排尿筋低活動

🧠 全体像：排尿筋低活動 detrusor underactivity 排尿筋低活動（detrusor underactivity） detrusor underactivity（排尿筋低活動） は、尿道狭窄urethral stricture尿道狭窄（urethral stricture）urethral stricture（尿道狭窄）・前立腺肥大症benign prostatic hyperplasia (BPH)前立腺肥大症（benign prostatic hyperplasia (BPH)）benign prostatic hyperplasia (BPH)（前立腺肥大症）という「出口の抵抗が上がる」病態の対極にある——排尿筋 detrusor muscle 排尿筋（detrusor muscle） detrusor muscle（排尿筋） そのものの収縮力・持続時間duration 持続時間（duration）duration（持続時間） が足りず、抵抗は正常でも膀胱を空にしきれない状態である。厄介なのは、この2つが尿勢低下 decreased urinary stream尿勢低下（decreased urinary stream） decreased urinary stream（尿勢低下）・尿線途絶urinary intermittency尿線途絶（urinary intermittency）urinary intermittency（尿線途絶）・残尿感sensation of incomplete emptying 残尿感（sensation of incomplete emptying）sensation of incomplete emptying（残尿感） というまったく同じ症状を作ることで、問診medical interview (history-taking)問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診）・尿流量測定uroflowmetry 尿流量測定（uroflowmetry）uroflowmetry（尿流量測定） だけでは決して区別できない。治療は正反対で、閉塞は解除すれば改善するが、排尿筋低活動detrusor underactivity 排尿筋低活動（detrusor underactivity）detrusor underactivity（排尿筋低活動） は出口を広げても収縮力そのものは戻らない。この一点を分けられるのは、膀胱内圧と尿流量を同時に測る圧尿流検査pressure-flow study圧尿流検査（pressure-flow study）pressure-flow study（圧尿流検査）だけである。

定義

国際禁制学会International Continence Society 国際禁制学会（International Continence Society）International Continence Society（国際禁制学会） （ICS）は排尿筋低活動 detrusor underactivity 排尿筋低活動（detrusor underactivity） detrusor underactivity（排尿筋低活動） （DU）を「収縮力の低下・持続時間duration 持続時間（duration）duration（持続時間） の短縮により、排尿に時間がかかる、または正常な時間内に膀胱を完全に空にできない状態」と定義する¹。これは圧尿流検査 pressure-flow study 圧尿流検査（pressure-flow study） pressure-flow study（圧尿流検査） で確定する尿流動態学的診断urodynamic diagnosis尿流動態学的診断（urodynamic diagnosis）urodynamic diagnosis（尿流動態学的診断）であり、患者が訴える尿勢低下 decreased urinary stream尿勢低下（decreased urinary stream） decreased urinary stream（尿勢低下）・尿線途絶urinary intermittency尿線途絶（urinary intermittency）urinary intermittency（尿線途絶）・怒責排尿straining to void怒責排尿（straining to void）straining to void（怒責排尿）・残尿感sensation of incomplete emptying 残尿感（sensation of incomplete emptying）sensation of incomplete emptying（残尿感） という症状の組み合わせを指すunderactive bladder（UAB）とは概念の階層が異なる——UABは症状複合体、DUはそれを裏づける検査所見 Laboratory findings 検査所見（Laboratory findings） Laboratory findings（検査所見） である¹。両者はしばしば同時に語られるが、UABの症状があってもDUと確定するには圧尿流検査 pressure-flow study 圧尿流検査（pressure-flow study） pressure-flow study（圧尿流検査） を要する。

⭐ 頻度は低くない。60歳以上人口の25〜40%にUABの症状があり、下部尿路症状lower urinary tract symptoms, LUTS 下部尿路症状（lower urinary tract symptoms, LUTS）lower urinary tract symptoms, LUTS（下部尿路症状） で尿流動態評価を受けた高齢男性の最大48%・高齢女性の最大45%にDUが認められる¹。加齢に伴う排尿筋 detrusor muscle 排尿筋（detrusor muscle） detrusor muscle（排尿筋） の変化はまれな病態ではなく、日常診療で頻繁に遭遇する。

病態

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='detrusor muscle'>排尿筋</span>の収縮力・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='duration'>持続時間</span>の低下"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neurogenic'>神経因性</span><br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Cerebrovascular disease'>脳血管障害</span>・Parkinson病・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='spinal cord injury, SCI'>脊髄損傷</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='multiple sclerosis'>多発性硬化症</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Diabetic Neuropathy'>糖尿病性神経障害</span>）"]
    A --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='myogenic'>筋原性</span><br>（慢性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bladder outlet obstruction (BOO)'>膀胱出口閉塞</span>による代償の破綻・加齢に伴う<span class='jp-term jp-term-diagram' title='muscle fiber degeneration'>筋線維変性</span>）"]
    A --> D["医原性<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pelvic surgery'>骨盤内手術</span>による神経損傷）"]
    A --> E["特発性<br>（加齢性、原因を特定できない例が多い）"]
    B --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='detrusor pressure'>排尿筋圧</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='upstroke'>立ち上がり</span>不良・持続不能"]
    C --> F
    D --> F
    E --> F
    F --> G["低流量・低圧という<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pressure-flow study'>圧尿流検査</span>所見"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='residual urine (post-void residual)'>残尿</span>の増加"]
    H --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='overflow incontinence'>溢流性尿失禁</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='recurrent urinary tract infection'>反復性尿路感染症</span>のリスク"]

💡 筋原性myogenic 筋原性（myogenic）myogenic（筋原性） の経路が特に見落とされやすい。 慢性の膀胱出口閉塞 bladder outlet obstruction (BOO) 膀胱出口閉塞（bladder outlet obstruction (BOO)） bladder outlet obstruction (BOO)（膀胱出口閉塞） （前立腺肥大症benign prostatic hyperplasia (BPH) 前立腺肥大症（benign prostatic hyperplasia (BPH)）benign prostatic hyperplasia (BPH)（前立腺肥大症） など）に対し、排尿筋detrusor muscle 排尿筋（detrusor muscle）detrusor muscle（排尿筋） は代償的 compensatory 代償的（compensatory） compensatory（代償的） に収縮力を高めて抵抗に打ち勝とうとするが、この代償が長期間続くと排尿筋 detrusor muscle 排尿筋（detrusor muscle） detrusor muscle（排尿筋） そのものが疲労・線維化し、閉塞を解除しても収縮力が戻らない筋原性myogenic 筋原性（myogenic）myogenic（筋原性） の排尿筋低活動 detrusor underactivity排尿筋低活動（detrusor underactivity） detrusor underactivity（排尿筋低活動）へ移行しうる。つまり尿道狭窄urethral stricture尿道狭窄（urethral stricture）urethral stricture（尿道狭窄）・前立腺肥大症benign prostatic hyperplasia (BPH)前立腺肥大症（benign prostatic hyperplasia (BPH)）benign prostatic hyperplasia (BPH)（前立腺肥大症）は、排尿筋低活動detrusor underactivity 排尿筋低活動（detrusor underactivity）detrusor underactivity（排尿筋低活動） と症状で紛れるだけでなく、放置すれば排尿筋低活動 detrusor underactivity 排尿筋低活動（detrusor underactivity） detrusor underactivity（排尿筋低活動） そのものを引き起こす側面も持つ。

病因は神経因性 neurogenic神経因性（neurogenic） neurogenic（神経因性）・筋原性myogenic筋原性（myogenic）myogenic（筋原性）・医原性・特発性に分けられるが、明確な原因を特定できない特発性（加齢性）例が最も多い¹。

臨床像

症状はUABとして現れ、尿勢低下decreased urinary stream尿勢低下（decreased urinary stream）decreased urinary stream（尿勢低下）・尿線途絶urinary intermittency尿線途絶（urinary intermittency）urinary intermittency（尿線途絶）・腹圧排尿Valsalva voiding腹圧排尿（Valsalva voiding）Valsalva voiding（腹圧排尿）・残尿感sensation of incomplete emptying残尿感（sensation of incomplete emptying）sensation of incomplete emptying（残尿感）のいずれか、あるいは複数を伴う。排尿開始の遅延、排尿時間voiding time 排尿時間（voiding time）voiding time（排尿時間） の延長を訴えることも多い。

⚠️ これらの症状は、膀胱出口閉塞bladder outlet obstruction (BOO) 膀胱出口閉塞（bladder outlet obstruction (BOO)）bladder outlet obstruction (BOO)（膀胱出口閉塞） （前立腺肥大症benign prostatic hyperplasia (BPH)前立腺肥大症（benign prostatic hyperplasia (BPH)）benign prostatic hyperplasia (BPH)（前立腺肥大症）・尿道狭窄urethral stricture尿道狭窄（urethral stricture）urethral stricture（尿道狭窄））が作る症状と1対1で重なる。 患者の訴えを聞くだけでは、出口が塞がっているのか、押し出す力が足りないのかを判断する材料がない。

放置され残尿 residual urine (post-void residual) 残尿（residual urine (post-void residual)） residual urine (post-void residual)（残尿） が高度になると、あふれた尿が少量ずつ漏れる尿失禁（溢流性overflow溢流性（overflow）overflow（溢流性））を合併しうる。慢性の残尿 residual urine (post-void residual) 残尿（residual urine (post-void residual)） residual urine (post-void residual)（残尿） 貯留は反復性尿路感染症 recurrent urinary tract infection 反復性尿路感染症（recurrent urinary tract infection） recurrent urinary tract infection（反復性尿路感染症） の温床にもなり、無症候のまま水腎症・腎機能障害renal impairment 腎機能障害（renal impairment）renal impairment（腎機能障害） へ進むこともある。

診断

⚠️ 排尿筋低活動detrusor underactivity 排尿筋低活動（detrusor underactivity）detrusor underactivity（排尿筋低活動） と膀胱出口閉塞 bladder outlet obstruction (BOO) 膀胱出口閉塞（bladder outlet obstruction (BOO)） bladder outlet obstruction (BOO)（膀胱出口閉塞） は、圧尿流検査pressure-flow study 圧尿流検査（pressure-flow study）pressure-flow study（圧尿流検査） でしか確実に鑑別できない。 尿流量測定uroflowmetry尿流量測定（uroflowmetry）uroflowmetry（尿流量測定）は低流量の存在を示すが、その原因までは決められない²。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='decreased urinary stream'>尿勢低下</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='urinary intermittency'>尿線途絶</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sensation of incomplete emptying'>残尿感</span>の訴え"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='post-void residual volume'>残尿量測定</span>"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='uroflowmetry'>尿流量測定</span>（Qmax低下を確認）"]
    C --> D{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='invasive treatment'>侵襲的治療</span>を検討するか<br>診断不明のまま手術を避けたいか"}
    D -->|"いいえ"| E["病歴・身体所見で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='working diagnosis'>暫定診断</span>"]
    D -->|"はい"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pressure-flow study'>圧尿流検査</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='detrusor pressure'>排尿筋圧</span>と尿流量を同時測定"]
    F --> G{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bladder contractility index'>排尿筋収縮指数</span>（BCI）<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='bladder outlet obstruction index'>膀胱出口閉塞指数</span>（BOOI）は"}
    G -->|"BCI 100未満・BOOI 40以下"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='detrusor underactivity'>排尿筋低活動</span>"]
    G -->|"BOOI 40超"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bladder outlet obstruction (BOO)'>膀胱出口閉塞</span>"]
    G -->|"両者とも境界域"| J["混合型として個別に判断"]

圧尿流検査pressure-flow study圧尿流検査（pressure-flow study）pressure-flow study（圧尿流検査）では、排尿筋圧Pdet 排尿筋圧（Pdet）Pdet（排尿筋圧） と尿流量（Q）を同時記録し、次の指標で判定する。

男性ではPdetQmax 30 cmH2O未満かつQmax 12 mL/秒未満という組み合わせが排尿筋低活動 detrusor underactivity 排尿筋低活動（detrusor underactivity） detrusor underactivity（排尿筋低活動） の診断にしばしば用いられ、膀胱排尿効率bladder voiding efficiency 膀胱排尿効率（bladder voiding efficiency）bladder voiding efficiency（膀胱排尿効率） （排尿量÷（排尿量＋残尿量 post-void residual volume (PVR)残尿量（post-void residual volume (PVR)） post-void residual volume (PVR)（残尿量））×100）が90%未満であることも支持所見となる¹。

⚠️ BCI・BOOIはいずれも男性を中心に確立された指標であり、境界域の値や女性例では単一の数値だけで断定しない。 圧尿流検査pressure-flow study圧尿流検査（pressure-flow study）pressure-flow study（圧尿流検査）は侵襲的検査であるため、手術など侵襲的治療 invasive treatment 侵襲的治療（invasive treatment） invasive treatment（侵襲的治療） を検討する場面に限って選択的に行う²。

膀胱出口閉塞との対比

⭐ この表の最終行が臨床上もっとも重要である。症状と尿流量だけを頼りに前立腺肥大症 benign prostatic hyperplasia (BPH)前立腺肥大症（benign prostatic hyperplasia (BPH)） benign prostatic hyperplasia (BPH)（前立腺肥大症）・尿道狭窄urethral stricture 尿道狭窄（urethral stricture）urethral stricture（尿道狭窄） と誤診 misdiagnosis 誤診（misdiagnosis） misdiagnosis（誤診） し手術で出口を広げても、排尿筋低活動detrusor underactivity 排尿筋低活動（detrusor underactivity）detrusor underactivity（排尿筋低活動） そのものは治らない。 逆に排尿筋低活動 detrusor underactivity 排尿筋低活動（detrusor underactivity） detrusor underactivity（排尿筋低活動） と誤診 misdiagnosis 誤診（misdiagnosis） misdiagnosis（誤診） して間欠導尿 intermittent catheterization 間欠導尿（intermittent catheterization） intermittent catheterization（間欠導尿） だけで様子を見れば、真の閉塞を放置して腎機能障害 renal impairment 腎機能障害（renal impairment） renal impairment（腎機能障害） を進行させる。

治療

⚠️ 排尿筋低活動detrusor underactivity 排尿筋低活動（detrusor underactivity）detrusor underactivity（排尿筋低活動） そのものを回復させる確立した薬物療法はない。 治療は「排出を助ける」ことが中心になる。

💡 抗コリン薬anticholinergics抗コリン薬（anticholinergics）anticholinergics（抗コリン薬）・β3作動薬beta-3 agonist β3作動薬（beta-3 agonist）beta-3 agonist（β3作動薬） を安易に追加しない。 溢流性尿失禁overflow incontinence 溢流性尿失禁（overflow incontinence）overflow incontinence（溢流性尿失禁） を尿意切迫感 urinary urgency 尿意切迫感（urinary urgency） urinary urgency（尿意切迫感） と誤認して蓄尿 urine storage (bladder filling) 蓄尿（urine storage (bladder filling)） urine storage (bladder filling)（蓄尿） を強める薬を出すと、残尿residual urine (post-void residual) 残尿（residual urine (post-void residual)）residual urine (post-void residual)（残尿） がさらに増え尿閉を招く。

まとめ

• 排尿筋低活動detrusor underactivity 排尿筋低活動（detrusor underactivity）detrusor underactivity（排尿筋低活動） （DU）は排尿筋 detrusor muscle 排尿筋（detrusor muscle） detrusor muscle（排尿筋） の収縮力・持続時間duration 持続時間（duration）duration（持続時間） の低下による尿流動態学的診断 urodynamic diagnosis 尿流動態学的診断（urodynamic diagnosis） urodynamic diagnosis（尿流動態学的診断） で、症状複合体であるunderactive bladder（UAB）とは階層が異なる。60歳以上では珍しくない頻度でみられる。
• 病因は神経因性 neurogenic神経因性（neurogenic） neurogenic（神経因性）・筋原性myogenic 筋原性（myogenic）myogenic（筋原性） （慢性膀胱出口閉塞 bladder outlet obstruction (BOO) 膀胱出口閉塞（bladder outlet obstruction (BOO)） bladder outlet obstruction (BOO)（膀胱出口閉塞） からの代償破綻を含む）・医原性・特発性に分けられ、特発性が最多である。
• 症状（尿勢低下decreased urinary stream尿勢低下（decreased urinary stream）decreased urinary stream（尿勢低下）・尿線途絶urinary intermittency尿線途絶（urinary intermittency）urinary intermittency（尿線途絶）・残尿感sensation of incomplete emptying残尿感（sensation of incomplete emptying）sensation of incomplete emptying（残尿感））は尿道狭窄 urethral stricture尿道狭窄（urethral stricture） urethral stricture（尿道狭窄）・前立腺肥大症benign prostatic hyperplasia (BPH) 前立腺肥大症（benign prostatic hyperplasia (BPH)）benign prostatic hyperplasia (BPH)（前立腺肥大症） による膀胱出口閉塞 bladder outlet obstruction (BOO) 膀胱出口閉塞（bladder outlet obstruction (BOO)） bladder outlet obstruction (BOO)（膀胱出口閉塞） と完全に重なり、症状・尿流量測定uroflowmetry 尿流量測定（uroflowmetry）uroflowmetry（尿流量測定） だけでは鑑別できない。
• 鑑別は圧尿流検査 pressure-flow study 圧尿流検査（pressure-flow study） pressure-flow study（圧尿流検査） に限られ、排尿筋収縮指数bladder contractility index 排尿筋収縮指数（bladder contractility index）bladder contractility index（排尿筋収縮指数） （BCI<100）・膀胱出口閉塞指数bladder outlet obstruction index 膀胱出口閉塞指数（bladder outlet obstruction index）bladder outlet obstruction index（膀胱出口閉塞指数） （BOOI）の組み合わせで判定する。
• 治療は清潔間欠導尿 clean intermittent catheterization 清潔間欠導尿（clean intermittent catheterization） clean intermittent catheterization（清潔間欠導尿） が第一選択で、コリン作動薬cholinergic agent コリン作動薬（cholinergic agent）cholinergic agent（コリン作動薬） は一過性の効果にとどまりエビデンスが乏しい。誤診misdiagnosis 誤診（misdiagnosis）misdiagnosis（誤診） したまま閉塞解除の手術や蓄尿 urine storage (bladder filling) 蓄尿（urine storage (bladder filling)） urine storage (bladder filling)（蓄尿） を強める薬を用いると、症状は改善しないか悪化する。