多結節性甲状腺腫の機能性合併症と圧迫症状・治療選択

🧠 全体像：多結節性甲状腺腫 multinodular goiter 多結節性甲状腺腫（multinodular goiter） multinodular goiter（多結節性甲状腺腫） の発生機序、地方性・散発性の分類、結節内の二次的変化（ヘモジデリンhemosiderinヘモジデリン（hemosiderin）hemosiderin（ヘモジデリン）・硝子様変性・石灰化・コレステロール結晶cholesterol crystals コレステロール結晶（cholesterol crystals）cholesterol crystals（コレステロール結晶） 裂隙）は多結節性甲状腺腫multinodular goiter多結節性甲状腺腫（multinodular goiter）multinodular goiter（多結節性甲状腺腫）に整理した。ここでは長期化した多結節性甲状腺腫 multinodular goiter 多結節性甲状腺腫（multinodular goiter） multinodular goiter（多結節性甲状腺腫） がもたらす2つの臨床的帰結、すなわち①自律機能結節による中毒性多結節性甲状腺腫 toxic multinodular goiter 中毒性多結節性甲状腺腫（toxic multinodular goiter） toxic multinodular goiter（中毒性多結節性甲状腺腫） （Plummer病Plummer diseasePlummer病（Plummer disease）Plummer disease（Plummer病））と②腫大そのものによる圧迫症状、およびそれぞれの評価・治療選択therapeutic options 治療選択（therapeutic options）therapeutic options（治療選択） を扱う。

中毒性多結節性甲状腺腫（Plummer病）の病態

長期にわたり増殖と退縮を繰り返す結節の一部は、TSHTSH（thyroid-stimulating hormone）受容体シグナル経路の体細胞性活性化変異 somatic activating mutation 体細胞性活性化変異（somatic activating mutation） somatic activating mutation（体細胞性活性化変異） などにより、TSH刺激に依存せず自律的に甲状腺ホルモンを産生するようになる。

flowchart TD
    A["長期化した<span class='jp-term jp-term-diagram' title='multinodular goiter'>多結節性甲状腺腫</span>"] --> B["一部結節で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thyroid-stimulating hormone'>TSH</span>受容体シグナルが自律的に活性化"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thyroid-stimulating hormone'>TSH</span>に依存しない甲状腺ホルモン産生"]
    C --> D["血中<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thyroid-stimulating hormone'>TSH</span>が抑制される"]
    D --> E["非<span class='jp-term jp-term-diagram' title='autonomic'>自律性</span>の結節・正常組織は相対的に抑制"]
    C --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='toxic multinodular goiter'>中毒性多結節性甲状腺腫</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Plummer disease'>Plummer病</span>）"]

⚠️ Graves病と異なり自己免疫機序 autoimmune mechanism 自己免疫機序（autoimmune mechanism） autoimmune mechanism（自己免疫機序） を介さないため、眼球突出exophthalmos 眼球突出（exophthalmos）exophthalmos（眼球突出） や前脛骨粘液水腫 pretibial myxedema 前脛骨粘液水腫（pretibial myxedema） pretibial myxedema（前脛骨粘液水腫） は伴わない。高齢者に多く（女性・50歳以上に多く、甲状腺中毒症thyrotoxicosis 甲状腺中毒症（thyrotoxicosis）thyrotoxicosis（甲状腺中毒症） の発症は60〜70歳代がピーク）¹、動悸palpitations動悸（palpitations）palpitations（動悸）・体重減少ではなく心房細動や原因不明の体重減少など非典型的 non-conventional 非典型的（non-conventional） non-conventional（非典型的） な症状（apathetic hyperthyroidism）で気づかれることがあり、年齢だけで甲状腺機能亢進症を除外しない。

💡 TSH抑制そのものが心房細動の危険因子である。 60歳以上を10年追跡した研究では、TSHが0.1 mU/L以下の群の心房細動累積発症率 cumulative incidence 累積発症率（cumulative incidence） cumulative incidence（累積発症率） は28%で、TSH正常群の11%を上回った²。このため、顕性revealed 顕性（revealed）revealed（顕性） の中毒症状がなくてもTSHが0.1 mU/L未満で持続する65歳以上、心疾患・骨粗鬆症を合併する例には治療が推奨される³。

評価の要点

圧迫症状と評価

甲状腺腫が大きくなると、周囲構造への圧迫・偏位により症状を生じる。

⚠️ 嗄声は単純な圧排 mass effect 圧排（mass effect） mass effect（圧排） よりも反回神経 recurrent laryngeal nerve (RLN) 反回神経（recurrent laryngeal nerve (RLN)） recurrent laryngeal nerve (RLN)（反回神経） への腫瘍浸潤 tumor invasion 腫瘍浸潤（tumor invasion） tumor invasion（腫瘍浸潤） を疑わせる所見であり、多結節性甲状腺腫multinodular goiter 多結節性甲状腺腫（multinodular goiter）multinodular goiter（多結節性甲状腺腫） の経過中に新たに出現した場合は良性の圧迫症状として片付けず、甲状腺癌thyroid cancer甲状腺癌（thyroid cancer）thyroid cancer（甲状腺癌）の合併を検索する。

治療選択

flowchart TD
    A["長期化した<span class='jp-term jp-term-diagram' title='multinodular goiter'>多結節性甲状腺腫</span>"] --> B{"機能亢進または圧迫症状があるか"}
    B -->|"機能亢進が主体"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antithyroid drug'>抗甲状腺薬</span>で術前・術前処置的に機能正常化（非根治的）"]
    C --> D{"手術・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='radioactive iodine'>放射性ヨード</span>のどちらが適するか"}
    D -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='surgical risk'>手術リスク</span>高い・高齢"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='radioactive iodine'>放射性ヨード</span>内用療法"]
    D -->|"圧迫症状を伴う・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='retrosternal'>胸骨後</span>方進展あり"| F["外科的切除"]
    B -->|"圧迫症状・優位結節の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='suspicious for malignancy'>悪性疑い</span>が主体"| F

抗甲状腺薬antithyroid drug 抗甲状腺薬（antithyroid drug）antithyroid drug（抗甲状腺薬） は放射性ヨウ素治療 radioactive iodine therapy 放射性ヨウ素治療（radioactive iodine therapy） radioactive iodine therapy（放射性ヨウ素治療） や手術までの待機 elective待機（elective） elective（待機）・術前処置として用いられるもので、Plummer病Plummer disease Plummer病（Plummer disease）Plummer disease（Plummer病） では自律性 autonomic 自律性（autonomic） autonomic（自律性） 結節が残るため根治治療 curative therapy 根治治療（curative therapy） curative therapy（根治治療） にはならない¹。放射性ヨードradioactive iodine 放射性ヨード（radioactive iodine）radioactive iodine（放射性ヨード） 内用療法は高齢や手術リスク surgical risk 手術リスク（surgical risk） surgical risk（手術リスク） の高い患者に適するが、大きな胸骨後 retrosternal 胸骨後（retrosternal） retrosternal（胸骨後） 方進展例では治療後に一過性の腫大・浮腫が生じ、圧迫症状をかえって悪化させることがあるため、著明な圧迫症状がある例では外科的切除を優先する。手術は圧迫症状、優位結節の悪性疑い suspicious for malignancy悪性疑い（suspicious for malignancy） suspicious for malignancy（悪性疑い）、整容上の問題、胸骨後retrosternal 胸骨後（retrosternal）retrosternal（胸骨後） 方進展を伴う大きな腫大が主な適応となる。

甲状腺炎・甲状腺機能異常全般は甲状腺炎／甲状腺機能低下hypothyroidism甲状腺機能低下（hypothyroidism）hypothyroidism（甲状腺機能低下）・亢進、外科的評価は甲状腺腫の症状・診断・治療を参照する。

まとめ

• 発生機序・分類・結節内の二次的変化は多結節性甲状腺腫multinodular goiter多結節性甲状腺腫（multinodular goiter）multinodular goiter（多結節性甲状腺腫）を参照し、本稿では機能性合併症と圧迫症状に焦点を当てた。
• 中毒性多結節性甲状腺腫toxic multinodular goiter 中毒性多結節性甲状腺腫（toxic multinodular goiter）toxic multinodular goiter（中毒性多結節性甲状腺腫） （Plummer病Plummer diseasePlummer病（Plummer disease）Plummer disease（Plummer病））は自律機能結節によるTSH非依存性のホルモン産生で、Graves病と異なり自己免疫所見（眼球突出exophthalmos 眼球突出（exophthalmos）exophthalmos（眼球突出） など）を伴わない。
• 甲状腺シンチグラフィthyroid scintigraphy 甲状腺シンチグラフィ（thyroid scintigraphy）thyroid scintigraphy（甲状腺シンチグラフィ） の斑状取り込みパターンが自律性 autonomic 自律性（autonomic） autonomic（自律性） 結節の存在を裏づける¹。
• 抗甲状腺薬antithyroid drug 抗甲状腺薬（antithyroid drug）antithyroid drug（抗甲状腺薬） は根治治療 curative therapy 根治治療（curative therapy） curative therapy（根治治療） ではなく、根治は放射性ヨウ素治療 radioactive iodine therapy 放射性ヨウ素治療（radioactive iodine therapy） radioactive iodine therapy（放射性ヨウ素治療） か手術による¹。
• 圧迫症状（呼吸困難・嚥下困難dysphagia嚥下困難（dysphagia）dysphagia（嚥下困難）・胸骨後retrosternal 胸骨後（retrosternal）retrosternal（胸骨後） 方進展）と機能亢進はそれぞれ独立した治療適応 therapeutic indications 治療適応（therapeutic indications） therapeutic indications（治療適応） であり、新規の嗄声は悪性合併を疑う所見である。