涙小管断裂

🧠 全体像：涙小管断裂canalicular laceration涙小管断裂（canalicular laceration）canalicular laceration（涙小管断裂）は「瞼が切れた」という眼瞼欠損eyelid defect眼瞼欠損（eyelid defect）eyelid defect（眼瞼欠損）の一種ではない。瞼縁の創が閉じても、涙を運ぶ管の連続性continuous連続性（continuous）continuous（連続性）が絶たれたままなら涙は流れない——組織の見た目ではなく管腔がつながっているかを問う視点が要る。もう一つの核心は時間依存性time-dependent時間依存性（time-dependent）time-dependent（時間依存性）である。一次修復の機会は基本的に一度しかない——断端が瘢痕化scarring瘢痕化（scarring）scarring（瘢痕化）・退縮してから作り直すのは、初回に比べて格段に難しい。だからこそ、涙点lacrimal punctum涙点（lacrimal punctum）lacrimal punctum（涙点）内側のどんな小さな裂創laceration裂創（laceration）laceration（裂創）も、見た目だけで「涙小管lacrimal canaliculus涙小管（lacrimal canaliculus）lacrimal canaliculus（涙小管）は無事」と判断せず、必ずプロービングprobingプロービング（probing）probing（プロービング）で確認する姿勢が要る。

定義と用語の整理

涙液tear fluid (lacrimal fluid)涙液（tear fluid (lacrimal fluid)）tear fluid (lacrimal fluid)（涙液）は涙点lacrimal punctum涙点（lacrimal punctum）lacrimal punctum（涙点）から涙小管lacrimal canaliculus涙小管（lacrimal canaliculus）lacrimal canaliculus（涙小管）（垂直部・水平部）、総涙小管common canaliculus総涙小管（common canaliculus）common canaliculus（総涙小管）、涙嚢lacrimal sac涙嚢（lacrimal sac）lacrimal sac（涙嚢）、鼻涙管nasolacrimal duct鼻涙管（nasolacrimal duct）nasolacrimal duct（鼻涙管）を経て下鼻道inferior meatus下鼻道（inferior meatus）inferior meatus（下鼻道）へ排出される解剖学 7.4。涙小管断裂canalicular laceration涙小管断裂（canalicular laceration）canalicular laceration（涙小管断裂）はこの経路のうち涙点lacrimal punctum涙点（lacrimal punctum）lacrimal punctum（涙点）直後の区間が絶たれる病態である。

病態生理

• 内眼角部canthus眼角部（canthus）canthus（眼角部）は瞼板を欠き支持構造scaffold支持構造（scaffold）scaffold（支持構造）が弱いため、外側への牽引力attractive force引力（attractive force）attractive force（引力）がこの部位に集中し、内眼角腱medial canthal tendon内眼角腱（medial canthal tendon）medial canthal tendon（内眼角腱）付着部から涙小管lacrimal canaliculus涙小管（lacrimal canaliculus）lacrimal canaliculus（涙小管）が剥脱するように断裂rupture (tear)断裂（rupture (tear)）rupture (tear)（断裂）する¹。
• 原因は犬咬傷dog bite犬咬傷（dog bite）dog bite（犬咬傷）が代表的で、眼瞼裂palpebral fissure眼瞼裂（palpebral fissure）palpebral fissure（眼瞼裂）創全体に占める割合と比べて涙小管断裂canalicular laceration涙小管断裂（canalicular laceration）canalicular laceration（涙小管断裂）を伴う裂創laceration裂創（laceration）laceration（裂創）では犬咬傷dog bite犬咬傷（dog bite）dog bite（犬咬傷）の頻度が際立って高い。ほかに鈍的外傷blunt trauma鈍的外傷（blunt trauma）blunt trauma（鈍的外傷）（殴打punching殴打（punching）punching（殴打）・指突き・交通外傷road traffic injury交通外傷（road traffic injury）road traffic injury（交通外傷）・転落flying-falling転落（flying-falling）flying-falling（転落））、鋭的外傷（ガラス・金属などによる貫通創through-and-through wound貫通創（through-and-through wound）through-and-through wound（貫通創））、眼窩内側壁骨折medial orbital wall fracture眼窩内側壁骨折（medial orbital wall fracture）medial orbital wall fracture（眼窩内側壁骨折）に伴うものがある¹。
• ⭐ 上下どちらも断裂rupture (tear)断裂（rupture (tear)）rupture (tear)（断裂）しうるが、下涙小管lacrimal canaliculus涙小管（lacrimal canaliculus）lacrimal canaliculus（涙小管）単独の断裂rupture (tear)断裂（rupture (tear)）rupture (tear)（断裂）が最も多い¹。

⚠️ 見逃してはいけないもの

危険度の高い順に並べる。

• ⚠️ 眼球破裂globe rupture眼球破裂（globe rupture）globe rupture（眼球破裂）・穿孔性外傷penetrating trauma穿孔性外傷（penetrating trauma）penetrating trauma（穿孔性外傷）の合併を涙小管lacrimal canaliculus涙小管（lacrimal canaliculus）lacrimal canaliculus（涙小管）修復より優先する。 涙小管lacrimal canaliculus涙小管（lacrimal canaliculus）lacrimal canaliculus（涙小管）の評価に注意が向きがちだが、まず眼球と眼窩付属器を評価し、開放性cystica開放性（cystica）cystica（開放性）眼球損傷を除外することが常に先である¹。
• ⚠️ 眼窩内異物intraorbital foreign body眼窩内異物（intraorbital foreign body）intraorbital foreign body（眼窩内異物）・眼窩骨折orbital fracture眼窩骨折（orbital fracture）orbital fracture（眼窩骨折）の見落とし。 高エネルギー外傷high-energy trauma高エネルギー外傷（high-energy trauma）high-energy trauma（高エネルギー外傷）では眼窩内intraorbital眼窩内（intraorbital）intraorbital（眼窩内）に異物が遺残していたり、眼窩内側壁骨折medial orbital wall fracture眼窩内側壁骨折（medial orbital wall fracture）medial orbital wall fracture（眼窩内側壁骨折）を伴っていたりすることがある。画像診断はCTを優先し、金属異物metallic foreign body金属異物（metallic foreign body）metallic foreign body（金属異物）が疑われる場合はMRIを用いない¹。
• ⚠️ 涙小管lacrimal canaliculus涙小管（lacrimal canaliculus）lacrimal canaliculus（涙小管）損傷そのものの見落とし。 涙点lacrimal punctum涙点（lacrimal punctum）lacrimal punctum（涙点）より内側の裂創laceration裂創（laceration）laceration（裂創）では、見た目で涙小管lacrimal canaliculus涙小管（lacrimal canaliculus）lacrimal canaliculus（涙小管）が保たれているように見えても、プロービングprobingプロービング（probing）probing（プロービング）や対側涙点lacrimal punctum涙点（lacrimal punctum）lacrimal punctum（涙点）からのフルオレセインfluoresceinフルオレセイン（fluorescein）fluorescein（フルオレセイン）・空気注入で断裂rupture (tear)断裂（rupture (tear)）rupture (tear)（断裂）の有無を必ず確認する。見落として放置すると瘢痕・狭窄を経て永続的な流涙lacrimation流涙（lacrimation）lacrimation（流涙）に至る¹。
• ⚠️ 両涙小管断裂canalicular laceration涙小管断裂（canalicular laceration）canalicular laceration（涙小管断裂）は必ず修復を要する。 単一断裂rupture (tear)断裂（rupture (tear)）rupture (tear)（断裂）は対側の開通で症状が目立たず修復の要否が議論になることがあるが、両側断裂rupture (tear)断裂（rupture (tear)）rupture (tear)（断裂）には代償する経路が無く、常に修復の適応となる¹。
• ⚠️ 犬咬傷dog bite犬咬傷（dog bite）dog bite（犬咬傷）では創感染と破傷風の予防を怠らない。 犬咬傷dog bite犬咬傷（dog bite）dog bite（犬咬傷）ではPasteurella canis、猫咬傷ではPasteurella multocidaがそれぞれ起因菌の約半数を占めるが、Capnocytophaga canimorsusという常在菌も混在し、高齢者・免疫不全者（ステロイドなど免疫調整薬使用中を含む）・アルコール依存症alcohol use disorder (AUD) / alcoholismアルコール依存症（alcohol use disorder (AUD) / alcoholism）alcohol use disorder (AUD) / alcoholism（アルコール依存症）・β-サラセミアThalassemiasサラセミア（Thalassemias）Thalassemias（サラセミア）患者・喫煙者などでは重症化しうる。第一選択はアモキシシリン・クラブラン酸clavulanateクラブラン酸（clavulanate）clavulanate（クラブラン酸）配合剤を3〜5日間投与することで、直近10年以内に破傷風トキソイドtetanus toxoid破傷風トキソイド（tetanus toxoid）tetanus toxoid（破傷風トキソイド）の接種歴が無ければ追加接種する¹。

鑑別の進め方

flowchart TD
    A["瞼縁を含む<span class='jp-term jp-term-diagram' title='laceration'>裂創</span>を認める"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='globe rupture'>眼球破裂</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='penetrating trauma'>穿孔性外傷</span>はないか"}
    B -->|"あり"| C["眼球損傷の評価・処置を最優先"]
    B -->|"なし"| D{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='laceration'>裂創</span>は<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lacrimal punctum'>涙点</span>より内側か"}
    D -->|"外側"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lacrimal canaliculus'>涙小管</span>損傷の可能性は低い<br>通常の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='palpebral fissure'>眼瞼裂</span>創として処置"]
    D -->|"内側"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='probing'>プロービング</span>と対側<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lacrimal punctum'>涙点</span>からの<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='fluorescein'>フルオレセイン</span>・空気注入で確認"]
    F --> G{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lacrimal canaliculus'>涙小管</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rupture (tear)'>断裂</span>を認めるか"}
    G -->|"なし"| E
    G -->|"あり"| H{"片側か両側か"}
    H -->|"片側"| I["単一<span class='jp-term jp-term-diagram' title='canalicular laceration'>涙小管断裂</span>として<br>修復の適応を検討"]
    H -->|"両側"| J["両<span class='jp-term jp-term-diagram' title='canalicular laceration'>涙小管断裂</span><br>修復は必須"]
    I --> K["断端を同定し<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='monocanalicular stent'>モノカナリキュラーステント</span>留置"]
    J --> K

対応の考え方

• 所見そのものへの介入が確立している型で、モノカナリキュラーステントmonocanalicular stentモノカナリキュラーステント（monocanalicular stent）monocanalicular stent（モノカナリキュラーステント）留置が標準治療である¹。
• 両涙小管断裂canalicular laceration涙小管断裂（canalicular laceration）canalicular laceration（涙小管断裂）は必ず修復するが、単一断裂rupture (tear)断裂（rupture (tear)）rupture (tear)（断裂）は対側が開通していれば症状が乏しいことも多く、修復するかどうかは施設・術者operator (person performing the procedure)術者（operator (person performing the procedure)）operator (person performing the procedure)（術者）によって判断が分かれる¹。
• 修復の成否を決めるのは、鼻側断端の確実な同定である。 涙点lacrimal punctum涙点（lacrimal punctum）lacrimal punctum（涙点）内側の創面を清拭し、眼輪筋orbicularis oculi眼輪筋（orbicularis oculi）orbicularis oculi（眼輪筋）の中に白色円形の組織（涙小管lacrimal canaliculus涙小管（lacrimal canaliculus）lacrimal canaliculus（涙小管）断端）を探す。同定できなければ対側涙点lacrimal punctum涙点（lacrimal punctum）lacrimal punctum（涙点）からのフルオレセインfluoresceinフルオレセイン（fluorescein）fluorescein（フルオレセイン）・空気注入や、フェニレフリンphenylephrineフェニレフリン（phenylephrine）phenylephrine（フェニレフリン）による局所の血管・筋収縮を併用する¹。
• 緊急手術は必須ではないが、時間が経つほど断端の同定は難しくなる。 受傷直後の手術が必須というわけではなく、受傷後72時間程度の遅延では転帰に差が無いとする報告や、5日後の修復が奏効(treatment) response奏効（(treatment) response）(treatment) response（奏効）した報告もあるが、可能な範囲で早期に行うのが実際的である¹。
• 修復が遅れて瘢痕性の閉塞に至った例や、修復が奏効(treatment) response奏効（(treatment) response）(treatment) response（奏効）しなかった例は、流涙lacrimation流涙（lacrimation）lacrimation（流涙）の原因としての涙小管閉塞canalicular obstruction涙小管閉塞（canalicular obstruction）canalicular obstruction（涙小管閉塞）に準じ、涙嚢鼻腔吻合術dacryocystorhinostomy, DCR涙嚢鼻腔吻合術（dacryocystorhinostomy, DCR）dacryocystorhinostomy, DCR（涙嚢鼻腔吻合術）やJones管Jones tubeJones管（Jones tube）Jones tube（Jones管）といった二次的な選択肢に進む。

まとめ

• 涙小管断裂canalicular laceration涙小管断裂（canalicular laceration）canalicular laceration（涙小管断裂）は瞼縁の創閉鎖ではなく涙道lacrimal drainage system涙道（lacrimal drainage system）lacrimal drainage system（涙道）という管の連続性continuous連続性（continuous）continuous（連続性）を問う病態で、一次修復の機会は基本的に一度しかない。
• 内眼角部canthus眼角部（canthus）canthus（眼角部）は瞼板を欠き支持構造scaffold支持構造（scaffold）scaffold（支持構造）が弱いため牽引力attractive force引力（attractive force）attractive force（引力）が集中し、犬咬傷dog bite犬咬傷（dog bite）dog bite（犬咬傷）・鈍的/鋭的外傷・眼窩内側壁骨折medial orbital wall fracture眼窩内側壁骨折（medial orbital wall fracture）medial orbital wall fracture（眼窩内側壁骨折）で断裂rupture (tear)断裂（rupture (tear)）rupture (tear)（断裂）する。下涙小管lacrimal canaliculus涙小管（lacrimal canaliculus）lacrimal canaliculus（涙小管）単独の断裂rupture (tear)断裂（rupture (tear)）rupture (tear)（断裂）が最も多い。
• 最優先の見逃しは眼球破裂globe rupture眼球破裂（globe rupture）globe rupture（眼球破裂）・穿孔性外傷penetrating trauma穿孔性外傷（penetrating trauma）penetrating trauma（穿孔性外傷）の合併で、眼窩内異物intraorbital foreign body眼窩内異物（intraorbital foreign body）intraorbital foreign body（眼窩内異物）・眼窩骨折orbital fracture眼窩骨折（orbital fracture）orbital fracture（眼窩骨折）の確認、涙小管lacrimal canaliculus涙小管（lacrimal canaliculus）lacrimal canaliculus（涙小管）損傷そのものの見落としが続く。
• 涙点lacrimal punctum涙点（lacrimal punctum）lacrimal punctum（涙点）より内側の裂創laceration裂創（laceration）laceration（裂創）は見た目で判断せず、プロービングprobingプロービング（probing）probing（プロービング）とフルオレセインfluoresceinフルオレセイン（fluorescein）fluorescein（フルオレセイン）・空気注入で必ず断裂rupture (tear)断裂（rupture (tear)）rupture (tear)（断裂）を確認する。両涙小管断裂canalicular laceration涙小管断裂（canalicular laceration）canalicular laceration（涙小管断裂）は必ず修復し、犬咬傷dog bite犬咬傷（dog bite）dog bite（犬咬傷）では抗菌薬と破傷風予防tetanus prophylaxis破傷風予防（tetanus prophylaxis）tetanus prophylaxis（破傷風予防）を怠らない。
• 修復はモノカナリキュラーステントmonocanalicular stentモノカナリキュラーステント（monocanalicular stent）monocanalicular stent（モノカナリキュラーステント）留置が標準治療で、断端の同定が成否を決める。緊急手術は必須ではないが、時間経過time course時間経過（time course）time course（時間経過）とともに同定は難しくなる。