薬物乱用頭痛

🧠 全体像：薬物乱用頭痛 medication-overuse headache 薬物乱用頭痛（medication-overuse headache） medication-overuse headache（薬物乱用頭痛） （MOH）は、「頭痛を止めるための薬」が「頭痛の原因」に変わる、治療が病気を作る逆説的paradoxically 逆説的（paradoxically）paradoxically（逆説的） な病態である。核心は閾値と機序の2つ——①ICHD-3は薬剤クラス drug class 薬剤クラス（drug class） drug class（薬剤クラス） ごとに使用日数の閾値を分けており（単純鎮痛薬 analgesic 鎮痛薬（analgesic） analgesic（鎮痛薬） は月15日以上、トリプタン・エルゴタミンergotamineエルゴタミン（ergotamine）ergotamine（エルゴタミン）・オピオイド・併用鎮痛薬 analgesic 鎮痛薬（analgesic） analgesic（鎮痛薬） は月10日以上、いずれも3か月超）、②機序は単なる「薬が切れて反跳 recoil 反跳（recoil） recoil（反跳） する」ことではなく中枢感作central sensitization中枢感作（central sensitization）central sensitization（中枢感作）が主体である。実際に来すのはほとんどが片頭痛・緊張型頭痛tension-type headache 緊張型頭痛（tension-type headache）tension-type headache（緊張型頭痛） の患者だが、⚠️ ICHD-3の診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） Aが求めているのは「既存の頭痛疾患 a pre-existing headache disorder頭痛疾患（a pre-existing headache disorder） a pre-existing headache disorder（頭痛疾患）」で、「一次性」の限定は付いていない——限定を付けているのは同じ節の説明文 Description 説明文（Description） Description（説明文） のほうである。頭痛の頻度・強度の悪化に対して急性期薬 acute (abortive) medication 急性期薬（acute (abortive) medication） acute (abortive) medication（急性期薬） を増やし、それがさらに頭痛を頻回にするという悪循環に陥る。治療の核心は原因薬の中止（休薬drug holiday (treatment interruption)休薬（drug holiday (treatment interruption)）drug holiday (treatment interruption)（休薬））であり、薬剤クラスdrug class 薬剤クラス（drug class）drug class（薬剤クラス） によって「急に止めてよいか、漸減tapering 漸減（tapering）tapering（漸減） が要るか」が分かれる。

病態

flowchart TD
    A["片頭痛・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tension-type headache'>緊張型頭痛</span>など<br>一次性頭痛疾患"] --> B["頭痛の頻度・強度が悪化"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute (abortive) medication'>急性期薬</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='analgesic'>鎮痛薬</span>・トリプタン・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ergotamine'>エルゴタミン</span>・オピオイド）の使用が増える"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='central sensitization'>中枢感作</span><br>セロトニン枯渇・CGRP放出増加・NO合成酵素上方制御"]
    D --> E["痛覚閾値が下がり<br>頭痛がさらに頻回・慢性化する"]
    E --> C
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='medication-overuse headache'>薬物乱用頭痛</span><br>月15日以上の頭痛"]

💡 「薬が切れて頭痛が戻る」という単純な反跳 recoil 反跳（recoil） recoil（反跳） ではない。 頻回の薬剤曝露が中枢神経系の痛覚処理そのものを変化させ（中枢感作central sensitization中枢感作（central sensitization）central sensitization（中枢感作））、セロトニン系serotonergic system セロトニン系（serotonergic system）serotonergic system（セロトニン系） の枯渇や三叉神経節 trigeminal ganglion 三叉神経節（trigeminal ganglion） trigeminal ganglion（三叉神経節） でのCGRP放出増加を介して痛覚閾値を下げる。だから原因薬を中止しても頭痛がすぐには治まらないことがあり、休薬期間hormone-free interval (drug-free interval) 休薬期間（hormone-free interval (drug-free interval)）hormone-free interval (drug-free interval)（休薬期間） そのものが治療の一部になる¹。

診断（ICHD-3 8.2）

MOHは一次性頭痛ではなく、「8. 物質またはその離脱による頭痛」の下に置かれた二次性頭痛 secondary headache二次性頭痛（secondary headache） secondary headache（二次性頭痛）である²。診断基準diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準） は3項目しかない。

⚠️ 同じ 8.2 の中で、前提となる頭痛の呼び方が2通りある。 診断基準diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準） Aは「既存の頭痛疾患（a pre-existing headache disorder）」だが、節の冒頭の Description は「既存の一次性頭痛（a pre-existing primary headache）」と書いている²。基準どおりに運用すれば、前提の頭痛が一次性かどうかを問わずAを満たしうる。⭐ どちらを引いているかを言わずに片方だけを写さない——「一次性頭痛がある人にしか起きない」と読ませるのは Description 側の書き方である。実際、ICHD-3 の Comments も「既存の一次性頭痛の診断がある者のほとんどは片頭痛か緊張型頭痛 tension-type headache 緊張型頭痛（tension-type headache） tension-type headache（緊張型頭痛） （またはその両方）」と、一次性頭痛を前提にした患者群だけを記述している²。

⭐ 薬剤クラスdrug class 薬剤クラス（drug class）drug class（薬剤クラス） ごとにMOHを来すまでの使用日数の閾値が違う。 「3か月を超えて」という期間は共通で、日数だけが分かれる²³。

💡 「複合鎮痛薬 analgesic鎮痛薬（analgesic） analgesic（鎮痛薬）」の定義は直感より狭い。 ICHD-3 がこの語を使うのは、鎮痛作用をもつ2クラス以上の薬または補助薬を組み合わせた製剤に対してであり、補助薬を含まない非オピオイド鎮痛薬 non-opioid analgesic 非オピオイド鎮痛薬（non-opioid analgesic） non-opioid analgesic（非オピオイド鎮痛薬） どうしの2剤配合（アセチルサリチル酸acetylsalicylic acid アセチルサリチル酸（acetylsalicylic acid）acetylsalicylic acid（アセチルサリチル酸） ＋パラセタモール paracetamol パラセタモール（paracetamol） paracetamol（パラセタモール） など）は、ICHD-3では同一クラスとして複合鎮痛薬 analgesic 鎮痛薬（analgesic） analgesic（鎮痛薬） に当たらない²。バルビツール酸barbiturate バルビツール酸（barbiturate）barbiturate（バルビツール酸） 塩・オピオイドを含む併用鎮痛薬 analgesic 鎮痛薬（analgesic） analgesic（鎮痛薬） は、単剤の鎮痛薬 analgesic鎮痛薬（analgesic） analgesic（鎮痛薬）・トリプタンに比べて慢性頭痛への進展リスクが高い³。

⚠️ MOHの診断は、もとの頭痛の診断を置き換えない。 ICHD-3 は、既存の一次性頭痛をもつ患者が薬剤使用過多に伴って新しい型の頭痛または既存頭痛の著明な悪化を来して8.2の基準を満たしたとき、8.2と既存頭痛の両方の診断を与えるとし、1.3 慢性片頭痛と8.2 の基準を両方満たす患者にも両方の診断を付けるとしている²。「慢性片頭痛か、MOHか」と択一で考えない。

疫学と危険因子

• 一般人口での有病率 prevalence 有病率（prevalence） prevalence（有病率） は0.5〜2.6%（地域差が大きく、ロシア7.6%・イラン4.6%という報告もある）で、世界の推定患者数 number of patients 患者数（number of patients） number of patients（患者数） は約6300万人³¹。
• 頭痛専門センターを受診する慢性連日性頭痛 chronic daily headache 慢性連日性頭痛（chronic daily headache） chronic daily headache（慢性連日性頭痛） 患者では11〜70%を占める³。
• 基礎疾患は約80%が片頭痛、27%が緊張型頭痛 tension-type headache緊張型頭痛（tension-type headache） tension-type headache（緊張型頭痛）³。片頭痛患者の78%にMOHが関連するという報告もある¹。
• 好発年齢は30〜50歳だが、小児21〜52%・65歳以上の高齢者35%にも生じる³。
• 危険因子は不安・抑うつ（オッズ比odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR）odds ratio, OR（オッズ比） 4.7）、代謝症候群metabolic syndrome 代謝症候群（metabolic syndrome）metabolic syndrome（代謝症候群） （オッズ比odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR）odds ratio, OR（オッズ比） 5.3）、身体不活動physical inactivity 身体不活動（physical inactivity）physical inactivity（身体不活動） （オッズ比odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR）odds ratio, OR（オッズ比） 2.7）、鎮静薬（トランキライザー）の定期使用（オッズ比odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR）odds ratio, OR（オッズ比） 5.2、または5倍のリスク）、喫煙、BMIBMI（body mass index） 30以上など³¹。

⭐ 患者の約90%が複数薬剤を併用しており、朝の頭痛と頸部痛 neck pain 頸部痛（neck pain） neck pain（頸部痛） が特徴的な臨床像である³。頸部痛neck pain頸部痛（neck pain）neck pain（頸部痛）を伴う連日性の頭痛を見たら、急性期薬acute (abortive) medication 急性期薬（acute (abortive) medication）acute (abortive) medication（急性期薬） の使用日数を必ず聴取する。

治療：休薬とブリッジ療法

⭐ 治療の中核は原因薬の中止（休薬drug holiday (treatment interruption)休薬（drug holiday (treatment interruption)）drug holiday (treatment interruption)（休薬））である。 ただし薬剤クラス drug class 薬剤クラス（drug class） drug class（薬剤クラス） によって中止の仕方が異なる。

• 休薬期間hormone-free interval (drug-free interval) 休薬期間（hormone-free interval (drug-free interval)）hormone-free interval (drug-free interval)（休薬期間） 中はブリッジbridge (bridging therapy) ブリッジ（bridge (bridging therapy)）bridge (bridging therapy)（ブリッジ） 療法として、NSAIDs・ステロイド（プレドニゾロンprednisoloneプレドニゾロン（prednisolone）prednisolone（プレドニゾロン）など）・トリプタンを7〜10日程度用いて症状を緩和する¹。
• 外来治療と入院治療で長期予後に有意差はなく、多くは外来プログラムで対応可能である¹。
• ⭐ 患者教育patient education 患者教育（patient education）patient education（患者教育） だけで約75%が過剰使用を中止できる——診断の説明と急性期薬 acute (abortive) medication 急性期薬（acute (abortive) medication） acute (abortive) medication（急性期薬） の使用日数の記録を促すことが、まず行うべき介入である³。
• 予防薬の同時開始が推奨され、トピラマートtopiramateトピラマート（topiramate）topiramate（トピラマート）200 mg/日（中等度のエビデンス）、プロプラノロールpropranololプロプラノロール（propranolol）propranolol（プロプラノロール）などβ遮断薬、アミトリプチリンamitriptylineアミトリプチリン（amitriptyline）amitriptyline（アミトリプチリン）、CGRP関連薬（受容体拮抗薬・モノクローナル抗体）が選択肢になる¹。

⚠️ 休薬drug holiday (treatment interruption) 休薬（drug holiday (treatment interruption)）drug holiday (treatment interruption)（休薬） しても再発しうる。 初年度の再発率は20〜40%、1年後でも14〜41%、6年後で40〜50%との報告があり、単回の休薬 drug holiday (treatment interruption) 休薬（drug holiday (treatment interruption)） drug holiday (treatment interruption)（休薬） で終わらず再発の監視と患者教育 patient education 患者教育（patient education） patient education（患者教育） の継続が要る³¹。

まとめ

• 薬物乱用頭痛medication-overuse headache 薬物乱用頭痛（medication-overuse headache）medication-overuse headache（薬物乱用頭痛） （MOH）は、既存の頭痛疾患（実際には主に片頭痛）を持つ患者が急性期薬 acute (abortive) medication 急性期薬（acute (abortive) medication） acute (abortive) medication（急性期薬） を頻回に使うことで、中枢感作central sensitization 中枢感作（central sensitization）central sensitization（中枢感作） を介して頭痛自体が慢性化・頻回化する病態。ICHD-3では一次性頭痛ではなく二次性頭痛secondary headache 二次性頭痛（secondary headache）secondary headache（二次性頭痛） （8.2）に分類される。
• ICHD-3の診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） はA〜Cの3項目。Aは「既存の頭痛疾患をもつ患者で月15日以上の頭痛」で、⚠️ 「一次性」の限定は基準Aには無く、同じ節の説明文 Description 説明文（Description） Description（説明文） にだけある。
• 使用日数の閾値は薬剤クラス drug class 薬剤クラス（drug class） drug class（薬剤クラス） で分かれる。単純鎮痛薬 analgesic 鎮痛薬（analgesic） analgesic（鎮痛薬） （パラセタモールparacetamolパラセタモール（paracetamol）paracetamol（パラセタモール）・NSAIDs・アセチルサリチル酸acetylsalicylic acidアセチルサリチル酸（acetylsalicylic acid）acetylsalicylic acid（アセチルサリチル酸））は月15日以上、エルゴタミンergotamineエルゴタミン（ergotamine）ergotamine（エルゴタミン）・トリプタン・オピオイド・複合鎮痛薬 analgesic 鎮痛薬（analgesic） analgesic（鎮痛薬） は月10日以上、いずれも3か月超。単剤では届かない複数クラスの併用は合計で月10日以上（8.2.6）。
• 慢性片頭痛とMOHの基準を両方満たす患者には、両方の診断を付ける（択一ではない）。
• 一般人口の有病率 prevalence 有病率（prevalence） prevalence（有病率） は0.5〜2.6%程度だが、頭痛専門センターの慢性連日性頭痛 chronic daily headache 慢性連日性頭痛（chronic daily headache） chronic daily headache（慢性連日性頭痛） 患者では11〜70%を占める。
• 治療の中核は原因薬の中止。単純鎮痛薬 analgesic鎮痛薬（analgesic） analgesic（鎮痛薬）・トリプタン・エルゴタミンergotamine エルゴタミン（ergotamine）ergotamine（エルゴタミン） は急速中止できるが、オピオイド・バルビツール酸barbiturate バルビツール酸（barbiturate）barbiturate（バルビツール酸） 塩は2〜4週の漸減 tapering 漸減（tapering） tapering（漸減） と入院での監視が望ましい。
• 患者教育patient education 患者教育（patient education）patient education（患者教育） だけで約75%が過剰使用を中止できる一方、休薬drug holiday (treatment interruption) 休薬（drug holiday (treatment interruption)）drug holiday (treatment interruption)（休薬） 後も再発率は初年度20〜40%と高く、予防薬の併用と継続的な監視が要る。