中枢神経系腫瘍の放射線療法

🧠 全体像：CNS腫瘍の放射線療法は、腫瘍型、分子分類、切除範囲、播種リスクで局所照射か全脳脊髄照射 craniospinal irradiation (CSI) 全脳脊髄照射（craniospinal irradiation (CSI)） craniospinal irradiation (CSI)（全脳脊髄照射） かを選ぶ。長期生存が見込まれるほど、認知機能cognitive function認知機能（cognitive function）cognitive function（認知機能）・内分泌・成長・血管への晩期影響を抑える設計が重要になる。

神経膠腫

⭐ grade 3のIDH変異腫瘍で「TMZまたはPCV」と一括りにしない。1p/19q共欠失1p/19q co-deletion 1p/19q共欠失（1p/19q co-deletion）1p/19q co-deletion（1p/19q共欠失） があればPCV、なければTMZが第一の組み合わせである。¹

MRIでGTV・CTVを定義し、IMRT/VMATなどで正常脳、海馬、視神経、脳幹への線量を抑える。アミノ酸PETamino acid PET アミノ酸PET（amino acid PET）amino acid PET（アミノ酸PET） は選択例で腫瘍範囲や再発鑑別を補助する。

上衣腫

• 小児の頭蓋内上衣腫 WHO grade II/III 頭蓋内上衣腫（WHO grade II/III） WHO grade II/III（頭蓋内上衣腫） では、残存腫瘍residual tumor 残存腫瘍（residual tumor）residual tumor（残存腫瘍） 量にかかわらず術後に局所照射を行う。 「完全切除できたから照射不要」とはしない。分子群は予後を分けるが、分子群ごとに照射を省略・変更する運用を標準化する段階にはまだない。²
• 成人では、退形成性上衣腫grade III 退形成性上衣腫（grade III）grade III（退形成性上衣腫） と不完全切除 incomplete resection 不完全切除（incomplete resection） incomplete resection（不完全切除） のgrade II上衣腫 Ependymoma 上衣腫（Ependymoma） Ependymoma（上衣腫） に照射を行う。脊髄上衣腫 Ependymoma 上衣腫（Ependymoma） Ependymoma（上衣腫） は全摘が基本で、不完全切除incomplete resection 不完全切除（incomplete resection）incomplete resection（不完全切除） 例に照射する。²
• 多くは腫瘍床 tumor bed 腫瘍床（tumor bed） tumor bed（腫瘍床） への局所照射で、脳脊髄液播種が確認された場合に全脳脊髄照射 craniospinal irradiation (CSI) 全脳脊髄照射（craniospinal irradiation (CSI)） craniospinal irradiation (CSI)（全脳脊髄照射） を検討する。
• 「high-riskなら一律CSI」という整理は過度に単純化されている。

髄芽腫

flowchart TD
  A["最大安全切除＋脳脊髄<span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnetic resonance imaging'>MRI</span>/髄液で病期評価"] --> B["分子群・年齢・残存・播種でリスク分類"]
  B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='craniospinal irradiation (CSI)'>全脳脊髄照射</span>（CSI）<br>線量はリスク別：平均リスクは減量CSI、高リスクは強化"]
  C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='posterior fossa'>後頭蓋窩</span>/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tumor bed boost'>腫瘍床ブースト</span>"]
  D --> E["リスク別化学療法"]

CSIは全例同じ線量ではない。平均リスクでは減量CSI＋腫瘍床ブースト tumor bed boost 腫瘍床ブースト（tumor bed boost） tumor bed boost（腫瘍床ブースト） ＋化学療法が標準で、高リスクでは線量・分割・化学療法を強化する。³

乳幼児では神経発達毒性 developmental toxicity 発達毒性（developmental toxicity） developmental toxicity（発達毒性） のためRT回避・延期戦略を用いることがある。陽子線治療proton beam therapy 陽子線治療（proton beam therapy）proton beam therapy（陽子線治療） は正常組織の積算線量 cumulative (integral) radiation dose 積算線量（cumulative (integral) radiation dose） cumulative (integral) radiation dose（積算線量） 低減に有利で、小児髄芽腫Medulloblastoma髄芽腫（Medulloblastoma）Medulloblastoma（髄芽腫）では光子線に比べ神経認知・内分泌の合併症が少ないと報告されている（無作為化試験はない）。³

髄膜腫

• 小型で無症候性なら画像監視が可能。
• 残存、再発、高grade、手術困難例では分割RTまたは定位放射線手術 stereotactic radiosurgery, SRS 定位放射線手術（stereotactic radiosurgery, SRS） stereotactic radiosurgery, SRS（定位放射線手術） を用いる。
• 腫瘍径、視神経・脳幹との距離、浮腫、病理gradeで単回SRSか分割照射 fractionation 分割照射（fractionation） fractionation（分割照射） かを選ぶ。

有害事象

急性には脱毛、頭痛、悪心、浮腫、晩期には神経認知低下 cognitive decline認知低下（cognitive decline） cognitive decline（認知低下）、内分泌障害endocrine insufficiency内分泌障害（endocrine insufficiency）endocrine insufficiency（内分泌障害）、聴覚障害、放射線壊死radiation necrosis放射線壊死（radiation necrosis）radiation necrosis（放射線壊死）、血管障害、二次腫瘍second malignancy 二次腫瘍（second malignancy）second malignancy（二次腫瘍） がある。副腎皮質ステロイドは症候性浮腫に必要最小限で用いる。

まとめ

• 神経膠腫Glioma 神経膠腫（Glioma）Glioma（神経膠腫） RTは分子診断 molecular diagnostics 分子診断（molecular diagnostics） molecular diagnostics（分子診断） と切除範囲に基づき化学療法と統合する。
• CSIは髄芽腫 Medulloblastoma 髄芽腫（Medulloblastoma） Medulloblastoma（髄芽腫） の柱だが、上衣腫Ependymoma 上衣腫（Ependymoma）Ependymoma（上衣腫） では播種がなければ通常局所照射である。
• 精密照射で正常脳への線量を減らし、長期毒性を見越して計画する。