骨粗鬆症の診断と薬物療法

🧠 全体像：骨粗鬆症は「骨量が減り、微細構造が壊れ、骨質が落ちて、折れやすくなる全身性・進行性の骨格疾患」である。薬物療法の幹は3段で覚える。土台はカルシウムとビタミンD（と運動・転倒予防fall prevention転倒予防（fall prevention）fall prevention（転倒予防））、第一選択は骨吸収 bone resorption 骨吸収（bone resorption） bone resorption（骨吸収） を止めるビスホスホネート bisphosphonates ビスホスホネート（bisphosphonates） bisphosphonates（ビスホスホネート） （またはデノスマブ denosumabデノスマブ（denosumab） denosumab（デノスマブ））、骨折を重ねた・骨密度が極端に低い「非常に高いリスク」には骨を作るテリパラチド teriparatideテリパラチド（teriparatide） teriparatide（テリパラチド）。どの薬にも固有の重い副作用があるので、薬を選ぶときは「効き方」と「何を監視するか」を対で覚える。

定義と治療の目標

骨粗鬆症は、骨量の減少、微細構造の損傷、骨質の劣化によって骨がもろくなり、骨折しやすくなる全身性・進行性の骨格疾患である。治療の目標は骨密度の数字そのものではなく、脆弱性骨折fragility fracture 脆弱性骨折（fragility fracture）fragility fracture（脆弱性骨折） （椎体・大腿骨近位部proximal femur 大腿骨近位部（proximal femur）proximal femur（大腿骨近位部） など）を防ぐことにある。

診断の操作的定義 operational definition 操作的定義（operational definition） operational definition（操作的定義） は、DXADXA（dual-energy X-ray absorptiometry）で測った大腿骨頸部 femoral neck 大腿骨頸部（femoral neck） femoral neck（大腿骨頸部） または腰椎 lumbar vertebrae 腰椎（lumbar vertebrae） lumbar vertebrae（腰椎） のBMDが若年女性の平均より2.5 SD以上低いこと（T値−2.5以下）である¹。T値−1.0〜−2.5の「骨量減少osteopenia骨量減少（osteopenia）osteopenia（骨量減少）」は疫学上の記述であって病名ではない¹が、骨折リスクの評価とあわせて生活指導 lifestyle advice 生活指導（lifestyle advice） lifestyle advice（生活指導） の対象になる。

骨折リスクの評価：FRAX

FRAXFRAX（Fracture Risk Assessment Tool）は、年齢・性・体格・骨折歴・親の大腿骨近位部骨折 proximal femoral (hip) fracture 大腿骨近位部骨折（proximal femoral (hip) fracture） proximal femoral (hip) fracture（大腿骨近位部骨折） 歴・ステロイド使用・喫煙・飲酒・続発性骨粗鬆症secondary osteoporosis 続発性骨粗鬆症（secondary osteoporosis）secondary osteoporosis（続発性骨粗鬆症） の原因（とBMD）から、10年以内に大腿骨近位部骨折 proximal femoral (hip) fracture大腿骨近位部骨折（proximal femoral (hip) fracture） proximal femoral (hip) fracture（大腿骨近位部骨折）、または主要骨粗鬆症性骨折 osteoporotic fracture 骨粗鬆症性骨折（osteoporotic fracture） osteoporotic fracture（骨粗鬆症性骨折） を起こす確率を出す道具 tool 道具（tool） tool（道具） である。主要骨粗鬆症性骨折 osteoporotic fracture 骨粗鬆症性骨折（osteoporotic fracture） osteoporotic fracture（骨粗鬆症性骨折） は臨床的な椎体・大腿骨近位部proximal femur大腿骨近位部（proximal femur）proximal femur（大腿骨近位部）・前腕・上腕骨近位部proximal humerus 上腕骨近位部（proximal humerus）proximal humerus（上腕骨近位部） の骨折を指す²（鎖骨clavicle 鎖骨（clavicle）clavicle（鎖骨） を挙げる説明もあるが、FRAXの定義では上腕骨 Humerus 上腕骨（Humerus） Humerus（上腕骨） である）。

💡 BMDだけでは骨折を予測しきれない。 同じT値でも、高齢・骨折歴・ステロイド内服があれば骨折リスクははるかに高い。FRAXはこれらを掛け合わせて「骨の弱さ」ではなく「折れる確率」で治療を決めるための道具 tool 道具（tool） tool（道具） である。

診断と治療のアルゴリズム

従来の（2011年版の）アルゴリズムは、DXA・血液検査・X線を出発点に、T値とFRAXで3つに振り分け、骨粗鬆症では代謝性骨疾患を鑑別したうえで、原因（加齢性かステロイド性か）と性別で薬を選ぶ。

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dual-energy X-ray absorptiometry'>DXA</span>・血液検査・X線"] --> B{"BMDのT値"}
  B -->|"−1.0より高い"| C["正常<br>介入不要"]
  B -->|"−1.0〜−2.5"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='osteopenia'>骨量減少</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='Lifestyle'>生活習慣</span>の改善・運動<br>カルシウム・ビタミンD"]
  B -->|"−2.5未満かつ<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='Fracture Risk Assessment Tool'>FRAX</span> 主要骨折20%超<br>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='proximal femur'>大腿骨近位部</span>3%超"| E["骨粗鬆症"]
  E --> F["代謝性骨疾患の鑑別"]
  F --> G["加齢性（原発性）骨粗鬆症"]
  F --> H["ステロイド性骨粗鬆症"]
  G --> I["カルシウム＋ビタミンD"]
  I --> J["男性<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='alendronic acid'>アレンドロン酸</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='zoledronate'>ゾレドロン酸</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='risedronic acid'>リセドロン酸</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='teriparatide'>テリパラチド</span>"]
  I --> K["女性<br>下の図へ"]
  H --> L["カルシウム＋ビタミンD＋<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='bisphosphonates'>ビスホスホネート</span>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='teriparatide'>テリパラチド</span>"]

「代謝性骨疾患の鑑別」は、骨粗鬆症に見えて別の治療が要る病気を先に除く段階である。骨軟化症osteomalacia骨軟化症（osteomalacia）osteomalacia（骨軟化症）（ビタミンD欠乏）、原発性副甲状腺機能亢進症primary hyperparathyroidism, PHPT原発性副甲状腺機能亢進症（primary hyperparathyroidism, PHPT）primary hyperparathyroidism, PHPT（原発性副甲状腺機能亢進症）、クッシング症候群Cushing syndromeクッシング症候群（Cushing syndrome）Cushing syndrome（クッシング症候群）、甲状腺機能亢進症、多発性骨髄腫multiple myeloma, MM 多発性骨髄腫（multiple myeloma, MM）multiple myeloma, MM（多発性骨髄腫） などを血液検査で拾う。ビスホスホネートbisphosphonates ビスホスホネート（bisphosphonates）bisphosphonates（ビスホスホネート） を骨軟化症 osteomalacia 骨軟化症（osteomalacia） osteomalacia（骨軟化症） に使うと悪化させうるので、この段階を飛ばさない。

閉経後女性の薬の選び方と切り替え

女性では、骨密度の低下の部位・乳がんリスク・T値・骨折歴で入口が分かれ、副作用や効果不十分（BMDが下がり続ける）なら次の薬へ移る。

flowchart TD
  W["閉経後女性の骨粗鬆症<br>カルシウム＋ビタミンDは継続"] --> P1["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lumbar vertebrae'>腰椎</span>のBMD低下が主体<br>＋乳がんリスクが高い"]
  W --> P2["標準的な入口"]
  W --> P3["T値−3.0未満<br>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bone resorption marker'>骨吸収マーカー</span>正常"]
  W --> P4["T値−4.0未満<br>またはT値−3.0未満＋骨折あり"]
  P1 --> R["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='raloxifen'>ラロキシフェン</span>"]
  P2 --> BD["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bisphosphonates'>ビスホスホネート</span><br>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='denosumab'>デノスマブ</span>"]
  P3 --> SR["ストロンチウムラネレート<br>（現在は使用されない）"]
  BD --> X1{"副作用・BMD低下?"}
  X1 -->|"切り替え"| R
  X1 -->|"切り替え（旧）"| SR
  R --> X2{"副作用・BMD低下?"}
  SR --> X3{"副作用・BMD低下?"}
  X1 --> Q["T値−3.0未満<br>かつ骨折あり"]
  X2 --> Q
  X3 --> Q
  X2 -->|"それ以外"| RE["入口に戻って選び直す"]
  X3 -->|"それ以外"| RE
  Q --> T["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='teriparatide'>テリパラチド</span>"]
  P4 --> T

• ビスホスホネートbisphosphonates ビスホスホネート（bisphosphonates）bisphosphonates（ビスホスホネート） かデノスマブ denosumab デノスマブ（denosumab） denosumab（デノスマブ） が中央の標準ルートで、ここで副作用が出るか骨密度が下がり続ければ、ラロキシフェンraloxifen ラロキシフェン（raloxifen）raloxifen（ラロキシフェン） （旧来はストロンチウムラネレートも）へ横に移る。
• どのルートでも「T値−3.0未満かつ骨折あり」に至れば、骨形成促進薬bone anabolic agent 骨形成促進薬（bone anabolic agent）bone anabolic agent（骨形成促進薬） のテリパラチド teriparatide テリパラチド（teriparatide） teriparatide（テリパラチド） へ進む。はじめからT値−4.0未満、またはT値−3.0未満で骨折があれば、最初からテリパラチド teriparatide テリパラチド（teriparatide） teriparatide（テリパラチド） を選ぶ。
• 骨折の条件は、このアルゴリズムでは下線付きの不等号で「1を超える骨折」と表されている。下線付きの不等号を「以上」と読めば「骨折1個以上」、字義どおりなら「複数の骨折」であり、どちらの意味かは決められない。
• 「骨吸収マーカーbone resorption marker 骨吸収マーカー（bone resorption marker）bone resorption marker（骨吸収マーカー） 正常」の枝は、骨代謝回転bone turnover 骨代謝回転（bone turnover）bone turnover（骨代謝回転） が亢進していない例には骨吸収抑制薬 antiresorptive agent 骨吸収抑制薬（antiresorptive agent） antiresorptive agent（骨吸収抑制薬） 以外（当時は骨形成促進と骨吸収 bone resorption 骨吸収（bone resorption） bone resorption（骨吸収） 抑制の両作用をもつとされたストロンチウムラネレート）を当てる、という発想と読める。

⚠️ ストロンチウムラネレートは使えない。 欧州では安全性の懸念から2013〜2014年に使用が制限され（2014年1月には一時停止も勧告された）、2017年以降は販売されず、2020年4月に販売元の申請（商業上の理由）で販売承認が取り消された³。アルゴリズム上の枝は歴史的なものとして読む。

アルゴリズムの外側にある治療

💡 椎体骨折vertebral fracture 椎体骨折（vertebral fracture）vertebral fracture（椎体骨折） の痛みには鎮痛が必要だが、鎮痛薬analgesic 鎮痛薬（analgesic）analgesic（鎮痛薬） そのもの（とくにオピオイドや鎮静作用 sedative effect 鎮静作用（sedative effect） sedative effect（鎮静作用） のある薬）が転倒の原因になる。高齢者で弱オピオイド weak opioids 弱オピオイド（weak opioids） weak opioids（弱オピオイド） から少量で始めるのはこのためである。

現行の考え方との違い

基礎治療：カルシウム・ビタミンDと生活習慣

カルシウムとビタミンDは、どの骨粗鬆症薬でも併用する基礎治療である。骨吸収抑制薬antiresorptive agent 骨吸収抑制薬（antiresorptive agent）antiresorptive agent（骨吸収抑制薬） の臨床試験 clinical trial (clinical study) 臨床試験（clinical trial (clinical study)） clinical trial (clinical study)（臨床試験） の多くはカルシウム・ビタミンDの併用下で行われており、欠乏したまま骨吸収抑制薬 antiresorptive agent 骨吸収抑制薬（antiresorptive agent） antiresorptive agent（骨吸収抑制薬） を使うと低カルシウム血症 hypocalcemia 低カルシウム血症（hypocalcemia） hypocalcemia（低カルシウム血症） を起こしうる。

💡 クエン酸カルシウムが挙がる理由。 炭酸カルシウムcalcium carbonate 炭酸カルシウム（calcium carbonate）calcium carbonate（炭酸カルシウム） は溶けるのに胃酸が要るので、食後に飲む必要があり、PPIPPI（proton pump inhibitor）内服中や高齢の低酸症 hypochlorhydria 低酸症（hypochlorhydria） hypochlorhydria（低酸症） では吸収が落ちる。クエン酸塩は酸に頼らず吸収される。

⚠️ ビタミンDは脂溶性で蓄積する。月1回の大量投与や高用量の長期使用では、高カルシウム血症hypercalcemia高カルシウム血症（hypercalcemia）hypercalcemia（高カルシウム血症）・高カルシウム尿症hypercalciuria 高カルシウム尿症（hypercalciuria）hypercalciuria（高カルシウム尿症） を伴うビタミンD中毒 vitamin D toxicity ビタミンD中毒（vitamin D toxicity） vitamin D toxicity（ビタミンD中毒） に注意する。

骨折を防ぐ生活上の対策

骨折の多くは転倒で起こるので、骨を強くすることと転ばないことは同じ重みをもつ。

• 不動を避け、定期的に運動する。
• 段差step-off 段差（step-off）step-off（段差） や障害物のない環境を整え、杖などの補助具を使う。
• 転倒を増やす薬を避ける（下表）。
• 骨に悪影響のある薬を避ける（下表）。

💡 骨への悪影響の機序：グルココルチコイドは骨芽細胞を抑え（医原性クッシング症候群 Cushing syndromeクッシング症候群（Cushing syndrome） Cushing syndrome（クッシング症候群））、グリタゾン系はPPARPPAR（peroxisome proliferator-activated receptor）γを介して間葉系 Mesenchymal 間葉系（Mesenchymal） Mesenchymal（間葉系） 幹細胞を骨芽細胞でなく脂肪細胞 adipocyte 脂肪細胞（adipocyte） adipocyte（脂肪細胞） へ向かわせ、甲状腺ホルモン過剰は骨代謝回転 bone turnover 骨代謝回転（bone turnover） bone turnover（骨代謝回転） を上げて骨吸収 bone resorption 骨吸収（bone resorption） bone resorption（骨吸収） を優位にし、PPIはカルシウム吸収を落とすと考えられている。レボチロキシンlevothyroxine, LT4 レボチロキシン（levothyroxine, LT4）levothyroxine, LT4（レボチロキシン） は補充が過剰になったとき（TSHTSH（thyroid-stimulating hormone）が抑制されるほど）が問題である。転倒リスクfall risk 転倒リスク（fall risk）fall risk（転倒リスク） の薬の詳細は鎮静催眠 hypnosis 催眠（hypnosis） hypnosis（催眠） 薬のノート、転倒そのものは転倒を参照。

ビタミンD誘導体

ビタミンD誘導体は、骨代謝Renal Osteodystrophy 骨代謝（Renal Osteodystrophy）Renal Osteodystrophy（骨代謝） に使うものと、増殖抑制・分化促進作用を使うものに分かれる。

💡 なぜ高齢者で水酸化型か。 腎機能が落ちると腎の1α水酸化酵素 1-alpha-hydroxylase 1α水酸化酵素（1-alpha-hydroxylase） 1-alpha-hydroxylase（1α水酸化酵素） が働かず、天然型のコレカルシフェロール cholecalciferol コレカルシフェロール（cholecalciferol） cholecalciferol（コレカルシフェロール） を入れても活性型に変わりにくい。アルファalfa (alpha) アルファ（alfa (alpha)）alfa (alpha)（アルファ） カルシドール（1α位がすでに水酸化され、肝で25位が付けばよい）やカルシトリオール calcitriol カルシトリオール（calcitriol） calcitriol（カルシトリオール） （完成品）なら腎を迂回できる。

⚠️ 水酸化型は効きが強い分、治療域が狭い。高カルシウム血症hypercalcemia高カルシウム血症（hypercalcemia）hypercalcemia（高カルシウム血症）・高カルシウム尿症hypercalciuria 高カルシウム尿症（hypercalciuria）hypercalciuria（高カルシウム尿症） （腎機能障害renal impairment腎機能障害（renal impairment）renal impairment（腎機能障害）・腎石灰化nephrocalcinosis 腎石灰化（nephrocalcinosis）nephrocalcinosis（腎石灰化） につながる）が主な問題で、血清カルシウムserum calcium 血清カルシウム（serum calcium）serum calcium（血清カルシウム） （可能なら尿カルシウム）を頻回に監視し、カルシウム補充calcium supplementation カルシウム補充（calcium supplementation）calcium supplementation（カルシウム補充） は慎重にする¹。

骨粗鬆症治療薬の比較

⭐ 5つの薬群の要点を1つの表にまとめる。カルシウムとビタミンDは全群に共通の基礎治療である。

エストラジオールは、子宮を摘出していない女性では子宮内膜を守るため黄体ホルモン progesterone 黄体ホルモン（progesterone） progesterone（黄体ホルモン） と併用する。

各群の要点

ビスホスホネートbisphosphonatesビスホスホネート（bisphosphonates）bisphosphonates（ビスホスホネート）（アレンドロン酸alendronic acidアレンドロン酸（alendronic acid）alendronic acid（アレンドロン酸）、リセドロン酸risedronic acidリセドロン酸（risedronic acid）risedronic acid（リセドロン酸）、イバンドロン酸ibandronic acidイバンドロン酸（ibandronic acid）ibandronic acid（イバンドロン酸）、ゾレドロン酸zoledronateゾレドロン酸（zoledronate）zoledronate（ゾレドロン酸））

• 経口薬oral drugs 経口薬（oral drugs）oral drugs（経口薬） は腸管からの吸収が1%前後と極端に低く、カルシウムなどの2価陽イオン cation 陽イオン（cation） cation（陽イオン） とキレート chelation キレート（chelation） chelation（キレート） を作ってさらに吸収されなくなる。そのため起床時の空腹時に水だけで飲み、30分以上は横にならず飲食もしない。「カルシウムと一緒に飲まない」はこの意味である。
• 横にならないのは、錠剤tablet 錠剤（tablet）tablet（錠剤） が食道にとどまって食道炎・潰瘍を起こすのを防ぐためである。アミノビスホスホネート bisphosphonates ビスホスホネート（bisphosphonates） bisphosphonates（ビスホスホネート） でまれに食道炎が起こる¹。
• 骨に長く残るので、週1回・月1回（経口）や年1回（ゾレドロン酸zoledronate ゾレドロン酸（zoledronate）zoledronate（ゾレドロン酸） 静注）の間欠投与 intermittent administration 間欠投与（intermittent administration） intermittent administration（間欠投与） ができる。静注では初回に発熱・筋肉痛などの急性期反応 Acute phase reaction, APR 急性期反応（Acute phase reaction, APR） Acute phase reaction, APR（急性期反応） が出やすい。
• 経口で5年・静注で3年を目安に治療を見直す¹。ただし中止した群では新規臨床骨折が20〜40%多く、椎体骨折vertebral fracture 椎体骨折（vertebral fracture）vertebral fracture（椎体骨折） リスクがおよそ2倍になったとの報告があり、休薬drug holiday (treatment interruption) 休薬（drug holiday (treatment interruption)）drug holiday (treatment interruption)（休薬） は骨折リスクを再評価して決める¹。

デノスマブdenosumabデノスマブ（denosumab）denosumab（デノスマブ）（デノスマブdenosumabデノスマブ（denosumab）denosumab（デノスマブ））

• 60 mgを6か月ごとに皮下注する¹。腎排泄renal excretion (renal elimination) 腎排泄（renal excretion (renal elimination)）renal excretion (renal elimination)（腎排泄） に頼らないので腎機能が落ちていても使えるが、低カルシウム血症hypocalcemia 低カルシウム血症（hypocalcemia）hypocalcemia（低カルシウム血症） を起こしやすく、開始前にカルシウム・ビタミンDを補っておく。
• ⚠️ やめ方に注意する。 中止すると骨代謝回転 bone turnover 骨代謝回転（bone turnover） bone turnover（骨代謝回転） が基準値 baseline / reference value 基準値（baseline / reference value） baseline / reference value（基準値） 以上に跳ね上がり、骨密度は12〜18か月で元に戻り、椎体骨折vertebral fracture 椎体骨折（vertebral fracture）vertebral fracture（椎体骨折） が多発するリバウンドが起こる。中止するときはビスホスホネート bisphosphonates ビスホスホネート（bisphosphonates） bisphosphonates（ビスホスホネート） へつなぐ¹。

テリパラチドteriparatideテリパラチド（teriparatide）teriparatide（テリパラチド）（テリパラチドteriparatideテリパラチド（teriparatide）teriparatide（テリパラチド））

• PTHは持続的に高いと骨を溶かすが、1日1回の間欠投与 intermittent administration 間欠投与（intermittent administration） intermittent administration（間欠投与） では骨芽細胞を優位に刺激して骨を作る。1日1回皮下注する。
• 投与期間は18〜24か月で研究されており、骨形成促進薬bone anabolic agent 骨形成促進薬（bone anabolic agent）bone anabolic agent（骨形成促進薬） による治療は18〜24か月に限られる。やめると効果は薄れていく（非椎体骨折 vertebral fracture 椎体骨折（vertebral fracture） vertebral fracture（椎体骨折） の抑制は中止後30か月まで続いたとの報告はある）ので、終了後は骨吸収抑制薬 antiresorptive agent 骨吸収抑制薬（antiresorptive agent） antiresorptive agent（骨吸収抑制薬） へつなぐ¹。推奨用量は1日20 µgの皮下注である¹。
• 骨肉腫osteosarcoma 骨肉腫（osteosarcoma）osteosarcoma（骨肉腫） はラット rat ラット（rat） rat（ラット） に長期間・超大量を投与した試験で増えたもので、臨床用量clinical dose 臨床用量（clinical dose）clinical dose（臨床用量） には当てはまらないと考えられている¹。「18か月まで」という上限は、この動物データへの慎重さから置かれた当時の制限である。

エストラジオール・ラロキシフェンraloxifenラロキシフェン（raloxifen）raloxifen（ラロキシフェン）

• エストロゲンは骨密度によらず椎体・非椎体（大腿骨近位部proximal femur 大腿骨近位部（proximal femur）proximal femur（大腿骨近位部） を含む）骨折を約30%減らす¹が、長期の閉経期ホルモン療法 menopausal hormone therapy 閉経期ホルモン療法（menopausal hormone therapy） menopausal hormone therapy（閉経期ホルモン療法） は乳がん・脳卒中・静脈血栓塞栓症venous thromboembolism, VTE 静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism, VTE）venous thromboembolism, VTE（静脈血栓塞栓症） などのリスクを伴うため、骨粗鬆症だけを理由には第一選択にしない。詳細は閉経期ホルモン療法menopausal hormone therapy閉経期ホルモン療法（menopausal hormone therapy）menopausal hormone therapy（閉経期ホルモン療法）を参照。
• ラロキシフェンraloxifenラロキシフェン（raloxifen）raloxifen（ラロキシフェン）は椎体骨折 vertebral fracture 椎体骨折（vertebral fracture） vertebral fracture（椎体骨折） を30〜50%減らすが、非椎体骨折 vertebral fracture 椎体骨折（vertebral fracture） vertebral fracture（椎体骨折） の有意な減少は示されていない。乳腺ではエストロゲンに拮抗し、浸潤性乳がんを約60%減らした¹。このため「腰椎lumbar vertebrae 腰椎（lumbar vertebrae）lumbar vertebrae（腰椎） の骨密度低下が主体で乳がんリスクが高い女性」に向く。重い副作用は深部静脈血栓症 deep vein thrombosis, DVT 深部静脈血栓症（deep vein thrombosis, DVT） deep vein thrombosis, DVT（深部静脈血栓症） を中心とする静脈血栓塞栓症 venous thromboembolism, VTE 静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism, VTE） venous thromboembolism, VTE（静脈血栓塞栓症） で、ほてりhot flush ほてり（hot flush）hot flush（ほてり） と下肢のこむら返り leg cramp こむら返り（leg cramp） leg cramp（こむら返り） も多い¹。

副作用と監視の要点

💡 歯科受診が「必要」なのは顎骨壊死 osteonecrosis of the jaw (ONJ) 顎骨壊死（osteonecrosis of the jaw (ONJ)） osteonecrosis of the jaw (ONJ)（顎骨壊死） を起こす2つだけ。 ビスホスホネートbisphosphonates ビスホスホネート（bisphosphonates）bisphosphonates（ビスホスホネート） もデノスマブ denosumab デノスマブ（denosumab） denosumab（デノスマブ） も骨代謝回転 bone turnover 骨代謝回転（bone turnover） bone turnover（骨代謝回転） を強く止めるので、抜歯tooth extraction 抜歯（tooth extraction）tooth extraction（抜歯） などで顎骨に傷ができると治りにくい。治療を始める前に抜歯 tooth extraction 抜歯（tooth extraction） tooth extraction（抜歯） などの侵襲的な歯科処置を済ませておくのが予防の中心である。

表にない骨形成促進薬

表の5群のほかに、現在はアバロパラチドabaloparatideアバロパラチド（abaloparatide）abaloparatide（アバロパラチド）（PTHrP類似体）と、スクレロスチンsclerostin スクレロスチン（sclerostin）sclerostin（スクレロスチン） 抗体のロモソズマブromosozumabロモソズマブ（romosozumab）romosozumab（ロモソズマブ）がある。ロモソズマブromosozumab ロモソズマブ（romosozumab）romosozumab（ロモソズマブ） は骨形成促進と骨吸収 bone resorption 骨吸収（bone resorption） bone resorption（骨吸収） 抑制の両方の作用をもつが、心筋梗塞・脳卒中の増加が懸念されており、心血管リスクを確認して使う。いずれも「非常に高いリスク」で骨形成促進薬 bone anabolic agent 骨形成促進薬（bone anabolic agent） bone anabolic agent（骨形成促進薬） を先に使う考え方²の中で位置づけられる。

ステロイド性骨粗鬆症

グルココルチコイドは早期に破骨細胞を活性化し、続いて骨芽細胞の増殖を抑え、骨芽細胞・骨細胞のアポトーシスを増やす。骨量の減少は開始後3〜6か月で最も速い⁴。2.5 mg/日以上で椎体・大腿骨近位部proximal femur 大腿骨近位部（proximal femur）proximal femur（大腿骨近位部） とも骨折が増え、30 mg/日以上や累積 cumulative 累積（cumulative） cumulative（累積） 5 g/年以上ではさらに増える⁴。このためアルゴリズムでは、ステロイド性ではカルシウム・ビタミンDに最初から骨粗鬆症薬（ビスホスホネートbisphosphonates ビスホスホネート（bisphosphonates）bisphosphonates（ビスホスホネート） またはテリパラチド teriparatideテリパラチド（teriparatide） teriparatide（テリパラチド））を加える。

現行の米国リウマチ学会 American College of Rheumatology 米国リウマチ学会（American College of Rheumatology） American College of Rheumatology（米国リウマチ学会） 2022年版は、プレドニゾンprednisone プレドニゾン（prednisone）prednisone（プレドニゾン） 換算2.5 mg/日以上を3か月を超えて使う成人を対象に、全員にカルシウム・ビタミンDの最適化と生活習慣 Lifestyle 生活習慣（Lifestyle） Lifestyle（生活習慣） の改善を勧め、リスク区分で治療を決める⁴。

出典：⁴

💡 FRAXはステロイドの用量を「使っているか否か」でしか入力しないので、7.5 mg/日を超えるときは主要骨折の確率を1.15倍、大腿骨近位部骨折proximal femoral (hip) fracture 大腿骨近位部骨折（proximal femoral (hip) fracture）proximal femoral (hip) fracture（大腿骨近位部骨折） の確率を1.2倍に補正する⁴。薬の選択は順位づけではなく、併存症と患者の希望で決めるとされる⁴。ステロイドの減量・離脱そのものは医原性クッシング症候群 Cushing syndromeクッシング症候群（Cushing syndrome） Cushing syndrome（クッシング症候群）で扱う。

まとめ

• 骨粗鬆症は骨量減少 osteopenia骨量減少（osteopenia） osteopenia（骨量減少）・微細構造の破綻・骨質の劣化で骨折しやすくなる全身性・進行性の疾患で、DXAのT値−2.5以下で診断し、10年の大腿骨近位部骨折 proximal femoral (hip) fracture大腿骨近位部骨折（proximal femoral (hip) fracture） proximal femoral (hip) fracture（大腿骨近位部骨折）・主要骨粗鬆症性骨折 osteoporotic fracture 骨粗鬆症性骨折（osteoporotic fracture） osteoporotic fracture（骨粗鬆症性骨折） の確率を出すFRAXで治療を決める。
• 従来のアルゴリズムは、T値−1.0〜−2.5なら生活習慣 Lifestyle 生活習慣（Lifestyle） Lifestyle（生活習慣） とカルシウム・ビタミンD、T値−2.5未満かつFRAX 20%超（大腿骨近位部proximal femur 大腿骨近位部（proximal femur）proximal femur（大腿骨近位部） 3%超）なら代謝性骨疾患を鑑別して薬物療法とし、ステロイド性では最初からビスホスホネート bisphosphonates ビスホスホネート（bisphosphonates） bisphosphonates（ビスホスホネート） かテリパラチド teriparatide テリパラチド（teriparatide） teriparatide（テリパラチド） を加える。
• 閉経後女性はビスホスホネート bisphosphonates ビスホスホネート（bisphosphonates） bisphosphonates（ビスホスホネート） かデノスマブ denosumab デノスマブ（denosumab） denosumab（デノスマブ） が標準で、乳がんリスクが高く腰椎 lumbar vertebrae 腰椎（lumbar vertebrae） lumbar vertebrae（腰椎） 優位ならラロキシフェン raloxifenラロキシフェン（raloxifen） raloxifen（ラロキシフェン）、T値−4.0未満やT値−3.0未満＋骨折ならテリパラチド teriparatideテリパラチド（teriparatide） teriparatide（テリパラチド）。ストロンチウムラネレートは欧州で販売承認が取り消された。
• 基礎治療はカルシウム（従来1,000〜1,500 mg、欧州の現行では摂取800〜1,200 mg）とビタミンD（従来2,000〜3,000 IU、欧州の現行では800 IU）、運動と転倒予防 fall prevention転倒予防（fall prevention） fall prevention（転倒予防）。転倒を増やす薬（睡眠薬sedatives / hypnotics睡眠薬（sedatives / hypnotics）sedatives / hypnotics（睡眠薬）・鎮静薬・α1遮断薬alpha-1 blockerα1遮断薬（alpha-1 blocker）alpha-1 blocker（α1遮断薬）・アルコール）と骨に悪い薬（ステロイド・グリタゾン・過剰なレボチロキシン levothyroxine, LT4レボチロキシン（levothyroxine, LT4） levothyroxine, LT4（レボチロキシン）・PPI）を避ける。
• 腎機能の落ちた高齢者には水酸化型ビタミンD（アルファalfa (alpha) アルファ（alfa (alpha)）alfa (alpha)（アルファ） カルシドール・カルシトリオールcalcitriolカルシトリオール（calcitriol）calcitriol（カルシトリオール））を使い、高カルシウム血症hypercalcemia 高カルシウム血症（hypercalcemia）hypercalcemia（高カルシウム血症） を監視する。
• 副作用の対応：ビスホスホネート bisphosphonates ビスホスホネート（bisphosphonates） bisphosphonates（ビスホスホネート） は食道潰瘍 esophageal ulcer食道潰瘍（esophageal ulcer） esophageal ulcer（食道潰瘍）・顎骨壊死osteonecrosis of the jaw (ONJ)顎骨壊死（osteonecrosis of the jaw (ONJ)）osteonecrosis of the jaw (ONJ)（顎骨壊死）・非定型大腿骨骨折atypical femoral fracture非定型大腿骨骨折（atypical femoral fracture）atypical femoral fracture（非定型大腿骨骨折）、デノスマブdenosumab デノスマブ（denosumab）denosumab（デノスマブ） は顎骨壊死 osteonecrosis of the jaw (ONJ) 顎骨壊死（osteonecrosis of the jaw (ONJ)） osteonecrosis of the jaw (ONJ)（顎骨壊死） と中止後のリバウンド骨折 rebound fractureリバウンド骨折（rebound fracture） rebound fracture（リバウンド骨折）、テリパラチドteriparatide テリパラチド（teriparatide）teriparatide（テリパラチド） は骨肉腫 osteosarcoma 骨肉腫（osteosarcoma） osteosarcoma（骨肉腫） （動物データ。18〜24か月で終了し骨吸収抑制薬 antiresorptive agent 骨吸収抑制薬（antiresorptive agent） antiresorptive agent（骨吸収抑制薬） へ）、エストラジオールは静脈血栓塞栓症 venous thromboembolism, VTE静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism, VTE） venous thromboembolism, VTE（静脈血栓塞栓症）・乳がん・子宮体がん、ラロキシフェンraloxifen ラロキシフェン（raloxifen）raloxifen（ラロキシフェン） は静脈血栓塞栓症 venous thromboembolism, VTE静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism, VTE） venous thromboembolism, VTE（静脈血栓塞栓症）。顎骨壊死osteonecrosis of the jaw (ONJ) 顎骨壊死（osteonecrosis of the jaw (ONJ)）osteonecrosis of the jaw (ONJ)（顎骨壊死） を起こす2剤では開始前に歯科受診。
• 現行の欧州の考え方は年齢依存のFRAX閾値と「非常に高いリスク」での骨形成促進薬 bone anabolic agent 骨形成促進薬（bone anabolic agent） bone anabolic agent（骨形成促進薬） 先行、ステロイド性は米国リウマチ学会 American College of Rheumatology 米国リウマチ学会（American College of Rheumatology） American College of Rheumatology（米国リウマチ学会） 2022年版のリスク区分（2.5 mg/日以上・3か月超が対象）で治療する。