第三心音

🧠 全体像：第三心音 S3 gallop 第三心音（S3 gallop） S3 gallop（第三心音） （S3）は「聴こえたら即異常」ではない。若年・妊婦では正常にも生じる低調音であり、同じ音でも年齢・背景によって意味が180度変わる。この所見の価値は感度ではなく特異度にある——聴こえないことは心不全を除外しないが、40歳を超えて聴こえれば心室充満 ventricular filling 心室充満（ventricular filling） ventricular filling（心室充満） 圧上昇を強く示唆する¹。

定義と用語の整理

第三心音S3 gallop 第三心音（S3 gallop）S3 gallop（第三心音） は、拡張早期の急速充満期の終わりに生じる低調・短い音で、聴診auscultation 聴診（auscultation）auscultation（聴診） 上「奔馬調律 rhythm 調律（rhythm） rhythm（調律） （ギャロップ音）」とも呼ばれる。第二心音 heart sounds 心音（heart sounds） heart sounds（心音） の直後（僧帽弁mitral valve 僧帽弁（mitral valve）mitral valve（僧帽弁） が開いて心室が急速に血液を受け入れる時期）に一致し、心房の収縮によって生じる第四心音 heart sounds 心音（heart sounds） heart sounds（心音） （後述）とは時相 phase 時相（phase） phase（時相） が異なる²。

病態生理

かつては「容量負荷volume overload 容量負荷（volume overload）volume overload（容量負荷） のかかった心室に血液がぶつかる音」と単純に説明されてきたが、近年は僧帽弁mitral valve 僧帽弁（mitral valve）mitral valve（僧帽弁） 輪の径が音の発生に重要な因子であることが示されている²。病的なS3は左房容量増加・心室充満ventricular filling 心室充満（ventricular filling）ventricular filling（心室充満） 圧上昇と相関し、機序としては拡張早期に大量の血液が急速にコンプライアンスの高い（あるいは充満圧 filling pressure 充満圧（filling pressure） filling pressure（充満圧） の高い）心室へ流入し、心室壁の急激な伸展が制動 restraint (biomechanical, e.g. ligament function) 制動（restraint (biomechanical, e.g. ligament function)） restraint (biomechanical, e.g. ligament function)（制動） される際の振動と理解される。

生理的S3と病的S3の切り分け

⭐ 同じ音でも年齢・背景で意味が変わる。 ここを取り違えると健常な若年者を心不全と誤診 misdiagnosis 誤診（misdiagnosis） misdiagnosis（誤診） し、逆に高齢者の心不全を見逃す。

³⁴

flowchart TD
    A["拡張早期の低調音（S3）を聴取"] --> B{"40歳未満、または妊婦か"}
    B -->|"はい"| C{"実質的な心疾患を<br>示す所見が他にあるか"}
    C -->|"なし"| D["生理的S3として経過観察"]
    C -->|"あり"| E["病的S3として原疾患を評価"]
    B -->|"いいえ（40歳以降）"| E

S3とS4の対比

²

⚠️ S4は心房の収縮に依存する音であるため、心房細動など心房収縮 atrial contraction 心房収縮（atrial contraction） atrial contraction（心房収縮） が失われた不整脈では原理的に聴取できない。S3・S4が同時に聴かれる「重複奔馬調律 rhythm調律（rhythm） rhythm（調律）」は、著明な心室コンプライアンス低下 reduced vascular compliance コンプライアンス低下（reduced vascular compliance） reduced vascular compliance（コンプライアンス低下） と充満圧 filling pressure 充満圧（filling pressure） filling pressure（充満圧） 上昇が併存していることを示す。

聴取法

• 体位：左側臥位left lateral decubitus position左側臥位（left lateral decubitus position）left lateral decubitus position（左側臥位）（30°程度）にすると心尖部 cardiac apex (apex of the heart) 心尖部（cardiac apex (apex of the heart)） cardiac apex (apex of the heart)（心尖部） が胸壁に近づき、低調音が聴取しやすくなる。
• 聴診auscultation 聴診（auscultation）auscultation（聴診） 器：ベル型を皮膚に軽く当てる。強く押し当てると皮膚が振動板の役割を果たし、低調音がかき消される。
• 部位：心尖部cardiac apex (apex of the heart)心尖部（cardiac apex (apex of the heart)）cardiac apex (apex of the heart)（心尖部）を中心に、下部胸骨縁 sternal border 胸骨縁（sternal border） sternal border（胸骨縁） まで探るように聴く。
• 呼吸：患者に呼気で呼吸を止めてもらうと、周囲雑音が減り低調音に集中しやすい³。

左心性と右心性の区別

⭐ 吸気で増強するのは右心性である。 吸気により胸腔内圧 intrathoracic pressure 胸腔内圧（intrathoracic pressure） intrathoracic pressure（胸腔内圧） が低下して右心系 right heart (right-sided) 右心系（right heart (right-sided)） right heart (right-sided)（右心系） への静脈還流が増えるため、右室性のS3・S4は吸気で強く聴かれる。左室性のS3・S4は逆に、呼気末や仰臥位で強調されやすい³。

⚠️ 高度な右室機能不全では、右室がそもそも吸気による静脈還流増加に反応できず、この吸気性増強が消失することがある³。増強が乏しいことをもって右心性を否定しない。

まとめ

• S3は拡張早期の急速充満期に生じる低調音で、40歳未満・妊婦では生理的にありうるが、40歳以降は病的と考える。
• S4は拡張後期（心房収縮期atrial systole心房収縮期（atrial systole）atrial systole（心房収縮期））に生じ、心室コンプライアンス低下 reduced vascular compliance コンプライアンス低下（reduced vascular compliance） reduced vascular compliance（コンプライアンス低下） を示す。心房細動では心房収縮 atrial contraction 心房収縮（atrial contraction） atrial contraction（心房収縮） がないため聴取できない。
• 聴取はベル型を軽く当て、左側臥位left lateral decubitus position 左側臥位（left lateral decubitus position）left lateral decubitus position（左側臥位） で心尖部 cardiac apex (apex of the heart) 心尖部（cardiac apex (apex of the heart)） cardiac apex (apex of the heart)（心尖部） を中心に探る。
• 吸気で増強するのは右心性、変化に乏しい・呼気で目立つのは左心性という原則があるが、高度右室機能不全ではこの原則が崩れうる。
• 診断的価値は感度より特異度にある。聴こえないことは心不全を除外しない。