乳管拡張症

🧠 全体像：乳管拡張症 duct ectasia 乳管拡張症（duct ectasia） duct ectasia（乳管拡張症） は、閉経周辺期perimenopause 閉経周辺期（perimenopause）perimenopause（閉経周辺期） の女性で乳管 lactiferous ducts 乳管（lactiferous ducts） lactiferous ducts（乳管） 壁のエラスチン elastin エラスチン（elastin） elastin（エラスチン） が失われ、大乳管 lactiferous ducts 乳管（lactiferous ducts） lactiferous ducts（乳管） が拡張・蛇行tortuosity 蛇行（tortuosity）tortuosity（蛇行） して周囲に炎症を来す良性の退行性変化 involutional change 退行性変化（involutional change） involutional change（退行性変化） である。非周期性non-cyclical 非周期性（non-cyclical）non-cyclical（非周期性） の乳房痛 mastodynia乳房痛（mastodynia） mastodynia（乳房痛）、粘稠〜漿液性で色調の変わる乳頭分泌、そして乳頭陥凹 nipple retraction乳頭陥凹（nipple retraction） nipple retraction（乳頭陥凹）という組合せが典型像だが、この組合せは同時に乳癌が呈しうる所見そのものでもある。だから本症の臨床の中核は「乳管拡張症duct ectasia 乳管拡張症（duct ectasia）duct ectasia（乳管拡張症） らしい所見を並べること」ではなく、臨床・画像・必要なら生検を組み合わせて乳癌を安全に除外することにあり、除外できて初めて保存的経過観察という原則が成り立つ。

位置づけ

良性乳房疾患benign breast disease良性乳房疾患（benign breast disease）benign breast disease（良性乳房疾患）のうち、乳頭・乳管lactiferous ducts 乳管（lactiferous ducts）lactiferous ducts（乳管） を発生母地 site of origin 発生母地（site of origin） site of origin（発生母地） とする病変の一つで、乳管lactiferous ducts 乳管（lactiferous ducts）lactiferous ducts（乳管） 壁のエラスチン elastin エラスチン（elastin） elastin（エラスチン） が失われて拡張・蛇行tortuosity 蛇行（tortuosity）tortuosity（蛇行） し、管周囲に炎症・線維化を伴う退行性の変化である¹。閉経周辺期perimenopause 閉経周辺期（perimenopause）perimenopause（閉経周辺期） 45〜55歳の女性に多く、喫煙者や先天性の乳頭陥没 nipple inversion乳頭陥没（nipple inversion） nipple inversion（乳頭陥没）・奇形がある女性でより高頻度とされる¹。

管周囲乳腺炎（形質細胞性乳腺炎）との関係

⭐ 乳管拡張症duct ectasia 乳管拡張症（duct ectasia）duct ectasia（乳管拡張症） と、乳輪areola 乳輪（areola）areola（乳輪） 下の反復性炎症・膿瘍・瘻孔を来す管周囲乳腺炎 periductal mastitis 管周囲乳腺炎（periductal mastitis） periductal mastitis（管周囲乳腺炎） （形質細胞性乳腺炎plasma cell mastitis形質細胞性乳腺炎（plasma cell mastitis）plasma cell mastitis（形質細胞性乳腺炎））は、かつては同一疾患の連続した病期とみなされていたが、現在は病因の異なる別個の疾患として区別される。 管周囲乳腺炎periductal mastitis 管周囲乳腺炎（periductal mastitis）periductal mastitis（管周囲乳腺炎） は喫煙・乳管lactiferous ducts 乳管（lactiferous ducts）lactiferous ducts（乳管） 閉塞・高プロラクチン血症hyperprolactinemia高プロラクチン血症（hyperprolactinemia）hyperprolactinemia（高プロラクチン血症）・自己免疫・感染など複数の病因が想定され若年女性に多い（ある報告では発症年齢中央値36歳）のに対し、乳管拡張症duct ectasia 乳管拡張症（duct ectasia）duct ectasia（乳管拡張症） は加齢に伴う単純な退行性変化 involutional change 退行性変化（involutional change） involutional change（退行性変化） として閉経周辺期 perimenopause 閉経周辺期（perimenopause） perimenopause（閉経周辺期） 以降の女性に生じる、という年代・病因の違いで両者を分ける²。この年代・病因の違いに対応して、乳管拡張症duct ectasia 乳管拡張症（duct ectasia）duct ectasia（乳管拡張症） そのものは乳管 lactiferous ducts 乳管（lactiferous ducts） lactiferous ducts（乳管） 開口部近傍の上皮増殖 epithelial ingrowth 上皮増殖（epithelial ingrowth） epithelial ingrowth（上皮増殖） を欠くのに対し、管周囲乳腺炎periductal mastitis 管周囲乳腺炎（periductal mastitis）periductal mastitis（管周囲乳腺炎） ではこの上皮増殖 epithelial ingrowth 上皮増殖（epithelial ingrowth） epithelial ingrowth（上皮増殖） が特徴的所見 Characteristic findings 特徴的所見（Characteristic findings） Characteristic findings（特徴的所見） とされ、病理学的にも区別される¹。

💡 「同じ乳輪 areola 乳輪（areola） areola（乳輪） 下の乳管 lactiferous ducts 乳管（lactiferous ducts） lactiferous ducts（乳管） に起こる炎症」という見た目の共通点にまどわされず、年代・病因・病理所見のいずれで見ても別個の疾患として扱えば十分である。

臨床像

⚠️ 乳頭陥凹nipple retraction 乳頭陥凹（nipple retraction）nipple retraction（乳頭陥凹） と乳輪下腫瘤 subareolar mass 乳輪下腫瘤（subareolar mass） subareolar mass（乳輪下腫瘤） という組合せは、乳癌の典型像そのものと重なる。 新規に出現した乳頭陥凹 nipple retraction 乳頭陥凹（nipple retraction） nipple retraction（乳頭陥凹） は原因を問わず精査を要する所見であり¹、乳管拡張症duct ectasia 乳管拡張症（duct ectasia）duct ectasia（乳管拡張症） だからと安心してはならない。

診断：乳癌の除外を軸に組み立てる

⚠️ 乳頭分泌の性状だけで乳管拡張症 duct ectasia 乳管拡張症（duct ectasia） duct ectasia（乳管拡張症） と乳癌を確実に区別できない。 一般に、片側性・自発性spontaneous自発性（spontaneous）spontaneous（自発性）・持続性・単孔性single-duct (uniductal) 単孔性（single-duct (uniductal)）single-duct (uniductal)（単孔性） で血性または漿液性の分泌は悪性を疑う所見、両側性・非自発性 spontaneous自発性（spontaneous） spontaneous（自発性）・間欠的・多孔性multiple-duct (discharge) 多孔性（multiple-duct (discharge)）multiple-duct (discharge)（多孔性） で乳白色 milky 乳白色（milky） milky（乳白色） 〜緑色〜暗色の分泌は生理的（悪性を疑わない）所見とされる³。ところが乳管拡張症duct ectasia 乳管拡張症（duct ectasia）duct ectasia（乳管拡張症） そのものの典型的な分泌は片側性・単孔性single-duct (uniductal) 単孔性（single-duct (uniductal)）single-duct (uniductal)（単孔性） であることが多く¹、悪性を疑う所見とされる分泌パターンと重なりうる。つまり分泌の性状は目安にはなっても除外の根拠にはならず、画像・必要なら生検を省略できない理由がここにある。病的乳頭分泌pathologic nipple discharge 病的乳頭分泌（pathologic nipple discharge）pathologic nipple discharge（病的乳頭分泌） 全体でみた悪性の頻度は5〜23%（多くは非浸潤性乳管癌 ductal carcinoma in situ, DCIS非浸潤性乳管癌（ductal carcinoma in situ, DCIS） ductal carcinoma in situ, DCIS（非浸潤性乳管癌））と報告される³。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='non-cyclical'>非周期性</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='mastodynia'>乳房痛</span>・乳頭分泌・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nipple retraction'>乳頭陥凹</span>"] --> B{"年齢は35歳未満か"}
    B -->|"はい"| C["超音波を第一選択"]
    B -->|"いいえ"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mammography'>マンモグラフィ</span>±超音波を第一選択"]
    C --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Breast Imaging Reporting and Data System'>BI-RADS</span>で評価"]
    D --> E
    E --> F{"石灰化の形態は良性型<br>（太い<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rod-shaped'>棒状</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gross (motor)'>粗大</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lactiferous ducts'>乳管</span>走行に沿う）か"}
    F -->|"はい、かつ他に疑わしい所見なし"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Breast Imaging Reporting and Data System'>BI-RADS</span> 2〜3相当：経過観察"]
    F -->|"いいえ（微細線状・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fine linear branching'>微細線状分枝状</span>・<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='fine pleomorphic'>微細多形性</span>など）、または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='segmental'>区域性</span>の腫瘤あり"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Breast Imaging Reporting and Data System'>BI-RADS</span> 4〜5相当：<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='triple assessment'>トリプルアセスメント</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='core needle biopsy'>コア針生検</span>）"]
    H --> I{"生検で悪性を除外できたか"}
    I -->|"はい"| G
    I -->|"いいえ"| J["乳癌として<span class='jp-term jp-term-diagram' title='treatment strategy'>治療方針</span>を組み立てる"]
    G --> K{"反復・持続する症状か"}
    K -->|"はい"| L["罹患<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lactiferous ducts'>乳管</span>とその周囲組織の<br>外科的切除を検討"]

⭐ 年齢によって第一選択の画像検査が変わる：35歳未満では超音波を、35歳以上ではマンモグラフィ mammography マンモグラフィ（mammography） mammography（マンモグラフィ） （±超音波）を第一選択とし、所見はBI-RADSBI-RADS（Breast Imaging Reporting and Data System）で統一的に評価・記録する¹。

マンモグラフィmammography マンモグラフィ（mammography）mammography（マンモグラフィ） での石灰化の形態が良悪性の分かれ目になる。乳管拡張症duct ectasia 乳管拡張症（duct ectasia）duct ectasia（乳管拡張症） を含む分泌性変化 secretory change 分泌性変化（secretory change） secretory change（分泌性変化） に伴う石灰化は、太く粗大 gross (motor) 粗大（gross (motor)） gross (motor)（粗大） な棒状 rod-shaped 棒状（rod-shaped） rod-shaped（棒状） （rod状）で乳管 lactiferous ducts 乳管（lactiferous ducts） lactiferous ducts（乳管） の走行に沿って乳頭方向へ向かう良性型（BI-RADSカテゴリ2〜3相当）を示すことが多い⁴。これに対し、微細線状・微細線状分枝状fine linear branching 微細線状分枝状（fine linear branching）fine linear branching（微細線状分枝状） （悪性の陽性的中率 positive predictive value 陽性的中率（positive predictive value） positive predictive value（陽性的中率） がもっとも高いカテゴリ4c、報告では50〜95%）、微細多形性fine pleomorphic微細多形性（fine pleomorphic）fine pleomorphic（微細多形性）・粗大不均一coarse heterogeneous 粗大不均一（coarse heterogeneous）coarse heterogeneous（粗大不均一） （カテゴリ4b、同10〜50%）といった形態は乳癌を疑う所見であり、良性型の石灰化と混同しない⁴。マンモグラフィmammography マンモグラフィ（mammography）mammography（マンモグラフィ） では乳頭直下の乳管 lactiferous ducts 乳管（lactiferous ducts） lactiferous ducts（乳管） 拡張、超音波では乳輪 areola 乳輪（areola） areola（乳輪） 近傍の拡張した乳管 lactiferous ducts 乳管（lactiferous ducts） lactiferous ducts（乳管） や充実性 solid充実性（solid） solid（充実性）・嚢胞性成分の混在する腫瘤、ドプラでの血流増加 increased blood flow 血流増加（increased blood flow） increased blood flow（血流増加） もみられる¹。⚠️ 管辺縁の不整、限局した管壁肥厚、周囲の低エコー域 hypoechoic area 低エコー域（hypoechoic area） hypoechoic area（低エコー域） を伴う場合は悪性を疑う所見であり、単純な良性の乳管 lactiferous ducts 乳管（lactiferous ducts） lactiferous ducts（乳管） 拡張とは区別する³。石灰化・腫瘤の形態が良性型に一致しない場合は生検で乳癌を除外する¹。

超音波・マンモグラフィmammography マンモグラフィ（mammography）mammography（マンモグラフィ） で診断が確定しない乳頭分泌例では、乳管lactiferous ducts 乳管（lactiferous ducts）lactiferous ducts（乳管） を選択的に造影する乳管造影 ductography 乳管造影（ductography） ductography（乳管造影） （ガラクトグラフィgalactographyガラクトグラフィ（galactography）galactography（ガラクトグラフィ））や、乳管lactiferous ducts 乳管（lactiferous ducts）lactiferous ducts（乳管） 内腔を直接観察する乳管内視鏡 ductoscopy 乳管内視鏡（ductoscopy） ductoscopy（乳管内視鏡） を追加することがある¹。乳頭分泌細胞診は泡沫状マクロファージ foamy macrophage 泡沫状マクロファージ（foamy macrophage） foamy macrophage（泡沫状マクロファージ） を示すことがあるが、単独では確定診断にならない¹。マンモグラフィmammographyマンモグラフィ（mammography）mammography（マンモグラフィ）・超音波・MRIMRI（magnetic resonance imaging）のいずれも正常であった疑わしい乳頭分泌例では、手術によらず6か月ごと2年間の経過観察に留める方針も報告されている³。

治療：原則は保存的治療

⭐ 乳癌を除外できれば、多くは保存的治療で足りる。 無症状〜軽症であれば悪性除外後の安心づけのみでよく、症状があれば温罨法 warm compress therapy 温罨法（warm compress therapy） warm compress therapy（温罨法） と支持性ブラの着用で対症する¹。

画像・臨床所見clinical signs 臨床所見（clinical signs）clinical signs（臨床所見） だけで悪性を確実に否定できない、または症状が持続・反復する場合に限り外科的切除を検討し、切除そのものを標準治療の入り口にはしない¹。

⚠️ 画像・生検で乳癌を確実に除外する前に「乳管拡張症duct ectasia 乳管拡張症（duct ectasia）duct ectasia（乳管拡張症） だろう」と決めつけて経過観察のみで終わらせない。

まとめ

• 乳管拡張症duct ectasia 乳管拡張症（duct ectasia）duct ectasia（乳管拡張症） は閉経周辺期 perimenopause 閉経周辺期（perimenopause） perimenopause（閉経周辺期） の女性に多い良性の乳管 lactiferous ducts 乳管（lactiferous ducts） lactiferous ducts（乳管） 拡張・炎症で、非周期性non-cyclical 非周期性（non-cyclical）non-cyclical（非周期性） 乳房痛 mastodynia乳房痛（mastodynia） mastodynia（乳房痛）、色調の変わる乳頭分泌、重症例での乳頭陥凹 nipple retraction 乳頭陥凹（nipple retraction） nipple retraction（乳頭陥凹） が典型像である。
• 管周囲乳腺炎periductal mastitis 管周囲乳腺炎（periductal mastitis）periductal mastitis（管周囲乳腺炎） （形質細胞性乳腺炎plasma cell mastitis形質細胞性乳腺炎（plasma cell mastitis）plasma cell mastitis（形質細胞性乳腺炎））とは、年代（若年・喫煙関連か、閉経周辺期perimenopause 閉経周辺期（perimenopause）perimenopause（閉経周辺期） の退行性変化 involutional change 退行性変化（involutional change） involutional change（退行性変化） か）・病因・病理所見（乳管lactiferous ducts 乳管（lactiferous ducts）lactiferous ducts（乳管） 開口部近傍の上皮増殖 epithelial ingrowth 上皮増殖（epithelial ingrowth） epithelial ingrowth（上皮増殖） の有無）のいずれで見ても別個の疾患として区別する。
• 臨床の最重要点は乳癌の除外であり、乳頭陥凹nipple retraction乳頭陥凹（nipple retraction）nipple retraction（乳頭陥凹）・腫瘤形成という所見は乳癌の典型像と重なるため軽視しない。乳管拡張症duct ectasia 乳管拡張症（duct ectasia）duct ectasia（乳管拡張症） 自体の典型的な分泌は片側性・単孔性single-duct (uniductal) 単孔性（single-duct (uniductal)）single-duct (uniductal)（単孔性） であることが多く、分泌の性状だけで悪性を除外できない点にも注意する。
• 除外の鍵は石灰化・腫瘤の形態であり、太く粗大 gross (motor) 粗大（gross (motor)） gross (motor)（粗大） な棒状 rod-shaped 棒状（rod-shaped） rod-shaped（棒状） で乳管 lactiferous ducts 乳管（lactiferous ducts） lactiferous ducts（乳管） 走行に沿う石灰化は良性型（BI-RADS 2〜3相当）、微細線状・線状分枝状 branched分枝状（branched） branched（分枝状）・多形性pleomorphism 多形性（pleomorphism）pleomorphism（多形性） の石灰化は悪性を疑う所見（BI-RADS 4〜5相当）としてトリプルアセスメント triple assessment トリプルアセスメント（triple assessment） triple assessment（トリプルアセスメント） に進む。
• 乳癌を除外できれば治療の原則は保存的（温罨法warm compress therapy温罨法（warm compress therapy）warm compress therapy（温罨法）・支持性ブラ）であり、反復・持続する症状にのみ罹患乳管 lactiferous ducts 乳管（lactiferous ducts） lactiferous ducts（乳管） の外科的切除（乳管切除術duct excision (microdochectomy)乳管切除術（duct excision (microdochectomy)）duct excision (microdochectomy)（乳管切除術））を検討する。