ホルモン避妊法と子宮内避妊具

🧠 全体像：避妊法は「効果」「エストロゲンの有無」「毎日の操作が必要か」「妊娠希望までの時間」で選ぶ。インプラントimplant インプラント（implant）implant（インプラント） と子宮内避妊具 intrauterine device (IUD) 子宮内避妊具（intrauterine device (IUD)） intrauterine device (IUD)（子宮内避妊具） は最も有効な可逆的避妊法だが、禁忌は方法ごとに異なり、ホルモン避妊薬hormonal contraceptive ホルモン避妊薬（hormonal contraceptive）hormonal contraceptive（ホルモン避妊薬） の禁忌をIUDIUD（intrauterine device）へ一括適用してはいけない。

効果の見方

パール指数Pearl index パール指数（Pearl index）Pearl index（パール指数） は100女性年当たりの妊娠数を表し、低いほど有効である。ただし、現在のカウンセリング counseling カウンセリング（counseling） counseling（カウンセリング） では通常使用 typical use 通常使用（typical use） typical use（通常使用） の1年間失敗率も用いる。

ホルモン避妊の機序

flowchart TD
    A["外因性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='progesterone'>黄体ホルモン</span>±エストロゲン"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gonadotropin-releasing hormone'>GnRH</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='follicle-stimulating hormone'>FSH</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='luteinizing hormone'>LH</span>を抑制"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='follicular development'>卵胞発育</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='luteinizing hormone'>LH</span>サージを抑える"]
    C --> D["排卵を抑制"]
    A --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cervical mucus'>頸管粘液</span>を粘稠化"]
    E --> F["精子通過を阻害"]
    A --> G["子宮内膜を菲薄化"]
    D --> H["避妊効果"]
    F --> H
    G --> H

複合ホルモン避妊法

• 経口薬oral drugs経口薬（oral drugs）oral drugs（経口薬）、週1回交換の経皮パッチ transdermal patch経皮パッチ（transdermal patch） transdermal patch（経皮パッチ）、通常3週留置・1週休薬 drug holiday (treatment interruption) 休薬（drug holiday (treatment interruption)） drug holiday (treatment interruption)（休薬） の腟リングがある。
• 単相性monophasic単相性（monophasic）monophasic（単相性）・多相性、周期投与cyclic administration周期投与（cyclic administration）cyclic administration（周期投与）・連続投与があり、休薬drug holiday (treatment interruption) 休薬（drug holiday (treatment interruption)）drug holiday (treatment interruption)（休薬） 期の出血は自然月経ではなく消退出血 withdrawal bleeding 消退出血（withdrawal bleeding） withdrawal bleeding（消退出血） である。
• 月経痛・出血量、ざ瘡acne ざ瘡（acne）acne（ざ瘡） を軽減し、子宮内膜癌endometrial cancer子宮内膜癌（endometrial cancer）endometrial cancer（子宮内膜癌）・卵巣癌リスクを低下させる。
• 悪心、乳房圧痛breast tenderness乳房圧痛（breast tenderness）breast tenderness（乳房圧痛）、不正出血abnormal uterine bleeding不正出血（abnormal uterine bleeding）abnormal uterine bleeding（不正出血）、頭痛が起こりうる。静脈血栓塞栓症venous thromboembolism, VTE 静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism, VTE）venous thromboembolism, VTE（静脈血栓塞栓症） リスクは非使用時より上がるが、製剤と個人リスクで異なる。

💡 血栓リスクthrombotic risk 血栓リスク（thrombotic risk）thrombotic risk（血栓リスク） は「エストロゲンの有無」だけでは決まらない。 血栓形成性thrombogenic 血栓形成性（thrombogenic）thrombogenic（血栓形成性） はエストロゲン量とプロゲスチン progestin プロゲスチン（progestin） progestin（プロゲスチン） の種類の両方に依存する。経皮パッチtransdermal patch 経皮パッチ（transdermal patch）transdermal patch（経皮パッチ） と腟リングのリスクは経口薬 oral drugs 経口薬（oral drugs） oral drugs（経口薬） と同等かそれ以上で、「飲み薬でないから安全」ではない。¹

エストロゲン含有法を避ける主な状況

• 片頭痛の前兆 aura前兆（aura） aura（前兆）
• 現在または高再発リスクの静脈血栓塞栓症 venous thromboembolism, VTE静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism, VTE） venous thromboembolism, VTE（静脈血栓塞栓症）・血栓性素因thrombophilia血栓性素因（thrombophilia）thrombophilia（血栓性素因）
• 35歳以上で多量喫煙
• 重度高血圧、血管障害を伴う疾患
• 脳卒中、虚血性心疾患ischemic heart disease (IHD)虚血性心疾患（ischemic heart disease (IHD)）ischemic heart disease (IHD)（虚血性心疾患）
• 活動性乳癌、非代償性decompensated非代償性（decompensated）decompensated（非代償性）肝硬変、一部の肝腫瘍

実際の判定は2024年米国医学的適格基準 eligibility criteria 適格基準（eligibility criteria） eligibility criteria（適格基準） など、最新の方法別基準を用いる。

黄体ホルモン単独法

⚠️ インプラノン（Implanon／Nexplanon）は皮下インプラントsubdermal implant 皮下インプラント（subdermal implant）subdermal implant（皮下インプラント） でありIUDではない。

💡 エストロゲンが禁忌のときの選択肢。 レボノルゲストレル放出子宮内システムlevonorgestrel-releasing intrauterine system, LNG-IUS レボノルゲストレル放出子宮内システム（levonorgestrel-releasing intrauterine system, LNG-IUS）levonorgestrel-releasing intrauterine system, LNG-IUS（レボノルゲストレル放出子宮内システム） と低用量プロゲスチン progestin プロゲスチン（progestin） progestin（プロゲスチン） 単独経口薬 oral drugs 経口薬（oral drugs） oral drugs（経口薬） には追加の静脈血栓塞栓症 venous thromboembolism, VTE 静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism, VTE） venous thromboembolism, VTE（静脈血栓塞栓症） リスクが無い。皮下インプラントsubdermal implant 皮下インプラント（subdermal implant）subdermal implant（皮下インプラント） についてはデータが少ない。¹

子宮内避妊具・子宮内システム

IUDは「物理的に受精卵 fertilized egg 受精卵（fertilized egg） fertilized egg（受精卵） をせき止める障壁」ではない。主作用は受精前の精子機能・受精阻害である。

💡 出血プロファイルの差は中止理由に直結する。 無作為化比較試験randomized controlled trial (RCT) 無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)）randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験） 20件のメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） では、Cu-IUDに比べLNG-IUDは妊娠（リスク比risk ratio リスク比（risk ratio）risk ratio（リスク比） 0.22）・異所性妊娠ectopic pregnancy 異所性妊娠（ectopic pregnancy）ectopic pregnancy（異所性妊娠） （0.12）・出血増加（0.42）・過多出血（0.41）・月経困難（0.41）のリスクがいずれも低い。一方で無月経を理由とする中止はLNG-IUDで大幅に多い（リスク比risk ratio リスク比（risk ratio）risk ratio（リスク比） 21.05）。継続率・脱出・満足度そのものには有意差が無い。²

IUD挿入を避ける主な状況

• 妊娠
• 子宮腔を著しく変形する解剖異常
• 原因未評価の性器出血
• 産褥puerperium (postpartum period)産褥（puerperium (postpartum period)）puerperium (postpartum period)（産褥）敗血症
• 現在の化膿性頸管炎 cervicitis頸管炎（cervicitis） cervicitis（頸管炎）、クラミジア、淋菌感染がある状態での新規挿入
• LNG-IUDでは現在の乳癌、Cu-IUDでは銅 copper 銅（copper） copper（銅） 代謝に関する個別状況を方法別に評価

⚠️ 血栓症・肝疾患・ホルモン依存性癌をすべてのIUDへ一律の禁忌としてはならない。Cu-IUDはホルモンを含まず、Wilson病Wilson disease Wilson病（Wilson disease）Wilson disease（Wilson病） も2024 U.S. MECの一律禁忌には挙げられていない。

緊急避妊

緊急避妊emergency contraception 緊急避妊（emergency contraception）emergency contraception（緊急避妊） 薬は成立した妊娠を中断する薬ではなく、STIも予防しない。

💡 LNG-IUDの緊急避妊 emergency contraception 緊急避妊（emergency contraception） emergency contraception（緊急避妊） は「有望だが未確定」。 711人の無作為化 randomized 無作為化（randomized） randomized（無作為化） 非劣性試験 non-inferiority trial 非劣性試験（non-inferiority trial） non-inferiority trial（非劣性試験） では、LNG 52 mg IUDの1か月後妊娠率 pregnancy rate 妊娠率（pregnancy rate） pregnancy rate（妊娠率） が0.3%（1/317）、Cu-IUDが0%（0/321）で非劣性 non-inferiority 非劣性（non-inferiority） non-inferiority（非劣性） が示された。⁵ ただしCochraneレビューは該当研究が1件しかなくエビデンスはきわめて不確実とし、同等・優越・劣位のいずれとも結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） していない。緊急避妊emergency contraception 緊急避妊（emergency contraception）emergency contraception（緊急避妊） としてはCu-IUDが依然として最も確実な選択肢である。³

まとめ

• CHC、黄体ホルモンprogesterone 黄体ホルモン（progesterone）progesterone（黄体ホルモン） 単独法、インプラントimplantインプラント（implant）implant（インプラント）、LNG-IUD、Cu-IUDは作用と禁忌が異なるため、方法別MECで判断する。
• インプラントimplant インプラント（implant）implant（インプラント） はIUDではなく、IUDも物理的障壁として働くわけではない。
• 緊急避妊emergency contraception 緊急避妊（emergency contraception）emergency contraception（緊急避妊） にはCu-IUD（最も有効）、UPA、LNGがあり、避妊なし性交後はできるだけ早く対応する。UPAは72時間以内でもLNGより有効で、72〜120時間ではその差が明確になる。LNG-IUDの緊急避妊 emergency contraception 緊急避妊（emergency contraception） emergency contraception（緊急避妊） は非劣性 non-inferiority 非劣性（non-inferiority） non-inferiority（非劣性） を示した試験があるが、エビデンスはまだ1件のみで不確実である。