鎮静催眠薬と不安・不眠症の薬物療法

🧠 全体像：鎮静催眠 hypnosis 催眠（hypnosis） hypnosis（催眠） 薬は、同じ薬でも量を増やすにつれて「不安を和らげる→鎮静→眠らせる」と作用が深まる。主役はGABAGABA（gamma-aminobutyric acid）-A受容体を強めるベンゾジアゼピンとZ薬 Z-drugs Z薬（Z-drugs） Z-drugs（Z薬） だが、健忘・転倒・依存・反跳性不眠rebound insomnia 反跳性不眠（rebound insomnia）rebound insomnia（反跳性不眠） が避けられないため、慢性不眠症chronic insomnia disorder 慢性不眠症（chronic insomnia disorder）chronic insomnia disorder（慢性不眠症） の第一選択は薬ではなく不眠症insomnia 不眠症（insomnia）insomnia（不眠症） に対する認知行動療法 cognitive behavioral therapy, CBT認知行動療法（cognitive behavioral therapy, CBT） cognitive behavioral therapy, CBT（認知行動療法）である。薬は二番手・短期間（4週以内が原則）で使い、GABA系以外の選択肢（オレキシン受容体拮抗薬orexin receptor antagonistオレキシン受容体拮抗薬（orexin receptor antagonist）orexin receptor antagonist（オレキシン受容体拮抗薬）、メラトニン受容体作動薬melatonin receptor agonistメラトニン受容体作動薬（melatonin receptor agonist）melatonin receptor agonist（メラトニン受容体作動薬）、鎮静性抗うつ薬）の位置づけを押さえる。

睡眠覚醒障害の全体像

睡眠覚醒障害 disorders of arousal 覚醒障害（disorders of arousal） disorders of arousal（覚醒障害） は、診断分類上、次の10群に分けられる。このノートの薬物療法は主に不眠障害 insomnia disorder 不眠障害（insomnia disorder） insomnia disorder（不眠障害） を対象にするが、ほかの障害は「催眠hypnosis 催眠（hypnosis）hypnosis（催眠） 薬を出す前に除外すべきもの」または「催眠hypnosis 催眠（hypnosis）hypnosis（催眠） 薬で悪化するもの」として重要である。

鎮静催眠薬の3つの作用

flowchart TD
  A["少量"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anxiolysis'>抗不安</span>"]
  B --> C["鎮静"]
  C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypnosis'>催眠</span>"]
  D --> E["全身麻酔"]
  E --> F["昏睡・呼吸抑制"]
  G["ベンゾジアゼピンは<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ceiling effect'>天井効果</span>があり<br>単独では昏睡まで進みにくい"] -.-> E
  H["バルビツレート・アルコールは<br>用量とともに際限なく深くなる"] -.-> F

💡 「用量依存dose-dependent 用量依存（dose-dependent）dose-dependent（用量依存） の連続体」として理解する。 抗不安anxiolysis抗不安（anxiolysis）anxiolysis（抗不安）・鎮静・催眠hypnosis 催眠（hypnosis）hypnosis（催眠） は別々の薬の性質というより、同じ薬の用量の違いである。ベンゾジアゼピンはGABAがあるときにチャネルの開口頻度 opening frequency 開口頻度（opening frequency） opening frequency（開口頻度） を上げるだけなので効果に天井があり、単独の過量では呼吸停止 respiratory arrest 呼吸停止（respiratory arrest） respiratory arrest（呼吸停止） に至りにくい。一方、アルコールやオピオイドと重なると天井が外れ、致死的な呼吸抑制が起こる。

薬の分類

flowchart TD
  A["鎮静<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypnosis'>催眠</span>薬"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gamma-aminobutyric acid'>GABA</span>-A受容体の調節薬"]
  A --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gamma-aminobutyric acid'>GABA</span>系以外"]
  B --> B1["ベンゾジアゼピン"]
  B --> B2["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Z-drugs'>Z薬</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='zolpidem'>ゾルピデム</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='zaleplon'>ザレプロン</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='zopiclone'>ゾピクロン</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='eszopiclone'>エスゾピクロン</span>"]
  C --> C1["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='melatonin'>メラトニン</span>MT1・MT2受容体作動薬"]
  C --> C2["鎮静性抗うつ薬"]
  C --> C3["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='orexin'>オレキシン</span>1・2受容体拮抗薬"]
  C --> C4["第一世代<span class='jp-term jp-term-diagram' title='H1 receptor antagonist'>H1受容体拮抗薬</span>"]
  C --> C5["吉草根エキス"]

GABA-A受容体の調節薬

ベンゾジアゼピン

• 最もよく使われる鎮静催眠 hypnosis 催眠（hypnosis） hypnosis（催眠） 薬で、抗不安anxiolysis抗不安（anxiolysis）anxiolysis（抗不安）・鎮静・催眠hypnosis 催眠（hypnosis）hypnosis（催眠） の3作用をもつ。
• GABA-A受容体のα・γ2サブユニットの境界にあるベンゾジアゼピン結合部位に結合し、GABAによるクロライドチャネル chloride channel クロライドチャネル（chloride channel） chloride channel（クロライドチャネル） の開口頻度opening frequency開口頻度（opening frequency）opening frequency（開口頻度）を増やす。拮抗薬はフルマゼニルflumazenilフルマゼニル（flumazenil）flumazenil（フルマゼニル）である。
• 個々のベンゾジアゼピンの基本的な作用に大きな差はなく、違いは主に薬物動態pharmacokinetic 薬物動態（pharmacokinetic）pharmacokinetic（薬物動態） （半減期・代謝）から生じる。

睡眠薬sedatives / hypnotics 睡眠薬（sedatives / hypnotics）sedatives / hypnotics（睡眠薬） として使われるベンゾジアゼピンは、作用時間duration 作用時間（duration）duration（作用時間） で次のように分けられている。

💡 半減期が臨床像を決める。 短時間型short-acting 短時間型（short-acting）short-acting（短時間型） は翌朝への持ち越しが少ない代わりに、中途覚醒nocturnal awakening 中途覚醒（nocturnal awakening）nocturnal awakening（中途覚醒） 後の早朝の反跳性不眠 rebound insomnia 反跳性不眠（rebound insomnia） rebound insomnia（反跳性不眠） や日中の不安（反跳性rebound 反跳性（rebound）rebound（反跳性） 不安）、依存・多幸感euphoria 多幸感（euphoria）euphoria（多幸感） が出やすい。長時間型long-acting 長時間型（long-acting）long-acting（長時間型） や活性代謝物 active metabolite 活性代謝物（active metabolite） active metabolite（活性代謝物） をもつ薬は、夜間の覚醒や早朝覚醒 early morning awakening 早朝覚醒（early morning awakening） early morning awakening（早朝覚醒） に効くが、翌日の眠気・ふらつきlightheadedness ふらつき（lightheadedness）lightheadedness（ふらつき） が残り、高齢者では蓄積して転倒・せん妄の原因になる。

⚠️ フルニトラゼパム nitrazepam ニトラゼパム（nitrazepam） nitrazepam（ニトラゼパム） の乱用。 強力な催眠作用 hypnotic effect 催眠作用（hypnotic effect） hypnotic effect（催眠作用） と健忘作用のため、乱用や、飲み物に混入する犯罪への悪用が問題になり、多くの国で流通が厳しく規制 Regulation 規制（Regulation） Regulation（規制） されている。注射剤が路上薬物として出回り、正規に登録された医薬品から抜き取られて使われることも指摘されている。

ベンゾジアゼピンの副作用

古典的な薬理学 pharmacology 薬理学（pharmacology） pharmacology（薬理学） の整理では、「それでもベンゾジアゼピンは比較的安全な薬で、循環器系circulatory循環器系（circulatory）circulatory（循環器系）・呼吸器系respiratory system 呼吸器系（respiratory system）respiratory system（呼吸器系） を悪化させるのは高用量のとき、またはそれらの臓器に既存疾患がある場合に限られる」とされる。

⚠️ 「比較的安全」には条件がある。 安全域safety margin 安全域（safety margin）safety margin（安全域） が広いのは単独使用の話である。オピオイド・アルコール・ほかの中枢抑制薬 central nervous system depressant 中枢抑制薬（central nervous system depressant） central nervous system depressant（中枢抑制薬） との併用、慢性閉塞性肺疾患chronic obstructive pulmonary disease, COPD 慢性閉塞性肺疾患（chronic obstructive pulmonary disease, COPD）chronic obstructive pulmonary disease, COPD（慢性閉塞性肺疾患） や睡眠時無呼吸、高齢者では、呼吸抑制・転倒・骨折・交通事故の危険が大きくなる。長期使用後は急に中止せず、数週〜数か月かけて漸減 tapering 漸減（tapering） tapering（漸減） する（急な中止は反跳性不眠 rebound insomnia反跳性不眠（rebound insomnia） rebound insomnia（反跳性不眠）・不安、重い場合は痙攣を起こす）。

💡 抗てんかん作用の耐性が強いことは、薬の使い分けに直結する。 ベンゾジアゼピンはてんかん重積 status epilepticus てんかん重積（status epilepticus） status epilepticus（てんかん重積） の急性期には第一選択だが（てんかん重積状態status epilepticusてんかん重積状態（status epilepticus）status epilepticus（てんかん重積状態））、慢性期の維持療法には向かない。

Z薬

GABA-A受容体のベンゾジアゼピン結合部位に作用するが、化学構造はベンゾジアゼピンと異なる非ベンゾジアゼピン系 benzodiazepines ベンゾジアゼピン系（benzodiazepines） benzodiazepines（ベンゾジアゼピン系） の催眠 hypnosis 催眠（hypnosis） hypnosis（催眠） 薬である。

• 催眠hypnosis 催眠（hypnosis）hypnosis（催眠） 用量では睡眠段階の長さへの影響が小さく、ベンゾジアゼピンより耐性と依存を起こしにくい。
• 健忘の報告はベンゾジアゼピンより少ないが、覚醒したまま夢を見ているような状態が起こりうる。

💡 ゾルピデムzolpidem ゾルピデム（zolpidem）zolpidem（ゾルピデム） に筋弛緩作用が少ない理由。 ゾルピデムzolpidem ゾルピデム（zolpidem）zolpidem（ゾルピデム） はGABA-A受容体のうちα1サブユニットを含むものに強く結合し、α2・α3への親和性は低く、α5にはほとんど結合しない¹。鎮静・催眠hypnosis 催眠（hypnosis）hypnosis（催眠） はα1、抗不安anxiolysis 抗不安（anxiolysis）anxiolysis（抗不安） と筋弛緩は主にα2・α3が担うと考えられているため、ゾルピデムzolpidem ゾルピデム（zolpidem）zolpidem（ゾルピデム） は「眠らせるが筋肉はゆるめにくい」。抗不安薬anxiolytics 抗不安薬（anxiolytics）anxiolytics（抗不安薬） や抗痙攣薬 anticonvulsant 抗痙攣薬（anticonvulsant） anticonvulsant（抗痙攣薬） としては使わない。

⚠️ 複雑な睡眠行動。 Z薬Z-drugs Z薬（Z-drugs）Z-drugs（Z薬） の「覚醒したまま見る夢」として知られてきた現象の実体は、完全に目覚めていない状態で歩き回る、車を運転する、調理するなどの行動が起こり、死亡を含む重篤な傷害が報告されている。米国の添付文書は枠組み警告 boxed warning 枠組み警告（boxed warning） boxed warning（枠組み警告） とし、起きたら直ちに中止し、既往のある人には禁忌としている¹。アルコール併用、過量、就寝直前以外の服用で起こりやすい。

GABA系以外の鎮静催眠薬

メラトニンMT1・MT2受容体作動薬

• 睡眠障害、とくに概日リズム circadian rhythm 概日リズム（circadian rhythm） circadian rhythm（概日リズム） 睡眠覚醒障害 disorders of arousal 覚醒障害（disorders of arousal） disorders of arousal（覚醒障害） に使う。
• 慢性不眠症chronic insomnia disorder 慢性不眠症（chronic insomnia disorder）chronic insomnia disorder（慢性不眠症） では入眠までの時間を短くし、反跳性不眠rebound insomnia 反跳性不眠（rebound insomnia）rebound insomnia（反跳性不眠） や離脱症状 withdrawal symptom 離脱症状（withdrawal symptom） withdrawal symptom（離脱症状） を起こさない。

⚠️ タシメルテオンtasimelteon タシメルテオン（tasimelteon）tasimelteon（タシメルテオン） の適応と相互作用は正確に覚える。 米国の添付文書では、適応は成人の非24時間睡眠覚醒障害non-24-hour sleep-wake disorder非24時間睡眠覚醒障害（non-24-hour sleep-wake disorder）non-24-hour sleep-wake disorder（非24時間睡眠覚醒障害）（有効性は全盲 total blindness 全盲（total blindness） total blindness（全盲） の患者で示された）と、Smith-Magenis症候群Smith-Magenis syndrome Smith-Magenis症候群（Smith-Magenis syndrome）Smith-Magenis syndrome（Smith-Magenis症候群） に伴う夜間睡眠障害である。相互作用は、フルボキサミンfluvoxamine フルボキサミン（fluvoxamine）fluvoxamine（フルボキサミン） などの強いCYP1A2阻害薬で曝露が大きく増えるため併用を避け、リファンピシンなどのCYP3A4誘導薬 inducers誘導薬（inducers） inducers（誘導薬）で曝露が大きく減るため併用を避ける²。「CYP3A4阻害薬と相互作用する」という説明はよく見かけるが、添付文書で併用を避けるよう求めているのは「CYP3A4誘導薬 inducers誘導薬（inducers） inducers（誘導薬）」である。

💡 全盲total blindness 全盲（total blindness）total blindness（全盲） の人に非24時間型が多い理由。 網膜からの光刺激が視交叉上核 suprachiasmatic nucleus 視交叉上核（suprachiasmatic nucleus） suprachiasmatic nucleus（視交叉上核） の体内時計 circadian clock (internal body clock) 体内時計（circadian clock (internal body clock)） circadian clock (internal body clock)（体内時計） を毎日24時間に合わせ直している。光を感じられないと体内時計 circadian clock (internal body clock) 体内時計（circadian clock (internal body clock)） circadian clock (internal body clock)（体内時計） は本来の周期（24時間より少し長い）で進み、入眠時刻が毎日ずれていく。メラトニン受容体作動薬melatonin receptor agonist メラトニン受容体作動薬（melatonin receptor agonist）melatonin receptor agonist（メラトニン受容体作動薬） は、光の代わりに時計を合わせる信号として働く。

鎮静性抗うつ薬

• 不眠症insomnia 不眠症（insomnia）insomnia（不眠症） そのものは適応に含まれないことが多いが、鎮静作用sedative effect 鎮静作用（sedative effect）sedative effect（鎮静作用） の強い抗うつ薬は（多くは少量で）入眠を促す。
• 鎮静性抗うつ薬と考えられるのは次の3剤である。

オレキシン1・2受容体拮抗薬

オレキシンorexin オレキシン（orexin）orexin（オレキシン） は視床下部外側野 lateral hypothalamic area 視床下部外側野（lateral hypothalamic area） lateral hypothalamic area（視床下部外側野） から覚醒系を持続的に駆動する神経ペプチドである。この受容体を遮断すると「覚醒の維持」が外れて眠りやすくなる。

• 成人の重い睡眠障害の治療に使う。
• 副作用はめまい、傾眠、睡眠麻痺sleep paralysis睡眠麻痺（sleep paralysis）sleep paralysis（睡眠麻痺）。

💡 副作用がナルコレプシー narcolepsy ナルコレプシー（narcolepsy） narcolepsy（ナルコレプシー） に似る理由。 ナルコレプシーnarcolepsy ナルコレプシー（narcolepsy）narcolepsy（ナルコレプシー） はオレキシン神経 orexin neuron オレキシン神経（orexin neuron） orexin neuron（オレキシン神経） の脱落で起こる。拮抗薬はオレキシン orexin オレキシン（orexin） orexin（オレキシン） の働きを一時的に止めるので、睡眠麻痺sleep paralysis 睡眠麻痺（sleep paralysis）sleep paralysis（睡眠麻痺） や入眠時幻覚 hypnagogic hallucination 入眠時幻覚（hypnagogic hallucination） hypnagogic hallucination（入眠時幻覚） といったナルコレプシー narcolepsy ナルコレプシー（narcolepsy） narcolepsy（ナルコレプシー） 様の症状が出ることがあり、ナルコレプシーnarcolepsy ナルコレプシー（narcolepsy）narcolepsy（ナルコレプシー） の患者には使わない。一方、GABA系の薬と違って睡眠構造を大きく変えず、反跳性不眠rebound insomnia 反跳性不眠（rebound insomnia）rebound insomnia（反跳性不眠） や依存が少ない。

第一世代H1受容体拮抗薬

• 脂溶性で脳に入る第一世代のH1受容体拮抗薬 H1 receptor antagonist H1受容体拮抗薬（H1 receptor antagonist） H1 receptor antagonist（H1受容体拮抗薬） は、現在は睡眠を促す目的では推奨されない。
• ジフェンヒドラミンdiphenhydramine ジフェンヒドラミン（diphenhydramine）diphenhydramine（ジフェンヒドラミン） は、ハンガリーではゲル剤のみだが、英国では睡眠薬 sedatives / hypnotics 睡眠薬（sedatives / hypnotics） sedatives / hypnotics（睡眠薬） としても販売されている。

⚠️ 数日で鎮静作用 sedative effect 鎮静作用（sedative effect） sedative effect（鎮静作用） に耐性ができ、抗コリン作用anticholinergic effects 抗コリン作用（anticholinergic effects）anticholinergic effects（抗コリン作用） （口渇・便秘・尿閉・せん妄・認知機能低下cognitive decline認知機能低下（cognitive decline）cognitive decline（認知機能低下））と翌日の持ち越しが残る。高齢者と認知症の人では特に避ける。

吉草根エキス

• 睡眠障害を和らげる植物療法薬。
• 作用機序ははっきりしない。GABA系との相互作用（ベンゾジアゼピンのようにγサブユニットではなく、βサブユニットbeta subunit βサブユニット（beta subunit）beta subunit（βサブユニット） に結合する可能性）、アデノシンA1受容体の刺激、5-HT1A受容体への結合など、多くの機序が報告されている。
• 推奨されない。

不眠症の治療

治療の順序

1. 原因を明らかにする：身体疾患（疼痛・頻尿・心不全・甲状腺機能亢進症）、精神疾患（うつ病・不安症）、ほかの睡眠障害、原因薬（ステロイド・β刺激薬beta-agonistβ刺激薬（beta-agonist）beta-agonist（β刺激薬）・カフェインcaffeineカフェイン（caffeine）caffeine（カフェイン）・アルコール）を探す。
2. 非薬物療法Non-pharmacological非薬物療法（Non-pharmacological）Non-pharmacological（非薬物療法）：睡眠衛生 sleep hygiene睡眠衛生（sleep hygiene） sleep hygiene（睡眠衛生）、睡眠教育、生理的な指導、認知行動療法cognitive behavioral therapy, CBT認知行動療法（cognitive behavioral therapy, CBT）cognitive behavioral therapy, CBT（認知行動療法）、刺激制御stimulus control 刺激制御（stimulus control）stimulus control（刺激制御） 法、睡眠制限sleep restriction 睡眠制限（sleep restriction）sleep restriction（睡眠制限） 法など。
3. 薬物療法：二次的・補助的な治療として、短期間（長くても数週）に限る。
   • 中止すると反跳性不眠 rebound insomnia 反跳性不眠（rebound insomnia） rebound insomnia（反跳性不眠） が起こる。
   • 睡眠段階の変化、健忘、依存の問題がある（Z薬Z-drugs Z薬（Z-drugs）Z-drugs（Z薬） では少ない）。

flowchart TD
  A["不眠の訴え"] --> B["原因の検索<br>身体・精神疾患、ほかの睡眠障害、薬・嗜好品"]
  B --> C["原因があれば治療"]
  B --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic insomnia disorder'>慢性不眠症</span>"]
  D --> E["第一選択：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='insomnia'>不眠症</span>に対する<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cognitive behavioral therapy, CBT'>認知行動療法</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='stimulus control'>刺激制御</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sleep restriction'>睡眠制限</span>・認知療法・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sleep hygiene'>睡眠衛生</span>"]
  E --> F{"効果不十分または<br>利用できない"}
  F -->|"はい"| G["第二選択：薬物療法を短期間<br>原則4週以内"]
  G --> H["中止時は<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tapering'>漸減</span>し<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='rebound insomnia'>反跳性不眠</span>に注意"]
  F -->|"いいえ"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cognitive behavioral therapy, CBT'>認知行動療法</span>を継続"]

💡 認知行動療法cognitive behavioral therapy, CBT 認知行動療法（cognitive behavioral therapy, CBT）cognitive behavioral therapy, CBT（認知行動療法） が薬より優先される理由。 慢性不眠症chronic insomnia disorder 慢性不眠症（chronic insomnia disorder）chronic insomnia disorder（慢性不眠症） は「眠れないことへの不安」と「床の上で起きている時間の長さ」が悪循環を作って持続する。刺激制御stimulus control 刺激制御（stimulus control）stimulus control（刺激制御） 法（眠くなってから床に就き、眠れなければ床を出る）と睡眠制限 sleep restriction 睡眠制限（sleep restriction） sleep restriction（睡眠制限） 法（床の上の時間を実際の睡眠時間まで縮める）は、この悪循環そのものを断つので、治療をやめても効果が続く。催眠hypnosis 催眠（hypnosis）hypnosis（催眠） 薬は服用中しか効かず、中止時に反跳 recoil 反跳（recoil） recoil（反跳） が起こる。

欧州ガイドラインの推奨：2017年版と2023年改訂版

次の要約表は欧州睡眠学会の不眠症 insomnia 不眠症（insomnia） insomnia（不眠症） ガイドライン（2017年版）に基づく従来の整理である。2023年に改訂され、オレキシン受容体拮抗薬orexin receptor antagonist オレキシン受容体拮抗薬（orexin receptor antagonist）orexin receptor antagonist（オレキシン受容体拮抗薬） と徐放性 sustained-release 徐放性（sustained-release） sustained-release（徐放性） メラトニン melatonin メラトニン（melatonin） melatonin（メラトニン） の位置づけが加わった。

従来の要約表の推奨度の表記は、2017年版の抄録 abstract 抄録（abstract） abstract（抄録） の推奨度と一致しない行がある（催眠hypnosis 催眠（hypnosis）hypnosis（催眠） 薬を「強い推奨・低い質」とする点など）。推奨の方向（第一選択・第二選択・推奨しない）は同じなので、学習ではこの区分を押さえ、推奨度は原典で確かめる。

⭐ 3つの数字で覚える。 認知行動療法cognitive behavioral therapy, CBT 認知行動療法（cognitive behavioral therapy, CBT）cognitive behavioral therapy, CBT（認知行動療法） が第一選択、ベンゾジアゼピン・Z薬Z-drugsZ薬（Z-drugs）Z-drugs（Z薬）・鎮静性抗うつ薬は4週以内、オレキシン受容体拮抗薬orexin receptor antagonist オレキシン受容体拮抗薬（orexin receptor antagonist）orexin receptor antagonist（オレキシン受容体拮抗薬） は3か月まで、徐放性sustained-release 徐放性（sustained-release）sustained-release（徐放性） メラトニン melatonin メラトニン（melatonin） melatonin（メラトニン） は55歳以上で3か月まで。

不安への使い方

鎮静催眠 hypnosis 催眠（hypnosis） hypnosis（催眠） 薬のうち不安に使うのは主にベンゾジアゼピンである。効果が数十分で現れるため、急性の強い不安やパニック発作 panic attack パニック発作（panic attack） panic attack（パニック発作） の頓用、抗うつ薬の効果が出るまでの数週間の橋渡しに向く。一方、耐性・依存・認知機能cognitive function 認知機能（cognitive function）cognitive function（認知機能） への影響があるため、全般不安症generalized anxiety disorder 全般不安症（generalized anxiety disorder）generalized anxiety disorder（全般不安症） やパニック症 panic disorder パニック症（panic disorder） panic disorder（パニック症） の長期治療の中心は抗うつ薬（選択的セロトニン再取り込み阻害薬selective serotonin reuptake inhibitor 選択的セロトニン再取り込み阻害薬（selective serotonin reuptake inhibitor）selective serotonin reuptake inhibitor（選択的セロトニン再取り込み阻害薬） など）と認知行動療法 cognitive behavioral therapy, CBT 認知行動療法（cognitive behavioral therapy, CBT） cognitive behavioral therapy, CBT（認知行動療法） で、ベンゾジアゼピンは短期間にとどめる。病型ごとの治療は不安症群anxiety disorders不安症群（anxiety disorders）anxiety disorders（不安症群）を参照。

⚠️ 高齢者への鎮静催眠 hypnosis 催眠（hypnosis） hypnosis（催眠） 薬。 高齢者では代謝が遅く感受性が高いため、同じ量でもふらつき lightheadednessふらつき（lightheadedness） lightheadedness（ふらつき）・転倒・骨折・せん妄・認知機能低下cognitive decline 認知機能低下（cognitive decline）cognitive decline（認知機能低下） が起こりやすい。長時間型long-acting 長時間型（long-acting）long-acting（長時間型） や活性代謝物 active metabolite 活性代謝物（active metabolite） active metabolite（活性代謝物） をもつ薬は特に避け、使うなら最小量・最短期間とし、定期的に減量・中止を検討する。

まとめ

• 鎮静催眠 hypnosis 催眠（hypnosis） hypnosis（催眠） 薬は用量とともに抗不安 anxiolysis 抗不安（anxiolysis） anxiolysis（抗不安） →鎮静→催眠 hypnosis 催眠（hypnosis） hypnosis（催眠） と作用が深まる。ベンゾジアゼピンには天井効果 ceiling effect 天井効果（ceiling effect） ceiling effect（天井効果） があるが、アルコール・オピオイド併用で致死的な呼吸抑制が起こる。
• ベンゾジアゼピンはGABA-A受容体の開口頻度 opening frequency 開口頻度（opening frequency） opening frequency（開口頻度） を上げる。個々の薬の違いは主に半減期で、短時間型short-acting 短時間型（short-acting）short-acting（短時間型） は反跳 recoil反跳（recoil） recoil（反跳）・依存、長時間型long-acting 長時間型（long-acting）long-acting（長時間型） は持ち越し・蓄積が問題になる。副作用は前向性健忘 anterograde amnesia前向性健忘（anterograde amnesia） anterograde amnesia（前向性健忘）、高齢者の錯乱 confusion錯乱（confusion） confusion（錯乱）、奇異反応paradoxical reaction奇異反応（paradoxical reaction）paradoxical reaction（奇異反応）、反跳性不眠rebound insomnia 反跳性不眠（rebound insomnia）rebound insomnia（反跳性不眠） （レム睡眠増加・悪夢nightmare悪夢（nightmare）nightmare（悪夢））、持ち越し、睡眠時無呼吸の悪化、依存、耐性（とくに抗てんかん作用）。
• Z薬Z-drugs Z薬（Z-drugs）Z-drugs（Z薬） （ゾルピデムzolpidemゾルピデム（zolpidem）zolpidem（ゾルピデム）・ザレプロンzaleplon ザレプロン（zaleplon）zaleplon（ザレプロン） は短時間、ゾピクロンzopicloneゾピクロン（zopiclone）zopiclone（ゾピクロン）・エスゾピクロンeszopiclone エスゾピクロン（eszopiclone）eszopiclone（エスゾピクロン） は中間）は耐性・依存が少ないが、複雑な睡眠行動で枠組み警告 boxed warning 枠組み警告（boxed warning） boxed warning（枠組み警告） がある。ゾルピデムzolpidem ゾルピデム（zolpidem）zolpidem（ゾルピデム） はα1選択性で筋弛緩が少ない。
• GABA系以外では、メラトニン受容体作動薬melatonin receptor agonist メラトニン受容体作動薬（melatonin receptor agonist）melatonin receptor agonist（メラトニン受容体作動薬） （概日リズム障害circadian rhythm disorder概日リズム障害（circadian rhythm disorder）circadian rhythm disorder（概日リズム障害）、タシメルテオンtasimelteon タシメルテオン（tasimelteon）tasimelteon（タシメルテオン） は非24時間睡眠覚醒障害 non-24-hour sleep-wake disorder 非24時間睡眠覚醒障害（non-24-hour sleep-wake disorder） non-24-hour sleep-wake disorder（非24時間睡眠覚醒障害） でCYP1A2阻害薬とCYP3A4誘導薬 inducers 誘導薬（inducers） inducers（誘導薬） を避ける）、鎮静性抗うつ薬（トラゾドンtrazodoneトラゾドン（trazodone）trazodone（トラゾドン）・ミルタザピンmirtazapineミルタザピン（mirtazapine）mirtazapine（ミルタザピン）・少量ドキセピン）、オレキシン受容体拮抗薬orexin receptor antagonist オレキシン受容体拮抗薬（orexin receptor antagonist）orexin receptor antagonist（オレキシン受容体拮抗薬） （スボレキサント・レンボレキサント・ダリドレキサントdaridorexantダリドレキサント（daridorexant）daridorexant（ダリドレキサント））がある。第一世代抗ヒスタミン薬first-generation antihistamines 第一世代抗ヒスタミン薬（first-generation antihistamines）first-generation antihistamines（第一世代抗ヒスタミン薬） と吉草根は推奨しない。
• 不眠症insomnia 不眠症（insomnia）insomnia（不眠症） は原因検索→認知行動療法 cognitive behavioral therapy, CBT 認知行動療法（cognitive behavioral therapy, CBT） cognitive behavioral therapy, CBT（認知行動療法） （第一選択）→薬物療法（第二選択・短期）の順。欧州ガイドライン2023では催眠 hypnosis 催眠（hypnosis） hypnosis（催眠） 薬と鎮静性抗うつ薬は4週以内、オレキシン受容体拮抗薬orexin receptor antagonist オレキシン受容体拮抗薬（orexin receptor antagonist）orexin receptor antagonist（オレキシン受容体拮抗薬） は3か月まで、徐放性sustained-release 徐放性（sustained-release）sustained-release（徐放性） メラトニン melatonin メラトニン（melatonin） melatonin（メラトニン） は55歳以上で3か月まで、抗ヒスタミン薬・抗精神病薬・速放性immediate-release 速放性（immediate-release）immediate-release（速放性） メラトニン melatoninメラトニン（melatonin） melatonin（メラトニン）・ラメルテオンramelteonラメルテオン（ramelteon）ramelteon（ラメルテオン）・植物療法薬は推奨しない。
• 不安には、ベンゾジアゼピンを急性期や橋渡しに短期間使い、長期治療は抗うつ薬と認知行動療法 cognitive behavioral therapy, CBT 認知行動療法（cognitive behavioral therapy, CBT） cognitive behavioral therapy, CBT（認知行動療法） が中心。
• 睡眠障害の臨床は睡眠障害：診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） と臨床管理と生理的睡眠と睡眠障害を参照。