全身性エリテマトーデス・強皮症・皮膚筋炎・血球貪食性リンパ組織球症

🧠 全体像：この4疾患は「多臓器炎症」という共通点を持つが、SLEは自己抗体と免疫複合体、強皮症は線維化と血管障害、皮膚筋炎dermatomyositis, DM 皮膚筋炎（dermatomyositis, DM）dermatomyositis, DM（皮膚筋炎） は特徴的皮疹と近位筋炎、HLHは制御不能なT細胞・マクロファージ活性化が中核である。臓器障害と炎症の速度を見極め、HLHや心・肺・腎病変を緊急度 timing 緊急度（timing） timing（緊急度） 高く扱う。

全身性エリテマトーデス

小児SLEは思春期女児に多いが、年少児・男児にも起こる。疲労、発熱、体重減少に加え、皮膚・関節・腎・血液・神経・心肺病変を組み合わせて疑う。

診断は臨床像とANAANA（antinuclear antibody）、抗dsDNA抗体、抗Sm抗体anti-Sm antibody抗Sm抗体（anti-Sm antibody）anti-Sm antibody（抗Sm抗体）、抗リン脂質抗体antiphospholipid antibody抗リン脂質抗体（antiphospholipid antibody）antiphospholipid antibody（抗リン脂質抗体）、補体、CBCCBC（complete blood count）、尿・腎機能を統合する。ANA陽性だけでは診断しない。治療は原則ヒドロキシクロロキン hydroxychloroquine, HCQ ヒドロキシクロロキン（hydroxychloroquine, HCQ） hydroxychloroquine, HCQ（ヒドロキシクロロキン） を基盤とし、活動性・臓器障害に応じ免疫抑制薬 immunosuppressant 免疫抑制薬（immunosuppressant） immunosuppressant（免疫抑制薬） や生物学的製剤を早期導入し、糖質コルチコイドglucocorticoids 糖質コルチコイド（glucocorticoids）glucocorticoids（糖質コルチコイド） 曝露を最小化する¹。分類基準は2019年にEULAREULAR（European Alliance of Associations for Rheumatology）/ACRがANA陽性を必須の入り口基準としたうえで臨床・免疫学的項目に重みづけした加算点数方式へ改訂されている²。小児期発症SLEは成人発症より腎病変・血液学的異常・けいれん・血管炎が有意に多く、全体として重症とされる³。

新生児ループス

母体抗Ro/SSA・抗La/SSB抗体anti-La/SSB antibody抗La/SSB抗体（anti-La/SSB antibody）anti-La/SSB antibody（抗La/SSB抗体）などの胎盤通過 placental transfer 胎盤通過（placental transfer） placental transfer（胎盤通過） による。環状紅斑annular erythema 環状紅斑（annular erythema）annular erythema（環状紅斑） 様の皮疹、血球減少、肝障害は母体抗体消失とともに軽快しやすい一方、先天性房室ブロックは不可逆的なことがあり、胎児期fetal period 胎児期（fetal period）fetal period（胎児期） から心拍・伝導を評価する⁴。

強皮症

限局性強皮症localized scleroderma 限局性強皮症（localized scleroderma）localized scleroderma（限局性強皮症） と全身性強皮症 systemic sclerosis, SSc 全身性強皮症（systemic sclerosis, SSc） systemic sclerosis, SSc（全身性強皮症） を区別する。線状病変en coup de sabre 線状病変（en coup de sabre）en coup de sabre（線状病変） は皮膚だけでなく筋・骨へ及び、四肢長差limb length discrepancy 四肢長差（limb length discrepancy）limb length discrepancy（四肢長差） や関節拘縮 joint contracture 関節拘縮（joint contracture） joint contracture（関節拘縮） を生じうる。前額部forehead前額部（forehead）forehead（前額部）・顔面病変では顔面左右差、脱毛、眼・歯・神経合併症neurologic complication 神経合併症（neurologic complication）neurologic complication（神経合併症） も評価する。小児強皮症は限局性強皮症 localized scleroderma 限局性強皮症（localized scleroderma） localized scleroderma（限局性強皮症） が全身性強皮症 systemic sclerosis, SSc 全身性強皮症（systemic sclerosis, SSc） systemic sclerosis, SSc（全身性強皮症） よりはるかに多く、英国・アイルランドの前向きサーベイランス surveillance サーベイランス（surveillance） surveillance（サーベイランス） では確認例の93%が限局性、7%が全身性で、年間発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） は限局性が全身性のおよそ12倍だった⁵⁶。

「線維化を止める治療はない」と一括せず、炎症期inflammatory phase 炎症期（inflammatory phase）inflammatory phase（炎症期） の免疫調節、血管・肺・消化管治療、理学・作業療法occupational therapy 作業療法（occupational therapy）occupational therapy（作業療法） を組み合わせる⁷。

若年性皮膚筋炎

対称性近位筋力低下 proximal muscle weakness 近位筋力低下（proximal muscle weakness） proximal muscle weakness（近位筋力低下） に特徴的皮疹を伴う。肩・骨盤帯pelvic girdle 骨盤帯（pelvic girdle）pelvic girdle（骨盤帯） 筋力低下により、櫛comb 櫛（comb）comb（櫛） で髪をとかす、床から立つ、階段stairs; step (stepwise) 階段（stairs; step (stepwise)）stairs; step (stepwise)（階段） を上る動作が難しくなる。嚥下筋・呼吸筋障害respiratory muscle involvement 呼吸筋障害（respiratory muscle involvement）respiratory muscle involvement（呼吸筋障害） は誤嚥・呼吸不全につながる。

典型的皮疹と筋力、筋酵素、MRIなどを統合して診断し、筋生検muscle biopsy 筋生検（muscle biopsy）muscle biopsy（筋生検） を全例必須とはしない⁸。抗TIF1-γ抗体は皮膚筋炎 dermatomyositis, DM 皮膚筋炎（dermatomyositis, DM） dermatomyositis, DM（皮膚筋炎） における悪性腫瘍合併と関連する自己抗体として知られるが、この関連は主に成人例で確立されたものであり⁹、若年性Juvenile-onset 若年性（Juvenile-onset）Juvenile-onset（若年性） 皮膚筋炎 dermatomyositis, DM 皮膚筋炎（dermatomyositis, DM） dermatomyositis, DM（皮膚筋炎） における悪性腫瘍合併は例外的にまれで日常的 routine 日常的（routine） routine（日常的） な悪性腫瘍検索は通常行われない¹⁰。抗MDA5抗体anti-MDA5 antibody 抗MDA5抗体（anti-MDA5 antibody）anti-MDA5 antibody（抗MDA5抗体） は急速進行性間質性肺疾患 rapidly progressive interstitial lung disease 急速進行性間質性肺疾患（rapidly progressive interstitial lung disease） rapidly progressive interstitial lung disease（急速進行性間質性肺疾患） のリスクと関連する¹¹。皮下石灰沈着calcinosis cutis 皮下石灰沈着（calcinosis cutis）calcinosis cutis（皮下石灰沈着） は若年性 Juvenile-onset 若年性（Juvenile-onset） Juvenile-onset（若年性） 皮膚筋炎 dermatomyositis, DM 皮膚筋炎（dermatomyositis, DM） dermatomyositis, DM（皮膚筋炎） で最大30%と成人より高頻度にみられる合併症である¹⁰。治療は全身性糖質コルチコイド glucocorticoids 糖質コルチコイド（glucocorticoids） glucocorticoids（糖質コルチコイド） とメトトレキサートなどのステロイド節約薬 steroid-sparing agent ステロイド節約薬（steroid-sparing agent） steroid-sparing agent（ステロイド節約薬） を早期に組み合わせ、重症・難治例ではIVIGIVIG（intravenous immunoglobulin）、ミコフェノール酸mycophenolic acidミコフェノール酸（mycophenolic acid）mycophenolic acid（ミコフェノール酸）、タクロリムスtacrolimusタクロリムス（tacrolimus）tacrolimus（タクロリムス）、生物学的製剤などを病型に応じて選ぶ。日光対策photoprotection日光対策（photoprotection）photoprotection（日光対策）、理学・作業・嚥下療法swallowing therapy 嚥下療法（swallowing therapy）swallowing therapy（嚥下療法） も重要である。

血球貪食性リンパ組織球症

血球貪食性リンパ組織球症hemophagocytic lymphohistiocytosis, HLH 血球貪食性リンパ組織球症（hemophagocytic lymphohistiocytosis, HLH）hemophagocytic lymphohistiocytosis, HLH（血球貪食性リンパ組織球症） は、細胞傷害性T細胞cytotoxic T cell細胞傷害性T細胞（cytotoxic T cell）cytotoxic T cell（細胞傷害性T細胞）・NK細胞とマクロファージが制御不能に活性化する致死的高炎症症候群である。遺伝性と、感染、悪性腫瘍、自己免疫・自己炎症疾患などを契機とする二次性がある。

flowchart TD
    A["遺伝的細胞傷害障害／感染・悪性腫瘍・炎症疾患"] --> B["NK細胞・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cytotoxic T cell'>細胞傷害性T細胞</span>の制御不全"]
    B --> C["マクロファージ活性化とサイトカイン過剰"]
    C --> D["持続発熱・肝脾腫・肝障害"]
    C --> E["血球減少・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='coagulopathy'>凝固障害</span>"]
    C --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ferritin'>フェリチン</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='triglyceride'>中性脂肪</span>上昇<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypofibrinogenemia'>フィブリノゲン低下</span>"]
    D --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='multiple organ failure (MOF)'>多臓器不全</span>"]
    E --> G
    F --> G

HLH-2004では、分子診断molecular diagnostics 分子診断（molecular diagnostics）molecular diagnostics（分子診断） または発熱、脾腫、2系統以上の血球減少、高トリグリセリド血症hypertriglyceridemia高トリグリセリド血症（hypertriglyceridemia）hypertriglyceridemia（高トリグリセリド血症）/低フィブリノゲン血症hypofibrinogenemia低フィブリノゲン血症（hypofibrinogenemia）hypofibrinogenemia（低フィブリノゲン血症）、血球貪食hemophagocytosis血球貪食（hemophagocytosis）hemophagocytosis（血球貪食）、NK活性低下、フェリチンferritin フェリチン（ferritin）ferritin（フェリチン） 上昇、可溶性IL-2受容体soluble IL-2 receptor (sCD25) 可溶性IL-2受容体（soluble IL-2 receptor (sCD25)）soluble IL-2 receptor (sCD25)（可溶性IL-2受容体） 上昇の8項目中5項目を診断の枠組みに用いる¹²。全身型JIAに合併する二次性HLH（マクロファージ活性化症候群macrophage activation syndrome (MAS)マクロファージ活性化症候群（macrophage activation syndrome (MAS)）macrophage activation syndrome (MAS)（マクロファージ活性化症候群））では、基礎炎症により押し上げられた検査値 Labs 検査値（Labs） Labs（検査値） がHLH-2004の閾値に達する前に治療が手遅れになりうるため、フェリチンferritin フェリチン（ferritin）ferritin（フェリチン） 684 ng/mL超に加え血小板減少・AST上昇・トリグリセリド上昇・フィブリノゲン低下hypofibrinogenemia フィブリノゲン低下（hypofibrinogenemia）hypofibrinogenemia（フィブリノゲン低下） のうち2項目以上を満たせば分類する、より緩い閾値の2016年分類基準を用いる¹³。ただし、骨髄の血球貪食 hemophagocytosis 血球貪食（hemophagocytosis） hemophagocytosis（血球貪食） は初期に欠くことがあり、存在してもHLH特異的ではない。基準が揃うまで進行するのを待たず専門チームへ相談する。

治療は臓器支持と誘因治療に加え、病型・重症度に応じデキサメタゾンdexamethasoneデキサメタゾン（dexamethasone）dexamethasone（デキサメタゾン）、エトポシドetoposideエトポシド（etoposide）etoposide（エトポシド）、アナキンラanakinra アナキンラ（anakinra）anakinra（アナキンラ） 等で炎症を抑え、遺伝性・再発性・難治性では造血幹細胞移植 hematopoietic stem cell transplantation, HSCT 造血幹細胞移植（hematopoietic stem cell transplantation, HSCT） hematopoietic stem cell transplantation, HSCT（造血幹細胞移植） を検討する¹²。

まとめ

• SLEは自己抗体と多臓器病変 multiorgan involvement 多臓器病変（multiorgan involvement） multiorgan involvement（多臓器病変） を統合し、尿・腎機能を無症候でも確認する。
• 強皮症は限局性でも深部・顔面病変を見逃さず、全身性では肺・血管・消化管を評価する。
• 皮膚筋炎dermatomyositis, DM 皮膚筋炎（dermatomyositis, DM）dermatomyositis, DM（皮膚筋炎） は特徴的皮疹と近位筋力低下 proximal muscle weakness 近位筋力低下（proximal muscle weakness） proximal muscle weakness（近位筋力低下） が軸で、嚥下・呼吸障害respiratory impairment 呼吸障害（respiratory impairment）respiratory impairment（呼吸障害） を緊急度 timing 緊急度（timing） timing（緊急度） 高く扱う。
• HLHは血球貪食 hemophagocytosis 血球貪食（hemophagocytosis） hemophagocytosis（血球貪食） 像だけに依存せず、発熱・肝脾腫・血球減少・フェリチンferritin フェリチン（ferritin）ferritin（フェリチン） などの動態から早期治療へ進む。