喉頭浮腫

🧠 全体像：喉頭浮腫 laryngeal edema 喉頭浮腫（laryngeal edema） laryngeal edema（喉頭浮腫） は声門上部 supraglottis声門上部（supraglottis） supraglottis（声門上部）・声門Glottic 声門（Glottic）Glottic（声門） 周囲粘膜の腫脹で、短時間に上気道を閉塞しうる。原因確定より先に、嗄声、嚥下困難dysphagia嚥下困難（dysphagia）dysphagia（嚥下困難）、舌腫脹tongue swelling舌腫脹（tongue swelling）tongue swelling（舌腫脹）、吸気性喘鳴inspiratory stridor 吸気性喘鳴（inspiratory stridor）inspiratory stridor（吸気性喘鳴） を気道緊急 airway emergency 気道緊急（airway emergency） airway emergency（気道緊急） の徴候として扱う。

軽い違和感から完全閉塞まで進行する

咽頭違和感pharyngeal discomfort咽頭違和感（pharyngeal discomfort）pharyngeal discomfort（咽頭違和感）、声の変化、嚥下時痛odynophagia 嚥下時痛（odynophagia）odynophagia（嚥下時痛） から始まり、流涎drooling流涎（drooling）drooling（流涎）、吸気性喘鳴inspiratory stridor吸気性喘鳴（inspiratory stridor）inspiratory stridor（吸気性喘鳴）、陥没呼吸chest wall retraction (subcostal/intercostal retractions) 陥没呼吸（chest wall retraction (subcostal/intercostal retractions)）chest wall retraction (subcostal/intercostal retractions)（陥没呼吸） へ進む。疲弊exhaustion 疲弊（exhaustion）exhaustion（疲弊） して呼吸音が弱くなるのは改善ではなく、完全閉塞complete occlusion 完全閉塞（complete occlusion）complete occlusion（完全閉塞） 直前のことがある。

気道確保の準備を治療と同時に始める

flowchart TD
    A["嗄声・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tongue swelling'>舌腫脹</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inspiratory stridor'>吸気性喘鳴</span>"] --> B["救急要請・酸素・監視・気道チーム招集"]
    B --> C{"アナフィラキシーが疑われるか"}
    C -->|"はい"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anterolateral thigh'>大腿前外側</span>へ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intramuscular adrenaline (IM epinephrine)'>筋注アドレナリン</span>"]
    C -->|"不明・いいえ"| E["薬剤歴・蕁麻疹・感染・熱傷を確認"]
    D --> F["反応を待たず<span class='jp-term jp-term-diagram' title='difficult airway'>困難気道</span>を準備"]
    E --> G{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bradykinin-mediated'>ブラジキニン介在性</span>が疑われるか"}
    G -->|"はい"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hereditary angioedema (HAE)'>遺伝性血管性浮腫</span>なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='targeted therapy'>標的治療</span><br>ACE阻害薬なら中止"]
    G -->|"いいえ"| I["感染・熱傷・圧迫の原因治療"]
    H --> F
    I --> F

アナフィラキシーが疑われる場合、大腿前外側anterolateral thigh 大腿前外側（anterolateral thigh）anterolateral thigh（大腿前外側） へアドレナリン0.01 mg/kg（成人の最大0.5 mg）を直ちに筋注し、反応が不十分なら5〜15分ごとに反復する。上気道閉塞upper airway obstruction 上気道閉塞（upper airway obstruction）upper airway obstruction（上気道閉塞） があればアドレナリンのネブライザー nebulizer ネブライザー（nebulizer） nebulizer（ネブライザー） 吸入の追加も考慮する¹。WAO は上限を0.5 mg とし、簡略化した用量表では1〜5歳0.15 mg、6〜12歳0.3 mg、10代・成人0.5 mg としている¹。日本アレルギー学会のガイドラインは最大投与量を成人0.5 mg・小児0.3 mg と定めており、小児では0.3 mg を超えない（反復間隔の5〜15分は共通）²。抗ヒスタミン薬・ステロイドは二次的な薬で、H1抗ヒスタミン薬H1 antihistamine H1抗ヒスタミン薬（H1 antihistamine）H1 antihistamine（H1抗ヒスタミン薬） が役立つのは皮膚症 dermopathy 皮膚症（dermopathy） dermopathy（皮膚症） 状の緩和にとどまる¹。これらを理由にアドレナリンを遅らせない。

血管性浮腫angioedema血管性浮腫（angioedema）angioedema（血管性浮腫）で蕁麻疹を欠き、ACE阻害薬使用や遺伝性血管性浮腫hereditary angioedema (HAE)遺伝性血管性浮腫（hereditary angioedema (HAE)）hereditary angioedema (HAE)（遺伝性血管性浮腫）が示唆される場合は、ブラジキニン介在性bradykinin-mediated ブラジキニン介在性（bradykinin-mediated）bradykinin-mediated（ブラジキニン介在性） を考える。⚠️ 抗ヒスタミン薬・ステロイド・アドレナリンは肥満細胞介在性 mast cell-mediated 肥満細胞介在性（mast cell-mediated） mast cell-mediated（肥満細胞介在性） の浮腫を治療する薬で、ブラジキニン介在性bradykinin-mediated ブラジキニン介在性（bradykinin-mediated）bradykinin-mediated（ブラジキニン介在性） の浮腫は治療しない³。遺伝性血管性浮腫hereditary angioedema (HAE) 遺伝性血管性浮腫（hereditary angioedema (HAE)）hereditary angioedema (HAE)（遺伝性血管性浮腫） では上気道に及ぶ発作はすべて緊急事態として、C1インヒビター製剤C1 inhibitor concentrateC1インヒビター製剤（C1 inhibitor concentrate）C1 inhibitor concentrate（C1インヒビター製剤）やイカチバントicatibantイカチバント（icatibant）icatibant（イカチバント）などのオンデマンド治療 on-demand treatment オンデマンド治療（on-demand treatment） on-demand treatment（オンデマンド治療） を直ちに行い、自己注射self-injection 自己注射（self-injection）self-injection（自己注射） で軽快しても救急部門 emergency department 救急部門（emergency department） emergency department（救急部門） で評価する³。ACE阻害薬による浮腫では原因薬を中止し、気道管理を軸にする。ただし原因が分からずアナフィラキシーを否定できないうちは、ブラジキニン介在性bradykinin-mediated ブラジキニン介在性（bradykinin-mediated）bradykinin-mediated（ブラジキニン介在性） の可能性を理由にアドレナリンを控えない。どちらの場合も、効果判定のために気道確保を遅らせない。

⚠️ 不安定な患者に喉頭鏡検査 laryngoscopy喉頭鏡検査（laryngoscopy） laryngoscopy（喉頭鏡検査）、仰臥位、鎮静を安易に行うと完全閉塞 complete occlusion 完全閉塞（complete occlusion） complete occlusion（完全閉塞） を誘発しうる。自発呼吸と安楽な体位を保ち、麻酔科・耳鼻咽喉科otorhinolaryngology (ENT) 耳鼻咽喉科（otorhinolaryngology (ENT)）otorhinolaryngology (ENT)（耳鼻咽喉科） と外科的気道 surgical airway 外科的気道（surgical airway） surgical airway（外科的気道） を含む計画を立てる。

抜管後の喉頭浮腫は抜管前に予測する

気管挿管endotracheal intubation 気管挿管（endotracheal intubation）endotracheal intubation（気管挿管） は声門 Glottic声門（Glottic） Glottic（声門）・声門下subglottic 声門下（subglottic）subglottic（声門下） の粘膜を傷つけ、抜管extubation 抜管（extubation）extubation（抜管） 直後から数時間のうちに吸気性喘鳴 inspiratory stridor 吸気性喘鳴（inspiratory stridor） inspiratory stridor（吸気性喘鳴） として現れる。高リスク因子は、外傷性traumatic 外傷性（traumatic）traumatic（外傷性） の挿管、6日を超える挿管、太い気管チューブ endotracheal tube気管チューブ（endotracheal tube） endotracheal tube（気管チューブ）、女性、計画外抜管unplanned extubation 計画外抜管（unplanned extubation）unplanned extubation（計画外抜管） 後の再挿管である⁴。

ATS/ACCP の2017年ガイドラインは、抜管extubation 抜管（extubation）extubation（抜管） 基準を満たすが抜管後喘鳴 post-extubation stridor 抜管後喘鳴（post-extubation stridor） post-extubation stridor（抜管後喘鳴） の高リスクと判断した成人にカフリークテスト cuff leak test カフリークテスト（cuff leak test） cuff leak test（カフリークテスト） （カフを脱気 evacuation of air 脱気（evacuation of air） evacuation of air（脱気） してチューブ tube チューブ（tube） tube（チューブ） 周囲を漏れる空気の量をみる検査）を行うこと、テストに失敗したがほかは抜管 extubation 抜管（extubation） extubation（抜管） 可能な場合は抜管 extubation 抜管（extubation） extubation（抜管） の少なくとも4時間前に全身性ステロイドを投与することを提案している（どちらも条件付き推奨）。ステロイド投与後にテストを繰り返す必要はない⁴。

⚠️ カフリークテストcuff leak test カフリークテスト（cuff leak test）cuff leak test（カフリークテスト） に合格しても喉頭浮腫 laryngeal edema 喉頭浮腫（laryngeal edema） laryngeal edema（喉頭浮腫） は否定できない。 ガイドラインが引くメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） では、テストの失敗は上気道閉塞 upper airway obstruction 上気道閉塞（upper airway obstruction） upper airway obstruction（上気道閉塞） に対して特異度0.92と高いが感度は0.56にとどまる⁴。合格した患者でも、抜管extubation 抜管（extubation）extubation（抜管） 後に吸気性喘鳴 inspiratory stridor 吸気性喘鳴（inspiratory stridor） inspiratory stridor（吸気性喘鳴） が出てこないかを観察する。

原因に応じた再発予防を行う

安定後に薬剤、食物・昆虫曝露、感染、熱傷、処置歴、腫瘍による還流障害を確認する。原因薬の中止、アナフィラキシー行動計画、遺伝性血管性浮腫hereditary angioedema (HAE) 遺伝性血管性浮腫（hereditary angioedema (HAE)）hereditary angioedema (HAE)（遺伝性血管性浮腫） の専門管理、感染源治療を行う。

💡 喉頭浮腫laryngeal edema 喉頭浮腫（laryngeal edema）laryngeal edema（喉頭浮腫） は画像や内視鏡で確認できるが、臨床的に進行する上気道閉塞 upper airway obstruction 上気道閉塞（upper airway obstruction） upper airway obstruction（上気道閉塞） では検査による確定を救命処置 life-saving treatment (resuscitation) 救命処置（life-saving treatment (resuscitation)） life-saving treatment (resuscitation)（救命処置） の前提にしない。

まとめ

• 嗄声、嚥下困難dysphagia嚥下困難（dysphagia）dysphagia（嚥下困難）、舌腫脹tongue swelling舌腫脹（tongue swelling）tongue swelling（舌腫脹）、吸気性喘鳴inspiratory stridor 吸気性喘鳴（inspiratory stridor）inspiratory stridor（吸気性喘鳴） は喉頭浮腫 laryngeal edema 喉頭浮腫（laryngeal edema） laryngeal edema（喉頭浮腫） による気道緊急 airway emergency 気道緊急（airway emergency） airway emergency（気道緊急） を示す。
• アナフィラキシーには大腿前外側 anterolateral thigh 大腿前外側（anterolateral thigh） anterolateral thigh（大腿前外側） へアドレナリン0.01 mg/kg を筋注し（最大は成人0.5 mg、日本のガイドラインでは小児0.3 mg）、5〜15分ごとに反復する。ブラジキニン介在性bradykinin-mediated ブラジキニン介在性（bradykinin-mediated）bradykinin-mediated（ブラジキニン介在性） にはアドレナリン・抗ヒスタミン薬・ステロイドが効かず、遺伝性血管性浮腫hereditary angioedema (HAE) 遺伝性血管性浮腫（hereditary angioedema (HAE)）hereditary angioedema (HAE)（遺伝性血管性浮腫） なら標的治療 targeted therapy標的治療（targeted therapy） targeted therapy（標的治療）、ACE阻害薬なら中止を行う。
• 抜管後喘鳴post-extubation stridor 抜管後喘鳴（post-extubation stridor）post-extubation stridor（抜管後喘鳴） の高リスク例では抜管 extubation 抜管（extubation） extubation（抜管） 前にカフリークテスト cuff leak test カフリークテスト（cuff leak test） cuff leak test（カフリークテスト） を行い、失敗なら抜管 extubation 抜管（extubation） extubation（抜管） の4時間以上前に全身性ステロイドを投与する。テストの感度は低く、合格しても否定できない。
• 薬効を待たず、早期から困難気道 difficult airway 困難気道（difficult airway） difficult airway（困難気道） と外科的気道 surgical airway 外科的気道（surgical airway） surgical airway（外科的気道） を準備する。