脂肪塞栓症候群

🧠 全体像：脂肪塞栓症候群 fat embolism syndrome 脂肪塞栓症候群（fat embolism syndrome） fat embolism syndrome（脂肪塞栓症候群） は「骨折そのものではなく、骨折の翌日以降に別の顔で現れる」疾患である。長管骨long bone 長管骨（long bone）long bone（長管骨） が折れた患者ではほぼ全例に脂肪滴の血中流入が起こるが、その大多数は無症候であり、受傷24〜72時間の潜伏期を経て呼吸不全・脳症・点状出血の三徴を出す一部だけが「症候群」と呼ばれる。潜伏期があるという一点が、受傷直後から症状が出る出血性ショック hemorrhagic shock 出血性ショック（hemorrhagic shock） hemorrhagic shock（出血性ショック） や外傷性脳損傷 traumatic brain injury 外傷性脳損傷（traumatic brain injury） traumatic brain injury（外傷性脳損傷） との決定的な違いになる。確定検査は存在せず、Gurd・Wilson基準Gurd and Wilson criteria Gurd・Wilson基準（Gurd and Wilson criteria）Gurd and Wilson criteria（Gurd・Wilson基準） のような臨床基準と除外診断 diagnosis of exclusion 除外診断（diagnosis of exclusion） diagnosis of exclusion（除外診断） で組み立てる。

病態：脂肪滴が入るだけでは足りない

長管骨long bone長管骨（long bone）long bone（長管骨）・骨盤の骨折や髄内釘挿入 intramedullary nailing髄内釘挿入（intramedullary nailing） intramedullary nailing（髄内釘挿入）・リーミングreaming リーミング（reaming）reaming（リーミング） では、骨髄内圧intramedullary pressure 骨髄内圧（intramedullary pressure）intramedullary pressure（骨髄内圧） の上昇により黄色骨髄 yellow bone marrow 黄色骨髄（yellow bone marrow） yellow bone marrow（黄色骨髄） の脂肪が静脈洞へ押し出され、静脈系へ流入する。これが機械説mechanical theory機械説（mechanical theory）mechanical theory（機械説）である。一方、侵襲がホルモン変化を引き起こし、遊離脂肪酸free fatty acids 遊離脂肪酸（free fatty acids）free fatty acids（遊離脂肪酸） とカイロミクロン chylomicronカイロミクロン（chylomicron） chylomicron（カイロミクロン）が放出されて内皮を傷害するという生化学説biochemical theory生化学説（biochemical theory）biochemical theory（生化学説）もあり、どちらか一方に決着したわけではない¹。

⭐ この2説の併存が、臨床像を理解する鍵になる。機械的閉塞mechanical obstruction 機械的閉塞（mechanical obstruction）mechanical obstruction（機械的閉塞） だけなら塞栓量に比例した肺高血圧が起こるはずだが、実際には塞栓量に見合わない全身性の炎症像（発熱・皮疹・意識障害）が潜伏期をおいて出る。潜伏期は、遊離脂肪酸free fatty acids 遊離脂肪酸（free fatty acids）free fatty acids（遊離脂肪酸） が加水分解されて内皮傷害 endothelial injury 内皮傷害（endothelial injury） endothelial injury（内皮傷害） と炎症が成立するまでの時間として説明される。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='long bone'>長管骨</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pelvic fracture'>骨盤骨折</span>、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intramedullary nailing'>髄内釘挿入</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='reaming'>リーミング</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intramedullary pressure'>骨髄内圧</span>上昇 → 脂肪滴が静脈洞へ流入"]
    A --> C["侵襲によるホルモン変化 → <span class='jp-term jp-term-diagram' title='free fatty acids'>遊離脂肪酸</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chylomicron'>カイロミクロン</span>の放出"]
    B --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pulmonary capillary'>肺毛細血管</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mechanical obstruction'>機械的閉塞</span>"]
    C --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endothelial injury'>内皮傷害</span>・炎症・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='platelet activation'>血小板活性化</span>"]
    D --> F["受傷24〜72時間の潜伏期"]
    E --> F
    F --> G["呼吸不全（低酸素血症）"]
    F --> H["脳症（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='confusion'>錯乱</span>・意識障害）"]
    F --> I["点状出血（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='precordium'>前胸部</span>・腋窩・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='conjunctiva'>結膜</span>）"]

危険因子と非外傷性の原因

⚠️ 閉鎖骨折closed fracture 閉鎖骨折（closed fracture）closed fracture（閉鎖骨折） のほうが危険因子であるという点は直感に反する¹。開放骨折では骨髄腔 marrow cavity 骨髄腔（marrow cavity） marrow cavity（骨髄腔） の内圧が創から逃げるのに対し、閉鎖骨折closed fracture 閉鎖骨折（closed fracture）closed fracture（閉鎖骨折） では上昇した骨髄内圧 intramedullary pressure 骨髄内圧（intramedullary pressure） intramedullary pressure（骨髄内圧） が保たれる、と機械説 mechanical theory 機械説（mechanical theory） mechanical theory（機械説） に沿って読むと覚えやすい（出典が述べているのは危険因子の列挙までで、この読み替えは本ノートの整理である）。

潜伏期と三徴

古典的三徴Classic Triad 古典的三徴（Classic Triad）Classic Triad（古典的三徴） は呼吸不全・脳症・点状出血で、いずれも受傷24〜72時間後に現れる¹。

⚠️ 三徴がそろうことを期待しない。 外傷センターの10年間27例では、低酸素血症96%・頻脈93%・39度超の発熱70%・意識状態の変化59%であったのに対し、点状出血は33%にとどまり、三徴に含まれない貧血67%・血小板減少37%のほうがむしろ高頻度だった²。三徴は診断の枠組みであって、出現頻度の順ではない。

診断基準：Gurd・Wilson基準

脂肪塞栓症候群fat embolism syndrome 脂肪塞栓症候群（fat embolism syndrome）fat embolism syndrome（脂肪塞栓症候群） に確定検査はなく、除外診断diagnosis of exclusion除外診断（diagnosis of exclusion）diagnosis of exclusion（除外診断）である²。臨床基準として最も使われるのがGurd・Wilson基準 Gurd and Wilson criteria Gurd・Wilson基準（Gurd and Wilson criteria） Gurd and Wilson criteria（Gurd・Wilson基準） で、大基準major criteria 大基準（major criteria）major criteria（大基準） 2つ、または大基準major criteria 大基準（major criteria）major criteria（大基準） 1つ＋小基準 minor criteria 小基準（minor criteria） minor criteria（小基準） 4つを満たすときに診断する¹。

⚠️ 大基準major criteria 大基準（major criteria）major criteria（大基準） ③の「頭部外傷head injury (head trauma) 頭部外傷（head injury (head trauma)）head injury (head trauma)（頭部外傷） のない患者での」という条件を落とさない。多発外傷multitrauma (multiple trauma) 多発外傷（multitrauma (multiple trauma)）multitrauma (multiple trauma)（多発外傷） では頭部外傷 head injury (head trauma) 頭部外傷（head injury (head trauma)） head injury (head trauma)（頭部外傷） そのものが意識障害を説明してしまうため、この限定が外れると基準が意味を失う。

⭐ 「大基準major criteria 大基準（major criteria）major criteria（大基準） 2つ」という条件は原著には無い。 原著（Gurd・Wilson 1974）は4年間に経験した100例を詳細に検討して診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） を定義しており、その要件は「大基準major criteria 大基準（major criteria）major criteria（大基準） 1つ・小基準minor criteria 小基準（minor criteria）minor criteria（小基準） 4つ・脂肪マクログロブリン血症fat macroglobulinemia脂肪マクログロブリン血症（fat macroglobulinemia）fat macroglobulinemia（脂肪マクログロブリン血症）」であった³。脂肪マクログロブリン血症fat macroglobulinemia 脂肪マクログロブリン血症（fat macroglobulinemia）fat macroglobulinemia（脂肪マクログロブリン血症） を小基準 minor criteria 小基準（minor criteria） minor criteria（小基準） の一つに数え「大基準major criteria 大基準（major criteria）major criteria（大基準） 2つ」でも可とする上の表は、原著ではなく現在広く使われている版（引用元の記載）に従っている。どの版を使っているかを明示せずに「Gurd基準を満たす」と書かない。

補助的な採点法としてSchoenfeld基準 Schoenfeld criteria Schoenfeld基準（Schoenfeld criteria） Schoenfeld criteria（Schoenfeld基準） がある。点状皮疹petechial rash 点状皮疹（petechial rash）petechial rash（点状皮疹） 5点・胸部X線のびまん性浸潤影 diffuse infiltrates びまん性浸潤影（diffuse infiltrates） diffuse infiltrates（びまん性浸潤影） 4点・低酸素血症3点・発熱／頻脈／錯乱confusion 錯乱（confusion）confusion（錯乱） が各1点で、合計が5点を超えることを診断に要する¹。点状皮疹petechial rash 点状皮疹（petechial rash）petechial rash（点状皮疹） だけで5点だが「5点超」が閾値なので、皮疹単独では診断に届かず、必ず他の項目を1つ以上伴う必要がある。

画像所見

胸部X線ではびまん性間質性陰影 diffuse interstitial opacitiesびまん性間質性陰影（diffuse interstitial opacities） diffuse interstitial opacities（びまん性間質性陰影）、肺水腫、浸潤影、薄片状の吹雪様陰影snowstorm appearance吹雪様陰影（snowstorm appearance）snowstorm appearance（吹雪様陰影）を認める。脳では頭部MRIが最も感度が高く、半卵円中心centrum semiovale半卵円中心（centrum semiovale）centrum semiovale（半卵円中心）・皮質下白質subcortical white matter皮質下白質（subcortical white matter）subcortical white matter（皮質下白質）・基底核領域・視床に病変を示す¹。

⭐ 拡散強調像diffusion-weighted imaging 拡散強調像（diffusion-weighted imaging）diffusion-weighted imaging（拡散強調像） では、暗い背景に多発する明るい斑点が散在する星空様パターンstarry sky pattern星空様パターン（starry sky pattern）starry sky pattern（星空様パターン）が報告されている。頭部外傷head injury (head trauma) 頭部外傷（head injury (head trauma)）head injury (head trauma)（頭部外傷） のない脛骨骨折 tibial fracture 脛骨骨折（tibial fracture） tibial fracture（脛骨骨折） 後21時間で意識状態が変化した症例で、受傷48時間後の拡散強調像 diffusion-weighted imaging 拡散強調像（diffusion-weighted imaging） diffusion-weighted imaging（拡散強調像） がこの像を示し、多発微小塞栓 microembolism 微小塞栓（microembolism） microembolism（微小塞栓） による細胞傷害性浮腫 Cytotoxic Edema 細胞傷害性浮腫（Cytotoxic Edema） Cytotoxic Edema（細胞傷害性浮腫） と解釈された⁴。頭部外傷head injury (head trauma) 頭部外傷（head injury (head trauma)）head injury (head trauma)（頭部外傷） を伴わない長管骨 long bone 長管骨（long bone） long bone（長管骨） 損傷という文脈では、拡散強調像diffusion-weighted imaging 拡散強調像（diffusion-weighted imaging）diffusion-weighted imaging（拡散強調像） の高信号病変が早期かつ感度の高い手がかりになりうる。

鑑別

治療と予防

⚠️ 脂肪滴を除去する治療は存在しない。 治療は支持療法が中心で、十分な酸素化・換気の確保と血行動態の安定化を柱とし、重症例では人工呼吸管理 mechanical ventilation 人工呼吸管理（mechanical ventilation） mechanical ventilation（人工呼吸管理） を行う¹。上記27例でも44%が人工呼吸管理 mechanical ventilation 人工呼吸管理（mechanical ventilation） mechanical ventilation（人工呼吸管理） を要した²。

予防のほうが実効性がある。長管骨骨折long bone fracture 長管骨骨折（long bone fracture）long bone fracture（長管骨骨折） の早期観血的整復固定 open reduction and internal fixation 観血的整復固定（open reduction and internal fixation） open reduction and internal fixation（観血的整復固定） が強く推奨され、保存的に治療した患者で発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） が高い¹。上記の外傷センターでも骨折の74%が受傷24時間以内に固定されていた²。

メチルプレドニゾロンmethylprednisoloneメチルプレドニゾロン（methylprednisolone）methylprednisolone（メチルプレドニゾロン）などのステロイド予防投与については、7件のランダム化比較試験 randomized controlled trial ランダム化比較試験（randomized controlled trial） randomized controlled trial（ランダム化比較試験） のメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） で長管骨骨折 long bone fracture 長管骨骨折（long bone fracture） long bone fracture（長管骨骨折） 患者の脂肪塞栓症候群 fat embolism syndrome 脂肪塞栓症候群（fat embolism syndrome） fat embolism syndrome（脂肪塞栓症候群） リスクを約77%低下させたと報告されている¹。ただし死亡率の改善は示されておらず、感染リスクを伴うため、ルーチンの予防投与は確立した標準治療になっていない。

予後

近年の研究での死亡率は7〜10%で、主な死因は急性呼吸窮迫症候群acute respiratory distress syndrome, ARDS急性呼吸窮迫症候群（acute respiratory distress syndrome, ARDS）acute respiratory distress syndrome, ARDS（急性呼吸窮迫症候群）と脳浮腫である¹。多数の糸球体・小血管が閉塞すれば急性腎障害acute kidney injury, AKI急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害）にも寄与しうるが、少数の脂肪滴を認めただけで腎不全の原因と断定はできない。

まとめ

• 骨折患者では脂肪塞栓 fat embolism 脂肪塞栓（fat embolism） fat embolism（脂肪塞栓） という形態所見はありふれているが、症候群として発症するのは長管骨骨折 long bone fracture 長管骨骨折（long bone fracture） long bone fracture（長管骨骨折） 患者の0.9%にすぎない。
• 受傷24〜72時間の潜伏期を経て、呼吸不全・脳症・点状出血の三徴が現れる。受傷直後から症状が出るなら別の病態を考える。
• 実測では低酸素血症96%・頻脈93%に対し点状出血は33%で、三徴は頻度順ではない。
• Gurd・Wilson基準Gurd and Wilson criteria Gurd・Wilson基準（Gurd and Wilson criteria）Gurd and Wilson criteria（Gurd・Wilson基準） は大基準 major criteria 大基準（major criteria） major criteria（大基準） 2つ、または大基準 major criteria 大基準（major criteria） major criteria（大基準） 1つ＋小基準 minor criteria 小基準（minor criteria） minor criteria（小基準） 4つ。大基準major criteria 大基準（major criteria）major criteria（大基準） の脳症状には「頭部外傷head injury (head trauma) 頭部外傷（head injury (head trauma)）head injury (head trauma)（頭部外傷） がないこと」という限定が付く。
• 治療は支持療法のみで、実効性のある介入は長管骨骨折long bone fracture 長管骨骨折（long bone fracture）long bone fracture（長管骨骨折） の早期固定である。死亡率は7〜10%。