スティーヴンス・ジョンソン症候群と中毒性表皮壊死症

🧠 全体像：スティーヴンス・ジョンソン症候群Stevens-Johnson syndrome ジョンソン症候群（Stevens-Johnson syndrome）Stevens-Johnson syndrome（ジョンソン症候群） （Stevens–Johnson syndrome：SJS）と中毒性表皮壊死症 toxic epidermal necrolysis, TEN 中毒性表皮壊死症（toxic epidermal necrolysis, TEN） toxic epidermal necrolysis, TEN（中毒性表皮壊死症） は、広範な角化細胞 keratinocyte 角化細胞（keratinocyte） keratinocyte（角化細胞） 死による表皮剝離 epidermal detachment 表皮剝離（epidermal detachment） epidermal detachment（表皮剝離） と重い粘膜障害 mucosal injury 粘膜障害（mucosal injury） mucosal injury（粘膜障害） を来す同一スペクトラムの生命危機的反応である。疑った時点で被疑薬 culprit (suspected) drug 被疑薬（culprit (suspected) drug） culprit (suspected) drug（被疑薬） を中止し、皮膚科dermatologic 皮膚科（dermatologic）dermatologic（皮膚科） を中心とする多職種集中管理を始める。

定義

急性に生じた紅斑・暗赤色斑・標的状病変target lesion 標的状病変（target lesion）target lesion（標的状病変） 上の水疱と、擦過stroke/scratch (stimulus) 擦過（stroke/scratch (stimulus)）stroke/scratch (stimulus)（擦過） で剝離 detachment (stripping/avulsion) 剝離（detachment (stripping/avulsion)） detachment (stripping/avulsion)（剝離） し得る表皮の体表面積 body surface area, BSA 体表面積（body surface area, BSA） body surface area, BSA（体表面積） で分類する。

⚠️ 分類軸は剝離 detachment (stripping/avulsion) 剝離（detachment (stripping/avulsion)） detachment (stripping/avulsion)（剝離） 面積だけではなく、病変の形態との2本である。 「TENは30%超」と覚えると斑を伴わない型（10%超）を取り落とす。同じ10〜30%でも、斑を伴わなければTENに分類されうる¹。

💡 剝離detachment (stripping/avulsion) 剝離（detachment (stripping/avulsion)）detachment (stripping/avulsion)（剝離） 面積が同じでも病型が分かれるのは、水疱性多形紅斑 erythema multiforme, EM 多形紅斑（erythema multiforme, EM） erythema multiforme, EM（多形紅斑） とSJSの区別が標的状病変target lesion 標的状病変（target lesion）target lesion（標的状病変） が限局性か広汎性かで決まるからである¹。

SJSを「粘膜だけの軽症TEN」と捉えるのは不正確である。BSAが小さくても眼・気道・泌尿生殖器の障害は重篤になり得る。

原因と病態

多くは薬剤性で、開始後4〜28日程度に発症するが、再曝露ではより早い。高リスク薬にはアロプリノールallopurinolアロプリノール（allopurinol）allopurinol（アロプリノール）、カルバマゼピン、フェニトイン、フェノバルビタールphenobarbitalフェノバルビタール（phenobarbital）phenobarbital（フェノバルビタール）、ラモトリギンlamotrigineラモトリギン（lamotrigine）lamotrigine（ラモトリギン）、スルホンアミド系抗菌薬sulfonamide antimicrobialsスルホンアミド系抗菌薬（sulfonamide antimicrobials）sulfonamide antimicrobials（スルホンアミド系抗菌薬）、一部のオキシカム系 oxicams オキシカム系（oxicams） oxicams（オキシカム系） 非ステロイド性抗炎症薬 non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID) 非ステロイド性抗炎症薬（non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID)） non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID)（非ステロイド性抗炎症薬） などがある。感染症が関連する場合や原因不明例もある。

💡 HLAHLA（human leukocyte antigen）と原因薬の関連には民族差があり、スクリーニング推奨も国で異なる。 カルバマゼピンによるSJS/TENは漢民族でHLA-B15:02保有と強く関連し、台湾で保有者へのカルバマゼピン投与を避けた前向き研究では陰性者にSJS/TENが発生しなかった²。米国FDAFDA（Food and Drug Administration）/CPICは同型陽性かつ未使用の患者への投与を避けるよう勧告している³。アロプリノールallopurinol アロプリノール（allopurinol）allopurinol（アロプリノール） によるSJS/TENはHLA-B58:01と関連し、ACR 2020は東南アジア系（漢民族・韓国系・タイ系）・アフリカ系米国人への投与前スクリーニングを条件付きで推奨する一方、日本人はアレル頻度allele frequencyアレル頻度（allele frequency）allele frequency（アレル頻度）で欧州系と同じ区分に置かれ約1〜2%と他のアジア集団より低く、推奨の対象になる集団は民族・国によって異なる⁴。

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='culprit (suspected) drug'>被疑薬</span>または感染刺激"] --> B["薬剤特異的<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cytotoxic T cell'>細胞傷害性T細胞</span>・NK細胞の活性化"]
  B --> C["granulysin・Fas系などの細胞傷害"]
  C --> D["広範な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='keratinocyte'>角化細胞</span>死"]
  D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='epidermal detachment'>表皮剝離</span>と皮膚バリア喪失"]
  D --> F["眼・口腔・気道・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vulva'>外陰部</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='mucosal injury'>粘膜障害</span>"]
  E --> G["体液喪失・感染・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thermoregulatory dysfunction'>体温調節障害</span>"]

臨床像

発熱、倦怠感、咽頭痛sore throat咽頭痛（sore throat）sore throat（咽頭痛）、眼痛などの前駆症状 prodromal symptoms 前駆症状（prodromal symptoms） prodromal symptoms（前駆症状） に続き、疼痛を伴う紅斑・暗赤色斑・非典型的non-conventional 非典型的（non-conventional）non-conventional（非典型的） 標的状病変 target lesion 標的状病変（target lesion） target lesion（標的状病変） が急速に融合する。弛緩性水疱flaccid bulla弛緩性水疱（flaccid bulla）flaccid bulla（弛緩性水疱）、シート状sheet-like シート状（sheet-like）sheet-like（シート状） の表皮剝離 epidermal detachment表皮剝離（epidermal detachment） epidermal detachment（表皮剝離）、Nikolsky現象Nikolsky sign Nikolsky現象（Nikolsky sign）Nikolsky sign（Nikolsky現象） を認める。

粘膜障害mucosal injury 粘膜障害（mucosal injury）mucosal injury（粘膜障害） は通常2か所以上で、口唇の血痂・口腔びらん、結膜炎・角膜上皮障害corneal epithelial damage角膜上皮障害（corneal epithelial damage）corneal epithelial damage（角膜上皮障害）、外陰部vulva 外陰部（vulva）vulva（外陰部） びらん、排尿痛dysuria 排尿痛（dysuria）dysuria（排尿痛） を来す。咳、低酸素、嗄声は気道上皮 airway epithelium 気道上皮（airway epithelium） airway epithelium（気道上皮） 障害を示唆する。

初期評価と診断

1. 発症前8週の全薬剤を、頓用薬as-needed (PRN) medication頓用薬（as-needed (PRN) medication）as-needed (PRN) medication（頓用薬）・市販薬over-the-counter drug市販薬（over-the-counter drug）over-the-counter drug（市販薬）・サプリメントsupplement サプリメント（supplement）supplement（サプリメント） まで時系列 time-line 時系列（time-line） time-line（時系列） 化する。
2. 剝離detachment (stripping/avulsion)剝離（detachment (stripping/avulsion)）detachment (stripping/avulsion)（剝離）・剝離detachment (stripping/avulsion) 剝離（detachment (stripping/avulsion)）detachment (stripping/avulsion)（剝離） 可能なBSA、粘膜部位、バイタル、尿量、呼吸状態を反復評価する。
3. 皮膚生検で全層性 transmural 全層性（transmural） transmural（全層性） 表皮壊死と表皮下裂隙を確認し、必要に応じて直接蛍光抗体法 direct immunofluorescence (DIF) / direct fluorescent antibody test (DFA) 直接蛍光抗体法（direct immunofluorescence (DIF) / direct fluorescent antibody test (DFA)） direct immunofluorescence (DIF) / direct fluorescent antibody test (DFA)（直接蛍光抗体法） で自己免疫性水疱症 autoimmune bullous disease 自己免疫性水疱症（autoimmune bullous disease） autoimmune bullous disease（自己免疫性水疱症） を除外する。
4. 血算、電解質、腎・肝機能、血糖、血液ガス、感染評価を行う。
5. 眼症状ocular symptoms (ocular manifestations) 眼症状（ocular symptoms (ocular manifestations)）ocular symptoms (ocular manifestations)（眼症状） の有無にかかわらず早期に眼科評価を依頼する。

重症度評価

SCORTENSCORTEN（SCORTEN）は入院後24時間以内と第3日を目安に評価する。

SCORTENは予後推定を助けるが、治療開始や転棟判断を遅らせるものではない。

⚠️ SCORTENは過大評価しうる。 シンガポールの17年間のコホートでは、SCORTENの較正 calibration 較正（calibration） calibration（較正） は概ね良好だったが、高スコア域や免疫調節療法 immunomodulatory therapy 免疫調節療法（immunomodulatory therapy） immunomodulatory therapy（免疫調節療法） が行われた症例、より新しい時代の症例で死亡率を過大評価する傾向が確認された⁵。

治療

直ちに行うこと

• 被疑薬culprit (suspected) drug 被疑薬（culprit (suspected) drug）culprit (suspected) drug（被疑薬） をすべて中止し、薬剤名と重症反応を明確に記録する。
• 皮膚科dermatologic皮膚科（dermatologic）dermatologic（皮膚科）、集中治療intensive care集中治療（intensive care）intensive care（集中治療）、眼科、必要に応じ熱傷、呼吸器、婦人科・泌尿器科、栄養、疼痛管理pain management 疼痛管理（pain management）pain management（疼痛管理） のチームで診療する。
• 重い臓器障害はBSAに関係なく集中治療 intensive care 集中治療（intensive care） intensive care（集中治療） を行う。広範な剝離 detachment (stripping/avulsion) 剝離（detachment (stripping/avulsion)） detachment (stripping/avulsion)（剝離） では経験ある熱傷・集中治療intensive care 集中治療（intensive care）intensive care（集中治療） 施設への搬送を検討する。

支持療法

室温管理、適切な輸液・電解質補正electrolyte correction電解質補正（electrolyte correction）electrolyte correction（電解質補正）、尿量監視、早期経腸栄養early enteral nutrition早期経腸栄養（early enteral nutrition）early enteral nutrition（早期経腸栄養）、鎮痛、血栓予防thrombosis prophylaxis血栓予防（thrombosis prophylaxis）thrombosis prophylaxis（血栓予防）、非固着 fixation 固着（fixation） fixation（固着） 性被覆材による創管理を行う。壊死表皮を機械的に一律除去する方針は施設経験と病変に応じる。感染を厳重に監視するが、予防的全身抗菌薬 systemic antibiotics 全身抗菌薬（systemic antibiotics） systemic antibiotics（全身抗菌薬） は通常行わない。

眼表面は初期から反復診察し、潤滑、局所治療、癒着予防を行う。口腔・外陰部vulva 外陰部（vulva）vulva（外陰部） 粘膜も疼痛管理 pain management疼痛管理（pain management） pain management（疼痛管理）、清潔、癒着予防を行う。

免疫調節療法

全身性副腎皮質ステロイドsystemic corticosteroid全身性副腎皮質ステロイド（systemic corticosteroid）systemic corticosteroid（全身性副腎皮質ステロイド）、シクロスポリンcyclosporinシクロスポリン（cyclosporin）cyclosporin（シクロスポリン）、エタネルセプトetanerceptエタネルセプト（etanercept）etanercept（エタネルセプト）、免疫グロブリン静注intravenous immunoglobulin (IVIG) 免疫グロブリン静注（intravenous immunoglobulin (IVIG)）intravenous immunoglobulin (IVIG)（免疫グロブリン静注） などが用いられることはあるが、比較試験の確実性は限定的で、単一の普遍的標準薬は確立していない。発症時期、禁忌、感染・腎機能、施設プロトコルを踏まえて専門チームが早期に選択する。ペントキシフィリンpentoxifyllineペントキシフィリン（pentoxifylline）pentoxifylline（ペントキシフィリン）は標準治療ではない。

⚠️ 「免疫グロブリン静注intravenous immunoglobulin (IVIG) 免疫グロブリン静注（intravenous immunoglobulin (IVIG)）intravenous immunoglobulin (IVIG)（免疫グロブリン静注） が有効」と単純に言えるわけではない。 観察研究のメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） では、免疫グロブリン静注intravenous immunoglobulin (IVIG) 免疫グロブリン静注（intravenous immunoglobulin (IVIG)）intravenous immunoglobulin (IVIG)（免疫グロブリン静注） 群と支持療法群で死亡率に有意差はなく（プールオッズ比 odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR） odds ratio, OR（オッズ比） 1.00）、有効性を支持する根拠は乏しいとされた⁶。一方、台湾の無作為化試験ではエタネルセプト etanercept エタネルセプト（etanercept） etanercept（エタネルセプト） が従来の副腎皮質ステロイドと比較して皮膚治癒までの期間を短縮し、消化管出血の頻度を減らしたと報告されている⁷。

まとめ

• SJS/TENは剝離 detachment (stripping/avulsion)剝離（detachment (stripping/avulsion)） detachment (stripping/avulsion)（剝離）・剝離detachment (stripping/avulsion) 剝離（detachment (stripping/avulsion)）detachment (stripping/avulsion)（剝離） 可能なBSAでSJS、overlap、TENに分類する。
• 疑った時点で被疑薬 culprit (suspected) drug 被疑薬（culprit (suspected) drug） culprit (suspected) drug（被疑薬） を中止し、多職種による支持療法を開始する。
• 眼・気道・泌尿生殖器粘膜の評価はBSAにかかわらず重要である。
• SCORTENは予後評価に用いるが、治療や搬送を遅らせない。