IgA血管炎・川崎病・小児多系統炎症性症候群・多発血管炎性肉芽腫症

🧠 全体像：小児血管炎は血管径と障害臓器で整理する。IgA血管炎は小血管にIgAが沈着して皮膚・関節・腸管・腎を、川崎病Kawasaki disease 川崎病（Kawasaki disease）Kawasaki disease（川崎病） は中型血管を中心に冠動脈を、GPAはANCA関連の壊死性肉芽腫性血管炎 necrotizing granulomatous vasculitis 壊死性肉芽腫性血管炎（necrotizing granulomatous vasculitis） necrotizing granulomatous vasculitis（壊死性肉芽腫性血管炎） として上気道・肺・腎を障害する。MIS-Cは感染後高炎症で、ショックと心筋障害を早期に見抜く。

IgA血管炎

上気道感染upper respiratory tract infection 上気道感染（upper respiratory tract infection）upper respiratory tract infection（上気道感染） などの1〜3週後に発症することが多い。IgA免疫複合体の小血管沈着を背景とし、下肢・臀部優位の左右対称な非退色性 nonblanching非退色性（nonblanching） nonblanching（非退色性）・触知可能紫斑palpable purpura触知可能紫斑（palpable purpura）palpable purpura（触知可能紫斑）が診断の入口となる¹。

CBC・血小板、尿沈渣、尿蛋白/クレアチニン比urine protein-to-creatinine ratio尿蛋白/クレアチニン比（urine protein-to-creatinine ratio）urine protein-to-creatinine ratio（尿蛋白/クレアチニン比）、血圧、腎機能を評価する。非典型例では皮膚生検、持続蛋白尿・腎機能低下などでは腎生検を検討する。

• 軽症は補液・鎮痛などの支持療法。NSAIDsは脱水、腎障害、消化管出血がない場合に限る。
• 糖質コルチコイドglucocorticoids 糖質コルチコイド（glucocorticoids）glucocorticoids（糖質コルチコイド） は強い腹痛などを短縮しうるが、将来の腎炎予防目的に一律投与しない²³。
• 持続蛋白尿ではRAS阻害を含む腎保護を検討し、重症腎炎は生検と小児腎臓科管理へ進む³。
• 腎所見は遅れて出るため、紫斑が消えても少なくとも6か月は尿と血圧を反復する³。

川崎病

乳幼児に多い中型血管炎 medium-vessel vasculitis 中型血管炎（medium-vessel vasculitis） medium-vessel vasculitis（中型血管炎） で、冠動脈拡張・瘤の予防が治療目標 Goals 治療目標（Goals） Goals（治療目標） である⁴。主要所見は記憶語だけでなく、非滲出性結膜充血non-exudative conjunctival injection非滲出性結膜充血（non-exudative conjunctival injection）non-exudative conjunctival injection（非滲出性結膜充血）、赤い亀裂 fissure 亀裂（fissure） fissure（亀裂） 口唇・いちご舌strawberry tongueいちご舌（strawberry tongue）strawberry tongue（いちご舌）、頸部リンパ節腫脹cervical lymphadenopathy頸部リンパ節腫脹（cervical lymphadenopathy）cervical lymphadenopathy（頸部リンパ節腫脹）、手足の紅斑・硬性浮腫indurated edema 硬性浮腫（indurated edema）indurated edema（硬性浮腫） と爪周囲落屑 periungual desquamation爪周囲落屑（periungual desquamation） periungual desquamation（爪周囲落屑）、多形性pleomorphism 多形性（pleomorphism）pleomorphism（多形性） 発疹として具体的に観察する。

古典的には5日以上の発熱と主要所見4/5で完全型とするが、所見が揃う典型例では第5病日を待たない。所見が少ない不全型 incomplete form 不全型（incomplete form） incomplete form（不全型） も、CRP/ESR、CBC、肝機能、アルブミン、尿所見と冠動脈Zスコア Z score Zスコア（Z score） Z score（Zスコア） （Z score）を含む心エコーで評価する⁴。

flowchart TD
    A["説明困難な発熱＋粘膜皮膚所見"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Kawasaki disease'>川崎病</span>主要所見を経時評価"]
    B --> C["完全型または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='incomplete form'>不全型</span>を疑う"]
    C --> D["炎症検査＋心エコー"]
    D --> E["IVIG 2 g/kg＋アスピリン"]
    E --> F["冠動脈リスク・IVIG反応を評価"]
    F --> G["高リスクなら初回<span class='jp-term jp-term-diagram' title='treatment escalation'>治療強化</span><br>不応なら追加治療"]
    G --> H["冠動脈<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Z score'>Zスコア</span>に応じ長期追跡"]

標準初期治療は免疫グロブリン静注 intravenous immunoglobulin (IVIG) 免疫グロブリン静注（intravenous immunoglobulin (IVIG)） intravenous immunoglobulin (IVIG)（免疫グロブリン静注） 2 g/kg単回＋アスピリンで、原則発症10日以内に行う⁴⁵。高リスク例では初回から糖質コルチコイド glucocorticoids 糖質コルチコイド（glucocorticoids） glucocorticoids（糖質コルチコイド） 等を追加し、IVIG不応例では再IVIG、糖質コルチコイドglucocorticoids糖質コルチコイド（glucocorticoids）glucocorticoids（糖質コルチコイド）、インフリキシマブinfliximabインフリキシマブ（infliximab）infliximab（インフリキシマブ）などを専門施設で選ぶ⁴。IVIG不応の予測には、病日・月齢・好中球比率neutrophil percentage好中球比率（neutrophil percentage）neutrophil percentage（好中球比率）・血小板数platelet count血小板数（platelet count）platelet count（血小板数）・AST・血清ナトリウム・CRPを組み合わせた小林スコア（日本人小児での開発546例・検証204例、カットオフcut-off カットオフ（cut-off）cut-off（カットオフ） 4点以上で感度86%・特異度68%）などの日本人小児コホートに基づくリスクスコアが用いられるが、対象集団study population 対象集団（study population）study population（対象集団） が異なると性能が変わりうる⁶。日本の高リスク川崎病 Kawasaki disease 川崎病（Kawasaki disease） Kawasaki disease（川崎病） 248例を対象とした無作為化試験（RAISE研究）では、IVIG＋アスピリンにプレドニゾロン prednisolone プレドニゾロン（prednisolone） prednisolone（プレドニゾロン） を併用した群の冠動脈病変 coronary artery lesion 冠動脈病変（coronary artery lesion） coronary artery lesion（冠動脈病変） 発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） が3%と、IVIG単独群の23%より有意に低かった⁷。

小児多系統炎症性症候群

小児多系統炎症性症候群multisystem inflammatory syndrome in children, MIS-C 小児多系統炎症性症候群（multisystem inflammatory syndrome in children, MIS-C）multisystem inflammatory syndrome in children, MIS-C（小児多系統炎症性症候群） は、通常SARS-CoV-2感染後数週で発症する。定義は策定した団体で要件が異なる。2020年のWHOは0〜19歳・発熱3日超に主要所見5項目中2項目以上・炎症所見を組み合わせ、SARS-CoV-2感染の検査陽性または接触歴を必須とした一方、同時期の英国の定義はSARS-CoV-2 PCR陰性でも他の微生物学的原因を除外すれば該当しうる点でWHO・米国と異なり、米国は当初21歳未満・24時間以上の発熱等を要件とした⁸。米国CDCは2023年以降のサーベイランス定義 surveillance definition サーベイランス定義（surveillance definition） surveillance definition（サーベイランス定義） で21歳未満・38℃以上の発熱・入院を要する重症度・CRP 3.0 mg/dL以上等の要件へ改めている⁹。発熱、強い消化器症状、発疹・結膜充血conjunctival injection (hyperemia) 結膜充血（conjunctival injection (hyperemia)）conjunctival injection (hyperemia)（結膜充血） に、ショック、左室機能低下left ventricular dysfunction左室機能低下（left ventricular dysfunction）left ventricular dysfunction（左室機能低下）、心筋逸脱酵素・BNP上昇、リンパ球・血小板減少、凝固亢進hypercoagulability 凝固亢進（hypercoagulability）hypercoagulability（凝固亢進） を伴いやすい。川崎病Kawasaki disease 川崎病（Kawasaki disease）Kawasaki disease（川崎病） 1132例と比べて本症58例は年齢中央値が高く（9歳 対 2.7歳）、下痢・嘔吐・腹痛などの消化器症状も高頻度だった⁸。

敗血症、毒素性ショック、急性COVID-19、川崎病Kawasaki disease川崎病（Kawasaki disease）Kawasaki disease（川崎病）、心筋炎、急性腹症acute abdomen 急性腹症（acute abdomen）acute abdomen（急性腹症） を同時に鑑別する。ECG・心エコーと循環評価を早期に行い、治療はIVIG＋糖質コルチコイド glucocorticoids 糖質コルチコイド（glucocorticoids） glucocorticoids（糖質コルチコイド） を軸に、抗血小板antiplatelet抗血小板（antiplatelet）antiplatelet（抗血小板）・抗凝固療法Anticoagulation therapy 抗凝固療法（Anticoagulation therapy）Anticoagulation therapy（抗凝固療法） を冠動脈、心機能、血栓・出血リスクに応じて選ぶ¹⁰。

多発血管炎性肉芽腫症

旧称Wegener肉芽腫症 Wegener granulomatosis Wegener肉芽腫症（Wegener granulomatosis） Wegener granulomatosis（Wegener肉芽腫症） は、現在は多発血管炎性肉芽腫症granulomatosis with polyangiitis (GPA; Wegener)多発血管炎性肉芽腫症（granulomatosis with polyangiitis (GPA; Wegener)）granulomatosis with polyangiitis (GPA; Wegener)（多発血管炎性肉芽腫症）と呼ぶ。小児ではまれだが、反復する副鼻腔炎・鼻出血epistaxis鼻出血（epistaxis）epistaxis（鼻出血）・痂皮、耳病変、鞍鼻saddle nose鞍鼻（saddle nose）saddle nose（鞍鼻）、肺結節pulmonary nodule肺結節（pulmonary nodule）pulmonary nodule（肺結節）・空洞・肺胞出血、血尿・蛋白尿・急速進行性糸球体腎炎rapidly progressive glomerulonephritis, RPGN 急速進行性糸球体腎炎（rapidly progressive glomerulonephritis, RPGN）rapidly progressive glomerulonephritis, RPGN（急速進行性糸球体腎炎） の組合せで疑う¹。

PR3-ANCAは診断を支持するが、陰性でも否定できない。尿・腎機能、胸部・副鼻腔画像を評価し、可能なら病変組織で壊死性肉芽腫性炎 necrotizing granulomatous inflammation壊死性肉芽腫性炎（necrotizing granulomatous inflammation） necrotizing granulomatous inflammation（壊死性肉芽腫性炎）・乏免疫性血管炎pauci-immune vasculitis 乏免疫性血管炎（pauci-immune vasculitis）pauci-immune vasculitis（乏免疫性血管炎） を確認する。臓器・生命を脅かす病変ではリツキシマブまたはシクロホスファミドcyclophosphamideシクロホスファミド（cyclophosphamide）cyclophosphamide（シクロホスファミド）＋糖質コルチコイド glucocorticoids 糖質コルチコイド（glucocorticoids） glucocorticoids（糖質コルチコイド） で寛解導入し、感染予防を含め小児リウマチ・腎・呼吸器が連携する。

まとめ

• IgA血管炎では皮疹消失後も尿・血圧を追い、腹痛時は腸重積 intussusception 腸重積（intussusception） intussusception（腸重積） を除外する。
• 川崎病Kawasaki disease 川崎病（Kawasaki disease）Kawasaki disease（川崎病） は第5病日を機械的に待たず、不全型incomplete form 不全型（incomplete form）incomplete form（不全型） も炎症反応と心エコーで拾い上げる。
• MIS-Cではショック・心筋障害・消化器症状が目立ち、川崎病Kawasaki disease 川崎病（Kawasaki disease）Kawasaki disease（川崎病） や敗血症と並行評価する。
• GPAは上気道・肺・腎の組合せを手掛かりに、ANCAだけで診断・除外しない。