皮膚そう痒症

🧠 全体像：皮膚そう痒症は、「痒いから皮疹ができた」のか「皮疹があるから痒い」のかを逆転させて考える診断名である。アトピー性皮膚炎atopic dermatitis, AD アトピー性皮膚炎（atopic dermatitis, AD）atopic dermatitis, AD（アトピー性皮膚炎） や蕁麻疹のように皮疹が先にあってそう痒を伴う病態とは違い、皮膚そう痒症は皮膚病変を認めないのにそう痒だけがある状態を指し、日本の医薬品添付文書でも独立した効能・病名として扱われる。診療の核心は治療そのものより基礎疾患の除外にあり、腎不全・肝疾患・甲状腺疾患thyroid disease甲状腺疾患（thyroid disease）thyroid disease（甲状腺疾患）・血液疾患blood dyscrasias血液疾患（blood dyscrasias）blood dyscrasias（血液疾患）・悪性腫瘍のいずれかが背後に隠れていないかを系統的に検索したうえで、初めて「特発性」の診断に至る。

症状としての掻痒との違い

そう痒という感覚そのものは掻痒という症状ノートで扱う内容と同じである。 掻痒は皮膚原発性（アトピー性皮膚炎atopic dermatitis, ADアトピー性皮膚炎（atopic dermatitis, AD）atopic dermatitis, AD（アトピー性皮膚炎）、乾癬、疥癬scabies 疥癬（scabies）scabies（疥癬） など皮疹に一致する痒み）と全身性（皮膚に一次性病変がなく、肝胆道系・腎・内分泌・悪性腫瘍・薬剤という「皮膚の外」の原因による痒み）に大別されるが、皮膚そう痒症という診断名が指すのは、このうち皮膚病変を伴わない痒みのほうである¹。両者はコレクション上も別の実体として扱う——掻痒は症状（何を訴えているか）、皮膚そう痒症は診断（その症状の背景に何があるか、あるいは何も見つからなかったか）という階層の違う概念であり、疾患どうしの関係フィールドで結ぶものではない。

⚠️ 国際的な分類（IFSI：International Forum for the Study of Itch）でも同じ考え方をとる。 皮疹上に生じる痒み（Group I）と、正常にみえる皮膚に生じる痒み（Group II）を最初に区別し、Group IIでは全身性疾患・神経疾患neurological disorder神経疾患（neurological disorder）neurological disorder（神経疾患）・精神疾患・薬剤性を鑑別に挙げる。旧来の「pruritus sine materia（病変を伴わない痒み）」という呼び方は、病態そのものが存在しないかのような誤解を招くため、現行のヨーロッパのガイドラインでは使用せず、原因が同定できない場合は「pruritus of unknown/undetermined origin（原因不明のそう痒）」という用語を用いる²。

分類

日本皮膚科 dermatologic 皮膚科（dermatologic） dermatologic（皮膚科） 学会のガイドラインは、皮膚そう痒症を痒みの分布で汎発性 generalized (diffuse) 汎発性（generalized (diffuse)） generalized (diffuse)（汎発性） と限局性に分ける¹。

⭐ 臨床で問題になるのはほとんど汎発性 generalized (diffuse) 汎発性（generalized (diffuse)） generalized (diffuse)（汎発性） のほうである。 限局性は部位ごとに原因が絞られ、局所の診察で見えることが多いのに対し、汎発性generalized (diffuse) 汎発性（generalized (diffuse)）generalized (diffuse)（汎発性） は「基礎疾患をどこまで検索するか」という診断プロセス process プロセス（process） process（プロセス） そのものが主題になる。以下は主に汎発性 generalized (diffuse) 汎発性（generalized (diffuse)） generalized (diffuse)（汎発性） 皮膚瘙痒 pruritus 瘙痒（pruritus） pruritus（瘙痒） 症を扱う。

基礎疾患の検索が診療の核心

皮膚そう痒症の診断は、除外診断diagnosis of exclusion 除外診断（diagnosis of exclusion）diagnosis of exclusion（除外診断） である。 汎発性generalized (diffuse) 汎発性（generalized (diffuse)）generalized (diffuse)（汎発性） 皮膚瘙痒 pruritus 瘙痒（pruritus） pruritus（瘙痒） 症の原因として頻度が最も高いのは加齢性皮膚瘙痒 pruritus 瘙痒（pruritus） pruritus（瘙痒） 症（老人性乾皮症senile xerosis 老人性乾皮症（senile xerosis）senile xerosis（老人性乾皮症） によるドライスキン）だが、これを診断するには視診 inspection 視診（inspection） inspection（視診） に頼るだけでなく、同時に基礎疾患を除外しておく必要がある¹。

⚠️ 薬剤性の可能性も必ず考慮する。 オピオイド、ベンゾジアゼピン系benzodiazepinesベンゾジアゼピン系（benzodiazepines）benzodiazepines（ベンゾジアゼピン系）、抗マラリア薬antimalarial drug 抗マラリア薬（antimalarial drug）antimalarial drug（抗マラリア薬） （クロロキンchloroquineクロロキン（chloroquine）chloroquine（クロロキン））、NSAIDNSAID（nonsteroidal anti-inflammatory drug）、心血管作動薬 vasoactive drug 血管作動薬（vasoactive drug） vasoactive drug（血管作動薬） （ACEACE（angiotensin-converting enzyme）阻害薬、アミオダロンamiodarone アミオダロン（amiodarone）amiodarone（アミオダロン） 等）、利尿薬、βラクタム系抗生物質 antibiotics抗生物質（antibiotics） antibiotics（抗生物質）、ホルモン剤（エストロゲン・プロゲステロン）など多くの薬剤がそう痒を誘発しうる。高齢者は多剤併用 combination therapy / polypharmacy 多剤併用（combination therapy / polypharmacy） combination therapy / polypharmacy（多剤併用） のことが多く、原因が特定できない場合は服薬歴 medication history 服薬歴（medication history） medication history（服薬歴） を見直す¹。

国際的にも同様の枠組みが推奨されており、一次性皮膚病変を伴わないそう痒に対する初期スクリーニングとして、全血算、クレアチニン／BUNBUN（blood urea nitrogen）、肝機能検査、鉄関連検査、空腹時血糖fasting blood glucose 空腹時血糖（fasting blood glucose）fasting blood glucose（空腹時血糖） またはHbA1cHbA1c（glycated haemoglobin A1c）、甲状腺刺激ホルモンthyroid-stimulating hormone (TSH) 甲状腺刺激ホルモン（thyroid-stimulating hormone (TSH)）thyroid-stimulating hormone (TSH)（甲状腺刺激ホルモン） を測定する³。皮膚科dermatologic 皮膚科（dermatologic）dermatologic（皮膚科） を受診したそう痒患者のうち、一次性皮膚疾患による説明がつかない例の14〜24%に全身性疾患が同定されたとされ、基礎疾患の除外を省略できない理由になっている⁴。

flowchart TD
    A["皮疹を伴わない全身のそう痒"] --> B["病歴・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='medication history'>服薬歴</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inspection'>視診</span>でドライスキンを評価"]
    B --> C["血算・肝胆道系酵素・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='blood urea nitrogen'>BUN</span>/Cre・甲状腺ホルモン・血糖で基礎疾患をスクリーニング"]
    C --> D{"異常があるか"}
    D -->|"あり"| E["原疾患の治療を優先"]
    D -->|"なし・頑固な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pruritus'>瘙痒</span>が長期間持続"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='visceral malignancy'>内臓悪性腫瘍</span>の除外（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fecal occult blood (FOB)'>便潜血</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tumor markers'>腫瘍マーカー</span>・胸部X線・造影CT等）"]
    F --> G{"それでも原因不明か"}
    G -->|"はい"| H["特発性皮膚<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pruritus'>瘙痒</span>症（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='psychogenic'>心因性</span>の関与も念頭に）"]
    G -->|"いいえ"| E

⚠️ 悪性腫瘍のリスク因子を頭に入れておく。 慢性そう痒かつ皮疹を伴わない患者を対象とした症例対照研究 case-control study 症例対照研究（case-control study） case-control study（症例対照研究） では、年齢60歳超・男性・肝疾患の既往・喫煙歴（現喫煙または既往）が悪性腫瘍発症のオッズ odds オッズ（odds） odds（オッズ） を有意に高める予測因子であった⁵。頑固なそう痒が長期間続き、血液検査で特に異常が見つからない場合には、内臓悪性腫瘍visceral malignancy 内臓悪性腫瘍（visceral malignancy）visceral malignancy（内臓悪性腫瘍） の合併を念頭に便潜血 fecal occult blood (FOB)便潜血（fecal occult blood (FOB)） fecal occult blood (FOB)（便潜血）・腫瘍マーカーtumor markers 腫瘍マーカー（tumor markers）tumor markers（腫瘍マーカー） 測定・胸部X線・造影CTなどの画像評価に進む¹。

💡 それでも原因が特定できない場合がある。 以上のような精査を尽くしても基礎疾患が同定できない例は少なくなく、その場合は精神障害による皮膚瘙痒 pruritus 瘙痒（pruritus） pruritus（瘙痒） 症の可能性も否定できない。ただし実際にどの程度が精神障害によるものかを確診 confirmed diagnosis 確診（confirmed diagnosis） confirmed diagnosis（確診） する方法がないため、実態は明らかではない¹。

疫学

ノルウェー・オスロの成人を対象とした横断調査では、皮膚瘙痒 pruritus 瘙痒（pruritus） pruritus（瘙痒） 症の罹患率 incidence rate 罹患率（incidence rate） incidence rate（罹患率） は8.4%で皮膚疾患の中で最も一般的な症状であった。国内で全国大学病院皮膚科 dermatologic 皮膚科（dermatologic） dermatologic（皮膚科） を対象に行われたアンケート調査（回答65施設）では、年間外来患者に占める汎発性 generalized (diffuse) 汎発性（generalized (diffuse)） generalized (diffuse)（汎発性） 皮膚瘙痒 pruritus 瘙痒（pruritus） pruritus（瘙痒） 症の比率は平均1.89%であった¹。国際的にも、慢性そう痒の生涯有病率 lifetime prevalence 生涯有病率（lifetime prevalence） lifetime prevalence（生涯有病率） は一般人口の5人に1人、12か月発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） は7%と報告されている²。

治療

治療は原因があるかないかで大きく分かれる。

• 基礎疾患が同定された場合：原疾患の治療を優先する。血液透析hemodialysis, HD 血液透析（hemodialysis, HD）hemodialysis, HD（血液透析） 患者・慢性肝疾患chronic liver disease 慢性肝疾患（chronic liver disease）chronic liver disease（慢性肝疾患） 患者で既存治療に反応しない難治性そう痒に限り、ナルフラフィン塩酸 hydrochloric acid (HCl) 塩酸（hydrochloric acid (HCl)） hydrochloric acid (HCl)（塩酸） 塩（κオピオイド受容体作動薬 opioid receptor agonistオピオイド受容体作動薬（opioid receptor agonist） opioid receptor agonist（オピオイド受容体作動薬））が保険適用上の制限のもとで推奨度Bとして選択肢になる¹。
• ドライスキンを伴う場合：保湿剤 moisturizer 保湿剤（moisturizer） moisturizer（保湿剤） の外用が推奨度Bで、瘙痒pruritus 瘙痒（pruritus）pruritus（瘙痒） の軽減が見込まれる。ただしドライスキンを伴わない例への効果は明らかでない¹。
• 薬物療法：抗ヒスタミン薬は保険適用の範囲で広く用いられるが推奨度はC1にとどまり、汎発性generalized (diffuse) 汎発性（generalized (diffuse)）generalized (diffuse)（汎発性） 皮膚瘙痒 pruritus 瘙痒（pruritus） pruritus（瘙痒） 症患者の一部にしか奏効 (treatment) response 奏効（(treatment) response） (treatment) response（奏効） しない。鎮痒性外用薬、漢方薬kampo medicine 漢方薬（kampo medicine）kampo medicine（漢方薬） （いずれもC1）、保険適用外ではあるが紫外線療法 phototherapy 紫外線療法（phototherapy） phototherapy（紫外線療法） （B〜C1）、プレガバリンpregabalinプレガバリン（pregabalin）pregabalin（プレガバリン）・ガバペンチンgabapentin ガバペンチン（gabapentin）gabapentin（ガバペンチン） （C1）なども治療アルゴリズムに含まれる¹。

まとめ

• 皮膚そう痒症は、皮疹などの一次性皮膚病変を認めないのにそう痒を生じる診断名であり、皮疹に一致して生じる掻痒（症状）とは階層の違う概念である。
• 分布により汎発性 generalized (diffuse) 汎発性（generalized (diffuse)） generalized (diffuse)（汎発性） （特発性・加齢性・症候性・妊娠性・薬剤性・心因性psychogenic心因性（psychogenic）psychogenic（心因性））と限局性（肛囲・陰部瘙痒 pruritus 瘙痒（pruritus） pruritus（瘙痒） 症など）に分けられ、臨床で問題になるのは主に汎発性 generalized (diffuse) 汎発性（generalized (diffuse)） generalized (diffuse)（汎発性） である。
• 診断の核心は基礎疾患の除外にある。腎疾患、肝・胆道系疾患、内分泌・代謝疾患、血液疾患blood dyscrasias血液疾患（blood dyscrasias）blood dyscrasias（血液疾患）、悪性腫瘍、神経疾患neurological disorder神経疾患（neurological disorder）neurological disorder（神経疾患）、薬剤性を系統的にスクリーニングし、それでも原因不明で頑固な瘙痒 pruritus 瘙痒（pruritus） pruritus（瘙痒） が続く場合は内臓悪性腫瘍 visceral malignancy 内臓悪性腫瘍（visceral malignancy） visceral malignancy（内臓悪性腫瘍） の精査に進む。
• 国際的にも「pruritus sine materia」という旧称を避け「pruritus of unknown/undetermined origin」と呼ぶことで、原因不明であること自体を診断として扱う。
• 治療は基礎疾患があればその治療を優先し、ドライスキンには保湿剤 moisturizer保湿剤（moisturizer） moisturizer（保湿剤）、難治例には抗ヒスタミン薬・紫外線療法phototherapy紫外線療法（phototherapy）phototherapy（紫外線療法）・プレガバリンpregabalin プレガバリン（pregabalin）pregabalin（プレガバリン） 等を組み合わせるが、抗ヒスタミン薬が奏効 (treatment) response 奏効（(treatment) response） (treatment) response（奏効） するのは一部にとどまる。