発作性夜間呼吸困難

🧠 全体像：発作性夜間呼吸困難 paroxysmal nocturnal dyspnea 発作性夜間呼吸困難（paroxysmal nocturnal dyspnea） paroxysmal nocturnal dyspnea（発作性夜間呼吸困難） （PND）は「夜間・臥位で悪化する」という点で起坐呼吸 orthopnea 起坐呼吸（orthopnea） orthopnea（起坐呼吸） と同じ現象圏に見えるが、発症のタイミングが違う（どちらも上体を起こすと軽快する点は共通）。呼吸困難は心不全を示唆する所見として一文で触れるにとどめているので、ここでは臥位でなぜ悪化するのかという機序と、起坐呼吸orthopnea 起坐呼吸（orthopnea）orthopnea（起坐呼吸） との区別に絞る。

なぜ夜間・臥位で悪化するか

日中の立位・坐位sitting position 坐位（sitting position）sitting position（坐位） では重力 gravity 重力（gravity） gravity（重力） の影響で水分が下肢に貯留する（浮腫）。臥位になると、この下肢に貯留していた水分が中心循環 central circulation 中心循環（central circulation） central circulation（中心循環） へ戻り、静脈還流が増える。同時に、日中に間質へ漏れ出ていた体液も再吸収されて血管内へ戻る。左心が既に前負荷の増加分を代償できない状態（心不全）だと、この還流増加を処理しきれず、肺静脈圧pulmonary venous pressure肺静脈圧（pulmonary venous pressure）pulmonary venous pressure（肺静脈圧）・肺毛細血管圧pulmonary capillary pressure 肺毛細血管圧（pulmonary capillary pressure）pulmonary capillary pressure（肺毛細血管圧） が急に上昇して間質性・肺胞性alveolar 肺胞性（alveolar）alveolar（肺胞性） の肺水腫が進み、呼吸困難として顕在化する。

💡 同じ「夜間の体液再分布 fluid redistribution体液再分布（fluid redistribution） fluid redistribution（体液再分布）」は腎からの症状としても現れる。下肢に溜まった水分が夜間に中心循環 central circulation 中心循環（central circulation） central circulation（中心循環） へ戻ると腎血流 renal blood flow 腎血流（renal blood flow） renal blood flow（腎血流） が増え、尿産生も増える（夜間多尿nocturnal polyuria夜間多尿（nocturnal polyuria）nocturnal polyuria（夜間多尿））。PNDと夜間多尿 nocturnal polyuria 夜間多尿（nocturnal polyuria） nocturnal polyuria（夜間多尿） は、同じ再分布現象 redistribution phenomenon 再分布現象（redistribution phenomenon） redistribution phenomenon（再分布現象） が呼吸器側・腎側それぞれに表れたものという関係にある。

睡眠中は呼吸中枢 respiratory center 呼吸中枢（respiratory center） respiratory center（呼吸中枢） の反応性が落ち、心筋へのアドレナリン作動性 adrenergic アドレナリン作動性（adrenergic） adrenergic（アドレナリン作動性） の支えも弱まると考えられている。うっ血がある程度進むまで自覚 awareness (subjective) 自覚（awareness (subjective)） awareness (subjective)（自覚） されにくいため、発作は入眠直後ではなく、入眠して1〜2時間ほど経ってから、呼吸困難で目を覚ますという経過をとる¹。

起坐呼吸との違い

⭐ 「臥位を避けるように行動しているか」を聞けば起坐呼吸 orthopnea 起坐呼吸（orthopnea） orthopnea（起坐呼吸） は病歴だけで拾える。PNDは眠っているあいだに起こるため、本人は「気づいたら目が覚めて苦しかった」としか語れないことが多い。

心不全の診断での重み

救急外来の呼吸困難患者を対象にした系統的レビューでは、PNDは心不全の確率を上げる症状の中で最も強いものだったが、陽性尤度比positive likelihood ratio 陽性尤度比（positive likelihood ratio）positive likelihood ratio（陽性尤度比） は2.6にとどまる²。Ⅲ音や胸部X線の肺静脈 pulmonary vein 肺静脈（pulmonary vein） pulmonary vein（肺静脈） うっ血ほど強い所見ではなく、PNDがあるだけで心不全と確定はできない。確率を下げる側の上位 upper 上位（upper） upper（上位） には、心不全の既往がないこと・労作時呼吸困難effort dyspnea 労作時呼吸困難（effort dyspnea）effort dyspnea（労作時呼吸困難） がないこと・ラ音rales (crackles) ラ音（rales (crackles)）rales (crackles)（ラ音） がないことが挙がり、PNDはそこに入っていない²。

⭐ PNDで心不全を疑ったら、次は心電図・胸部X線とナトリウム利尿ペプチドnatriuretic peptideナトリウム利尿ペプチド（natriuretic peptide）natriuretic peptide（ナトリウム利尿ペプチド）で、最終的には心エコーで確かめる。ナトリウム利尿ペプチドnatriuretic peptide ナトリウム利尿ペプチド（natriuretic peptide）natriuretic peptide（ナトリウム利尿ペプチド） は除外側の検査で、同じレビューでは救急外来でのBNP <100 pg/mL が陰性尤度比 negative likelihood ratio陰性尤度比（negative likelihood ratio） negative likelihood ratio（陰性尤度比）0.11と最も有用だった²。非急性の外来での除外閾値 rule-out threshold 除外閾値（rule-out threshold） rule-out threshold（除外閾値） と、年齢別のNT-proBNP値 p-value P値（p-value） p-value（P値） が除外ではなく「心不全の可能性が高い」側の値であることは、労作時呼吸困難effort dyspnea労作時呼吸困難（effort dyspnea）effort dyspnea（労作時呼吸困難）のノートに整理してある。

夜間に呼吸困難で目覚める他の原因

💡 これらは心不全と併存しうる。夜間の症状だけで振り分けず、体重・浮腫・頸静脈・労作時の息切れ shortness of breath / breathlessness 息切れ（shortness of breath / breathlessness） shortness of breath / breathlessness（息切れ） の変化とあわせて判断する。

⚠️ 新規に出現した、または頻度・強さが増したPNDは、心不全が代償を失いつつある徴候として扱う。 「毎晩ではないから様子を見る」では済まさず、体重増加・下腿浮腫leg edema下腿浮腫（leg edema）leg edema（下腿浮腫）・労作時呼吸困難effort dyspnea 労作時呼吸困難（effort dyspnea）effort dyspnea（労作時呼吸困難） の悪化と合わせて治療調整の要否を評価する。

まとめ

• PNDは、臥位による静脈還流の増加と間質液 interstitial fluid 間質液（interstitial fluid） interstitial fluid（間質液） の再吸収が前負荷を急増させ、代償できない左心がうっ血を起こすことで生じる。
• 睡眠中は換気応答 ventilatory response 換気応答（ventilatory response） ventilatory response（換気応答） が鈍いため、発作は入眠直後ではなく1〜2時間後に生じる。
• 起坐呼吸orthopnea 起坐呼吸（orthopnea）orthopnea（起坐呼吸） は臥位を取った直後に生じ、PNDは眠ってから目覚めて自覚 awareness (subjective) 自覚（awareness (subjective)） awareness (subjective)（自覚） する。どちらも上体を起こすと軽快する。
• PNDは心不全を示唆する症状の中では最も強いが、陽性尤度比positive likelihood ratio 陽性尤度比（positive likelihood ratio）positive likelihood ratio（陽性尤度比） は2.6にとどまる。心電図・胸部X線・ナトリウム利尿ペプチドnatriuretic peptideナトリウム利尿ペプチド（natriuretic peptide）natriuretic peptide（ナトリウム利尿ペプチド）・心エコーで確かめる。
• 喘息・胃食道逆流症gastroesophageal reflux disease, GERD胃食道逆流症（gastroesophageal reflux disease, GERD）gastroesophageal reflux disease, GERD（胃食道逆流症）・睡眠時無呼吸も夜間の呼吸困難を起こす。喘鳴は心臓喘息 cardiac asthma 心臓喘息（cardiac asthma） cardiac asthma（心臓喘息） でも出るので、それだけで心不全を外さない。