髄膜腫

🧠 全体像：髄膜腫 Meningioma 髄膜腫（Meningioma） Meningioma（髄膜腫） はくも膜の髄膜上皮細胞 meningothelial cell 髄膜上皮細胞（meningothelial cell） meningothelial cell（髄膜上皮細胞） に由来する、多くは良性の腫瘍である。脳表を外側から圧排 mass effect 圧排（mass effect） mass effect（圧排） する境界明瞭な腫瘤として、あるいは脳室系 ventricular system 脳室系（ventricular system） ventricular system（脳室系） 内に発生し、浸潤ではなく圧排 mass effect 圧排（mass effect） mass effect（圧排） によって症状を起こす点が神経膠腫 Glioma 神経膠腫（Glioma） Glioma（神経膠腫） との対比で重要になる。

標本の所見

flowchart TD
    A["くも膜の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='meningothelial cell'>髄膜上皮細胞</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neoplastic proliferation'>腫瘍性増殖</span>"]
    B --> C["脳表を外側から<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mass effect'>圧排</span>する境界明瞭な腫瘤"]
    B --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ventricular system'>脳室系</span>内で発生"]
    C --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='whorled arrangement'>渦巻き状配列</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='psammoma body'>砂粒体</span>などの形態亜型"]
    E --> F["サイズ・局在・手術到達性・組織学的gradeで予後が決まる"]

WHO CNS分類とgrade

出典テキストの「grade 1〜3」という枠組みは現行のWHOWHO（World Health Organization）中枢神経腫瘍 CNS tumor 中枢神経腫瘍（CNS tumor） CNS tumor（中枢神経腫瘍） 分類第5版（2021年）でも維持されているが、形態基準に加えて分子基準が加わった点が更新点である。第5版は分子診断 molecular diagnostics 分子診断（molecular diagnostics） molecular diagnostics（分子診断） の役割を広げつつ従来の組織像・免疫染色も維持し、両者を束ねた統合診断 integrated diagnosis 統合診断（integrated diagnosis） integrated diagnosis（統合診断） として報告する方式をとる¹。

⚠️ 乳頭型・横紋筋様型を、その形態だけでgrade 3としない。 かつては乳頭状 papillary 乳頭状（papillary） papillary（乳頭状） 構造や横紋筋様細胞質が見られれば他の悪性所見と無関係 unrelated 無関係（unrelated） unrelated（無関係） にgrade 3とされていたが、現行分類ではこの規則が廃止され、他の亜型と同じくgrade 2・3の形態基準と分子基準に照らしてgrade 1〜3へ振り分ける。第5版は、grade 2・3を定義する基準を亜型によらず適用すべきだと明記したうえで、乳頭状papillary乳頭状（papillary）papillary（乳頭状）・横紋筋様の形態は他の悪性所見と併存することが多いものの、横紋筋様細胞質や乳頭状構築 papillary architecture 乳頭状構築（papillary architecture） papillary architecture（乳頭状構築） だけを根拠にgradingしてはならないとしている¹。根拠となったのは、退形成Anaplasia 退形成（Anaplasia）Anaplasia（退形成） 所見を欠く横紋筋様髄膜腫 Meningioma 髄膜腫（Meningioma） Meningioma（髄膜腫） 44例の追跡で5年無再発生存 relapse-free survival 無再発生存（relapse-free survival） relapse-free survival（無再発生存） 73.7%・5年全生存5-year overall survival 5年全生存（5-year overall survival）5-year overall survival（5年全生存） 86.7%と、当初の報告よりはるかに良好な経過が示された研究である（横紋筋様細胞の割合は再発と関連しなかった）⁴。

⚠️ 「grade 1は必ず低リスク」と単純化しない。TERT変異やCDKN2A/2B欠失があれば形態が典型的でもgrade 3として扱う分子基準が、現行分類では形態基準と並列に働く³。

💡 grade 1でも染色体異常があれば経過は良性でない。 1964例のコホートでは、WHO grade 1でも1p欠失があると無増悪生存期間 progression-free survival, PFS 無増悪生存期間（progression-free survival, PFS） progression-free survival, PFS（無増悪生存期間） の中央値が34.54年から5.83年へ落ち、grade 2（4.48年）と同等になる。1p欠失に1q獲得が加わると、当初のgradeによらずgrade 3と同等（1.9〜2.3年）の経過をたどる。1p欠失をgrade 2の、1q獲得をgrade 3の基準へ加えるべきという提案が出ており、次の改訂で基準がさらに動きうる論点である³。「良性だから経過観察でよい」という通説は、この意味で grade 1 の全例には当てはまらない。

💡 grading基準は判定者によるばらつきを抱えている。 RTOGRTOG（Radiation Therapy Oncology Group） 0539の中央判定 central review 中央判定（central review） central review（中央判定） との一致率 concordance rate 一致率（concordance rate） concordance rate（一致率） は全体で87.2%（grade 1: 93.0%、grade 2: 87.8%、grade 3: 93.6%）で、脳浸潤・20個以上/10HPF・自然壊死は一致度が高い一方、小型細胞・シート状sheet-like シート状（sheet-like）sheet-like（シート状） 増殖・4個以上/10HPFは一致度が低い²。grade 1と2を分ける基準ほど主観が入りやすい、と理解しておく。

散発性髄膜腫 Meningioma 髄膜腫（Meningioma） Meningioma（髄膜腫） の多くはNF2遺伝子（産物merlin）の不活化に関連し、NF2野生型の一部（とくに頭蓋底発生例）ではTRAF7・KLF4・AKT1・SMOなどの変異がみられる。両側性の聴神経 auditory nerve 聴神経（auditory nerve） auditory nerve（聴神経） 鞘腫と多発髄膜腫 Meningioma 髄膜腫（Meningioma） Meningioma（髄膜腫） の組み合わせは神経線維腫症2型 neurofibromatosis type 2 神経線維腫症2型（neurofibromatosis type 2） neurofibromatosis type 2（神経線維腫症2型） （NF2関連シュワン細胞腫 Schwannoma シュワン細胞腫（Schwannoma） Schwannoma（シュワン細胞腫） 症）を示唆する。

まとめ

• 髄膜腫Meningioma 髄膜腫（Meningioma）Meningioma（髄膜腫） はくも膜の髄膜上皮細胞 meningothelial cell 髄膜上皮細胞（meningothelial cell） meningothelial cell（髄膜上皮細胞） に由来し、多くは脳表や脳室系 ventricular system 脳室系（ventricular system） ventricular system（脳室系） を圧排 mass effect 圧排（mass effect） mass effect（圧排） する境界明瞭な良性腫瘍である。
• 渦巻き状配列whorled arrangement 渦巻き状配列（whorled arrangement）whorled arrangement（渦巻き状配列） と砂粒体 psammoma body 砂粒体（psammoma body） psammoma body（砂粒体） は髄膜上皮細胞 meningothelial cell 髄膜上皮細胞（meningothelial cell） meningothelial cell（髄膜上皮細胞） の特徴的な形態所見である。
• 現行WHO分類ではgrade 1〜3の形態基準に加え、TERT変異・CDKN2A/2B欠失などの分子基準が悪性度を規定する³。
• 予後はサイズ、局在、手術到達性、組織学的・分子学的gradeに左右される。
• 中枢神経腫瘍CNS tumor 中枢神経腫瘍（CNS tumor）CNS tumor（中枢神経腫瘍） 全般の分類は中枢・末梢神経系腫瘍peripheral nervous system tumor末梢神経系腫瘍（peripheral nervous system tumor）peripheral nervous system tumor（末梢神経系腫瘍）、疫学・治療は中枢神経系腫瘍central nervous system tumors 中枢神経系腫瘍（central nervous system tumors）central nervous system tumors（中枢神経系腫瘍） の疫学・病因・分類・症状・診断・中枢神経系腫瘍central nervous system tumors 中枢神経系腫瘍（central nervous system tumors）central nervous system tumors（中枢神経系腫瘍） の外科治療 surgery 外科治療（surgery） surgery（外科治療） と薬物療法を参照する。