ウイルス関連心筋炎（HE染色）

🧠 全体像：ウイルス関連心筋炎（virus-associated myocarditis）の典型は、リンパ球・組織球histiocyte 組織球（histiocyte）histiocyte（組織球） 主体の間質性炎症と、虚血では説明できない隣接心筋細胞 cardiomyocyte (cardiac myocyte) 心筋細胞（cardiomyocyte (cardiac myocyte)） cardiomyocyte (cardiac myocyte)（心筋細胞） の傷害である。HE染色で心筋炎は診断できても、ウイルス原因は形態だけでは確定できない。

傷害機序

flowchart TD
    A["ウイルス感染または感染後免疫応答"] --> B["自然免疫・獲得免疫を活性化"]
    B --> C["リンパ球・マクロファージが心筋へ浸潤"]
    C --> D["直接傷害と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='immune-mediated'>免疫介在性</span>傷害"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='myocytolysis'>心筋細胞融解</span>・壊死"]
    E --> F["収縮力低下・電気的不安定性"]
    F --> G["胸痛・心不全・不整脈"]
    E --> H["治癒"]
    E --> I["線維化・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dilated cardiomyopathy, DCM'>拡張型心筋症</span>へ進展"]

ウイルスの種類や病期により、直接細胞傷害と免疫介在性 immune-mediated 免疫介在性（immune-mediated） immune-mediated（免疫介在性） 傷害の比重は異なる。コクサッキーウイルスCoxsackievirus コクサッキーウイルス（Coxsackievirus）Coxsackievirus（コクサッキーウイルス） だけに固定せず、地域・時代・検出法により関連ウイルスが変わることを理解する。エンテロウイルスenterovirus エンテロウイルス（enterovirus）enterovirus（エンテロウイルス） 以外のどのウイルスが直接組織を傷害し、どれが免疫介在性 immune-mediated 免疫介在性（immune-mediated） immune-mediated（免疫介在性） 傷害の引き金にとどまるのかは、専門家expert 専門家（expert）expert（専門家） 合意でも未解決の論点として明記されている¹。

関連が報告されるウイルスには、エンテロウイルスenterovirusエンテロウイルス（enterovirus）enterovirus（エンテロウイルス）、アデノウイルスAdenovirusアデノウイルス（Adenovirus）Adenovirus（アデノウイルス）、パルボウイルスB19、ヒトヘルペスウイルスhuman herpes virus, HHV ヒトヘルペスウイルス（human herpes virus, HHV）human herpes virus, HHV（ヒトヘルペスウイルス） 6、インフルエンザウイルスinfluenza virusインフルエンザウイルス（influenza virus）influenza virus（インフルエンザウイルス）、SARS-CoV-2などがある。ただし、血液や組織でウイルス核酸を検出したことだけで心筋炎の原因と断定しない。

💡 「核酸が出た＝原因」と言えない根拠。 心不全成人100例の心内膜心筋生検 endomyocardial biopsy 心内膜心筋生検（endomyocardial biopsy） endomyocardial biopsy（心内膜心筋生検） をPCRで調べた研究では、検出されたのはパルボウイルスB19だけ（12％）で、全例がIgM陰性・IgG陽性の持続感染 persistent infection 持続感染（persistent infection） persistent infection（持続感染） パターンを示し、1例もDallas基準の活動性・境界型心筋炎を満たさなかった。心臓MRIcardiac MRI 心臓MRI（cardiac MRI）cardiac MRI（心臓MRI） 陽性で「パルボ心筋炎」とされた2例のウイルス量は、心疾患のない剖検対照と同程度だった²。SARS-CoV-2でも、剖検16例で肺のPCRはほぼ全例陽性なのに心臓で陽性だったのは2例のみで、心筋炎の病理診断 pathological diagnosis 病理診断（pathological diagnosis） pathological diagnosis（病理診断） そのものが選択された剖検・生検例の4.5％と稀である。マクロファージとT細胞の心筋内浸潤自体は非感染死でもみられる³。

肉眼所見

これらは非特異的であり、肉眼的に正常でも心筋炎を否定できない。

標本の読み方

炎症細胞が存在するだけでは不十分で、炎症巣に接する心筋細胞傷害 cardiomyocyte injury 心筋細胞傷害（cardiomyocyte injury） cardiomyocyte injury（心筋細胞傷害） を確認する。虚血性壊死ischemic necrosis 虚血性壊死（ischemic necrosis）ischemic necrosis（虚血性壊死） の分布や、心筋内小血管周囲だけの炎症とは区別する。この「浸潤＋隣接心筋細胞傷害 cardiomyocyte injury心筋細胞傷害（cardiomyocyte injury） cardiomyocyte injury（心筋細胞傷害）」という要件がDallas基準（1987年）の骨格である。

⚠️ Dallas基準は陰性でも心筋炎を否定できない——サンプリングエラー sampling error サンプリングエラー（sampling error） sampling error（サンプリングエラー） が大きい。 リンパ球性心筋炎lymphocytic myocarditis リンパ球性心筋炎（lymphocytic myocarditis）lymphocytic myocarditis（リンパ球性心筋炎） が死因に関与した剖検心38例から各心室10検体ずつ（計760検体）を採ってDallas基準で判定した研究では、右室生検が陽性だったのは38例中63％・380検体中わずか17％、左室は55％・20％だった。1心室あたり10検体を評価してもなお、偽陰性は左室45％・右室37％である。中隔切片の68％に心筋炎があったのに、生検で通常採取される右室心内膜下 subendocardial 心内膜下（subendocardial） subendocardial（心内膜下） に及んでいたのは24％にすぎなかった⁴。浸潤が軽度で巣状 focal 巣状（focal） focal（巣状） であること、そして生検鉗子 forceps 鉗子（forceps） forceps（鉗子） が届かない部位に病変が偏ることが理由で、実際の生検は通常1心室あたり数検体なので、取り逃がしはさらに多い。このため現在は、HE形態のみのDallas基準に免疫組織化学 immunohistochemistry (IHC) 免疫組織化学（immunohistochemistry (IHC)） immunohistochemistry (IHC)（免疫組織化学） （浸潤細胞の同定と定量）とウイルスゲノム検索を併用する。

「心筋炎の型」を病因と混同しない

心筋炎の原因には、ウイルス以外にもTrypanosoma cruzi、Toxoplasma gondii、Trichinella属などの感染、薬剤過敏反応、全身性エリテマトーデスsystemic lupus erythematosus, SLE全身性エリテマトーデス（systemic lupus erythematosus, SLE）systemic lupus erythematosus, SLE（全身性エリテマトーデス）などの免疫疾患がある。炎症細胞の種類と患者背景を合わせて病因を絞る。

診断

心内膜心筋生検endomyocardial biopsy 心内膜心筋生検（endomyocardial biopsy）endomyocardial biopsy（心内膜心筋生検） は全例に行う検査ではないが、劇症性心不全、重篤な不整脈、特異的治療が必要な病型を疑う場合に重要となる。

心筋症との関係

心筋症（cardiomyopathy）は、心筋の構造・機能異常をきたす多様な疾患群 disease group 疾患群（disease group） disease group（疾患群） である。冠動脈疾患、弁膜症、高血圧だけでは説明できない心筋障害を中心に考えるが、遺伝性・全身性・炎症性・毒性要因が重なりうる。

心筋炎は炎症性心筋傷害 myocardial injury心筋傷害（myocardial injury） myocardial injury（心筋傷害）、心筋症は構造・機能の表現型を表す概念であり、心筋炎が治癒せず拡張型心筋症dilated cardiomyopathy, DCM拡張型心筋症（dilated cardiomyopathy, DCM）dilated cardiomyopathy, DCM（拡張型心筋症）様の表現型へ進むことがある。用語としては、急性心筋炎が発症から診断まで概ね1か月未満のもの、慢性炎症性心筋症chronic inflammatory cardiomyopathy 慢性炎症性心筋症（chronic inflammatory cardiomyopathy）chronic inflammatory cardiomyopathy（慢性炎症性心筋症） が拡張型または非拡張型低収縮の表現型を伴う心筋の炎症を指し、進行期progressive stage 進行期（progressive stage）progressive stage（進行期） には炎症が検出されない線維化へ移行する。ただし急性傷害から慢性心室機能 ventricular performance 心室機能（ventricular performance） ventricular performance（心室機能） 障害へ移行する機序は未解決で、なぜ一部だけが拡張型心筋症 dilated cardiomyopathy, DCM 拡張型心筋症（dilated cardiomyopathy, DCM） dilated cardiomyopathy, DCM（拡張型心筋症） へ進むのかは説明できていない¹。

治療上の安全性

• 心不全・不整脈・循環不全をガイドラインに沿って治療する。
• 急性期は身体活動 physical activity 身体活動（physical activity） physical activity（身体活動） を制限し、運動再開は症状、心機能、不整脈、バイオマーカーbiomarker バイオマーカー（biomarker）biomarker（バイオマーカー） の回復を確認して個別化する。
• 原因が判明した場合は病因特異的治療を行う。
• ウイルス関連が疑われるだけで、免疫抑制薬immunosuppressant 免疫抑制薬（immunosuppressant）immunosuppressant（免疫抑制薬） や抗ウイルス薬を全例へ一律投与しない。
• 巨細胞性・好酸球性など治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） が異なる病型を見逃さない。

まとめ

• 典型的ウイルス関連心筋炎 virus-associated myocarditis ウイルス関連心筋炎（virus-associated myocarditis） virus-associated myocarditis（ウイルス関連心筋炎） はリンパ球・組織球浸潤histiocytic infiltrate 組織球浸潤（histiocytic infiltrate）histiocytic infiltrate（組織球浸潤） と隣接心筋細胞傷害 cardiomyocyte injury 心筋細胞傷害（cardiomyocyte injury） cardiomyocyte injury（心筋細胞傷害） を示す。
• 好中球、好酸球、巨細胞が目立つ場合は別病因・病型を検討する。
• HE形態だけで原因ウイルスを確定しない。
• 診断は臨床像、トロポニンtroponinトロポニン（troponin）troponin（トロポニン）、心電図、心エコー、心臓MRIcardiac MRI心臓MRI（cardiac MRI）cardiac MRI（心臓MRI）、選択的生検を統合する。