臨床薬理学 · 24
多嚢胞性卵巣症候群の薬物療法
Polycystic ovary syndrome
🧠 全体像：多嚢胞性卵巣症候群polyendocrine metabolic ovarian syndrome, PMOS (formerly polycystic ovary syndrome, PCOS)多嚢胞性卵巣症候群（polyendocrine metabolic ovarian syndrome, PMOS (formerly polycystic ovary syndrome, PCOS)）polyendocrine metabolic ovarian syndrome, PMOS (formerly polycystic ovary syndrome, PCOS)（多嚢胞性卵巣症候群）の薬物療法は、妊娠を望むかどうかで幹が二つに分かれる。望まないなら「月経不順menstrual irregularity 月経不順（menstrual irregularity）menstrual irregularity（月経不順） と高アンドロゲン（多毛hypertrichosis (excess hair growth)多毛（hypertrichosis (excess hair growth)）hypertrichosis (excess hair growth)（多毛））には複合経口避妊薬 combined oral contraceptive (COC)複合経口避妊薬（combined oral contraceptive (COC)） combined oral contraceptive (COC)（複合経口避妊薬）、代謝にはメトホルミン metforminメトホルミン（metformin） metformin（メトホルミン）、足りなければ抗アンドロゲン薬 antiandrogen抗アンドロゲン薬（antiandrogen） antiandrogen（抗アンドロゲン薬）」。望むなら「生活習慣Lifestyle 生活習慣（Lifestyle）Lifestyle（生活習慣） を整えたうえで、排卵誘発ovulation induction 排卵誘発（ovulation induction）ovulation induction（排卵誘発） の第一選択はレトロゾール letrozoleレトロゾール（letrozole） letrozole（レトロゾール）、次いでクロミフェン clomifeneクロミフェン（clomifene） clomifene（クロミフェン）」。どちらの幹でも、インスリン抵抗性と肥満への対処が土台になる。
背景：どんな病気か
多嚢胞性卵巣症候群polyendocrine metabolic ovarian syndrome, PMOS (formerly polycystic ovary syndrome, PCOS) 多嚢胞性卵巣症候群（polyendocrine metabolic ovarian syndrome, PMOS (formerly polycystic ovary syndrome, PCOS)）polyendocrine metabolic ovarian syndrome, PMOS (formerly polycystic ovary syndrome, PCOS)（多嚢胞性卵巣症候群） は、原因のはっきりしない多様で複雑な遺伝形質であり、女性の内分泌・代謝疾患として最も多い。次の4つの問題をもたらす。
| 領域 | 内容 |
|---|---|
| 排卵・月経 | 排卵障害ovulatory dysfunction 排卵障害（ovulatory dysfunction）ovulatory dysfunction（排卵障害） と月経不順 menstrual irregularity月経不順（menstrual irregularity） menstrual irregularity（月経不順） |
| 妊孕性 | 妊娠しにくさ（妊孕性低下subfertility妊孕性低下（subfertility）subfertility（妊孕性低下））と無排卵性不妊anovulatory infertility無排卵性不妊（anovulatory infertility）anovulatory infertility（無排卵性不妊） |
| 高アンドロゲン | 臨床的に明らかな高アンドロゲン症状（多毛hypertrichosis (excess hair growth)多毛（hypertrichosis (excess hair growth)）hypertrichosis (excess hair growth)（多毛）、ざ瘡acneざ瘡（acne）acne（ざ瘡）、脱毛） |
| 代謝 | インスリン抵抗性と肥満 |
有病率prevalence 有病率（prevalence）prevalence（有病率） はロッテルダム基準 Rotterdam criteria ロッテルダム基準（Rotterdam criteria） Rotterdam criteria（ロッテルダム基準） で世界の10〜13%とされる（推奨1.6.1）1。英語名は、56の学術・臨床・患者団体と約1万4千人の調査を含む多段階の国際コンセンサスを経て、「多嚢胞性」をやめ、多内分泌・代謝・卵巣の病態を表す名称に改め、略称をPMOSとすることが2026年5月に発表された。旧名は病的な卵巣嚢胞を思わせて不正確で、多様な内分泌・代謝の特徴を覆い隠し、診断の遅れや偏見につながっていたためである。発表した論文は女性の8人に1人が罹患すると述べ、移行期間を設けて医療制度や疾病分類へ段階的に導入するとしている2。日本語Japanese 日本語（Japanese）Japanese（日本語） の定訳はまだなく、ここでは従来の日本語 Japanese 日本語（Japanese） Japanese（日本語） 名を使う。診断基準diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準） の詳細は婦人科の多嚢胞性卵巣症候群 polyendocrine metabolic ovarian syndrome, PMOS (formerly polycystic ovary syndrome, PCOS)多嚢胞性卵巣症候群（polyendocrine metabolic ovarian syndrome, PMOS (formerly polycystic ovary syndrome, PCOS)） polyendocrine metabolic ovarian syndrome, PMOS (formerly polycystic ovary syndrome, PCOS)（多嚢胞性卵巣症候群）を参照。
flowchart TD
A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='genetic predisposition'>遺伝的素因</span>＋肥満"] --> B["インスリン抵抗性<br>→代償性の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hyperinsulinemia'>高インスリン血症</span>"]
A --> C["視床下部の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gonadotropin-releasing hormone'>GnRH</span>パルスが速い<br>→<span class='jp-term jp-term-diagram' title='luteinizing hormone'>LH</span>優位（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='luteinizing hormone'>LH</span>/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='follicle-stimulating hormone'>FSH</span>比上昇）"]
B --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ovarian theca cell'>卵巣莢膜細胞</span>のアンドロゲン産生↑"]
C --> D
B --> E["肝臓の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sex hormone-binding globulin (SHBG)'>性ホルモン結合グロブリン</span>産生↓<br>→<span class='jp-term jp-term-diagram' title='free testosterone'>遊離テストステロン</span>↑"]
D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='follicular development'>卵胞発育</span>の停止→<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anovulation'>無排卵</span><br>小さな<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antral/Graafian follicle'>胞状卵胞</span>が多数"]
E --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypertrichosis (excess hair growth)'>多毛</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acne'>ざ瘡</span>・脱毛"]
D --> G
F --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='menstrual irregularity'>月経不順</span>・不妊<br>エストロゲンに対抗する<span class='jp-term jp-term-diagram' title='progesterone'>黄体ホルモン</span>の欠如→<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endometrial hyperplasia'>子宮内膜増殖</span>"]
B --> I["2型糖尿病・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dyslipidemia'>脂質異常症</span>・肥満"]💡 この悪循環の各段が、そのまま薬の標的になる。 複合経口避妊薬combined oral contraceptive (COC) 複合経口避妊薬（combined oral contraceptive (COC)）combined oral contraceptive (COC)（複合経口避妊薬） はLHLH（luteinizing hormone）を抑えて卵巣のアンドロゲンを減らし、性ホルモン結合グロブリンsex hormone-binding globulin (SHBG) 性ホルモン結合グロブリン（sex hormone-binding globulin (SHBG)）sex hormone-binding globulin (SHBG)（性ホルモン結合グロブリン） を増やして遊離テストステロン free testosterone 遊離テストステロン（free testosterone） free testosterone（遊離テストステロン） を下げ、黄体ホルモンprogesterone 黄体ホルモン（progesterone）progesterone（黄体ホルモン） で子宮内膜を守る。メトホルミンmetformin メトホルミン（metformin）metformin（メトホルミン） はインスリン抵抗性を改善して高インスリン血症 hyperinsulinemia 高インスリン血症（hyperinsulinemia） hyperinsulinemia（高インスリン血症） の刺激を弱める。抗アンドロゲン薬antiandrogen 抗アンドロゲン薬（antiandrogen）antiandrogen（抗アンドロゲン薬） は毛包でのアンドロゲン作用を遮断する。
治療の全体像
flowchart TD
A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='polyendocrine metabolic ovarian syndrome, PMOS (formerly polycystic ovary syndrome, PCOS)'>多嚢胞性卵巣症候群</span>"] --> B{"今、妊娠を望むか?"}
B -->|"望まない"| C{"主な問題は?"}
C -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='menstrual irregularity'>月経不順</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypertrichosis (excess hair growth)'>多毛</span>"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='combined oral contraceptive (COC)'>複合経口避妊薬</span>（単独）<br>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Lifestyle'>生活習慣</span>の改善"]
C -->|"代謝（体重・糖・脂質）"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Lifestyle'>生活習慣</span>の改善＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='metformin'>メトホルミン</span>"]
D --> F{"6か月以上たっても<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypertrichosis (excess hair growth)'>多毛</span>が不十分?"}
F -->|"はい"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antiandrogen'>抗アンドロゲン薬</span>を追加<br>（確実な避妊が前提）"]
D --> H{"代謝の目標に届かない?"}
H -->|"はい"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='metformin'>メトホルミン</span>を追加"]
B -->|"望む"| J["血糖・体重・血圧・喫煙・飲酒・食事<br>運動・睡眠・心の健康を最適化"]
J --> K["第一選択：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='letrozole'>レトロゾール</span>"]
K --> L["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='clomifene'>クロミフェン</span>単独<br>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='clomifene'>クロミフェン</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='metformin'>メトホルミン</span><br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='metformin'>メトホルミン</span>単独も選択肢）"]
L --> M["第二選択：ゴナドトロピン<br>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='laparoscopic'>腹腔鏡下</span>卵巣手術"]
M --> N["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='in vitro fertilization (IVF)'>体外受精</span>"]妊娠を望まない場合の薬物療法
以下の表の「2018年版」の列は、多嚢胞性卵巣症候群polyendocrine metabolic ovarian syndrome, PMOS (formerly polycystic ovary syndrome, PCOS) 多嚢胞性卵巣症候群（polyendocrine metabolic ovarian syndrome, PMOS (formerly polycystic ovary syndrome, PCOS)）polyendocrine metabolic ovarian syndrome, PMOS (formerly polycystic ovary syndrome, PCOS)（多嚢胞性卵巣症候群） の評価と管理に関する国際エビデンスに基づくガイドライン2018年版の、エビデンスに基づく第一選択の薬物療法の推奨である。このガイドラインは2023年に改訂されたので、現行の2023年版を推奨番号と強さを添えて隣に並べる。2023年版の推奨はエビデンスに基づく推奨、合意に基づく推奨、実践上の要点の3種で、強さは「強い推奨」と「条件付き推奨」、エビデンスの確実性は高・中・低・非常に低の4段階で示される1。
複合経口避妊薬
| 論点 | 2018年版 | 2023年版 |
|---|---|---|
| 位置づけ | 成人・思春期の高アンドロゲン症状と月経不順 menstrual irregularity 月経不順（menstrual irregularity） menstrual irregularity（月経不順） に、複合経口避妊薬combined oral contraceptive (COC) 複合経口避妊薬（combined oral contraceptive (COC)）combined oral contraceptive (COC)（複合経口避妊薬） 単独を推奨すべき | 成人の多毛 hypertrichosis (excess hair growth)多毛（hypertrichosis (excess hair growth)） hypertrichosis (excess hair growth)（多毛）・月経不順menstrual irregularity 月経不順（menstrual irregularity）menstrual irregularity（月経不順） に「推奨しうる」（4.2.1、条件付き・確実性は非常に低い）。思春期では、リスクがある例も含め考慮しうる（4.2.2、条件付き・非常に低い）。総括では、月経不順menstrual irregularity 月経不順（menstrual irregularity）menstrual irregularity（月経不順） と高アンドロゲンの第一選択の薬物療法としている1 |
| 製剤 | 特定の黄体ホルモン progesterone黄体ホルモン（progesterone） progesterone（黄体ホルモン）・エストロゲンの種類・用量・組み合わせは推奨できない | 同じく推奨できず、一般集団の指針に従う（4.2.4、条件付き・非常に低い）。多毛hypertrichosis (excess hair growth) 多毛（hypertrichosis (excess hair growth)）hypertrichosis (excess hair growth)（多毛） に対しエチニルエストラジオール ethinylestradiol エチニルエストラジオール（ethinylestradiol） ethinylestradiol（エチニルエストラジオール） 30 µg以上が30 µg未満より有利ということはない（4.2.3、条件付き・非常に低い）。天然型エストロゲンnatural estrogen 天然型エストロゲン（natural estrogen）natural estrogen（天然型エストロゲン） や最小有効量 effective dose 有効量（effective dose） effective dose（有効量） （エチニルエストラジオールethinylestradiol エチニルエストラジオール（ethinylestradiol）ethinylestradiol（エチニルエストラジオール） 20〜30 µg相当）を考える（4.2.7、実践上の要点）1 |
| シプロテロン配合剤 | — | 35 µgエチニルエストラジオール ethinylestradiol エチニルエストラジオール（ethinylestradiol） ethinylestradiol（エチニルエストラジオール） ＋シプロテロン酢酸エステルcyproterone acetateシプロテロン酢酸エステル（cyproterone acetate）cyproterone acetate（シプロテロン酢酸エステル）は、静脈血栓塞栓症venous thromboembolism, VTE 静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism, VTE）venous thromboembolism, VTE（静脈血栓塞栓症） のリスクを勘案して第二選択として考慮すべき（4.2.5、条件付き・非常に低い）1 |
| 子宮内膜の保護 | — | 黄体ホルモンprogesterone 黄体ホルモン（progesterone）progesterone（黄体ホルモン） 単剤の経口薬 oral drugs 経口薬（oral drugs） oral drugs（経口薬） も考慮しうる（4.2.6、条件付き・非常に低い）1 |
💡 なぜ子宮内膜の保護が要るのか。 無排卵anovulation 無排卵（anovulation）anovulation（無排卵） では黄体ができず、黄体ホルモンprogesterone 黄体ホルモン（progesterone）progesterone（黄体ホルモン） が出ないまま子宮内膜がエストロゲンに曝され続ける。これが子宮内膜増殖症endometrial hyperplasia子宮内膜増殖症（endometrial hyperplasia）endometrial hyperplasia（子宮内膜増殖症）の背景になる。複合経口避妊薬combined oral contraceptive (COC) 複合経口避妊薬（combined oral contraceptive (COC)）combined oral contraceptive (COC)（複合経口避妊薬） や周期的な黄体ホルモン progesterone 黄体ホルモン（progesterone） progesterone（黄体ホルモン） は、定期的な消退出血 withdrawal bleeding 消退出血（withdrawal bleeding） withdrawal bleeding（消退出血） で内膜をリセットする。
複合経口避妊薬の禁忌
複合経口避妊薬combined oral contraceptive (COC) 複合経口避妊薬（combined oral contraceptive (COC)）combined oral contraceptive (COC)（複合経口避妊薬） を選ぶときは禁忌を必ず確認する。挙げられるのは次の既往・状態で、右の列は米国の避妊法の医学的適用基準2024年版での複合ホルモン避妊薬 combined hormonal contraceptive 複合ホルモン避妊薬（combined hormonal contraceptive） combined hormonal contraceptive（複合ホルモン避妊薬） の区分（4＝使ってはならない、3＝通常は危険が利益を上回る）である3。
| 禁忌となる既往・状態 | 区分 |
|---|---|
| 前兆aura 前兆（aura）aura（前兆） のある片頭痛 | 4 |
| 深部静脈血栓症deep vein thrombosis, DVT深部静脈血栓症（deep vein thrombosis, DVT）deep vein thrombosis, DVT（深部静脈血栓症）・肺塞栓症の既往 | 再発リスクが高ければ4、低ければ3 |
| 既知の血栓性素因 thrombophilia 血栓性素因（thrombophilia） thrombophilia（血栓性素因） （第V因子Leiden変異Factor V Leiden mutation第V因子Leiden変異（Factor V Leiden mutation）Factor V Leiden mutation（第V因子Leiden変異）、プロトロンビン遺伝子変異prothrombin gene mutationプロトロンビン遺伝子変異（prothrombin gene mutation）prothrombin gene mutation（プロトロンビン遺伝子変異）、プロテインCProtein CプロテインC（Protein C）Protein C（プロテインC）・S・アンチトロンビン欠乏antithrombin deficiencyアンチトロンビン欠乏（antithrombin deficiency）antithrombin deficiency（アンチトロンビン欠乏）、抗リン脂質抗体症候群antiphospholipid syndrome, APS抗リン脂質抗体症候群（antiphospholipid syndrome, APS）antiphospholipid syndrome, APS（抗リン脂質抗体症候群）） | 4 |
| 動脈硬化性心血管疾患atherosclerotic cardiovascular disease (ASCVD) 動脈硬化性心血管疾患（atherosclerotic cardiovascular disease (ASCVD)）atherosclerotic cardiovascular disease (ASCVD)（動脈硬化性心血管疾患） の複数の危険因子 | 3/4 |
| 虚血性心疾患ischemic heart disease (IHD)虚血性心疾患（ischemic heart disease (IHD)）ischemic heart disease (IHD)（虚血性心疾患） | 4 |
| 脳卒中 | 4 |
| 複雑な弁膜症（肺高血圧、心房細動のリスク、亜急性細菌性心内膜炎 bacterial endocarditis 細菌性心内膜炎（bacterial endocarditis） bacterial endocarditis（細菌性心内膜炎） の既往） | 4 |
| 乳がん | 現在4、5年間再発のない既往3 |
| 神経障害（糖尿病の細小血管合併症 microvascular complications 細小血管合併症（microvascular complications） microvascular complications（細小血管合併症） として） | 腎症・網膜症retinopathy網膜症（retinopathy）retinopathy（網膜症）・神経障害を伴う糖尿病は3/4 |
| 重い肝硬変 | 非代償性decompensated 非代償性（decompensated）decompensated（非代償性） で4 |
| 悪性肝腫瘍 | 肝細胞がんで4 |
⚠️ 禁忌の一覧にある「神経障害」は単独の神経疾患 neurological disorder 神経疾患（neurological disorder） neurological disorder（神経疾患） ではなく、腎症・網膜症retinopathy 網膜症（retinopathy）retinopathy（網膜症） と並ぶ糖尿病の血管合併症 vascular complication血管合併症（vascular complication） vascular complication（血管合併症）として区分されている3。多嚢胞性卵巣症候群polyendocrine metabolic ovarian syndrome, PMOS (formerly polycystic ovary syndrome, PCOS) 多嚢胞性卵巣症候群（polyendocrine metabolic ovarian syndrome, PMOS (formerly polycystic ovary syndrome, PCOS)）polyendocrine metabolic ovarian syndrome, PMOS (formerly polycystic ovary syndrome, PCOS)（多嚢胞性卵巣症候群） は肥満・糖尿病・脂質異常症dyslipidemia 脂質異常症（dyslipidemia）dyslipidemia（脂質異常症） を合併しやすく、動脈硬化の危険因子が重なって禁忌に該当する人が一般集団より多いことを意識する。詳細はホルモン避妊法と子宮内避妊具 intrauterine device (IUD)子宮内避妊具（intrauterine device (IUD)） intrauterine device (IUD)（子宮内避妊具）を参照。
複合経口避妊薬と他の薬の併用
| 論点 | 2018年版 | 2023年版 |
|---|---|---|
| ＋メトホルミン metforminメトホルミン（metformin） metformin（メトホルミン） | 複合経口避妊薬combined oral contraceptive (COC) 複合経口避妊薬（combined oral contraceptive (COC)）combined oral contraceptive (COC)（複合経口避妊薬） と生活習慣 Lifestyle 生活習慣（Lifestyle） Lifestyle（生活習慣） の改善で目標に届かないとき、代謝の管理のため成人（思春期ではBMIBMI（body mass index） 25 kg/m²以上）で考慮すべき | BMI 30以下の成人では、併用の上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ） は単剤と比べて小さい（4.4.3、条件付き・非常に低い）。BMI 30超、糖尿病の危険因子、耐糖能異常impaired glucose tolerance耐糖能異常（impaired glucose tolerance）impaired glucose tolerance（耐糖能異常）、高リスクの民族など代謝リスクの高い群で最も有益（4.4.4、実践上の要点）1 |
| ＋抗アンドロゲン薬 antiandrogen抗アンドロゲン薬（antiandrogen） antiandrogen（抗アンドロゲン薬） | 多毛hypertrichosis (excess hair growth) 多毛（hypertrichosis (excess hair growth)）hypertrichosis (excess hair growth)（多毛） に対し、6か月以上の複合経口避妊薬 combined oral contraceptive (COC) 複合経口避妊薬（combined oral contraceptive (COC)） combined oral contraceptive (COC)（複合経口避妊薬） と美容的治療で改善が不十分なときに限り考慮 | 同じ条件で、確実な避妊と併用して考慮しうる（4.6.1、条件付き・非常に低い）。女性型脱毛には心理的負担を考えて複合経口避妊薬 combined oral contraceptive (COC) 複合経口避妊薬（combined oral contraceptive (COC)） combined oral contraceptive (COC)（複合経口避妊薬） との併用を試みてよい（4.6.2、合意に基づく推奨）1 |
💡 抗アンドロゲン薬antiandrogen 抗アンドロゲン薬（antiandrogen）antiandrogen（抗アンドロゲン薬） の効果判定に6か月以上を待つのは、毛周期hair cycle 毛周期（hair cycle）hair cycle（毛周期） が長く、多毛hypertrichosis (excess hair growth) 多毛（hypertrichosis (excess hair growth)）hypertrichosis (excess hair growth)（多毛） の改善が目に見えるまでに少なくとも半年かかるためである。先に複合経口避妊薬 combined oral contraceptive (COC) 複合経口避妊薬（combined oral contraceptive (COC)） combined oral contraceptive (COC)（複合経口避妊薬） と脱毛・レーザーなどの美容的治療を十分に試す。
メトホルミン
| 論点 | 2018年版 | 2023年版 |
|---|---|---|
| 適応 | 成人で、生活習慣Lifestyle 生活習慣（Lifestyle）Lifestyle（生活習慣） の改善に加えて体重・ホルモン・代謝の転帰のために推奨しうる | BMI 25 kg/m²以上の成人で体格・代謝（インスリン抵抗性・血糖・脂質）の転帰のために考慮すべき（4.3.1、条件付き・非常に低い）。BMI 25未満の成人でも考慮してよい（4.3.3、合意に基づく推奨）。思春期では周期の調整に考慮しうる（4.3.2、条件付き・非常に低い）1 |
| 複合経口避妊薬combined oral contraceptive (COC) 複合経口避妊薬（combined oral contraceptive (COC)）combined oral contraceptive (COC)（複合経口避妊薬） との使い分け | — | 多毛hypertrichosis (excess hair growth)多毛（hypertrichosis (excess hair growth)）hypertrichosis (excess hair growth)（多毛）・月経不順menstrual irregularity 月経不順（menstrual irregularity）menstrual irregularity（月経不順） には複合経口避妊薬 combined oral contraceptive (COC) 複合経口避妊薬（combined oral contraceptive (COC)） combined oral contraceptive (COC)（複合経口避妊薬） を、代謝目的にはメトホルミン metformin メトホルミン（metformin） metformin（メトホルミン） を優先（4.4.1・4.4.2、条件付き・非常に低い）。複合経口避妊薬combined oral contraceptive (COC) 複合経口避妊薬（combined oral contraceptive (COC)）combined oral contraceptive (COC)（複合経口避妊薬） が使えなければ月経不順 menstrual irregularity 月経不順（menstrual irregularity） menstrual irregularity（月経不順） にメトホルミン metformin メトホルミン（metformin） metformin（メトホルミン） （4.4.5）1 |
| 用法 | — | 少量から始めて500 mgずつ1〜2週ごとに増量し、徐放製剤を使うと消化器症状が減る。上限の目安は成人2.5 g/日、思春期2 g/日（4.3.4、実践上の要点）1 |
メトホルミンmetforminメトホルミン（metformin）metformin（メトホルミン）の副作用は多くが用量依存性 Dose-related 用量依存性（Dose-related） Dose-related（用量依存性） で一過性の消化器症状である。ビタミンB12欠乏や腎機能と乳酸アシドーシス lactic acidosis 乳酸アシドーシス（lactic acidosis） lactic acidosis（乳酸アシドーシス） の注意は糖尿病の薬物療法と同じ。総括は妊娠中のメトホルミン metformin メトホルミン（metformin） metformin（メトホルミン） を日常的 routine 日常的（routine） routine（日常的） には勧めないとしている。妊娠中のメトホルミン metformin メトホルミン（metformin） metformin（メトホルミン） は、妊娠糖尿病gestational diabetes mellitus, GDM妊娠糖尿病（gestational diabetes mellitus, GDM）gestational diabetes mellitus, GDM（妊娠糖尿病）・妊娠中期の流産・妊娠高血圧gestational hypertension妊娠高血圧（gestational hypertension）gestational hypertension（妊娠高血圧）・子癇前症preeclampsia子癇前症（preeclampsia）preeclampsia（子癇前症）・巨大児macrosomia 巨大児（macrosomia）macrosomia（巨大児） を予防しないことが示されており（4.11.1、強い推奨・確実性は低い）、早産のリスクがあるなど一部の状況で早産と妊娠中の過剰な体重増加を減らす目的に考慮しうるにとどまる（4.11.2）。子への長期的な影響は分かっていない1。
2023年版ではさらに、体重の多い成人に生活習慣介入 lifestyle intervention 生活習慣介入（lifestyle intervention） lifestyle intervention（生活習慣介入） へ加える抗肥満薬 anti-obesity drug 抗肥満薬（anti-obesity drug） anti-obesity drug（抗肥満薬） としてリラグルチドliraglutideリラグルチド（liraglutide）liraglutide（リラグルチド）・セマグルチドsemaglutideセマグルチド（semaglutide）semaglutide（セマグルチド）などのGLP-1GLP-1（glucagon-like peptide-1）受容体作動薬とオルリスタットorlistatオルリスタット（orlistat）orlistat（オルリスタット）が挙げられ（4.5.1、合意に基づく推奨）、イノシトールinositol イノシトール（inositol）inositol（イノシトール） は害は少ないが臨床的利益が限られるとされた（4.7.1）1。
抗アンドロゲン薬
2018年版はフルタミドflutamideフルタミド（flutamide）flutamide（フルタミド）、フィナステリドfinasterideフィナステリド（finasteride）finasteride（フィナステリド）、スピロノラクトンspironolactoneスピロノラクトン（spironolactone）spironolactone（スピロノラクトン）を中心に挙げ、シプロテロン酢酸エステルcyproterone acetateシプロテロン酢酸エステル（cyproterone acetate）cyproterone acetate（シプロテロン酢酸エステル）、ジエノゲスト、ドロスピレノンdrospirenoneドロスピレノン（drospirenone）drospirenone（ドロスピレノン）も考慮できるとした。複合経口避妊薬combined oral contraceptive (COC) 複合経口避妊薬（combined oral contraceptive (COC)）combined oral contraceptive (COC)（複合経口避妊薬） が禁忌または忍容 tolerability 忍容（tolerability） tolerability（忍容） できない場合に、多毛hypertrichosis (excess hair growth) 多毛（hypertrichosis (excess hair growth)）hypertrichosis (excess hair growth)（多毛） とアンドロゲン性脱毛に対して考慮でき、その際は別の確実な避妊法が必要になる。2023年版も同じ位置づけである1。
| 薬 | 機序 | 注意（2023年版の一般集団に基づく注意を含む） |
|---|---|---|
| スピロノラクトンspironolactoneスピロノラクトン（spironolactone）spironolactone（スピロノラクトン） | アンドロゲン受容体androgen receptor アンドロゲン受容体（androgen receptor）androgen receptor（アンドロゲン受容体） 遮断（アルドステロン拮抗薬aldosterone antagonists アルドステロン拮抗薬（aldosterone antagonists）aldosterone antagonists（アルドステロン拮抗薬） でもある） | 25〜100 mg/日は有害事象のリスクが低い1。高カリウム血症Hyperkalemia高カリウム血症（Hyperkalemia）Hyperkalemia（高カリウム血症）、不正出血abnormal uterine bleeding不正出血（abnormal uterine bleeding）abnormal uterine bleeding（不正出血） |
| シプロテロン酢酸エステルcyproterone acetateシプロテロン酢酸エステル（cyproterone acetate）cyproterone acetate（シプロテロン酢酸エステル） | アンドロゲン受容体androgen receptor アンドロゲン受容体（androgen receptor）androgen receptor（アンドロゲン受容体） 遮断＋黄体ホルモン progesterone 黄体ホルモン（progesterone） progesterone（黄体ホルモン） 作用 | 10 mg以上は髄膜腫 Meningioma 髄膜腫（Meningioma） Meningioma（髄膜腫） などのリスクから勧めない1 |
| フルタミドflutamide フルタミド（flutamide）flutamide（フルタミド） （ビカルタミドbicalutamideビカルタミド（bicalutamide）bicalutamide（ビカルタミド）） | 非ステロイド性のアンドロゲン受容体 androgen receptor アンドロゲン受容体（androgen receptor） androgen receptor（アンドロゲン受容体） 遮断 | 重い肝毒性のリスクが高い1 |
| フィナステリドfinasterideフィナステリド（finasteride）finasteride（フィナステリド） | 5α還元酵素5-alpha reductase 5α還元酵素（5-alpha reductase）5-alpha reductase（5α還元酵素） （2型）阻害でジヒドロテストステロン dihydrotestosterone (DHT) ジヒドロテストステロン（dihydrotestosterone (DHT)） dihydrotestosterone (DHT)（ジヒドロテストステロン） 産生を減らす | 肝毒性のリスク1 |
| ドロスピレノンdrospirenoneドロスピレノン（drospirenone）drospirenone（ドロスピレノン）、ジエノゲスト | 抗アンドロゲン作用antiandrogenic effect 抗アンドロゲン作用（antiandrogenic effect）antiandrogenic effect（抗アンドロゲン作用） をもつ黄体ホルモン progesterone 黄体ホルモン（progesterone） progesterone（黄体ホルモン） （ドロスピレノンdrospirenone ドロスピレノン（drospirenone）drospirenone（ドロスピレノン） はスピロノラクトン spironolactone スピロノラクトン（spironolactone） spironolactone（スピロノラクトン） 誘導体） | 多くは複合経口避妊薬 combined oral contraceptive (COC) 複合経口避妊薬（combined oral contraceptive (COC)） combined oral contraceptive (COC)（複合経口避妊薬） の成分として使う |
⚠️ 抗アンドロゲン薬antiandrogen 抗アンドロゲン薬（antiandrogen）antiandrogen（抗アンドロゲン薬） には必ず確実な避妊を組み合わせる。 妊娠中に使うと男児胎児の外性器の発達不全を起こしうるため、子宮内避妊具intrauterine device (IUD) 子宮内避妊具（intrauterine device (IUD)）intrauterine device (IUD)（子宮内避妊具） や複合経口避妊薬 combined oral contraceptive (COC) 複合経口避妊薬（combined oral contraceptive (COC)） combined oral contraceptive (COC)（複合経口避妊薬） などの確実な避妊を強く勧める（4.6.3）1。
妊娠を望む場合の薬物療法
まず整えること
血糖、体重、血圧、喫煙、飲酒、食事、運動、睡眠、心・感情・性の健康を、一般集団の推奨と同じように最適化して、生殖と産科の転帰を改善する。2023年版はこれを強い推奨とし、BMI 30 kg/m²超では葉酸を高用量にすることも挙げている（5.1.2、合意に基づく推奨）1。
排卵誘発薬の位置づけ
| 薬 | 2018年版 | 2023年版 |
|---|---|---|
| レトロゾールletrozoleレトロゾール（letrozole）letrozole（レトロゾール） | 他の不妊因子 infertility factor 不妊因子（infertility factor） infertility factor（不妊因子） のない無排卵性不妊 anovulatory infertility 無排卵性不妊（anovulatory infertility） anovulatory infertility（無排卵性不妊） の排卵誘発 ovulation induction 排卵誘発（ovulation induction） ovulation induction（排卵誘発） の第一選択として考慮すべき（排卵・妊娠・生児出生live birth 生児出生（live birth）live birth（生児出生） の改善） | 第一選択とすべき（5.3.1、強い推奨・確実性は高）。クロミフェンclomifene クロミフェン（clomifene）clomifene（クロミフェン） より排卵・臨床妊娠・生児出生live birth 生児出生（live birth）live birth（生児出生） を改善（5.4.5.1、強い推奨・確実性は非常に低い）。多くの国で適応外なので、使えなければ他の薬を用いる（5.3.2）。妊娠している可能性があれば投与しない（5.3.3）。胎児異常の率はクロミフェン clomifene クロミフェン（clomifene） clomifene（クロミフェン） や自然妊娠と差がない（5.4.5.2）1 |
| クロミフェンclomifeneクロミフェン（clomifene）clomifene（クロミフェン） | 単独で排卵・妊娠を改善するために使いうる | メトホルミンmetformin メトホルミン（metformin）metformin（メトホルミン） 単独より優先しうる（5.4.2.1、条件付き・確実性は低い）。多胎multiple gestation 多胎（multiple gestation）multiple gestation（多胎） が増えるので超音波での監視を要しうる（5.4.2.2）1 |
| メトホルミンmetforminメトホルミン（metformin）metformin（メトホルミン） | 単独またはクロミフェン clomifene クロミフェン（clomifene） clomifene（クロミフェン） との併用で、排卵・妊娠・生児出生live birth 生児出生（live birth）live birth（生児出生） を改善するために使える | 単独でも臨床妊娠・生児出生live birth 生児出生（live birth）live birth（生児出生） を改善しうるが、より有効な排卵誘発 ovulation induction 排卵誘発（ovulation induction） ovulation induction（排卵誘発） 薬があると伝える（5.4.1.1、条件付き・低い）。クロミフェンclomifene クロミフェン（clomifene）clomifene（クロミフェン） ＋メトホルミン metformin メトホルミン（metformin） metformin（メトホルミン） はクロミフェン clomifene クロミフェン（clomifene） clomifene（クロミフェン） 単独より排卵・臨床妊娠を改善しうる（5.4.3.1、条件付き・低い）。メトホルミンmetformin メトホルミン（metformin）metformin（メトホルミン） 単独より生児出生 live birth 生児出生（live birth） live birth（生児出生） を改善しうる（5.4.4.1、条件付き・低い）1 |
| ゴナドトロピン、腹腔鏡下laparoscopic 腹腔鏡下（laparoscopic）laparoscopic（腹腔鏡下） 卵巣手術 | — | 経口の排卵誘発 ovulation induction 排卵誘発（ovulation induction） ovulation induction（排卵誘発） で妊娠しなかった例の第二選択（ゴナドトロピン5.5.5、腹腔鏡下laparoscopic 腹腔鏡下（laparoscopic）laparoscopic（腹腔鏡下） 卵巣手術5.6.1、いずれも条件付き・低い）。低用量法 dosing method 用量法（dosing method） dosing method（用量法） で単一卵胞の発育を目指し（5.5.10）、14 mmを超える卵胞が合計2個を超えたら周期の中止を考える（5.5.8）1 |
レトロゾールletrozole レトロゾール（letrozole）letrozole（レトロゾール） を第一選択へ押し上げた代表的な試験は次のとおりである4。
| 転帰（最大5周期） | レトロゾールletrozoleレトロゾール（letrozole）letrozole（レトロゾール） | クロミフェンclomifeneクロミフェン（clomifene）clomifene（クロミフェン） |
|---|---|---|
| 累積cumulative 累積（cumulative）cumulative（累積） 生児出生 live birth生児出生（live birth） live birth（生児出生） | 27.5% | 19.1%（率比rate ratio 率比（rate ratio）rate ratio（率比） 1.44、95%CI 1.10〜1.87） |
| 累積cumulative 累積（cumulative）cumulative（累積） 排卵（周期あたり） | 61.7% | 48.3% |
| 流産 | 31.8% | 29.1%（有意差なし） |
| 双胎妊娠 | 3.4% | 7.4%（有意差なし） |
| 多かった副作用 | 倦怠感、めまい | ほてりhot flushほてり（hot flush）hot flush（ほてり） |
体外受精in vitro fertilization (IVF) 体外受精（in vitro fertilization (IVF)）in vitro fertilization (IVF)（体外受精） などその先の治療と、不妊症infertility 不妊症（infertility）infertility（不妊症） 全体の薬物療法は不妊症infertility 不妊症（infertility）infertility（不妊症） の薬物療法で扱う。
排卵誘発薬の作用機序
クロミフェン
flowchart TD
A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='clomifene'>クロミフェン</span>"] --> B["視床下部の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='estrogen receptor (ER)'>エストロゲン受容体</span>に結合し<br>受容体を減らす（枯渇させる）"]
B --> C["血中のエストラジオールによる<br>負のフィードバックが届かなくなる"]
C --> D["視床下部の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gonadotropin-releasing hormone'>GnRH</span>パルスの頻度↑"]
D --> E["下垂体から<span class='jp-term jp-term-diagram' title='follicle-stimulating hormone'>FSH</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='luteinizing hormone'>LH</span>↑"]
E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='follicular development'>卵胞発育</span>（複数の卵胞が育ちやすい）"]
F --> G["エストラジオールが上がっても<br>中枢の受容体が塞がれていてブレーキが効かない"]
G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='multiple gestation (twin pregnancy)'>多胎妊娠</span>のリスク↑"]レトロゾール
アロマターゼは、アンドロステンジオンandrostenedione アンドロステンジオン（androstenedione）androstenedione（アンドロステンジオン） をエストロン estrone エストロン（estrone） estrone（エストロン） へ、テストステロンをエストラジオールへ、3段階の水酸化で変換する酵素で、エストロゲン産生の律速段階 rate-limiting step 律速段階（rate-limiting step） rate-limiting step（律速段階） を担う。レトロゾールletrozole レトロゾール（letrozole）letrozole（レトロゾール） はこのアロマターゼを阻害する。
flowchart TD
A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='letrozole'>レトロゾール</span>：アロマターゼ阻害"] --> B["卵巣のエストラジオール分泌↓"]
B --> C["エストラジオールの負のフィードバックから解放<br>→<span class='jp-term jp-term-diagram' title='follicle-stimulating hormone'>FSH</span>↑"]
C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='follicular development'>卵胞発育</span><br>（阻害作用が薄れるにつれてエストラジオール産生も回復）"]
D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dominant follicle'>主席卵胞</span>が育ちエストロゲンが上がる"]
E --> F["中枢の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='estrogen receptor (ER)'>エストロゲン受容体</span>は保たれているので<br>通常の負のフィードバックがかかる"]
F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='follicle-stimulating hormone'>FSH</span>が抑えられ<br>小さく育っていた卵胞は閉鎖"]
G --> H["多くは単一卵胞の排卵"]| 比較 | クロミフェンclomifeneクロミフェン（clomifene）clomifene（クロミフェン） | レトロゾールletrozoleレトロゾール（letrozole）letrozole（レトロゾール） |
|---|---|---|
| 作用点target作用点（target）target（作用点） | 視床下部のエストロゲン受容体 estrogen receptor (ER) エストロゲン受容体（estrogen receptor (ER)） estrogen receptor (ER)（エストロゲン受容体） （遮断・枯渇） | 卵巣などのアロマターゼ（エストロゲン合成の阻害） |
| FSHFSH（follicle-stimulating hormone）が上がる理由 | エストロゲンが「見えなくなる」 | エストロゲンが「作られなくなる」 |
| 卵胞が育った後の中枢のブレーキ | 効かない（受容体が塞がれたまま） | 効く（受容体は保たれる） |
| 排卵の型 | 複数卵胞になりやすく、多胎妊娠multiple gestation (twin pregnancy) 多胎妊娠（multiple gestation (twin pregnancy)）multiple gestation (twin pregnancy)（多胎妊娠） のリスクが高い | 多くは単一卵胞。多胎multiple gestation 多胎（multiple gestation）multiple gestation（多胎） を減らせるのが理論上の利点 |
💡 両者の違いは「中枢のエストロゲン受容体 estrogen receptor (ER) エストロゲン受容体（estrogen receptor (ER)） estrogen receptor (ER)（エストロゲン受容体） を残すかどうか」に尽きる。クロミフェンclomifene クロミフェン（clomifene）clomifene（クロミフェン） は受容体を減らしてしまうので、卵胞が育ってエストロゲンが上がってもFSHが下がらず、複数の卵胞が育ち続ける。レトロゾールletrozole レトロゾール（letrozole）letrozole（レトロゾール） は受容体を奪わないので、主席卵胞dominant follicle 主席卵胞（dominant follicle）dominant follicle（主席卵胞） が出すエストロゲンで自然なブレーキがかかり、残りの卵胞は退縮する。クロミフェンclomifene クロミフェン（clomifene）clomifene（クロミフェン） は子宮内膜や頸管粘液 cervical mucus 頸管粘液（cervical mucus） cervical mucus（頸管粘液） でもエストロゲン作用を遮断するので、排卵しても内膜が薄くなりやすいことも、生児出生率live birth rate 生児出生率（live birth rate）live birth rate（生児出生率） の差の説明に挙げられる。
まとめ
- 多嚢胞性卵巣症候群polyendocrine metabolic ovarian syndrome, PMOS (formerly polycystic ovary syndrome, PCOS) 多嚢胞性卵巣症候群（polyendocrine metabolic ovarian syndrome, PMOS (formerly polycystic ovary syndrome, PCOS)）polyendocrine metabolic ovarian syndrome, PMOS (formerly polycystic ovary syndrome, PCOS)（多嚢胞性卵巣症候群） は排卵障害 ovulatory dysfunction排卵障害（ovulatory dysfunction） ovulatory dysfunction（排卵障害）・高アンドロゲン・インスリン抵抗性と肥満を特徴とする最も多い女性の内分泌・代謝疾患（有病率prevalence 有病率（prevalence）prevalence（有病率） 10〜13%）。2026年に英語名が改められた。
- 妊娠を望まなければ、月経不順menstrual irregularity 月経不順（menstrual irregularity）menstrual irregularity（月経不順） と多毛 hypertrichosis (excess hair growth) 多毛（hypertrichosis (excess hair growth)） hypertrichosis (excess hair growth)（多毛） には複合経口避妊薬 combined oral contraceptive (COC) 複合経口避妊薬（combined oral contraceptive (COC)） combined oral contraceptive (COC)（複合経口避妊薬） （特定の製剤は推奨されず、エチニルエストラジオールethinylestradiol エチニルエストラジオール（ethinylestradiol）ethinylestradiol（エチニルエストラジオール） 20〜30 µg程度の最小有効量 effective dose有効量（effective dose） effective dose（有効量））。禁忌（前兆aura 前兆（aura）aura（前兆） のある片頭痛、血栓症の既往・血栓性素因thrombophilia血栓性素因（thrombophilia）thrombophilia（血栓性素因）、心血管危険因子cardiovascular risk factor 心血管危険因子（cardiovascular risk factor）cardiovascular risk factor（心血管危険因子） の集積、虚血性心疾患ischemic heart disease (IHD)虚血性心疾患（ischemic heart disease (IHD)）ischemic heart disease (IHD)（虚血性心疾患）、脳卒中、複雑な弁膜症、乳がん、合併症のある糖尿病、重い肝疾患・肝がん）を必ず確認する。
- 代謝にはメトホルミン metformin メトホルミン（metformin） metformin（メトホルミン） （BMI 25以上の成人で考慮、少量から漸増、上限2.5 g/日）。複合経口避妊薬combined oral contraceptive (COC) 複合経口避妊薬（combined oral contraceptive (COC)）combined oral contraceptive (COC)（複合経口避妊薬） との併用はBMI 30超など代謝リスクの高い群で有益。
- 多毛hypertrichosis (excess hair growth) 多毛（hypertrichosis (excess hair growth)）hypertrichosis (excess hair growth)（多毛） が6か月以上の複合経口避妊薬 combined oral contraceptive (COC) 複合経口避妊薬（combined oral contraceptive (COC)） combined oral contraceptive (COC)（複合経口避妊薬） と美容的治療で不十分なら抗アンドロゲン薬 antiandrogen 抗アンドロゲン薬（antiandrogen） antiandrogen（抗アンドロゲン薬） を追加する。スピロノラクトンspironolactone スピロノラクトン（spironolactone）spironolactone（スピロノラクトン） 25〜100 mg/日が比較的安全。確実な避妊が必須（男児胎児の外性器発達不全）。
- 妊娠を望むなら生活習慣 Lifestyle 生活習慣（Lifestyle） Lifestyle（生活習慣） を整え、排卵誘発ovulation induction 排卵誘発（ovulation induction）ovulation induction（排卵誘発） の第一選択はレトロゾール letrozole レトロゾール（letrozole） letrozole（レトロゾール） （クロミフェンclomifene クロミフェン（clomifene）clomifene（クロミフェン） より生児出生 live birth 生児出生（live birth） live birth（生児出生） が多い）、次いでクロミフェン clomifene クロミフェン（clomifene） clomifene（クロミフェン） （多胎multiple gestation 多胎（multiple gestation）multiple gestation（多胎） に注意）やクロミフェン clomifene クロミフェン（clomifene） clomifene（クロミフェン） ＋メトホルミン metforminメトホルミン（metformin） metformin（メトホルミン）、第二選択はゴナドトロピンか腹腔鏡下 laparoscopic 腹腔鏡下（laparoscopic） laparoscopic（腹腔鏡下） 卵巣手術。
- クロミフェンclomifene クロミフェン（clomifene）clomifene（クロミフェン） は視床下部のエストロゲン受容体 estrogen receptor (ER) エストロゲン受容体（estrogen receptor (ER)） estrogen receptor (ER)（エストロゲン受容体） を枯渇させてフィードバックを外すため複数卵胞・多胎multiple gestation 多胎（multiple gestation）multiple gestation（多胎） になりやすく、レトロゾールletrozole レトロゾール（letrozole）letrozole（レトロゾール） はエストロゲン合成を止めるが中枢の受容体を残すので単一卵胞排卵になりやすい。
出典
- 1.Recommendations From the 2023 International Evidence-based Guideline for the Assessment and Management of Polycystic Ovary Syndrome（The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism・2023）PMC10505534の全文（NCBIのXML）で次を確認した。有病率はロッテルダム基準で世界の10〜13%（1.6.1）。複合経口避妊薬は多毛・月経不順に成人で「推奨しうる」（4.2.1、条件付き・エビデンスの確実性は非常に低い）、思春期で考慮しうる（4.2.2）、多毛に対しエチニルエストラジオール30 µg以上が30 µg未満より有利ではない（4.2.3）、特定の種類・用量は推奨できず一般集団の指針に従う（4.2.4）、35 µgエチニルエストラジオール＋シプロテロン酢酸エステルは静脈血栓塞栓症を勘案した第二選択（4.2.5）、黄体ホルモン単剤は子宮内膜保護に考慮しうる（4.2.6）、天然型エストロゲンと最小有効量（エチニルエストラジオール20〜30 µg相当）を考える（4.2.7）。メトホルミン単独はBMI 25以上の成人で体格・代謝の転帰に考慮すべき（4.3.1）、思春期の周期調整に考慮しうる（4.3.2）、BMI 25未満でも考慮してよい（4.3.3）、500 mgずつ1〜2週ごとに増量し徐放製剤を使い、上限は成人2.5 g・思春期2 g（4.3.4）。多毛・月経不順には複合経口避妊薬をメトホルミンより、代謝目的にはメトホルミンを複合経口避妊薬より（4.4.1・4.4.2）、BMI 30以下では併用の上乗せは小さく（4.4.3）、BMI 30超・糖尿病危険因子・耐糖能異常・高リスク民族で最も有益（4.4.4）、複合経口避妊薬が使えなければ月経不順にメトホルミン（4.4.5）。抗肥満薬（リラグルチド・セマグルチド・オルリスタット）を生活習慣介入に加えて考慮しうる（4.5.1）。抗アンドロゲン薬は6か月以上の複合経口避妊薬・美容的治療で不十分な多毛に確実な避妊と併用で考慮しうる（4.6.1）、女性型脱毛に複合経口避妊薬との併用を試みてよい（4.6.2）、男児胎児の外性器発達不全を避けるため確実な避妊を強く勧める（4.6.3）、複合経口避妊薬が禁忌・不耐なら別の避妊法と併用で考慮しうる（4.6.4）、スピロノラクトン25〜100 mg/日は有害事象リスクが低く、シプロテロン酢酸エステル10 mg以上は髄膜腫などのため勧めず、フィナステリドは肝毒性、フルタミド・ビカルタミドは重い肝毒性のリスクが高い（4.6.5）。イノシトールは臨床的利益が限られる（4.7.1）。妊娠計画時に体重・血圧・喫煙・飲酒・食事と栄養（BMI 30超では高用量の葉酸）・運動・睡眠・心の健康を最適化する（5.1.2）。レトロゾールは他の不妊因子のない無排卵性不妊の排卵誘発の第一選択（5.3.1、強い推奨・確実性は高）、多くの国で適応外（5.3.2）、妊娠の可能性があれば投与しない（5.3.3）、クロミフェンより排卵・臨床妊娠・生児出生を改善（5.4.5.1）、胎児異常の率に差はない（5.4.5.2）。メトホルミン単独は臨床妊娠・生児出生を改善しうるがより有効な薬があると伝える（5.4.1.1）、クロミフェンはメトホルミンより優先しうる（5.4.2.1）、クロミフェンで多胎が増えるため超音波監視を要しうる（5.4.2.2）、クロミフェン＋メトホルミンはクロミフェン単独より排卵・臨床妊娠を（5.4.3.1）、メトホルミン単独より生児出生を改善しうる（5.4.4.1）。ゴナドトロピンは第二選択の薬物療法（5.5.5）で、クロミフェン抵抗例ではゴナドトロピンか腹腔鏡下卵巣手術（5.5.4・5.6.1）、低用量法で単一卵胞発育を目指し、14 mm超の卵胞が合計2個を超えたら周期を中止する。結論部は複合経口避妊薬を月経不順と高アンドロゲンの第一選択の薬物療法とし、メトホルミンは主に代謝的特徴に勧め、妊娠中のメトホルミンは日常的には勧めないとする。4.11.1は妊娠中のメトホルミンが妊娠糖尿病・妊娠中期流産・妊娠高血圧・子癇前症・巨大児を予防しないと知っておくべきとし（強い推奨・確実性は低い）、4.11.2は早産リスクなど一部の状況で早産と過剰な体重増加を減らす目的に考慮しうるとする。表3で推奨の強さを条件付き（❖❖❖）と強い（❖❖❖❖）に分け、確実性を4段階で示すこと、5.5.10が単一卵胞発育を目指す低用量法、5.5.8が14 mm超の卵胞が計2個を超えたら周期中止を考えるとすること、4.6.2・4.3.3・4.5.1・5.1.2が合意に基づく推奨であることも確認した。閲覧 2026-09-26
- 2.Polyendocrine metabolic ovarian syndrome, the new name for polycystic ovary syndrome: a multistep global consensus process（The Lancet・2026）PubMedの抄録（PMID 42119588、2026年5月12日オンライン公開）で、以前PCOSと呼ばれたpolyendocrine metabolic ovarian syndrome（PMOS）が女性の8人に1人に起こること、PCOSという名称が病的な卵巣嚢胞を含意して不正確で、多様な内分泌・代謝の特徴を覆い隠していたこと、国際的な多段階コンセンサス過程（56の学術・臨床・患者団体、14,360人の調査、修正デルファイ法など）で新名称が合意されたこと、移行期間・教育・医療制度や疾病分類との整合を含む世界的な導入戦略が進行中であることを確認した（Lancet 2026;407:2329-2339）。閲覧 2026-09-26
- 3.U.S. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, 2024（Centers for Disease Control and Prevention（MMWR Recommendations and Reports）・2024）PMC11315372の全文で、複合ホルモン避妊薬の区分として、前兆のある片頭痛4、再発リスクの高い深部静脈血栓症・肺塞栓症の既往（抗凝固療法なし）4・低リスク3、血栓性素因（第V因子Leiden変異、プロトロンビン遺伝子変異、プロテインS・C・アンチトロンビン欠乏、抗リン脂質抗体症候群）4、動脈硬化性心血管疾患の複数の危険因子3/4、虚血性心疾患4、脳卒中の既往4、複雑な弁膜症（肺高血圧、心房細動のリスク、亜急性細菌性心内膜炎の既往）4、現在の乳がん4・5年間再発のない既往3、非代償性肝硬変4、肝細胞がん4、腎症・網膜症・神経障害を伴う糖尿病3/4を確認した。閲覧 2026-09-26
- 4.Letrozole versus Clomiphene for Infertility in the Polycystic Ovary Syndrome（New England Journal of Medicine・2014）PubMedの抄録（PMID 25006718）で、修正ロッテルダム基準の不妊女性750例の二重盲検多施設RCTで、レトロゾールはクロミフェンより累積生児出生（27.5%対19.1%、率比1.44、95%CI 1.10〜1.87）と累積排卵（61.7%対48.3%）が多く、流産（31.8%対29.1%）と双胎妊娠（3.4%対7.4%）に有意差はなく、先天異常全体にも有意差がなかったこと、クロミフェンでほてり、レトロゾールで倦怠感・めまいが多かったこと、クロミフェンが当時の第一選択とされていたことを確認した。閲覧 2026-09-26