進行前立腺癌の治療

🧠 全体像：進行・転移性前立腺癌metastatic prostate cancer 転移性前立腺癌（metastatic prostate cancer）metastatic prostate cancer（転移性前立腺癌） ではアンドロゲン除去療法androgen deprivation therapy, ADTアンドロゲン除去療法（androgen deprivation therapy, ADT）androgen deprivation therapy, ADT（アンドロゲン除去療法）を治療の土台として継続し、病期、前治療歴prior lines of therapy前治療歴（prior lines of therapy）prior lines of therapy（前治療歴）、症状、遺伝子異常、PSMAPSMA（prostate-specific membrane antigen）発現に応じてARPI、化学療法、PARP阻害薬PARP inhibitorPARP阻害薬（PARP inhibitor）PARP inhibitor（PARP阻害薬）、放射性医薬品radiopharmaceutical 放射性医薬品（radiopharmaceutical）radiopharmaceutical（放射性医薬品） などを組み合わせる。転移性ホルモン感受性前立腺癌metastatic hormone-sensitive prostate cancer (mHSPC) 転移性ホルモン感受性前立腺癌（metastatic hormone-sensitive prostate cancer (mHSPC)）metastatic hormone-sensitive prostate cancer (mHSPC)（転移性ホルモン感受性前立腺癌） では、去勢抵抗性castration-resistant 去勢抵抗性（castration-resistant）castration-resistant（去勢抵抗性） を待たず診断時から治療を強化することが標準である。¹

ホルモン療法（アンドロゲン除去療法）

• ADTは外科的去勢、LHRHアゴニスト agonistアゴニスト（agonist） agonist（アゴニスト）、LHRHアンタゴニスト antagonist アンタゴニスト（antagonist） antagonist（アンタゴニスト） で達成し、転移性疾患metastatic disease 転移性疾患（metastatic disease）metastatic disease（転移性疾患） では他の全身療法 systemic therapy 全身療法（systemic therapy） systemic therapy（全身療法） を追加する土台となる。
• LHRHアゴニスト agonist アゴニスト（agonist） agonist（アゴニスト） 開始時には一過性のテストステロン上昇が起こりうる。脊髄圧迫や尿路閉塞などフレアで悪化しうる症例では、抗アンドロゲン薬antiandrogen 抗アンドロゲン薬（antiandrogen）antiandrogen（抗アンドロゲン薬） の短期併用、フレアを起こさないLHRHアンタゴニスト antagonistアンタゴニスト（antagonist） antagonist（アンタゴニスト）、外科的去勢を病態に応じて選ぶ。
• ADTの投与間隔 dosing interval 投与間隔（dosing interval） dosing interval（投与間隔） は製剤で異なり、治療効果はPSAPSA（prostate-specific antigen）だけでなく去勢レベルのテストステロン、症状、画像、治療毒性を合わせて評価する。固定したPSA到達値や一律の画像検査間隔で判定しない。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='metastatic prostate cancer'>転移性前立腺癌</span>の診断"] --> B["ADTを開始・継続"]
    B --> C{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hormone-sensitive'>ホルモン感受性</span>か<span class='jp-term jp-term-diagram' title='castration-resistant'>去勢抵抗性</span>か"}
    C -->|"mHSPC"| D["ARPI併用を基本に検討<br>適格例では<span class='jp-term jp-term-diagram' title='docetaxel'>ドセタキセル</span>を含む治療強化"]
    C -->|"mCRPC"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='prior lines of therapy'>前治療歴</span>・遺伝子異常・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='prostate-specific membrane antigen'>PSMA</span>・症状で選択"]
    D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='prostate-specific antigen'>PSA</span>・症状・画像・毒性を評価"]
    E --> F

⚠️ 単剤ADTを続け、去勢抵抗性castration-resistant 去勢抵抗性（castration-resistant）castration-resistant（去勢抵抗性） になってから薬剤を追加する逐次戦略は現行標準ではない。 転移性ホルモン感受性前立腺癌metastatic hormone-sensitive prostate cancer (mHSPC) 転移性ホルモン感受性前立腺癌（metastatic hormone-sensitive prostate cancer (mHSPC)）metastatic hormone-sensitive prostate cancer (mHSPC)（転移性ホルモン感受性前立腺癌） の診断時からADTにARPIを併用し、病勢disease activity (course) 病勢（disease activity (course)）disease activity (course)（病勢） と全身状態に応じてドセタキセル docetaxel ドセタキセル（docetaxel） docetaxel（ドセタキセル） を含む治療強化を検討する。アビラテロンabiraterone アビラテロン（abiraterone）abiraterone（アビラテロン） の早期併用と、ADT＋ドセタキセル docetaxel ドセタキセル（docetaxel） docetaxel（ドセタキセル） へのダロルタミド darolutamide ダロルタミド（darolutamide） darolutamide（ダロルタミド） 追加はいずれも無作為化試験で全生存 overall survival (OS) 全生存（overall survival (OS)） overall survival (OS)（全生存） を改善した。²³

• アンドロゲン受容体経路阻害薬androgen receptor pathway inhibitor, ARPIアンドロゲン受容体経路阻害薬（androgen receptor pathway inhibitor, ARPI）androgen receptor pathway inhibitor, ARPI（アンドロゲン受容体経路阻害薬）：アビラテロンabirateroneアビラテロン（abiraterone）abiraterone（アビラテロン）（＋プレドニゾロンprednisoloneプレドニゾロン（prednisolone）prednisolone（プレドニゾロン））、エンザルタミドenzalutamideエンザルタミド（enzalutamide）enzalutamide（エンザルタミド）、アパルタミドapalutamideアパルタミド（apalutamide）apalutamide（アパルタミド）、ダロルタミドdarolutamideダロルタミド（darolutamide）darolutamide（ダロルタミド）など。
• ドセタキセルdocetaxelドセタキセル（docetaxel）docetaxel（ドセタキセル）化学療法：化学療法適格性、転移時期、腫瘍量tumor burden 腫瘍量（tumor burden）tumor burden（腫瘍量） などを踏まえて併用を判断する。
• 化学療法適格例では、ADT＋ARPI＋ドセタキセル docetaxel ドセタキセル（docetaxel） docetaxel（ドセタキセル） の3剤併用も治療選択 therapeutic options 治療選択（therapeutic options） therapeutic options（治療選択） 肢となる。

つまり「アビラテロンabirateroneアビラテロン（abiraterone）abiraterone（アビラテロン）・エンザルタミドenzalutamide エンザルタミド（enzalutamide）enzalutamide（エンザルタミド） は去勢抵抗性 castration-resistant 去勢抵抗性（castration-resistant） castration-resistant（去勢抵抗性） になってから追加する二次ホルモン療法 second-line hormonal therapy二次ホルモン療法（second-line hormonal therapy） second-line hormonal therapy（二次ホルモン療法）」という原資料の位置づけは古く、現在はmHSPCの段階からADTと併用する第一選択治療の一部として扱われる。抵抗性獲得後（去勢抵抗性前立腺癌castration-resistant prostate cancer (CRPC) 去勢抵抗性前立腺癌（castration-resistant prostate cancer (CRPC)）castration-resistant prostate cancer (CRPC)（去勢抵抗性前立腺癌） ：CRPC）の治療選択 therapeutic options 治療選択（therapeutic options） therapeutic options（治療選択） は、初回に何を併用していたかによって個別化される。

化学療法・二次ホルモン療法（ホルモン抵抗性獲得後）

• 去勢抵抗性castration-resistant 去勢抵抗性（castration-resistant）castration-resistant（去勢抵抗性） となってもADTは継続する。進行までの期間は病勢 disease activity (course) 病勢（disease activity (course)） disease activity (course)（病勢） と初回治療で大きく異なり、固定した「3〜5年」では扱わない。
• mCRPCの治療は一律の「ドセタキセルdocetaxel ドセタキセル（docetaxel）docetaxel（ドセタキセル） →カバジタキセルcabazitaxelカバジタキセル（cabazitaxel）cabazitaxel（カバジタキセル）」ではなく、ホルモン感受性hormone-sensitive ホルモン感受性（hormone-sensitive）hormone-sensitive（ホルモン感受性） 期を含む前治療歴 prior lines of therapy前治療歴（prior lines of therapy） prior lines of therapy（前治療歴）、症状、臓器機能、BRCA1/2などの分子異常、PSMA PETPET（positron emission tomography）所見で個別化する。ARPI既治療ならドセタキセル docetaxelドセタキセル（docetaxel） docetaxel（ドセタキセル）、ARPIとドセタキセル docetaxel ドセタキセル（docetaxel） docetaxel（ドセタキセル） 既治療ならカバジタキセル cabazitaxel カバジタキセル（cabazitaxel） cabazitaxel（カバジタキセル） または177Lu-PSMA-617PSMA-617（PSMA-targeting ligand 617 (vipivotide tetraxetan)）などが選択肢となる。⁴

去勢抵抗性獲得後の分子標的治療：PARP阻害薬・PSMA標的療法

⚠️ 原資料にはPARP阻害薬 PARP inhibitorPARP阻害薬（PARP inhibitor） PARP inhibitor（PARP阻害薬）・PSMA標的療法の記載がないが、去勢抵抗性前立腺癌castration-resistant prostate cancer (CRPC) 去勢抵抗性前立腺癌（castration-resistant prostate cancer (CRPC)）castration-resistant prostate cancer (CRPC)（去勢抵抗性前立腺癌） （CRPC）治療の現行標準として必須のため補足する。

• PARP阻害薬PARP inhibitor PARP阻害薬（PARP inhibitor）PARP inhibitor（PARP阻害薬） （オラパリブolaparibオラパリブ（olaparib）olaparib（オラパリブ）など）：BRCA1/2を中心とする相同組換え修復 homologous recombination repair (HRR) 相同組換え修復（homologous recombination repair (HRR)） homologous recombination repair (HRR)（相同組換え修復） 関連遺伝子異常を有するmCRPCで、前治療歴prior lines of therapy 前治療歴（prior lines of therapy）prior lines of therapy（前治療歴） に応じて単剤またはARPIとの併用を検討する。早期に生殖細胞系列・体細胞遺伝子検査 genetic testing 遺伝子検査（genetic testing） genetic testing（遺伝子検査） を行う。⁴
• PSMA標的療法（177Lu-PSMA-617など）：PSMA PETで適格性を確認する。VISION試験ではARPIとタキサン taxanes タキサン（taxanes） taxanes（タキサン） 既治療のPSMA陽性mCRPCで、標準治療への追加により画像上無増悪生存と全生存 overall survival (OS) 全生存（overall survival (OS)） overall survival (OS)（全生存） が改善した。適応は地域の承認条件 approval conditions 承認条件（approval conditions） approval conditions（承認条件） と最新ガイドラインで確認する。⁵

骨転移に対する治療

骨修飾薬を使用する際はカルシウム・ビタミンDを補充し、低カルシウム血症hypocalcemia 低カルシウム血症（hypocalcemia）hypocalcemia（低カルシウム血症） と顎骨壊死 osteonecrosis of the jaw (ONJ) 顎骨壊死（osteonecrosis of the jaw (ONJ)） osteonecrosis of the jaw (ONJ)（顎骨壊死） に注意する。デノスマブdenosumab デノスマブ（denosumab）denosumab（デノスマブ） とゾレドロン酸 zoledronate ゾレドロン酸（zoledronate） zoledronate（ゾレドロン酸） はいずれもmCRPC骨転移 bone metastasis 骨転移（bone metastasis） bone metastasis（骨転移） の骨関連事象 skeletal-related event (SRE) 骨関連事象（skeletal-related event (SRE)） skeletal-related event (SRE)（骨関連事象） を抑制する。⁶ mCRPCで骨転移 bone metastasis 骨転移（bone metastasis） bone metastasis（骨転移） があれば骨保護薬を治療の標準要素として検討する。⁴

⚠️ ラジウム223とアビラテロン abiraterone アビラテロン（abiraterone） abiraterone（アビラテロン） ＋プレドニゾロン prednisoloneプレドニゾロン（prednisolone） prednisolone（プレドニゾロン）／プレドニゾンprednisone プレドニゾン（prednisone）prednisone（プレドニゾン） を同時併用 concurrent administration 同時併用（concurrent administration） concurrent administration（同時併用） しない。 ERA-223試験ではこの併用は症候性骨関連事象 skeletal-related event (SRE) 骨関連事象（skeletal-related event (SRE)） skeletal-related event (SRE)（骨関連事象） なし生存を改善せず、骨折が増加した。⁷

支持療法

まとめ

• ADTは進行前立腺癌 advanced prostate cancer 進行前立腺癌（advanced prostate cancer） advanced prostate cancer（進行前立腺癌） 治療の基盤だが、投与法はLHRHアゴニスト agonist アゴニスト（agonist） agonist（アゴニスト） に限定されず、フレア対策も患者ごとに選ぶ。
• 現行標準治療は、転移性ホルモン感受性 hormone-sensitive ホルモン感受性（hormone-sensitive） hormone-sensitive（ホルモン感受性） の段階からADT＋ARPI（アビラテロンabirateroneアビラテロン（abiraterone）abiraterone（アビラテロン）・エンザルタミドenzalutamide エンザルタミド（enzalutamide）enzalutamide（エンザルタミド） など）またはドセタキセル docetaxel ドセタキセル（docetaxel） docetaxel（ドセタキセル） を早期併用する戦略であり、抵抗性獲得を待って追加する逐次的戦略ではない。
• 去勢抵抗性castration-resistant 去勢抵抗性（castration-resistant）castration-resistant（去勢抵抗性） 獲得後もADTを継続し、前治療歴prior lines of therapy前治療歴（prior lines of therapy）prior lines of therapy（前治療歴）、BRCA1/2などの遺伝子異常、PSMA発現、症状に応じて治療を選ぶ。
• 骨転移bone metastasis 骨転移（bone metastasis）bone metastasis（骨転移） にはデノスマブ denosumabデノスマブ（denosumab） denosumab（デノスマブ）・ビスホスホネート製剤bisphosphonatesビスホスホネート製剤（bisphosphonates）bisphosphonates（ビスホスホネート製剤）・アルファラジンRadium-223 (Xofigo) アルファラジン（Radium-223 (Xofigo)）Radium-223 (Xofigo)（アルファラジン） を用いるが、アルファラジンRadium-223 (Xofigo) アルファラジン（Radium-223 (Xofigo)）Radium-223 (Xofigo)（アルファラジン） はアビラテロン abiraterone アビラテロン（abiraterone） abiraterone（アビラテロン） 併用中は避けるべきとされている。