早産に関連する疾患（新生児呼吸窮迫症候群・壊死性腸炎・乳幼児突然死症候群）

🧠 全体像：早産児の3大疾患は早産という共通の土台の上で別々の機序が働く——IRDSはサーファクタント不足という「準備不足」、NECは腸管虚血 bowel ischemia 腸管虚血（bowel ischemia） bowel ischemia（腸管虚血） と細菌定着の「悪循環」、SIDSは延髄セロトニン系 medullary serotonin system 延髄セロトニン系（medullary serotonin system） medullary serotonin system（延髄セロトニン系） の脆弱性が背景にある「除外診断diagnosis of exclusion除外診断（diagnosis of exclusion）diagnosis of exclusion（除外診断）」。この3つを混同しないことが鍵。

早産

早産は在胎週数37週未満での出生と定義され、先天異常congenital anomalies 先天異常（congenital anomalies）congenital anomalies（先天異常） に次ぐ新生児死亡の原因である。出生体重2500g未満は低出生体重low birth weight, LBW低出生体重（low birth weight, LBW）low birth weight, LBW（低出生体重）という別の概念で、早産でも起こるが、在胎週数に比べて小さい胎児発育不全fetal growth restriction, FGR胎児発育不全（fetal growth restriction, FGR）fetal growth restriction, FGR（胎児発育不全）（正期産term birth (full term) 正期産（term birth (full term)）term birth (full term)（正期産） でも起こる）でも起こる。両者を混同しない。発育の遅れは出生後も持続することがある（脳機能障害、学習・感覚障害）。

胎児発育不全fetal growth restriction, FGR 胎児発育不全（fetal growth restriction, FGR）fetal growth restriction, FGR（胎児発育不全） の原因：

• 胎児性 — 染色体異常、先天奇形congenital defects先天奇形（congenital defects）congenital defects（先天奇形）、TORCH感染 → 対称性の成長制限（全身が一様に小さい）。
• 胎盤性 — 前置胎盤placenta previa前置胎盤（placenta previa）placenta previa（前置胎盤）、早期剥離、梗塞（子宮胎盤供給の破綻）→ 非対称性の成長制限（脳は比較的保たれる）。
• 母体性（最も多い）— 子癇前症preeclampsia子癇前症（preeclampsia）preeclampsia（子癇前症）、麻薬・アルコール・喫煙、栄養不良・高血糖。

新生児呼吸窮迫症候群

• 在胎週数が短いほど多く、とくに28週未満で頻度が高い。男児、母体糖尿病maternal diabetes母体糖尿病（maternal diabetes）maternal diabetes（母体糖尿病）、帝王切開（陣痛発来前）、双胎の第2子と関連。
• 中核的欠陥：サーファクタント欠乏 surfactant deficiencyサーファクタント欠乏（surfactant deficiency） surfactant deficiency（サーファクタント欠乏）（未熟なII型肺胞上皮細胞 type II alveolar epithelial cell (pneumocyte)II型肺胞上皮細胞（type II alveolar epithelial cell (pneumocyte)） type II alveolar epithelial cell (pneumocyte)（II型肺胞上皮細胞））→ 表面張力surface tension 表面張力（surface tension）surface tension（表面張力） の増加 → 肺胞虚脱alveolar collapse 肺胞虚脱（alveolar collapse）alveolar collapse（肺胞虚脱） ：
  • サーファクタントなし → 無気肺atelectasis無気肺（atelectasis）atelectasis（無気肺） → 低換気 → 低酸素血症＋CO₂貯留 → アシドーシス → 肺血管収縮pulmonary vasoconstriction肺血管収縮（pulmonary vasoconstriction）pulmonary vasoconstriction（肺血管収縮） → 内皮・上皮傷害 → 血漿漏出plasma leakage血漿漏出（plasma leakage）plasma leakage（血漿漏出） → 硝子膜hyaline membrane硝子膜（hyaline membrane）hyaline membrane（硝子膜）（フィブリン＋壊死細胞）→ 酸素化の悪化。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='surfactant deficiency'>サーファクタント欠乏</span><br>（未熟な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='type II alveolar epithelial cell (pneumocyte)'>II型肺胞上皮細胞</span>）"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='surface tension'>表面張力</span>の増加"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='alveolar collapse'>肺胞虚脱</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='atelectasis'>無気肺</span>"]
    C --> D["低換気"]
    D --> E["低酸素血症＋CO2貯留<br>→ アシドーシス"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pulmonary vasoconstriction'>肺血管収縮</span>"]
    F --> G["内皮・上皮傷害→<span class='jp-term jp-term-diagram' title='plasma leakage'>血漿漏出</span>"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hyaline membrane'>硝子膜</span>形成<br>（フィブリン＋壊死細胞）"]
    H --> I["酸素化のさらなる悪化"]

• ホルモン制御： コルチコステロイドcorticosteroids コルチコステロイド（corticosteroids）corticosteroids（コルチコステロイド） はサーファクタントを増やし、インスリン（糖尿病の母体）は抑制する。分娩はサーファクタントを増やす（ゆえに帝王切開はリスク）。
• 形態： 重く、紫色で、含気aeration (pneumatization) 含気（aeration (pneumatization)）aeration (pneumatization)（含気） のない肺。細気管支bronchiole細気管支（bronchiole）bronchiole（細気管支）・肺胞管alveolar duct肺胞管（alveolar duct）alveolar duct（肺胞管）・肺胞を裏打ちする好酸性の硝子膜hyaline membrane硝子膜（hyaline membrane）hyaline membrane（硝子膜）（本症はかつて肺硝子膜症hyaline membrane disease肺硝子膜症（hyaline membrane disease）hyaline membrane disease（肺硝子膜症）と呼ばれた）¹。
• 合併症： 未熟児網膜症retinopathy of prematurity, ROP未熟児網膜症（retinopathy of prematurity, ROP）retinopathy of prematurity, ROP（未熟児網膜症）、気管支肺異形成症Bronchopulmonary dysplasia気管支肺異形成症（Bronchopulmonary dysplasia）Bronchopulmonary dysplasia（気管支肺異形成症）（慢性的chronic 慢性的（chronic）chronic（慢性的） な酸素・換気による傷害。従来の基準は酸素投与の量と期間に強く依存していたが、在胎32週未満出生の2,677例では、修正36週時点の呼吸補助の様式で重症度を分ける定義が幼児期の死亡・重篤な呼吸器病態を最もよく予測した²。どの定義を採るかは施設・研究で異なる）、動脈管開存patent ductus arteriosus (PDA)動脈管開存（patent ductus arteriosus (PDA)）patent ductus arteriosus (PDA)（動脈管開存）、脳室内出血intraventricular hemorrhage, IVH脳室内出血（intraventricular hemorrhage, IVH）intraventricular hemorrhage, IVH（脳室内出血）、NEC。
• 予防・治療： 早産が予想される妊婦への出生前ステロイド（27試験の統合で呼吸窮迫症候群 respiratory distress syndrome, RDS 呼吸窮迫症候群（respiratory distress syndrome, RDS） respiratory distress syndrome, RDS（呼吸窮迫症候群） をRR 0.71に減らし、周産期死亡・新生児死亡も減らす）³、出生後の外因性サーファクタント。L/S比lecithin-sphingomyelin ratio (L/S ratio)L/S比（lecithin-sphingomyelin ratio (L/S ratio)）lecithin-sphingomyelin ratio (L/S ratio)（L/S比）（レシチンlecithinレシチン（lecithin）lecithin（レシチン）:スフィンゴミエリン sphingomyelinスフィンゴミエリン（sphingomyelin） sphingomyelin（スフィンゴミエリン））の低下が未熟性を予測。

壊死性腸炎

• 早産児で最も多い重篤な腸疾患。腸管虚血bowel ischemia腸管虚血（bowel ischemia）bowel ischemia（腸管虚血）＋粘膜傷害 mucosal injury 粘膜傷害（mucosal injury） mucosal injury（粘膜傷害） ＋経腸栄養enteral nutrition, EN 経腸栄養（enteral nutrition, EN）enteral nutrition, EN（経腸栄養） （とくに人工乳 infant formula人工乳（infant formula） infant formula（人工乳））開始後の細菌定着が重なって起こる。
• 形態： 終末回腸terminal ileum終末回腸（terminal ileum）terminal ileum（終末回腸）、盲腸、右結腸 — 拡張し、脆弱、うっ血・壊疽。凝固壊死coagulative necrosis凝固壊死（coagulative necrosis）coagulative necrosis（凝固壊死）、潰瘍化ulceration潰瘍化（ulceration）ulceration（潰瘍化）、粘膜下submucosal 粘膜下（submucosal）submucosal（粘膜下） のガス気泡 air bubble気泡（air bubble） air bubble（気泡）。
• 臨床： 腹部膨満、血便、循環虚脱circulatory collapse循環虚脱（circulatory collapse）circulatory collapse（循環虚脱）。画像で腸管気腫pneumatosis intestinalis腸管気腫（pneumatosis intestinalis）pneumatosis intestinalis（腸管気腫）。切除が必要なことも。死亡率が高い（穿孔、敗血症）。

乳幼児突然死症候群

• 1歳未満の乳児の突然の予期せぬ死で、致死的なエピソードが睡眠中に始まったと思われ、完全な剖検と死亡状況・病歴の検討を含む十分な調査の後も説明できないもの（2004年San Diego定義）⁴⁵。生後1か月〜1歳の主要死因。
• 用語： SIDSは上位 upper 上位（upper） upper（上位） 概念である乳幼児突然予期せぬ死亡sudden unexpected infant death (SUID) 乳幼児突然予期せぬ死亡（sudden unexpected infant death (SUID)）sudden unexpected infant death (SUID)（乳幼児突然予期せぬ死亡） ＝SUID（sudden unexpected infant death）の一部分である。SUIDには、SIDSのほかに偶発的窒息・絞扼 accidental suffocation and strangulation in bed 偶発的窒息・絞扼（accidental suffocation and strangulation in bed） accidental suffocation and strangulation in bed（偶発的窒息・絞扼） ＝ASSBと原因不明が含まれ、原因が特定できたものはSIDSと呼ばない。米国の死亡統計では、SUID死亡率は1990〜1998年に44.6%低下したが、1999〜2015年の低下は7%にとどまった。同じ1999〜2015年にSIDS単独は35.8%減った一方、ASSBは183.8%増え、原因不明は有意に変わらなかった——1999〜2001年ごろにSIDSから原因不明・ASSBへ診断名が移ったことが既に報告されており、統計を読むときはSIDS単独ではなくSUID全体の推移をみる必要がある⁶。1990年代の急減は、仰向け寝を勧める運動（Back to Sleep）の時期と重なる。
• 発生機序： 単一原因では説明できず、三重リスクモデルtriple-risk model三重リスクモデル（triple-risk model）triple-risk model（三重リスクモデル）（①内因的に脆弱な乳児〔覚醒・心肺・自律神経の応答の障害として現れることが多い〕、②発達上の臨界期 critical period臨界期（critical period） critical period（臨界期）、③外因性の引き金〔危険な睡眠環境など〕が重なったときに起こる）が枠組みとして用いられる⁷。臨界期critical period 臨界期（critical period）critical period（臨界期） にあたるのは生後2〜4か月ごろで、SIDSの多くがこの時期に起こる。脆弱性の基盤としては、弓状核arcuate nucleus弓状核（arcuate nucleus）arcuate nucleus（弓状核）を含む延髄セロトニン（5-HT）系の発達障害が想定されており、覚醒応答arousal response覚醒応答（arousal response）arousal response（覚醒応答）・高CO₂換気応答 ventilatory response換気応答（ventilatory response） ventilatory response（換気応答）・自己蘇生autoresuscitation 自己蘇生（autoresuscitation）autoresuscitation（自己蘇生） が働かず有害刺激（低酸素、高体温hyperthermia高体温（hyperthermia）hyperthermia（高体温））に反応できないと考えられる。
• 危険因子： うつ伏せ寝（側臥位lateral position 側臥位（lateral position）lateral position（側臥位） も含む）、柔らかい寝具、添い寝bed-sharing添い寝（bed-sharing）bed-sharing（添い寝）、過度の加温、母体喫煙maternal smoking母体喫煙（maternal smoking）maternal smoking（母体喫煙）、早産・低出生体重low birth weight, LBW低出生体重（low birth weight, LBW）low birth weight, LBW（低出生体重）。
• 予防： 1歳まですべての睡眠で仰向け寝、硬く平坦で傾斜のない寝面、寝床にはフィットしたシーツ以外を置かない、同室・別床（添い寝bed-sharing 添い寝（bed-sharing）bed-sharing（添い寝） は避ける）、喫煙・過度の加温を避ける。母乳栄養・おしゃぶりpacifierおしゃぶり（pacifier）pacifier（おしゃぶり）・定期予防routine prophylaxis 定期予防（routine prophylaxis）routine prophylaxis（定期予防） 接種は防御的に働く。市販marketing 市販（marketing）marketing（市販） の家庭用心肺モニターはSIDS予防手段として推奨されない。
• 形態： 胸腺・心外膜epicardium心外膜（epicardium）epicardium（心外膜）・胸膜の点状出血、肺のうっ血、肺水腫。弓状核arcuate nucleus 弓状核（arcuate nucleus）arcuate nucleus（弓状核） の低形成やセロトニン系 serotonergic system セロトニン系（serotonergic system） serotonergic system（セロトニン系） の異常も報告されるが、これらの所見はすべて非特異的であり、SIDSを積極的に証明する診断根拠にはならない（SIDSはあくまで除外診断 diagnosis of exclusion除外診断（diagnosis of exclusion） diagnosis of exclusion（除外診断））。

💡 ポイント： IRDS ＝ サーファクタント欠乏surfactant deficiencyサーファクタント欠乏（surfactant deficiency）surfactant deficiency（サーファクタント欠乏） → 硝子膜hyaline membrane硝子膜（hyaline membrane）hyaline membrane（硝子膜）。リスクは男児・糖尿病の母体・帝王切開、L/S比lecithin-sphingomyelin ratio (L/S ratio) L/S比（lecithin-sphingomyelin ratio (L/S ratio)）lecithin-sphingomyelin ratio (L/S ratio)（L/S比） 低下、出生前ステロイドantenatal corticosteroid 出生前ステロイド（antenatal corticosteroid）antenatal corticosteroid（出生前ステロイド） ＋サーファクタント。NEC ＝ 虚血＋栄養 → 腸管気腫pneumatosis intestinalis腸管気腫（pneumatosis intestinalis）pneumatosis intestinalis（腸管気腫）、血便。SIDS ＝ SUIDのうち徹底した調査後も原因不明の睡眠中死亡（除外診断diagnosis of exclusion除外診断（diagnosis of exclusion）diagnosis of exclusion（除外診断））、三重リスクモデルtriple-risk model 三重リスクモデル（triple-risk model）triple-risk model（三重リスクモデル） と延髄セロトニン系 medullary serotonin system延髄セロトニン系（medullary serotonin system） medullary serotonin system（延髄セロトニン系）、仰向け寝・硬く平坦な寝面・同室別床room-sharing without bed-sharing 同室別床（room-sharing without bed-sharing）room-sharing without bed-sharing（同室別床） で予防。

まとめ

• 早産は在胎37週未満での出生、低出生体重low birth weight, LBW 低出生体重（low birth weight, LBW）low birth weight, LBW（低出生体重） は出生体重2500g未満で、別の概念である。胎児発育不全fetal growth restriction, FGR 胎児発育不全（fetal growth restriction, FGR）fetal growth restriction, FGR（胎児発育不全） の原因は胎児性・胎盤性・母体性に分けられ、母体性が最も多い。
• IRDSIRDS（infant respiratory distress syndrome）の中核はサーファクタント欠乏 surfactant deficiency サーファクタント欠乏（surfactant deficiency） surfactant deficiency（サーファクタント欠乏） で、表面張力surface tension 表面張力（surface tension）surface tension（表面張力） 増加→肺胞虚脱 alveolar collapse 肺胞虚脱（alveolar collapse） alveolar collapse（肺胞虚脱） →低酸素血症・アシドーシス→硝子膜 hyaline membrane 硝子膜（hyaline membrane） hyaline membrane（硝子膜） 形成という悪循環に陥る。
• IRDSは男児・母体糖尿病maternal diabetes母体糖尿病（maternal diabetes）maternal diabetes（母体糖尿病）・帝王切開・双胎第2子でリスクが高く、出生前ステロイドantenatal corticosteroid 出生前ステロイド（antenatal corticosteroid）antenatal corticosteroid（出生前ステロイド） と外因性サーファクタントで予防・治療する。
• NECは腸管虚血 bowel ischemia 腸管虚血（bowel ischemia） bowel ischemia（腸管虚血） と経腸栄養 enteral nutrition, EN 経腸栄養（enteral nutrition, EN） enteral nutrition, EN（経腸栄養） （とくに人工乳 infant formula人工乳（infant formula） infant formula（人工乳））開始後の細菌定着が組み合わさり、腸管気腫pneumatosis intestinalis 腸管気腫（pneumatosis intestinalis）pneumatosis intestinalis（腸管気腫） と血便を特徴とする早産児で最も多い重篤な腸疾患。
• SIDSはSUID（乳幼児突然予期せぬ死亡sudden unexpected infant death (SUID)乳幼児突然予期せぬ死亡（sudden unexpected infant death (SUID)）sudden unexpected infant death (SUID)（乳幼児突然予期せぬ死亡））のうち徹底調査後も原因不明の睡眠中死亡で、三重リスクモデルtriple-risk model 三重リスクモデル（triple-risk model）triple-risk model（三重リスクモデル） と延髄セロトニン系 medullary serotonin system 延髄セロトニン系（medullary serotonin system） medullary serotonin system（延髄セロトニン系） の発達障害が想定される。
• SIDS予防の中心は仰向け寝・硬く平坦な寝面・同室別床room-sharing without bed-sharing 同室別床（room-sharing without bed-sharing）room-sharing without bed-sharing（同室別床） であり、剖検所見はいずれも非特異的で除外診断 diagnosis of exclusion 除外診断（diagnosis of exclusion） diagnosis of exclusion（除外診断） にとどまる。