臨床薬理学

臨床薬理学 · 17

糖尿病の薬物療法

Diabetes mellitus

前提：病態
膵ホルモンおよび注射用抗糖尿病薬経口血糖降下薬

🧠 全体像：糖尿病の薬物療法は病型で幹が分かれる。1型は「足りないインスリンを生理的な形で補う」治療（基礎＋追加、かポンプ）、2型は「とから始め、合併症・低血糖・体重・費用に合わせて薬を足していく」治療である。現在の2型では、・心不全・があれば、の値にかかわらず阻害薬か受容体作動薬を入れる。すべてのに共通する最大の急性の危険は低血糖である。

疫学：なぜ大きな問題なのか

国際糖尿病の推計では、2013年に世界人口の8%（約3億8,000万人）が顕在性の糖尿病を持ち、2035年には10%に達すると見込まれていた。この数字は2013年時点の推計である。負担をさらに重くしているのは、適切に治療されない患者に早くから起こる重大な合併症であり、薬物療法の目的は血糖値そのものより合併症と死亡を減らすことにある。

分類

病型 割合・内容 補足
1型糖尿病 糖尿病全体の10〜15% と呼ばれる、成人になってからゆっくり発症する自己免疫性の1型を含む。日本でいうに相当する
2型糖尿病 少なくとも85% 多くは肥満・・高血圧を伴う
薬剤性 ステロイド、、 原因薬の中止・減量も治療の一部になる
膵性 膵腫瘍、外傷、膵炎 とともに島細胞が失われる
全妊娠の4% 妊娠中はインスリンが治療の中心（後述）
、、甲状腺機能亢進症 インスリンの過剰による
先天性 MODY、 単一遺伝子の異常

現行のADA分類では、自己免疫性の1型が全体の5〜10%、2型が90〜95%とされ、は発症年齢にかかわらず1型に含められる1。割合は上の表よりやや2型寄りだが、「大多数は2型」という構図は同じである。

1型と2型の違い

1型糖尿病 2型糖尿病
罹患する集団 若年（30歳未満） 高齢（40歳超）、多くはメタボリックな患者（肥満・・高血圧）
一次的な障害 インスリンを作るβ細胞の自己免疫性（または特発性）の破壊 末梢細胞にインスリン抵抗性が生じ、進行性にβ細胞がしていく
病態の経過 が止まる はまず増え、β細胞が枯渇するにつれて減る
全例 選ばれた例

💡 この表の「病態の経過」がそのまま薬の選び方になる。 1型ではインスリンそのものが無いので、補充以外に治療の幹はない。2型の初期にはインスリンは出ているのに効きが悪いので、効きを良くする薬（、）や分泌を助ける薬が効く。β細胞が尽きた段階になって初めて、2型でもインスリンが必須になる。

症状と合併症

区分 内容
典型症状 多尿、、、、倦怠感、急速な体重減少
急性の発症形式 と
、緑内障、腎症、
大血管障害 動脈硬化による心血管・、末梢動脈閉塞性疾患
その他 浸透圧性の障害（神経障害、）、免疫低下、

💡 緑内障がに並ぶのは、網膜の虚血がを生み、それが隅角を塞ぐを起こすためである。神経障害とが「浸透圧性」とされるのは、高血糖でブドウ糖がに変わって細胞内に溜まり、浸透圧で水を引き込んで組織を傷めるという機序を指している。

診断

ADAの基準を用いる。単位はmmol/Lで、括弧内にmg/dLへの換算を添える。

区分 検査 従来の 現行ADA（2026年版）
顕在性の糖尿病 11.1 mmol/L（200 mg/dL）以上＋典型症状 同じ。でもよい
7.0 mmol/L（126 mg/dL）以上 同じ（8時間以上の絶食）
75 gの2時間値 11.1 mmol/L（200 mg/dL）以上 同じ
HbA1c 6.5%以上（「2型でのみ意味がある」と記載） 6.5%以上。病型を限定しない
空腹時／2時間値 空腹時7.0未満、2時間値7.8〜11.0 mmol/L（140〜199 mg/dL） 2時間値7.8〜11.0 mmol/Lをとする
空腹時／2時間値 空腹時5.6〜6.9 mmol/L（100〜125 mg/dL）、2時間値7.8未満 空腹時5.6〜6.9 mmol/Lをとする
記載なし 5.7〜6.4%

出典：現行欄は1

⚠️ 明らかな高血糖（症状やを伴う随時高値）がなければ、1回の異常値だけで診断しない。別の検査2つ（同じ採血でよい）か、同じ検査の2回で異常が必要である1。とはまとめてと呼ばれ、糖尿病と心血管疾患の両方の危険域にある。

1型糖尿病の薬物療法

治療の柱はインスリン補充＋の是正である。

インスリン製剤

作用による分類 役割 薬剤
食事時（追加分泌の代わり） 、、
食事時 （ヒト）
の代わり インスリンとも呼ばれる、結合・
の代わり 、、
  • は皮下注射。糖尿病緊急症などでは静注する（静注できるのは）。
  • アナログはヒトインスリンより効き始めが速く、ピークが早く、が短い。はより作用が長く平坦で、1型では低血糖が少ないため、ADAはヒトインスリンよりアナログを優先する2。
副作用 機序と対策
低血糖 最も多く危険。食事・運動と用量の不一致で起こる
インスリンがを動かしてK⁺を細胞内へ移す。の治療中に特に注意
脂肪異栄養症 同じ部位に打ち続けるとが起こり、吸収が不安定になる。注射部位を毎回ずらす
アレルギー 注射部位反応など

インスリン投与法

方法 内容 向く状況
固定量 毎日同じ時刻に同じ量を打つ。現在はまれ 日内の血糖変動が小さく、炭水化物摂取量が一定の場合
2相性の療法 速効成分30%＋・成分70%の製剤で、の違うインスリンを同時に入れる。1日量の2/3を朝、1/3を夕に 主に2型。服薬・の遵守が当てにならない場合
（） 3回の主食事ごとにヒトインスリンかアナログ＋を1回（夜）または2回（昼と夜） 一般的な方法
インスリンポンプ を行いながら、を半自動・自動で必要量注入する 最も良い結果が得られる

現行ADAも、1型の大半をか基礎・食事インスリンので治療するとし、ポンプとと制御アルゴリズムを統合した自動インスリン注入システムが目標範囲内の時間を増やし低血糖を減らす点で優れるとしている2。2回打ちの混合型は、食前に毎回打てない人に簡便な方法として残る2。

用量の考え方

  • 1日必要量は30〜50単位程度（2型では通常もっと多い）。ADAは体重あたり0.4〜1.0単位/kg/日を目安とし、ごくゆっくり調整する。現行版もこの幅を示す2。
  • 1日の配分は、朝が最も多く、昼が最も少なく、夕はその中間。
  • 通常、1日量の50%を、50%を食事インスリンで補う。現行ADAでは基礎分はおおむね30〜50%とされる2。
  • 食事インスリンを1日2回を超えて、を1〜2回打つ（柔軟な強化インスリン管理）を目指す。
  • 用量は運動・摂取カロリー・血糖値で変わる。夕の量は夜間・早朝ので決める。

計算例（上の原則をあてはめた模式的な例）：体重60 kg、0.5単位/kg/日なら1日30単位。基礎15単位、食事15単位とし、食事分を朝6・昼4・夕5単位のように朝＞夕＞昼で配る。

flowchart TD
  A["1型糖尿病：インスリン補充の設計"] --> B["1日必要量を見積もる<br>0.4〜1.0単位/kg/日<br>（おおむね30〜50単位/日）"]
  B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='basal insulin'>基礎インスリン</span><br>1日量の約半分<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='long-acting'>持効型</span>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intermediate type (intermediate-acting)'>中間型</span>を1〜2回"]
  B --> D["食事インスリン<br>残りの約半分<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='rapid-acting (insulin analogue)'>超速効型</span>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='short-acting (regular)'>速効型</span>を食事ごと"]
  C --> E["夜間・早朝の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fasting blood glucose'>空腹時血糖</span>で<br>夕の基礎量を調整"]
  D --> F["朝＞夕＞昼の配分<br>炭水化物量・運動・食前血糖で増減"]
  E --> G["頻回の血糖測定で再評価"]
  F --> G
  G --> H["最良の制御：ポンプ<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='continuous glucose monitoring, CGM'>持続血糖測定</span>と連動"]

併発疾患のとき（シックデイ）

  • 1日の摂取カロリーを変えずに保ち、血糖値に応じてインスリンを増やす。例として、血糖が正常化するまで2時間ごとにを6〜8単位追加する。
  • ⚠️ 食べられないからといってを止めない。1型ではインスリンが途切れると数時間でに向かう。

インスリン以外の補助薬

薬 従来の位置づけ 現行の位置づけ
プラムリンチド（類似体） 成人のみ。インスリン必要量と食欲を減らす。皮下注。米国で使用 成人1型に承認。を0.3〜0.4%、体重を約1〜2 kg下げる程度2
、受容体作動薬、阻害薬 1型では研究段階 追加は体重とインスリン量をわずかに減らすが、を持続的には改善しない。1.8 mg/日のでは約0.4%・体重約5 kgの低下とインスリン量の減少が得られたが、と消化器症状が増え、1型での使用は限られている2

2型糖尿病の薬物療法

治療の原則

治療は末梢のインスリン抵抗性の克服、高血糖の是正、β細胞が破綻したらインスリン補充（必須）、の改善からなる。

論点 従来の方針 現行の考え方
目標 6.5%未満 多くの非妊娠成人で7%未満。健康で低血糖リスクの低い人には6.5%未満などより低い目標、虚弱や重い併存症では緩い目標3
評価間隔 3か月ごとに測定して調整 治療計画を3〜6か月ごとに再評価する2
妊娠 はすべて禁忌。インスリンに切り替える 妊娠中の非インスリン薬の安全性の根拠は限られ、インスリンが中心。服用中の妊娠可能な人には避妊を勧める2

💡 目標を一律に下げないのは、厳しすぎる目標が低血糖を増やすからである。低血糖を起こしにくい薬（、阻害薬、受容体作動薬、阻害薬）で到達できる人ほど低い目標を狙いやすい。

生活習慣の改善

と定期的なだけで、の必要性が40%減るとされる。薬を始めても、の改善は全段階の土台として続ける。

基本の薬：メトホルミン

「最初に投与する薬」と位置づけられてきた。

項目 内容
利点 単独では低血糖を起こさない。体重を減らしうる。と大血管障害を減らす。安価
副作用 消化管の不快感、下痢、ビタミンB12欠乏（進むとや神経障害の悪化）、
慎重投与 の低下
禁忌 の併用（相対的）、肝不全・腎不全

💡 は主に肝臓の糖新生を抑えて血糖を下げ、は増やさないので、単独では低血糖にならない。は、糖新生の抑制で乳酸が処理されにくくなるうえ、の薬なので腎機能が落ちると血中濃度が上がることで起こる。造影剤はの引き金になりうるので、その前後で問題になる。

現行ADAでは、はまれで主に 30未満で起こるとし、 45未満では新規に始めず（服用中なら減量）、30未満で中止する。ビタミンB12は定期的に測る2。

2剤目・3剤目の選択

単独で3か月たってもが目標に届かなければ、次のいずれかを加える（2剤併用）。

薬の群 例と 利点 欠点・注意
阻害薬 、（経口） 低血糖を起こさない、が良い 高価。上気道疾患が増える。は心不全で禁忌。低では慎重に
阻害薬 、、（経口） 心血管併存症（・心不全）に有益。体重と血圧を下げる 高価。他のの低血糖を強める。、尿路感染、多尿、、と低血圧（主に高齢者）が従来の一覧に挙がる（の扱いは下の⚠️）。 30 mL/分/1.73 m²未満では慎重投与または使わない、とするのが従来の整理（現行は次の表）。で骨折とが増えた
受容体作動薬 、（皮下）、は経口剤もある 心血管併存症に有益。低血糖を起こさない。体重を減らす 高価。心拍数増加、消化器症状（悪心・嘔吐・膵炎）、胆嚢疾患（従来の一覧では「膀胱の訴え」とされるが、胆嚢の誤りとみられる。次の表）
SU薬（） 、（経口） 安価で有効 強い低血糖。心血管安全性に疑問。体重増加。高齢者とでは避ける
、、（皮下） 非常に有効 低血糖
（経口） 低血糖を起こさない。を上げる。安価 心不全リスク、上昇、体重増加、（浮腫）、促進（骨折）、膀胱がんリスクの上昇

2剤でも届かなければ上の群からもう1剤を加えて3剤併用とし、それでも不十分なら次のどちらかへ進む。

  • ＋
  • ＋＋受容体作動薬

各群の要点と現行の補足

群 機序の要点 現行ガイドラインでの補足
阻害薬 などのの分解を防ぎ、血糖依存性にを増やす はSAVOR-TIMI 53で心不全入院を増やし、心不全またはその高リスク例に推奨されない4。・・は腎機能で減量し、は不要。系薬との併用はが無く推奨されない2
阻害薬 でのブドウ糖再吸収を止めて尿へ糖を捨てる。インスリンに依存しない 血糖低下作用は 45未満で小さくなるが、心血管・腎臓の利益のためには 20 mL/分/1.73 m²を超えていれば開始・継続でき、か移植まで続けてよい。正常血糖でもが起こるため、手術の3〜4日前、重症疾患、長い絶食では中止する。性器真菌感染、・腎盂腎炎、まれに、血管内容量の減少（体調不良時や絶食時の血圧・と、開始時の腎機能を確認）に注意2
受容体作動薬 血糖依存性の促進、グルカゴン抑制、、 有害事象として知られるのは膵炎と胆嚢疾患（胆石・胆嚢炎）である2。「膀胱の訴え」は胆嚢のことと読むのが妥当である
SU薬 のチャネルを閉じ、血糖に関係なくインスリンを出させる は心血管安全性が示された2。「心血管安全性に疑問」は主に古いSU薬についての懸念である
肝臓の糖放出を夜間から抑える 著しい高血糖（ 10%超、血糖300 mg/dL以上）や高血糖症状が無ければ、インスリンより系薬を先に使い、インスリンを使うなら系薬と併用する2
γを刺激し、脂肪・筋・肝のを上げる 心不全では使わない。骨折リスクがあり、活動性の膀胱がんでは使わず既往があれば慎重に2

⚠️ 阻害薬と。 従来の副作用一覧にはが含まれるが、現行ADAの阻害薬のに挙がるのは、（正常血糖のものを含む）、性器真菌感染、・腎盂腎炎、、血管内容量の減少であり、は含まれない2。阻害薬はによるでを失わせるので、理屈のうえでは血清ナトリウムを下げるより上げる方向に働く。を見たら、併用するなどの別の原因を探す。日常の監視で重点を置くのは、・・脱水と血圧低下である。

💡 「低血糖を起こすか」は、薬がを血糖とに起こすかで決まる。 インスリンそのものとSU薬は血糖が低くても効き続けるので低血糖を起こす。阻害薬と受容体作動薬は血糖が高いときだけインスリンを出させ、阻害薬ととはを増やさないので、単独では低血糖を起こしにくい。ただし阻害薬などをインスリンやSU薬に足すと、低血糖は増える。

患者の状況に応じた選び方

状況 方針
心不全 （阻害薬）とは禁忌
低血糖のリスクが高い 低血糖を起こさない薬をと組み合わせる
腎機能低下 多くの薬の最大のになる。腎機能を綿密に監視する
体重を減らしたい 阻害薬と受容体作動薬の一方または両方をに加える
薬剤費が重要 SU薬か（またはその両方）をに加える

⚠️ 心不全でとを避ける理由は「を増やす」と説明されることがあるが、試験で示されたのは心不全入院の増加である4。禁忌として避けるというは変わらない。費用を重視する場合の選択肢としては、現行ADAも・SU薬・・ヒトインスリンを挙げている2。

心血管リスクが高い2型糖尿病

  • 心血管リスクはSCORE2の糖尿病版である-Diabetesで評価する。通常のは糖尿病患者を対象としないため、糖尿病用のモデルが別にある。 2023年版は、や重いの無い40歳以上の2型糖尿病でこれを用いるとする4。
  • 心血管リスクの高い2型糖尿病では、の値や他のの有無にかかわらず阻害薬と受容体作動薬の一方または両方を投与する。
  • さらに血糖を下げる必要があれば、他のと組み合わせる。
  • 阻害薬と受容体作動薬はにも有益である（腎保護）。

2023年版の推奨表は、を持つ2型糖尿病について次の2項目を並べている。

薬 推奨 推奨度
心血管利益が証明された阻害薬 を持つ2型糖尿病で、心血管イベントを減らすために、・目標のや併用するとは独立して推奨する クラスI、A
心血管利益が証明された受容体作動薬 同上 クラスI、A

心血管利益が証明された薬として、同ガイドラインは阻害薬では・・・、受容体作動薬では・皮下・・エフペグレナチドを挙げる4。現行ADAも、ではによらず心血管イベントを減らす薬を含め、心不全では阻害薬、では阻害薬か受容体作動薬を、進行した（ 30未満）では受容体作動薬を優先するとしている2。

💡 「と独立して」の意味。 これらの薬の心血管・腎の利益は血糖を下げた量では説明できず、利尿・、体重減少、血管やへのなどによると考えられている。だから、血糖が目標内でも心血管・腎臓のために処方する。

心血管リスクそのものへの介入

2型糖尿病では心血管リスクの修正が重要である。スタチンは脂質値にかかわらず開始してよく、血圧は厳格に管理し、は腎保護作用のある阻害薬かを優先する。 2023年版も、高リスク・の糖尿病患者に（、）を適応とし、では阻害薬を阻害薬かと併用して始めることを推奨する4。脂質の目標値と薬の段階はの薬物療法、冠動脈疾患を合併した場合はの薬物療法を参照。

2型糖尿病の血糖降下薬：全体のアプローチ（ADA/EASD 2018年合意）

次の全体図は、ADAと欧州糖尿病学会の2018年合意報告のもので5、上で学んだ薬の選び方を1枚にまとめている。

flowchart TD
  A["第一選択：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='metformin'>メトホルミン</span><br>＋包括的な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Lifestyle measures'>生活習慣改善</span><br>（体重管理・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='physical activity'>身体活動</span>を含む）"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='glycated haemoglobin A1c'>HbA1c</span>が目標より高い?"}
  B -->|"はい"| C{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='atherosclerotic cardiovascular disease'>ASCVD</span>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic kidney disease, CKD'>慢性腎臓病</span>が<br>確立している?"}
  C -->|"はい：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='atherosclerotic cardiovascular disease'>ASCVD</span>が主体"| D["心血管利益が証明された<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='glucagon-like peptide-1'>GLP-1</span>受容体作動薬 または<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='sodium-glucose cotransporter 2'>SGLT2</span>阻害薬（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='estimated glomerular filtration rate'>eGFR</span>が十分なら）"]
  C -->|"はい：心不全または<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic kidney disease, CKD'>慢性腎臓病</span>が主体"| E["望ましくは<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sodium-glucose cotransporter 2'>SGLT2</span>阻害薬<br>（心不全・腎症の進行抑制の証拠あり、<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='estimated glomerular filtration rate'>eGFR</span>が十分なら）<br>使えなければ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='glucagon-like peptide-1'>GLP-1</span>受容体作動薬"]
  C -->|"いいえ"| F{"最も差し迫った事情は?"}
  F -->|"低血糖を最小にしたい"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dipeptidyl peptidase-4'>DPP-4</span>阻害薬・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='glucagon-like peptide-1'>GLP-1</span>受容体作動薬・<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='sodium-glucose cotransporter 2'>SGLT2</span>阻害薬・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thiazolidinedione (TZD)'>チアゾリジン薬</span>から追加"]
  F -->|"体重増加を避けたい・減量したい"| H["減量効果の高い<span class='jp-term jp-term-diagram' title='glucagon-like peptide-1'>GLP-1</span>受容体作動薬<br>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sodium-glucose cotransporter 2'>SGLT2</span>阻害薬"]
  F -->|"費用が大きな問題"| I["SU薬または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thiazolidinedione (TZD)'>チアゾリジン薬</span>"]
  D --> J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='glycated haemoglobin A1c'>HbA1c</span>が目標より高ければ<br>次の段階へ（下の表）"]
  E --> J
  G --> J
  H --> J
  I --> J
  J --> K["臨床的惰性を避けるため<br>3〜6か月ごとに再評価して治療を修正"]

各経路の段階

経路 最初に加える薬 がなお目標より高いとき さらに高いとき
が主体 心血管利益が証明された受容体作動薬、または阻害薬（が十分なら）のどちらか さらなる強化が必要、または受容体作動薬・阻害薬に耐えられなくなったら、心血管安全性が示された薬を選ぶ：もう一方の群（心血管利益が証明されたもの）、阻害薬（受容体作動薬を使っていなければ）、⁴、⁵、SU薬⁶ —
心不全またはが主体 望ましくは、で心不全やの進行を減らした証拠のある阻害薬（が十分なら）³。不耐・禁忌・不足なら心血管利益が証明された受容体作動薬 心不全ではを避ける。心血管安全性が示された薬を選ぶ：もう一方の群、心不全では阻害薬（以外、受容体作動薬を使っていなければ）、⁴、SU薬⁶ —
低血糖を最小にする 阻害薬／受容体作動薬／阻害薬²／のいずれか 阻害薬なら→阻害薬か。受容体作動薬なら→阻害薬か。阻害薬なら→受容体作動薬か阻害薬か。なら→阻害薬か阻害薬か受容体作動薬 上の薬を順に追加し、それでも高ければSU薬⁶かを考慮：低血糖リスクの低い新しい世代のSU薬、低血糖リスクの低い⁷を選ぶ
体重増加を避ける・減量する 減量効果の高い受容体作動薬⁸か阻害薬²のどちらか もう一方（阻害薬、または減量効果の高い受容体作動薬） 3剤目が要る、または両群が使えなければ体重増加リスクの最も低い組み合わせを選び、望ましくは阻害薬（受容体作動薬を使っていなければ、体重に中立なため）。阻害薬も使えない・すでに受容体作動薬を使っているなら、SU薬⁶、⁵、を慎重に追加
費用が大きな問題⁹⁻¹⁰ SU薬⁶か¹⁰ もう一方（、またはSU薬） 入手費用の最も安い、または阻害薬か阻害薬のうち最も安いもの¹⁰

アルゴリズムの注記

番号 内容
1 「心血管利益が証明された」とは、心血管イベントを減らす効能が承認されていること。受容体作動薬では＞＞エキセナチド徐放製剤の順に根拠が強い。阻害薬では＞の順にやや強い
2 阻害薬は、開始時・継続時に求められるの水準が地域と薬剤ごとに異なる
3 とはいずれもで心不全との進行を減らした
4 とU100は心血管安全性が示されている
5 低用量のほうがが良いかもしれないが、心血管への影響の検討は少ない
6 低血糖リスクの低い新しい世代のSU薬を選ぶ
7 低血糖リスクの低さ：／U300 ＜ U100／ ＜ インスリン
8 減量効果：＞＞＞＞リキシセナチド
9 特別な併存症が無い場合（確立した心血管疾患が無く、低血糖リスクが低く、体重増加を避ける優先度が低いか体重関連の併存症が無い）
10 国・地域ごとのを考慮する。が比較的高く、阻害薬が比較的安い国もある

2018年の図と現行（ADA 2026年版）の違い

論点 2018年合意（図） 現行
入口 全員から始め、が目標より高いときに次を選ぶ は歴史的に第一選択とされてきた薬という位置づけで、では心血管イベントを減らす薬を、心不全では阻害薬を、では阻害薬か受容体作動薬を、とに治療計画へ含める2
インスリンの位置 各経路の後段で 著しい高血糖や高血糖症状が無ければ、インスリンより系薬を優先する2
進行した が不十分なら受容体作動薬 30未満では受容体作動薬を優先する2
阻害薬 受容体作動薬を使っていなければ 系薬との併用は推奨しない（考え方は同じ）2
再評価 3〜6か月ごと 3〜6か月ごと（同じ）2

💡 上の方針が「を最初に」としつつ、高リスク例では「や他の薬にかかわらず阻害薬・受容体作動薬」とするのは、この移行期の考え方をそのまま反映している。臓器保護の薬を「血糖が下がらないから足す薬」ではなく「臓器を守るために最初から入れる薬」として扱うのが現在の方向である。

低血糖の薬物療法

は、特に誤った組み合わせ、過量、食事や生活に合わせていない用量で低血糖を起こす（詳しくは低血糖）。

認識する：Whippleの三徴

低血糖はなどさまざまな形で現れるが、一般にWhippleの三徴で捉える。

三徴 内容
1. 低い血糖値 2.2 mmol/L（約40 mg/dL）未満
2. 交感神経の興奮による症状 冷たく湿った皮膚、頻呼吸、頻脈、振戦
3. 適切な治療（ブドウ糖静注）への速やかな反応 血糖を戻すと症状が消える

2.2 mmol/Lは古典的な基準で、重い低血糖の目安である。現行ADAは、治療中の糖尿病患者の低血糖を次の3段階で扱う3。

段階 基準
レベル1 3.9 mmol/L（70 mg/dL）未満かつ3.0 mmol/L（54 mg/dL）以上
レベル2 3.0 mmol/L（54 mg/dL）未満
レベル3 血糖値を問わず、意識・身体の変化のため回復に他者の介助を要する重症事象

⚠️ β遮断薬は交感神経による症状（・頻脈・振戦）を隠す。 患者は低血糖に気づかないまま意識障害に進みうる。発汗は交感神経のうちの線維が担うため、β遮断薬を飲んでいても残ることが多く、手がかりになる。

治療する

flowchart TD
  A["低血糖を疑う<br>（症状・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='epileptic seizure'>てんかん発作</span>・意識障害）"] --> B["血糖を測定"]
  B --> C{"意識があり<br>経口摂取できる?"}
  C -->|"はい"| D["ブドウ糖を経口で<br>15分後に再測定し<br>続いていれば繰り返す"]
  C -->|"いいえ"| E{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='IV access'>静脈路</span>は確保できる?"}
  E -->|"はい"| F["ブドウ糖の静注<br>（救急での適切な治療）"]
  E -->|"いいえ"| G["グルカゴン筋注"]
  F --> H["原因薬の見直し<br>（組み合わせ・用量・食事との不一致）"]
  G --> H
  D --> H
  H --> I["小児の高インスリン性低血糖では<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='diazoxide'>ジアゾキシド</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='octreotide'>オクトレオチド</span>も考慮"]
  • 救急ではブドウ糖の静注が「適切な治療」であり、グルカゴン筋注も使える。
  • グルカゴン筋注は、ブドウ糖を静注するためのが確保できないときに特に役立つ。 肝臓のグリコーゲンを分解してブドウ糖を放出させるので、グリコーゲンが枯渇した状態（・アルコール）では効きにくい。
  • 小児では（β細胞のチャネルを開いてを止める）や（としてを抑える）も考慮される。

現行ADAは、意識のある人の70 mg/dL未満にはブドウ糖を用い、15分後に低血糖が続けば繰り返すこと、インスリン使用者と低血糖の高リスク者全員にグルカゴンを処方し、溶解の要らない製剤を優先することを推奨する3。

まとめ

  • 糖尿病の大多数は2型、1型は少数。は成人発症の緩徐な自己免疫性1型である。
  • 1型と2型の違いは「インスリンが無い」か「効きにくく、やがて出なくなる」か。前者は全例インスリン、後者は選ばれた例でインスリン。
  • 診断はADA基準：空腹時7.0 mmol/L以上、随時またはブドウ糖負荷2時間値11.1 mmol/L以上、 6.5%以上。明らかな高血糖がなければ2つの異常で確定する。
  • 1型：アナログ製剤の基礎＋食事インスリン（かポンプ）。0.4〜1.0単位/kg/日、基礎と食事でおよそ半分ずつ、朝＞夕＞昼。でもは止めない。
  • 2型：＋（ 45未満で新規開始せず30未満で中止、B12を監視）。不十分なら阻害薬・阻害薬・受容体作動薬・SU薬・・から追加し、3か月ごとに評価する。
  • 低血糖を起こすのはインスリンとSU薬。心不全ではとを避ける（心不全入院が増える）。は骨折・切断、は浮腫・骨折・膀胱がん、受容体作動薬は膵炎・胆嚢疾患。
  • ・心不全・では、にかかわらず阻害薬か受容体作動薬（ 2023でクラスI・レベルA）。スタチンと阻害薬かで心血管・腎リスクも下げる。
  • 妊娠中はインスリンが中心。
  • 低血糖はWhippleの三徴で捉え、ブドウ糖静注、が無ければグルカゴン筋注。β遮断薬は症状を隠す。

出典

  1. 1.2. Diagnosis and Classification of Diabetes: Standards of Care in Diabetes—2026（American Diabetes Association・2026）PMC掲載の全文（PMC12690183）で、Table 2.1の診断基準（HbA1c 6.5%以上、空腹時血漿ブドウ糖126 mg/dL［7.0 mmol/L］以上、75 g OGTT 2時間値200 mg/dL［11.1 mmol/L］以上、典型的な高血糖症状または高血糖クリーゼがあれば随時血漿ブドウ糖200 mg/dL［11.1 mmol/L］以上）と、明らかな高血糖がなければ別の検査2つ（同時採血でよい）または同じ検査の2回で異常が必要なこと、Table 2.2の前糖尿病（HbA1c 5.7〜6.4%、空腹時100〜125 mg/dL［5.6〜6.9 mmol/L］＝空腹時血糖異常、2時間値140〜199 mg/dL［7.8〜11.0 mmol/L］＝耐糖能異常）、自己免疫性の1型糖尿病が糖尿病の5〜10%・2型が90〜95%を占めること、成人発症の緩徐進行性自己免疫性糖尿病であるLADAを発症年齢によらず1型に含めることを確認した。閲覧 2026-09-26
  2. 2.9. Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Care in Diabetes—2026（American Diabetes Association・2026）PMC掲載の全文（PMC12690185）で次を確認した。1型では持続皮下インスリン注入か基礎・食事インスリンの頻回注射で治療し（9.1）インスリンアナログをヒトインスリンより優先すること（9.2）、自動インスリン注入システムが低血糖の減少と目標範囲内時間の増加に優れること、1日必要量は通常0.4〜1単位/kg/日で基礎インスリンは約30〜50%であること、プラムリンチドは成人1型に承認されHbA1cを0.3〜0.4%・体重を約1〜2 kg下げること、1型へのメトホルミン追加は体重・インスリン量を小さく減らすがHbA1cを持続的に改善しないこと、2回の混合型インスリンは簡便な方法であること。2型ではメトホルミンが歴史的に第一選択とされてきたこと、eGFR 30以上で安全に使え乳酸アシドーシスはまれで主にeGFR 30未満で起こること、eGFR 45未満では新規開始せず減量し30未満で中止すること、ビタミンB12欠乏のため定期測定を示唆すること、確立した・高リスクのASCVDではHbA1cによらず心血管イベント減少が示された薬を含め（9.7）、心不全ではSGLT2阻害薬（9.8）、CKDではSGLT2阻害薬またはGLP-1受容体作動薬（9.10）を用い、SGLT2阻害薬の血糖低下作用はeGFR 45未満で弱まり、eGFR 30未満ではGLP-1受容体作動薬を優先すること（9.11）、薬物計画を3〜6か月ごとに再評価すること（9.14）、DPP-4阻害薬とGLP-1系薬の併用を推奨しないこと（9.18）、HbA1c 10%超・血糖300 mg/dL以上・高血糖症状ではインスリン開始を考慮し（9.20）それ以外ではGLP-1系薬をインスリンより優先すること（9.21）、費用が障壁ならメトホルミン・SU薬・チアゾリジン薬・ヒトインスリンを考慮すること（9.30）。Table 9.2で、サキサグリプチンに心不全の潜在的リスク、ピオグリタゾンは心不全では使わず骨折リスクと活動性膀胱がんでの使用回避、SU薬のうちグリメピリドは心血管安全性が示されたこと、SGLT2阻害薬の正常血糖を含むケトアシドーシス（手術3〜4日前の中止）・性器真菌感染・尿路感染・フルニエ壊疽・循環血漿量減少、GLP-1受容体作動薬の膵炎・胆嚢疾患（胆石・胆嚢炎）を確認し、監査時（2026-09-26）に同じ全文で、Table 9.2のSGLT2阻害薬の欄が血糖低下効果はeGFR 45未満で小さく心血管・腎の利益のためにはeGFR 20超で開始・継続し透析・移植まで続けてよいとし、注意事項としてケトアシドーシス（正常血糖を含む）・性器真菌感染・尿路性敗血症と腎盂腎炎・フルニエ壊疽・血管内容量減少を挙げ低ナトリウム血症を挙げないこと、1型でのリラグルチド1.8 mg/日の試験でHbA1c約0.4%・体重約5 kgの低下とインスリン量の減少がみられたがケトアシドーシスと消化器症状の増加が使用を限っていることを確認し、妊娠中の非インスリン薬の安全性の根拠は限られ妊娠可能な人には避妊を勧めることを確認した。閲覧 2026-09-26
  3. 3.6. Glycemic Goals, Hypoglycemia, and Hyperglycemic Crises: Standards of Care in Diabetes—2026（American Diabetes Association・2026）PMC掲載の全文（PMC12690178）で、多くの非妊娠成人のHbA1c目標が7%未満（6.3a）、健康で低血糖リスクの低い人では6.5%未満などより低い目標が適切でありうること（6.4）、虚弱や重い併存症では緩い目標が適切でありうること（6.5）、Table 6.4の低血糖分類（レベル1は70 mg/dL［3.9 mmol/L］未満かつ54 mg/dL［3.0 mmol/L］以上、レベル2は54 mg/dL未満、レベル3は回復に他者の介助を要する重症事象で血糖値を問わない）、意識のある人の70 mg/dL未満にはブドウ糖が望ましく15分後に低血糖が続けば繰り返すこと（6.15）、インスリン使用者と低血糖高リスク者全員にグルカゴンを処方し、溶解不要の製剤を優先すること（6.16）を確認した。閲覧 2026-09-26
  4. 4.2023 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease in patients with diabetes（European Society of Cardiology (ESC)・2023）出版社ページのWayback Machine保存版（20240320182449）の本文で次を確認した。ASCVDまたは重い標的臓器障害のない40歳以上の2型糖尿病ではSCORE2-Diabetesで10年心血管リスクを推定すること、SGLT2阻害薬・GLP-1受容体作動薬は血糖管理と独立して（HbA1cと併用薬によらず）処方すべきで、追加の血糖管理が要ればメトホルミンを考慮しピオグリタゾンを考慮してよいとするFigure 7の脚注、心血管利益が証明されたGLP-1受容体作動薬がリラグルチド・皮下セマグルチド・デュラグルチド・エフペグレナチド、SGLT2阻害薬がエンパグリフロジン・カナグリフロジン・ダパグリフロジン・ソタグリフロジンであること、サキサグリプチンはSAVOR-TIMI 53で心不全入院を有意に増やし心不全またはその高リスクの糖尿病患者に推奨されないこと、チアゾリジン薬は心不全入院を増やし症候性心不全の糖尿病患者に推奨されないこと、グリメピリドはCAROLINAの結果から心血管安全性の懸念がもはや臨床的に重要でない可能性があること、高強度スタチン（ロスバスタチン・アトルバスタチン）が高リスク・超高リスクの糖尿病患者に適応となること、CKDではSGLT2阻害薬をACE阻害薬またはARBと併用して開始することを推奨することを確認した。推奨表は画像のため本文抽出では読めない。閲覧 2026-09-26
  5. 5.Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2018. A Consensus Report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD)（American Diabetes Association / European Association for the Study of Diabetes・2018）PMC掲載の全文（PMC6245208）で、Figure 2が「Glucose-lowering medication in type 2 diabetes: overall approach」であり、確立した心血管疾患の既往を治療選択のごく早い段階で考慮すること、治療目標が達成されないのに強化しない臨床的惰性を避ける必要があることを本文が述べることを確認した。閲覧 2026-09-26