乳癌の免疫組織化学による分子分類

🧠 全体像：同じ肉眼標本の乳癌でも、治療方針treatment strategy 治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針） を決めるのは肉眼所見ではなく免疫組織化学 immunohistochemistry (IHC) 免疫組織化学（immunohistochemistry (IHC)） immunohistochemistry (IHC)（免疫組織化学） （IHC）に基づく分子（代理）分類である。エストロゲン受容体estrogen receptor (ER) エストロゲン受容体（estrogen receptor (ER)）estrogen receptor (ER)（エストロゲン受容体） （ER）・プロゲステロン受容体progesterone receptor (PgR/PR) プロゲステロン受容体（progesterone receptor (PgR/PR)）progesterone receptor (PgR/PR)（プロゲステロン受容体） （PR）・HER2HER2（human epidermal growth factor receptor 2）・増殖マーカーKi-67Ki-67（Ki-67 proliferation index）の4項目が基本軸になる。危険因子・進展経路の総論 common features 総論（common features） common features（総論） は乳癌（肉眼標本）：危険因子・進展経路を参照する。

IHCによる代理分類

💡 HER2の「陽性／陰性」は二分法 dichotomy 二分法（dichotomy） dichotomy（二分法） ではなくなった。 従来HER2陰性として一括されていた群のうち、IHC 1+、またはIHC 2+かつin situ hybridization陰性の腫瘍は「HER2低発現（HER2-low）」と呼ばれ、抗体薬物複合体antibody-drug conjugate, ADC 抗体薬物複合体（antibody-drug conjugate, ADC）antibody-drug conjugate, ADC（抗体薬物複合体） トラスツズマブ デルクステカン trastuzumab deruxtecan トラスツズマブ デルクステカン（trastuzumab deruxtecan） trastuzumab deruxtecan（トラスツズマブ デルクステカン） が有効である（既治療の転移例で無増悪生存10.1か月対5.4か月、ハザード比hazard ratio ハザード比（hazard ratio）hazard ratio（ハザード比） 0.51）¹。上の4分類は病理報告の枠組みとしては現在も使われるが、HER2陰性群の内部にさらに治療上の区別があることを知っておく。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='invasive breast cancer'>浸潤性乳癌</span>の診断確定"] --> B["ER・PR・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='human epidermal growth factor receptor 2'>HER2</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Ki-67 proliferation index'>Ki-67</span>をIHCで評価"]
    B --> C{"ERまたはPR陽性か"}
    C -->|"陽性"| D{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='human epidermal growth factor receptor 2'>HER2</span>陽性か"}
    C -->|"陰性"| E{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='human epidermal growth factor receptor 2'>HER2</span>陽性か"}
    D -->|"陰性かつ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Ki-67 proliferation index'>Ki-67</span>低"| F["ルミナルA型：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endocrine therapy'>内分泌療法</span>中心"]
    D -->|"陽性または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Ki-67 proliferation index'>Ki-67</span>高"| G["ルミナルB型：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endocrine therapy'>内分泌療法</span>＋化学療法"]
    E -->|"陽性"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='human epidermal growth factor receptor 2'>HER2</span>型：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anti-HER2 therapy'>抗HER2療法</span>＋化学療法"]
    E -->|"陰性"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='triple-negative'>トリプルネガティブ</span>型：化学療法中心"]

⚠️ このIHCによる分類は真の遺伝子発現分類（PAM50など）の代理指標 surrogate endpoint 代理指標（surrogate endpoint） surrogate endpoint（代理指標） であり²、境界例（Ki-67の高低など）は施設間で判定が揺れうる。8施設が同一症例を判定した国際比較では、施設内再現性は高い（級内相関係数0.94）のに対し施設間再現性は中等度にとどまり（ICC 0.59〜0.71）、施設ごとのKi-67値の幾何平均は6.1〜30.1%と幅があった³。個々の症例では病理報告書の実測値と腫瘍量 tumor burden腫瘍量（tumor burden） tumor burden（腫瘍量）・病期を合わせて治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） を決める。

標本評価との関係

肉眼標本での大きさ・浸潤範囲・断端評価は病期（TNMTNM, tumor, node, metastasis）を決め、IHCサブタイプ Subtype サブタイプ（Subtype） Subtype（サブタイプ） は全身療法 systemic therapy 全身療法（systemic therapy） systemic therapy（全身療法） の内容を決める、という役割分担で理解する。両者は独立した評価軸であり、大きな腫瘍が必ずしも予後不良サブタイプ Subtype サブタイプ（Subtype） Subtype（サブタイプ） とは限らない。

浸潤性乳癌invasive breast cancer 浸潤性乳癌（invasive breast cancer）invasive breast cancer（浸潤性乳癌） の代表的組織型は浸潤性乳癌invasive breast cancer 浸潤性乳癌（invasive breast cancer）invasive breast cancer（浸潤性乳癌） （非特殊型no special type (NST)非特殊型（no special type (NST)）no special type (NST)（非特殊型））、良性線維上皮性 fibroepithelial 線維上皮性（fibroepithelial） fibroepithelial（線維上皮性） 腫瘍との対比は線維上皮性fibroepithelial 線維上皮性（fibroepithelial）fibroepithelial（線維上皮性） 腫瘍（線維腺腫Fibroadenoma線維腺腫（Fibroadenoma）Fibroadenoma（線維腺腫）・葉状腫瘍phyllodes tumor葉状腫瘍（phyllodes tumor）phyllodes tumor（葉状腫瘍））、疫学・病期の詳細は乳癌の疫学・病因・組織型・病期・症状・診断を参照する。

まとめ

• 乳癌の治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） は肉眼所見ではなくER・PR・HER2・Ki-67に基づく分子（代理）分類で決まる。
• ルミナルA/B型、HER2型、トリプルネガティブtriple-negative トリプルネガティブ（triple-negative）triple-negative（トリプルネガティブ） 型の4分類が基本の枠組みである。
• IHC分類は遺伝子発現分類の代理指標 surrogate endpoint 代理指標（surrogate endpoint） surrogate endpoint（代理指標） であり²、Ki-67の施設間再現性が中等度にとどまるなど境界例の判定には限界がある³。
• HER2陰性群の内部にHER2低発現（IHC 1+、またはIHC 2+かつISH陰性）という治療上の区別が加わっている¹。
• 肉眼標本の評価（病期）とIHCサブタイプ Subtype サブタイプ（Subtype） Subtype（サブタイプ） （全身療法systemic therapy 全身療法（systemic therapy）systemic therapy（全身療法） 選択）は独立した評価軸である。