肉芽腫性血管炎 granulomatous vasculitis 肉芽腫性血管炎（granulomatous vasculitis） granulomatous vasculitis（肉芽腫性血管炎） で、外頸動脈external carotid artery 外頸動脈（external carotid artery）external carotid artery（外頸動脈） 枝、とくに側頭動脈 temporal artery 側頭動脈（temporal artery） temporal artery（側頭動脈） を侵しやすい。内弾性板internal elastic lamina 内弾性板（internal elastic lamina）internal elastic lamina（内弾性板） の断裂 rupture (tear)断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂）、内膜肥厚intimal thickening内膜肥厚（intimal thickening）intimal thickening（内膜肥厚）、単核球浸潤mononuclear infiltration 単核球浸潤（mononuclear infiltration）mononuclear infiltration（単核球浸潤） を認め、眼動脈ophthalmic artery 眼動脈（ophthalmic artery）ophthalmic artery（眼動脈） 系虚血による不可逆的視力喪失を防ぐため治療を検査結果待ちで遅らせない。

血管壁傷害

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='genetic predisposition'>遺伝的素因</span>と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='immune activation'>免疫活性化</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dendritic cell'>樹状細胞</span>・T細胞が血管壁で活性化"]
    B --> C["マクロファージ・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='multinucleated giant cell'>多核巨細胞</span>を動員"]
    C --> D["中膜炎症と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='internal elastic lamina'>内弾性板</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='rupture (tear)'>断裂</span>"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intimal proliferation'>内膜過形成</span>・線維化"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='luminal narrowing'>内腔狭窄</span>"]
    F --> G["頭皮・顎・眼の虚血"]
    G --> H["頭痛・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='jaw claudication'>顎跛行</span>・視覚症状"]

内弾性板internal elastic lamina 内弾性板（internal elastic lamina）internal elastic lamina（内弾性板） そのものを単純な自己抗原 autoantigen 自己抗原（autoantigen） autoantigen（自己抗原） と断定するより、血管壁でのT細胞・マクロファージ性免疫応答が弾性線維を含む中膜を傷害すると理解する。

標本の読み方

多核巨細胞multinucleated giant cell 多核巨細胞（multinucleated giant cell）multinucleated giant cell（多核巨細胞） がなくても、内膜肥厚intimal thickening内膜肥厚（intimal thickening）intimal thickening（内膜肥厚）、内弾性板internal elastic lamina 内弾性板（internal elastic lamina）internal elastic lamina（内弾性板） 断裂 rupture (tear)断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂）、中膜の単核球性炎症がそろえば巨細胞性動脈炎 giant cell arteritis, GCA 巨細胞性動脈炎（giant cell arteritis, GCA） giant cell arteritis, GCA（巨細胞性動脈炎） を除外しない。

臨床像

診断と緊急対応

1. 50歳以上の新規頭痛、顎跛行jaw claudication顎跛行（jaw claudication）jaw claudication（顎跛行）、視覚症状、炎症反応上昇elevated inflammatory markers 炎症反応上昇（elevated inflammatory markers）elevated inflammatory markers（炎症反応上昇） から疑う。
2. 側頭動脈temporal artery 側頭動脈（temporal artery）temporal artery（側頭動脈） 超音波または生検で血管炎を確認する。
3. 跳躍病変があるため、陰性生検だけで臨床的疑いの高い症例を除外しない。
4. 頭蓋外大型血管病変が疑われる場合はCTCT（computed tomography）、MRIMRI（magnetic resonance imaging）、PETPET（positron emission tomography）などを追加する。

⚠️ 生検陰性率は高い。「陰性だから違う」は成り立たない。 巨細胞性動脈炎giant cell arteritis, GCA 巨細胞性動脈炎（giant cell arteritis, GCA）giant cell arteritis, GCA（巨細胞性動脈炎） が新たに疑われた381例に超音波と側頭動脈生検 temporal artery biopsy 側頭動脈生検（temporal artery biopsy） temporal artery biopsy（側頭動脈生検） の両方を行った前向き多施設研究 multicenter study 多施設研究（multicenter study） multicenter study（多施設研究） （TABUL）では、生検の感度は39％（95％CI 33–46）にとどまり、従来報告よりはっきり低かった。同じ研究で超音波の感度は54％（95％CI 48–60）と生検を上回っている。ただし特異度は逆で、生検100％（95％CI 97–100）に対し超音波は81％（95％CI 73–88）である。つまり超音波は拾い上げに強く、生検は「陽性なら確定」に強い。この研究は側頭動脈生検 temporal artery biopsy 側頭動脈生検（temporal artery biopsy） temporal artery biopsy（側頭動脈生検） が真の症例の9〜61％で陰性になりうるという既報の幅を前提としている¹。

💡 跳躍病変の頻度は文献間で一致していない。 Mayoの古典的検討では側頭動脈 temporal artery 側頭動脈（temporal artery） temporal artery（側頭動脈） 炎60例中17例（28％）に跳躍病変があり、6,000枚超の連続切片 serial section 連続切片（serial section） serial section（連続切片） を追うと他は正常な標本の中に長さ330マイクロメートルしかない動脈炎巣が見つかった。ここから「長い分節を採り、多数の切片を検鏡し、片側が正常なら対側も生検する」という実務が導かれている²。一方、連続102件の生検を後ろ向きに見た検討では、活動性動脈炎35件（34.3％）のうち跳躍病変が明らかだったのは3件（8.5％）にすぎず、報告頻度は系列によって最大28.3％から検出なしまで割れている³。跳躍病変だけで生検陰性率のすべては説明できない（治療先行、採取分節の短さ、頭蓋外病変が主体の症例なども寄与する）。

⚠️ 視覚症状または強い臨床疑いがある場合、糖質コルチコイドglucocorticoids 糖質コルチコイド（glucocorticoids）glucocorticoids（糖質コルチコイド） 治療を生検結果待ちで遅らせない。視力が脅かされる症例では静注パルス療法 pulse therapy パルス療法（pulse therapy） pulse therapy（パルス療法） を検討し、再発・ステロイド毒性低減にはトシリズマブtocilizumabトシリズマブ（tocilizumab）tocilizumab（トシリズマブ）などを併用することがある。

💡 トシリズマブtocilizumab トシリズマブ（tocilizumab）tocilizumab（トシリズマブ） 併用の根拠。 251例の無作為化試験（GiACTA）で、52週時点の持続寛解 durable remission 持続寛解（durable remission） durable remission（持続寛解） 率は週1回162mg皮下注群56％・隔週群53％に対し、プラセボplacebo プラセボ（placebo）placebo（プラセボ） ＋26週プレドニゾン prednisone プレドニゾン（prednisone） prednisone（プレドニゾン） 漸減 tapering 漸減（tapering） tapering（漸減） 群14％、プラセボplacebo プラセボ（placebo）placebo（プラセボ） ＋52週漸減 tapering 漸減（tapering） tapering（漸減） 群18％だった（P<0.001）。52週のプレドニゾン prednisone プレドニゾン（prednisone） prednisone（プレドニゾン） 累積 cumulative 累積（cumulative） cumulative（累積） 量中央値はトシリズマブ tocilizumab トシリズマブ（tocilizumab） tocilizumab（トシリズマブ） 両群とも1,862mgに抑えられた⁴。IL-6が抑えられるとCRPCRP（C-reactive protein）と赤沈 erythrocyte sedimentation rate, ESR 赤沈（erythrocyte sedimentation rate, ESR） erythrocyte sedimentation rate, ESR（赤沈） が下がるため、これらを疾患活動性の指標に使えなくなる点は覚えておく。

血管炎の位置づけ

血管炎は感染性と非感染性 non-infectious 非感染性（non-infectious） non-infectious（非感染性） に大別される。感染性血管炎infectious vasculitis 感染性血管炎（infectious vasculitis）infectious vasculitis（感染性血管炎） では細菌・真菌などが血管壁へ直接侵入し、壁破壊、感染性動脈瘤mycotic aneurysm感染性動脈瘤（mycotic aneurysm）mycotic aneurysm（感染性動脈瘤）、血栓、梗塞を起こしうる。非感染性non-infectious 非感染性（non-infectious）non-infectious（非感染性） 血管炎では免疫複合体、ANCAANCA（antineutrophil cytoplasmic antibody）関連好中球活性化、T細胞性免疫など、病型ごとに異なる機序が働く。

他の血管炎との比較

結節性多発動脈炎polyarteritis nodosa, PAN 結節性多発動脈炎（polyarteritis nodosa, PAN）polyarteritis nodosa, PAN（結節性多発動脈炎） をp-ANCA関連血管炎とは分類しない。p-ANCAは染色パターンであり、顕微鏡的多発血管炎microscopic polyangiitis, MPA 顕微鏡的多発血管炎（microscopic polyangiitis, MPA）microscopic polyangiitis, MPA（顕微鏡的多発血管炎） などとの関連を病型ごとに評価する。

高安動脈炎Takayasu arteritis 高安動脈炎（Takayasu arteritis）Takayasu arteritis（高安動脈炎） では大動脈と主要分枝の肉芽腫性炎症 granulomatous inflammation肉芽腫性炎症（granulomatous inflammation） granulomatous inflammation（肉芽腫性炎症）・線維化により、上肢脈拍低下、血圧左右差、臓器虚血organ ischemia 臓器虚血（organ ischemia）organ ischemia（臓器虚血） を起こす。結節性多発動脈炎polyarteritis nodosa, PAN 結節性多発動脈炎（polyarteritis nodosa, PAN）polyarteritis nodosa, PAN（結節性多発動脈炎） では腎・腸間膜・冠・肝などの中型筋性動脈 muscular artery 筋性動脈（muscular artery） muscular artery（筋性動脈） に分節性壊死 segmental necrosis 分節性壊死（segmental necrosis） segmental necrosis（分節性壊死） 性炎症が生じ、血栓、梗塞、出血を招く。B型肝炎関連例は存在するが、現在の全症例を説明するものではない。

まとめ

• 巨細胞性動脈炎giant cell arteritis, GCA 巨細胞性動脈炎（giant cell arteritis, GCA）giant cell arteritis, GCA（巨細胞性動脈炎） は50歳以上の中〜大型動脈に生じる肉芽腫性血管炎 granulomatous vasculitis 肉芽腫性血管炎（granulomatous vasculitis） granulomatous vasculitis（肉芽腫性血管炎） である。
• 内膜肥厚intimal thickening内膜肥厚（intimal thickening）intimal thickening（内膜肥厚）、内弾性板internal elastic lamina 内弾性板（internal elastic lamina）internal elastic lamina（内弾性板） 断裂 rupture (tear)断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂）、単核球炎症を確認し、巨細胞欠如例も考慮する。
• 跳躍病変のため、陰性生検だけで除外しない。
• 視力喪失を防ぐため、強く疑う場合は診断手続きと並行して治療を開始する。