心因性偽失神

🧠 全体像：心因性偽失神 psychogenic pseudosyncope 心因性偽失神（psychogenic pseudosyncope） psychogenic pseudosyncope（心因性偽失神） （PPS）は「失神に見えて失神ではない」一過性の反応消失で、器質的organic (structural, as opposed to functional) 器質的（organic (structural, as opposed to functional)）organic (structural, as opposed to functional)（器質的） な脳血流 cerebral blood flow, CBF 脳血流（cerebral blood flow, CBF） cerebral blood flow, CBF（脳血流） 低下を伴わない心理的機序による現象である。臨床の場では失神と同じ土俵で疑われるが、機序としては別物で、転換性障害conversion disorder転換性障害（conversion disorder）conversion disorder（転換性障害）・解離性障害dissociative disorder解離性障害（dissociative disorder）dissociative disorder（解離性障害）の身体表現として起こる¹。診療の罠は両方向にある——心原性失神cardiogenic syncope 心原性失神（cardiogenic syncope）cardiogenic syncope（心原性失神） を「心因性psychogenic 心因性（psychogenic）psychogenic（心因性） だろう」と軽視して見逃すことと、PPSを「命に関わらない軽い病態」として片付けてしまうことの両方である。大規模genome mutation 大規模（genome mutation）genome mutation（大規模） コホートでは、PPS患者は血管迷走神経性失神 vasovagal syncope 血管迷走神経性失神（vasovagal syncope） vasovagal syncope（血管迷走神経性失神） の患者よりむしろ外傷を伴う転倒が多いことが示されており²、「心因性psychogenic 心因性（psychogenic）psychogenic（心因性） だから安全」という直感は当てにならない。

定義と用語の整理

患者の訴えは「気を失った」「倒れた」であり、失神と区別がつかない。心因性psychogenic 心因性（psychogenic）psychogenic（心因性） 一過性意識消失 transient loss of consciousness (TLOC) 一過性意識消失（transient loss of consciousness (TLOC)） transient loss of consciousness (TLOC)（一過性意識消失） には2型あり、律動的な運動を伴いてんかん発作epileptic seizureてんかん発作（epileptic seizure）epileptic seizure（てんかん発作）に似る心因性非てんかん性発作psychogenic non-epileptic seizure (PNES)心因性非てんかん性発作（psychogenic non-epileptic seizure (PNES)）psychogenic non-epileptic seizure (PNES)（心因性非てんかん性発作）（PNES）と、目立った運動を伴わず失神に似るPPSに分かれる³。PPSという呼称が定着しているが、「心因性psychogenic 心因性（psychogenic）psychogenic（心因性） 失神」という古い呼び方は病態を正しく表さない——失神は脳循環 cerebral circulation 脳循環（cerebral circulation） cerebral circulation（脳循環） の障害で定義される用語であり、PPSには脳血流 cerebral blood flow, CBF 脳血流（cerebral blood flow, CBF） cerebral blood flow, CBF（脳血流） 低下がないため、失神という語を当てはめること自体が誤りだからである。

意識消失loss of consciousness 意識消失（loss of consciousness）loss of consciousness（意識消失） に見えるあいだ、患者本人には健忘（意識が本当に途絶えたという記憶の欠落）がないことが多く、この点も真の失神・てんかん発作epileptic seizure てんかん発作（epileptic seizure）epileptic seizure（てんかん発作） とは異なる。

病態生理

真の失神は全脳低灌流 global cerebral hypoperfusion 全脳低灌流（global cerebral hypoperfusion） global cerebral hypoperfusion（全脳低灌流） という単一の共通経路 common pathway 共通経路（common pathway） common pathway（共通経路） をたどるのに対し、PPSに循環動態 hemodynamics 循環動態（hemodynamics） hemodynamics（循環動態） の破綻はない。傾斜台試験tilt table test 傾斜台試験（tilt table test）tilt table test（傾斜台試験） で誘発された発作を計測 measuring 計測（measuring） measuring（計測） した研究では、見かけ上の意識消失 loss of consciousness 意識消失（loss of consciousness） loss of consciousness（意識消失） の前後で心拍数・血圧は低下するどころかむしろ上昇しており、血管迷走神経性失神vasovagal syncope 血管迷走神経性失神（vasovagal syncope）vasovagal syncope（血管迷走神経性失神） の低下パターンと正反対だった⁴。つまりPPSは「循環が保たれたまま反応だけが消える」状態であり、解離という心理的プロセス process プロセス（process） process（プロセス） が器質的 organic (structural, as opposed to functional) 器質的（organic (structural, as opposed to functional)） organic (structural, as opposed to functional)（器質的） な脳灌流 cerebral perfusion 脳灌流（cerebral perfusion） cerebral perfusion（脳灌流） とは無関係 unrelated 無関係（unrelated） unrelated（無関係） に反応性を遮断していると理解される。

💡 このため診察時に他動 passive (movement) 他動（passive (movement)） passive (movement)（他動） 的に眼を開けようとすると強く抵抗する、瞼が痙攣的に閉じ続けるといった所見が手がかりになる。真の意識消失 loss of consciousness 意識消失（loss of consciousness） loss of consciousness（意識消失） では随意的 voluntary 随意的（voluntary） voluntary（随意的） な抵抗という運動制御そのものが働かないため、抵抗の存在は解離性の反応が保たれている証拠になる。

落とし穴は両方向にある

• ⚠️ 「心因性psychogenic 心因性（psychogenic）psychogenic（心因性） らしい」で片付けて心原性失神 cardiogenic syncope 心原性失神（cardiogenic syncope） cardiogenic syncope（心原性失神） の評価を省略しない。 PPSと真の失神は併存しうるし、非典型的non-conventional 非典型的（non-conventional）non-conventional（非典型的） な病歴だけで確定診断はできない。失神で扱う心原性 cardiogenic 心原性（cardiogenic） cardiogenic（心原性） を示唆する所見（労作中・臥位での発症、前駆症状prodromal symptoms 前駆症状（prodromal symptoms）prodromal symptoms（前駆症状） なし、心疾患の既往、心電図異常）は、PPSを疑う場面でも同じ重みで確認する。
• ⚠️ PPSを外傷リスク fall/injury risk 外傷リスク（fall/injury risk） fall/injury risk（外傷リスク） の低い「安全な」病態として扱わない。 集団ベースpopulation-based 集団ベース（population-based）population-based（集団ベース） のコホートでは外傷を伴う転倒がPPS群で73.1%、血管迷走神経性失神vasovagal syncope 血管迷走神経性失神（vasovagal syncope）vasovagal syncope（血管迷走神経性失神） 群で50.2%と、むしろPPS群で多かった²。「心因性psychogenic 心因性（psychogenic）psychogenic（心因性） だから受け身が取れて怪我をしにくい」という直感は裏付けを欠く。
• ⚠️ 発作頻度の高さを「大げさ」と取らない。 同じコホートで発作回数の中央値はPPS群30回・血管迷走神経性失神vasovagal syncope 血管迷走神経性失神（vasovagal syncope）vasovagal syncope（血管迷走神経性失神） 群5回であり²、頻回の受診・救急搬送歴自体がPPSを示唆する所見になりうる。

鑑別の進め方

⭐ 病歴だけで確信が持てない場合、ヘッドアップ傾斜台試験head-up tilt table test ヘッドアップ傾斜台試験（head-up tilt table test）head-up tilt table test（ヘッドアップ傾斜台試験） に血圧・心拍数・脳波electroencephalography, EEG脳波（electroencephalography, EEG）electroencephalography, EEG（脳波）・ビデオ記録を同時併用 concurrent administration 同時併用（concurrent administration） concurrent administration（同時併用） することが確定診断の中心になる。低血圧・徐脈を伴わずに反応消失が誘発されればPPSと確定できる³¹。

flowchart TD
    A["失神に見える一過性の反応消失"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardiogenic'>心原性</span>を示唆する所見があるか"}
    B -->|"あり"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardiogenic syncope'>心原性失神</span>の評価を優先<br>PPSの併存も除外しない"]
    B -->|"なし"| D{"持続が長い・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='eye closure'>閉眼</span>が強い<br>高頻度・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='non-conventional'>非典型的</span>な誘因があるか"}
    D -->|"典型的な失神像"| E["反射性・起立性として評価"]
    D -->|"PPSを疑う"| F["血圧・心拍数・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='electroencephalography, EEG'>脳波</span>・ビデオを<br>同時記録する<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tilt table test'>傾斜台試験</span>"]
    F --> G{"反応消失時に<br>低血圧・徐脈を伴うか"}
    G -->|"伴う"| E
    G -->|"伴わない"| H["PPSと確定"]

対症療法の考え方

PPS自体を対象にした確立された治療法は少ないが、まず診断名を患者に明確かつ非難的でない形で説明することが治療の出発点になる¹。「気のせい」「詐病malingering詐病（malingering）malingering（詐病）」という説明は治療関係を壊し受診行動を悪化させる。心理的機序による身体反応であることを伝えたうえで、精神科・心療内科へつなぎ、PNESの領域で有効性が示唆されている認知行動療法 cognitive behavioral therapy, CBT 認知行動療法（cognitive behavioral therapy, CBT） cognitive behavioral therapy, CBT（認知行動療法） を選択肢として検討する¹。不要な循環器系 circulatory 循環器系（circulatory） circulatory（循環器系） 検査の繰り返しは、症状が身体疾患であるという誤った確信を強化しうるため、診断確定後は避ける。

まとめ

• PPSは脳血流 cerebral blood flow, CBF 脳血流（cerebral blood flow, CBF） cerebral blood flow, CBF（脳血流） 低下を伴わない心理的機序による一過性の反応消失で、真の失神とは機序が異なる転換性障害 conversion disorder転換性障害（conversion disorder） conversion disorder（転換性障害）・解離性障害dissociative disorder 解離性障害（dissociative disorder）dissociative disorder（解離性障害） の身体表現である。
• 傾斜台試験tilt table test 傾斜台試験（tilt table test）tilt table test（傾斜台試験） 下では、心拍・血圧はむしろ上昇し、血管迷走神経性失神vasovagal syncope 血管迷走神経性失神（vasovagal syncope）vasovagal syncope（血管迷走神経性失神） の低下パターンと正反対になる。
• 持続時間duration 持続時間（duration）duration（持続時間） が長く、閉眼eye closure 閉眼（eye closure）eye closure（閉眼） が強く、発作頻度が高く、若年女性に多いという特徴が鑑別の手がかりになる。
• 「心因性psychogenic 心因性（psychogenic）psychogenic（心因性） らしい」で心原性失神 cardiogenic syncope 心原性失神（cardiogenic syncope） cardiogenic syncope（心原性失神） の評価を省略しない。両者は併存しうる。
• 外傷を伴う転倒はPPSでもむしろ多く、「心因性psychogenic 心因性（psychogenic）psychogenic（心因性） だから安全」という直感は裏付けを欠く。
• 確定診断は血圧・心拍数・脳波electroencephalography, EEG脳波（electroencephalography, EEG）electroencephalography, EEG（脳波）・ビデオを同時記録する傾斜台試験 tilt table test 傾斜台試験（tilt table test） tilt table test（傾斜台試験） で、低血圧・徐脈を伴わない反応消失を確認すること。
• 治療の出発点は診断名の丁寧な説明で、精神科的評価psychiatric evaluation 精神科的評価（psychiatric evaluation）psychiatric evaluation（精神科的評価） と認知行動療法 cognitive behavioral therapy, CBT 認知行動療法（cognitive behavioral therapy, CBT） cognitive behavioral therapy, CBT（認知行動療法） につなげる。