IgA血管炎・川崎病・小児多系統炎症性症候群・多発血管炎性肉芽腫症

🧠 全体像：小児血管炎は血管径と障害臓器で整理する。IgA血管炎は小血管にIgAが沈着して皮膚・関節・腸管・腎を、川崎病Kawasaki disease 川崎病（Kawasaki disease）Kawasaki disease（川崎病） は中型血管を中心に冠動脈を、GPAはANCAANCA（antineutrophil cytoplasmic antibody）関連の壊死性肉芽腫性血管炎 necrotizing granulomatous vasculitis 壊死性肉芽腫性血管炎（necrotizing granulomatous vasculitis） necrotizing granulomatous vasculitis（壊死性肉芽腫性血管炎） として上気道・肺・腎を障害する。MIS-Cは感染後高炎症で、ショックと心筋障害を早期に見抜く。

IgA血管炎

上気道感染upper respiratory tract infection 上気道感染（upper respiratory tract infection）upper respiratory tract infection（上気道感染） などの1〜3週後に発症することが多い。IgA免疫複合体の小血管沈着を背景とし、下肢・臀部優位の左右対称な非退色 blanching 退色（blanching） blanching（退色） 性・触知可能紫斑palpable purpura触知可能紫斑（palpable purpura）palpable purpura（触知可能紫斑）が診断の入口となる¹。

CBCCBC（complete blood count）・血小板、尿沈渣、尿蛋白/クレアチニン比urine protein-to-creatinine ratio尿蛋白/クレアチニン比（urine protein-to-creatinine ratio）urine protein-to-creatinine ratio（尿蛋白/クレアチニン比）、血圧、腎機能を評価する。非典型例では皮膚生検、持続蛋白尿・腎機能低下などでは腎生検を検討する。

• 軽症は補液・鎮痛などの支持療法。NSAIDsNSAIDs（nonsteroidal anti-inflammatory drugs）は脱水、腎障害、消化管出血がない場合に限る。
• 糖質コルチコイドglucocorticoids 糖質コルチコイド（glucocorticoids）glucocorticoids（糖質コルチコイド） は強い腹痛などを短縮しうるが、将来の腎炎予防目的に一律投与しない²³。
• 持続蛋白尿ではRAS阻害を含む腎保護を検討し、重症腎炎は生検と小児腎臓科管理へ進む³。
• 腎所見は遅れて出るため、紫斑が消えても少なくとも6か月は尿と血圧を反復する³。

川崎病

乳幼児に多い中型血管炎 medium-vessel vasculitis 中型血管炎（medium-vessel vasculitis） medium-vessel vasculitis（中型血管炎） で、冠動脈拡張・瘤の予防が治療目標 Goals 治療目標（Goals） Goals（治療目標） である⁴。主要所見は記憶語だけでなく、非滲出性 exudate 滲出性（exudate） exudate（滲出性） 結膜充血 conjunctival injection (hyperemia)結膜充血（conjunctival injection (hyperemia)） conjunctival injection (hyperemia)（結膜充血）、赤い亀裂 fissure 亀裂（fissure） fissure（亀裂） 口唇・いちご舌strawberry tongueいちご舌（strawberry tongue）strawberry tongue（いちご舌）、頸部リンパ節腫脹cervical lymphadenopathy頸部リンパ節腫脹（cervical lymphadenopathy）cervical lymphadenopathy（頸部リンパ節腫脹）、手足の紅斑・硬性浮腫indurated edema 硬性浮腫（indurated edema）indurated edema（硬性浮腫） と爪周囲落屑 desquamation落屑（desquamation） desquamation（落屑）、多形性pleomorphism 多形性（pleomorphism）pleomorphism（多形性） 発疹として具体的に観察する。

古典的には5日以上の発熱と主要所見4/5で完全型とするが、所見が揃う典型例では第5病日を待たない。所見が少ない不全型 incomplete form 不全型（incomplete form） incomplete form（不全型） も、CRPCRP（C-reactive protein）/ESRESR（erythrocyte sedimentation rate）、CBC、肝機能、アルブミン、尿所見と冠動脈Zスコア Z score Zスコア（Z score） Z score（Zスコア） （Z score）を含む心エコーで評価する⁴。

flowchart TD
    A["説明困難な発熱＋粘膜皮膚所見"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Kawasaki disease'>川崎病</span>主要所見を経時評価"]
    B --> C["完全型または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='incomplete form'>不全型</span>を疑う"]
    C --> D["炎症検査＋心エコー"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intravenous immunoglobulin'>IVIG</span> 2 g/kg＋アスピリン"]
    E --> F["冠動脈リスク・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intravenous immunoglobulin'>IVIG</span>反応を評価"]
    F --> G["高リスクなら初回治療強化<br>不応なら追加治療"]
    G --> H["冠動脈<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Z score'>Zスコア</span>に応じ長期追跡"]

標準初期治療は免疫グロブリン静注 intravenous immunoglobulin (IVIG) 免疫グロブリン静注（intravenous immunoglobulin (IVIG)） intravenous immunoglobulin (IVIG)（免疫グロブリン静注） 2 g/kg単回＋アスピリンで、原則発症10日以内に行う⁴⁵。高リスク例では初回から糖質コルチコイド glucocorticoids 糖質コルチコイド（glucocorticoids） glucocorticoids（糖質コルチコイド） 等を追加し、IVIGIVIG（intravenous immunoglobulin）不応例では再IVIG、糖質コルチコイドglucocorticoids糖質コルチコイド（glucocorticoids）glucocorticoids（糖質コルチコイド）、インフリキシマブinfliximabインフリキシマブ（infliximab）infliximab（インフリキシマブ）などを専門施設で選ぶ⁴。IVIG不応の予測には、病日・月齢・好中球比率neutrophil percentage好中球比率（neutrophil percentage）neutrophil percentage（好中球比率）・血小板数platelet count血小板数（platelet count）platelet count（血小板数）・ASTAST（aspartate aminotransferase）・血清ナトリウム・CRPを組み合わせた小林スコア（日本人小児での開発546例・検証204例、カットオフcut-off カットオフ（cut-off）cut-off（カットオフ） 4点以上で感度86%・特異度68%）などの日本人小児コホートに基づくリスクスコアが用いられるが、対象集団study population 対象集団（study population）study population（対象集団） が異なると性能が変わりうる⁶。日本の高リスク川崎病 Kawasaki disease 川崎病（Kawasaki disease） Kawasaki disease（川崎病） 248例を対象とした無作為化試験（RAISE研究）では、IVIG＋アスピリンにプレドニゾロン prednisolone プレドニゾロン（prednisolone） prednisolone（プレドニゾロン） を併用した群の冠動脈病変 coronary artery lesion 冠動脈病変（coronary artery lesion） coronary artery lesion（冠動脈病変） 発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） が3%と、IVIG単独群の23%より有意に低かった⁷。

小児多系統炎症性症候群

小児多系統炎症性症候群multisystem inflammatory syndrome in children, MIS-C 小児多系統炎症性症候群（multisystem inflammatory syndrome in children, MIS-C）multisystem inflammatory syndrome in children, MIS-C（小児多系統炎症性症候群） は、通常SARS-CoV-2感染後数週で発症する。定義は策定した団体で要件が異なる。2020年のWHOWHO（World Health Organization）は0〜19歳・発熱3日超に主要所見5項目中2項目以上・炎症所見を組み合わせ、SARS-CoV-2感染の検査陽性または接触歴を必須とした一方、同時期の英国の定義はSARS-CoV-2 PCRPCR（polymerase chain reaction）陰性でも他の微生物学的原因を除外すれば該当しうる点でWHO・米国と異なり、米国は当初21歳未満・24時間以上の発熱等を要件とした⁸。米国CDCCDC（Centers for Disease Control and Prevention）は2023年以降のサーベイランス定義 surveillance definition サーベイランス定義（surveillance definition） surveillance definition（サーベイランス定義） で21歳未満・38℃以上の発熱・入院を要する重症度・CRP 3.0 mg/dL以上等の要件へ改めている⁹。発熱、強い消化器症状、発疹・結膜充血conjunctival injection (hyperemia) 結膜充血（conjunctival injection (hyperemia)）conjunctival injection (hyperemia)（結膜充血） に、ショック、左室機能低下left ventricular dysfunction左室機能低下（left ventricular dysfunction）left ventricular dysfunction（左室機能低下）、心筋逸脱酵素・BNPBNP（B-type natriuretic peptide）上昇、リンパ球・血小板減少、凝固亢進hypercoagulability 凝固亢進（hypercoagulability）hypercoagulability（凝固亢進） を伴いやすい。川崎病Kawasaki disease 川崎病（Kawasaki disease）Kawasaki disease（川崎病） 1132例と比べて本症58例は年齢中央値が高く（9歳 対 2.7歳）、下痢・嘔吐・腹痛などの消化器症状も高頻度だった⁸。

敗血症、毒素性ショック、急性COVID-19、川崎病Kawasaki disease川崎病（Kawasaki disease）Kawasaki disease（川崎病）、心筋炎、急性腹症acute abdomen 急性腹症（acute abdomen）acute abdomen（急性腹症） を同時に鑑別する。ECG・心エコーと循環評価を早期に行い、治療はIVIG＋糖質コルチコイド glucocorticoids 糖質コルチコイド（glucocorticoids） glucocorticoids（糖質コルチコイド） を軸に、抗血小板antiplatelet抗血小板（antiplatelet）antiplatelet（抗血小板）・抗凝固療法Anticoagulation therapy 抗凝固療法（Anticoagulation therapy）Anticoagulation therapy（抗凝固療法） を冠動脈、心機能、血栓・出血リスクに応じて選ぶ¹⁰。

多発血管炎性肉芽腫症

旧称Wegener肉芽腫症 Wegener granulomatosis Wegener肉芽腫症（Wegener granulomatosis） Wegener granulomatosis（Wegener肉芽腫症） は、現在は多発血管炎性肉芽腫症granulomatosis with polyangiitis (GPA; Wegener)多発血管炎性肉芽腫症（granulomatosis with polyangiitis (GPA; Wegener)）granulomatosis with polyangiitis (GPA; Wegener)（多発血管炎性肉芽腫症）と呼ぶ。小児ではまれだが、反復する副鼻腔炎・鼻出血epistaxis鼻出血（epistaxis）epistaxis（鼻出血）・痂皮、耳病変、鞍鼻saddle nose鞍鼻（saddle nose）saddle nose（鞍鼻）、肺結節pulmonary nodule肺結節（pulmonary nodule）pulmonary nodule（肺結節）・空洞・肺胞出血、血尿・蛋白尿・急速進行性糸球体腎炎rapidly progressive glomerulonephritis, RPGN 急速進行性糸球体腎炎（rapidly progressive glomerulonephritis, RPGN）rapidly progressive glomerulonephritis, RPGN（急速進行性糸球体腎炎） の組合せで疑う¹。

PR3-ANCAPR3-ANCA（proteinase 3-ANCA）は診断を支持するが、陰性でも否定できない。尿・腎機能、胸部・副鼻腔画像を評価し、可能なら病変組織で壊死性肉芽腫性炎・乏免疫性血管炎を確認する。臓器・生命を脅かす病変ではリツキシマブまたはシクロホスファミドcyclophosphamideシクロホスファミド（cyclophosphamide）cyclophosphamide（シクロホスファミド）＋糖質コルチコイド glucocorticoids 糖質コルチコイド（glucocorticoids） glucocorticoids（糖質コルチコイド） で寛解導入し、感染予防を含め小児リウマチ・腎・呼吸器が連携する。

まとめ

• IgA血管炎では皮疹消失後も尿・血圧を追い、腹痛時は腸重積 intussusception 腸重積（intussusception） intussusception（腸重積） を除外する。
• 川崎病Kawasaki disease 川崎病（Kawasaki disease）Kawasaki disease（川崎病） は第5病日を機械的に待たず、不全型incomplete form 不全型（incomplete form）incomplete form（不全型） も炎症反応と心エコーで拾い上げる。
• MIS-Cではショック・心筋障害・消化器症状が目立ち、川崎病Kawasaki disease 川崎病（Kawasaki disease）Kawasaki disease（川崎病） や敗血症と並行評価する。
• GPAは上気道・肺・腎の組合せを手掛かりに、ANCAだけで診断・除外しない。