急性アルコール中毒

🧠 重症度は血中エタノール濃度（主に CNS 抑制）で決まる。 急性中毒acute intoxication 急性中毒（acute intoxication）acute intoxication（急性中毒） の害は ①酸化還元oxidoreduction (redox) 酸化還元（oxidoreduction (redox)）oxidoreduction (redox)（酸化還元） 不均衡（NADH↑）→ 乳酸・脂肪肝fatty liver脂肪肝（fatty liver）fatty liver（脂肪肝）・低血糖 と ②アセトアルデヒドacetaldehyde アセトアルデヒド（acetaldehyde）acetaldehyde（アセトアルデヒド） の蛋白付加体 adduct付加体（adduct） adduct（付加体）による組織障害の2系統。特異的解毒薬 Antidote 解毒薬（Antidote） Antidote（解毒薬） はなく対症療法——「酔いを覚ます」薬は無く、輸液も代謝速度そのものを速めるわけではない。⚠️ 酩酊inebriation 酩酊（inebriation）inebriation（酩酊） 者の意識障害を安易にアルコールのせいにして済ませてはならない（鑑別は後述）。

濃度 → CNS 効果

⚠️ この対応表を機械的に当てはめてはならない。 血中濃度と症状の強さは耐性で大きく変わる。常習飲酒者は代謝酵素 metabolic enzyme (metabolizing enzyme) 代謝酵素（metabolic enzyme (metabolizing enzyme)） metabolic enzyme (metabolizing enzyme)（代謝酵素） 誘導（CYP2E1↑）や中枢神経の適応により、表の「重度」域の濃度でも歩行・会話が可能なことがある一方、非飲酒者・耐性の乏しい人（未成年・高齢者など）は「軽度」域の低濃度でも著明な意識障害や呼吸抑制を来しうる。濃度そのものより、その人にとって症状が重すぎないかを評価する。 💡 区分と閾値は資料によって動く——急性アルコール中毒acute alcohol intoxication急性アルコール中毒（acute alcohol intoxication）acute alcohol intoxication（急性アルコール中毒）のノートは0.05%刻みの別の区分（呼吸抑制・昏睡・死亡は0.4%＝400 mg/dL超）を挙げている。

意識障害の鑑別——アルコールのせいにしない

⚠️ 急性アルコール中毒acute alcohol intoxication 急性アルコール中毒（acute alcohol intoxication）acute alcohol intoxication（急性アルコール中毒） による意識障害は除外診断diagnosis of exclusion除外診断（diagnosis of exclusion）diagnosis of exclusion（除外診断）である。とくに①血中濃度から予想される症状より意識障害が強い、②時間が経っても（代謝が進んでも）意識が改善しない、③局所神経症状 focal neurologic symptoms 局所神経症状（focal neurologic symptoms） focal neurologic symptoms（局所神経症状） がある——のいずれかがあれば、以下を必ず鑑別する。

• 低血糖：低血糖。飲酒は糖新生を抑制するうえ摂食不良を伴いやすく、高頻度に合併する。ベッドサイド血糖測定は原則全例で行う。
• 頭部外傷head injury (head trauma) 頭部外傷（head injury (head trauma)）head injury (head trauma)（頭部外傷） （硬膜下血腫subdural hematoma, SDH硬膜下血腫（subdural hematoma, SDH）subdural hematoma, SDH（硬膜下血腫））：転倒・受傷歴が本人から得られないことが多く、慢性の飲酒は脳萎縮 cerebral atrophy脳萎縮（cerebral atrophy） cerebral atrophy（脳萎縮）・凝固異常を伴い慢性硬膜下血腫chronic subdural hematoma慢性硬膜下血腫（chronic subdural hematoma）chronic subdural hematoma（慢性硬膜下血腫）の高リスク群になる。急性硬膜下血腫 subdural hematoma, SDH 硬膜下血腫（subdural hematoma, SDH） subdural hematoma, SDH（硬膜下血腫） も転倒外傷で生じうる。
• 低体温症hypothermia低体温症（hypothermia）hypothermia（低体温症）：末梢血管拡張 peripheral vasodilation 末梢血管拡張（peripheral vasodilation） peripheral vasodilation（末梢血管拡張） と行動性体温調節 thermoregulation 体温調節（thermoregulation） thermoregulation（体温調節） の破綻（寒冷曝露cold exposure 寒冷曝露（cold exposure）cold exposure（寒冷曝露） に気づかず動けなくなる）で進行しうる。低体温症hypothermia低体温症（hypothermia）hypothermia（低体温症）を参照。
• 他の中毒：オピオイド併用が疑われればナロキソンnaloxoneナロキソン（naloxone）naloxone（ナロキソン）の診断的・治療的therapeutic 治療的（therapeutic）therapeutic（治療的） 投与を検討する。メタノールmethanolメタノール（methanol）methanol（メタノール）・エチレングリコールethylene glycol エチレングリコール（ethylene glycol）ethylene glycol（エチレングリコール） など他の毒性アルコール toxic alcohol 毒性アルコール（toxic alcohol） toxic alcohol（毒性アルコール） の併用も鑑別に挙げ、疑えばホメピゾールfomepizoleホメピゾール（fomepizole）fomepizole（ホメピゾール）が解毒薬 Antidote 解毒薬（Antidote） Antidote（解毒薬） になる。
• 肝性脳症：肝硬変非代償化decompensation 非代償化（decompensation）decompensation（非代償化） の一徴候。慢性の大量飲酒者では基礎に肝硬変を持つことが多い。
• 髄膜炎：発熱・項部硬直nuchal rigidity (neck stiffness) 項部硬直（nuchal rigidity (neck stiffness)）nuchal rigidity (neck stiffness)（項部硬直） の有無を確認する。否定できなければ酩酊 inebriation 酩酊（inebriation） inebriation（酩酊） のみを理由に評価を打ち切らない（細菌性髄膜炎bacterial meningitis細菌性髄膜炎（bacterial meningitis）bacterial meningitis（細菌性髄膜炎））。

その他の症状

• 悪心/嘔吐（エタノールによる胃粘膜 gastric mucosa 胃粘膜（gastric mucosa） gastric mucosa（胃粘膜） 刺激）
• 頻脈性不整脈tachyarrhythmia 頻脈性不整脈（tachyarrhythmia）tachyarrhythmia（頻脈性不整脈） （AFAF（atrial fibrillation）。ときに心室性不整脈 ventricular arrhythmia心室性不整脈（ventricular arrhythmia） ventricular arrhythmia（心室性不整脈））
• 低血糖（糖新生抑制）
• 高浸透圧血症hyperosmolarity 高浸透圧血症（hyperosmolarity）hyperosmolarity（高浸透圧血症） （エタノールと代謝物が血漿中に蓄積）
• 利尿↑→循環血液量減少 hypovolemia 循環血液量減少（hypovolemia） hypovolemia（循環血液量減少） →低血圧・頻脈
• 呼吸抑制（重症中毒）
• 末梢血管拡張peripheral vasodilation末梢血管拡張（peripheral vasodilation）peripheral vasodilation（末梢血管拡張）
• 低体温症hypothermia低体温症（hypothermia）hypothermia（低体温症）
• 治療: 特異的解毒薬 Antidote 解毒薬（Antidote） Antidote（解毒薬） なし（⚠️「酔いを覚ます」薬は存在せず、輸液をしても代謝速度そのものは速まらない）→
  • ⚠️ 気道確保・誤嚥予防（側臥位lateral position側臥位（lateral position）lateral position（側臥位）／回復体位recovery position 回復体位（recovery position）recovery position（回復体位） で管理し、意識障害が強ければ気管挿管 endotracheal intubation 気管挿管（endotracheal intubation） endotracheal intubation（気管挿管） を検討）
  • 体温管理（低体温の是正）
  • IV補液（脱水・循環血液量減少hypovolemia 循環血液量減少（hypovolemia）hypovolemia（循環血液量減少） の補正が目的）
  • 電解質（Mg²⁺など）
  • ⚠️ チアミンthiamineチアミン（thiamine）thiamine（チアミン）をブドウ糖投与の前または同時に投与する（とくに慢性飲酒者では必須。チアミン欠乏thiamine deficiency チアミン欠乏（thiamine deficiency）thiamine deficiency（チアミン欠乏） 下で糖負荷を続けるとWernicke脳症 Wernicke encephalopathy Wernicke脳症（Wernicke encephalopathy） Wernicke encephalopathy（Wernicke脳症） の誘因になりうる）¹
  • ⚠️ ただし低血糖があるなら、チアミンthiamine チアミン（thiamine）thiamine（チアミン） を待ってブドウ糖を遅らせない。 低血糖にはブドウ糖を投与し、チアミンthiamine チアミン（thiamine）thiamine（チアミン） を同時に投与する¹。「チアミンthiamine チアミン（thiamine）thiamine（チアミン） が先」は投与の順序の原則であって、低血糖の治療を後回しにする理由ではない
  • 制吐薬antiemetics制吐薬（antiemetics）antiemetics（制吐薬）
  • ⚠️ 意識障害が血中濃度に不釣り合い、または経過で改善しなければ、上記（低血糖・頭部外傷head injury (head trauma)頭部外傷（head injury (head trauma)）head injury (head trauma)（頭部外傷）・低体温症hypothermia低体温症（hypothermia）hypothermia（低体温症）・他の中毒・肝性脳症・髄膜炎）の鑑別を必ず行う

アルコール性ケトアシドーシス

💡 大量飲酒後に嘔吐して食事が摂れなくなると、飢餓状態starvation 飢餓状態（starvation）starvation（飢餓状態） ＋インスリン↓・拮抗調節ホルモンcounterregulatory hormones 拮抗調節ホルモン（counterregulatory hormones）counterregulatory hormones（拮抗調節ホルモン） ↑でケトン体産生 ketogenesis ケトン体産生（ketogenesis） ketogenesis（ケトン体産生） が進み、高アニオンギャップ anion gapアニオンギャップ（anion gap） anion gap（アニオンギャップ）（アニオンギャップanion gapアニオンギャップ（anion gap）anion gap（アニオンギャップ））代謝性アシドーシスを呈する。²

• 血糖は正常〜低値であることが多く、著明な高血糖を呈する糖尿病性ケトアシドーシスdiabetic ketoacidosis, DKA 糖尿病性ケトアシドーシス（diabetic ketoacidosis, DKA）diabetic ketoacidosis, DKA（糖尿病性ケトアシドーシス） （DKADKA, diabetic ketoacidosis）とは病態も血糖プロファイルも異なる——高アニオンギャップ代謝性アシドーシス high anion gap metabolic acidosis 高アニオンギャップ代謝性アシドーシス（high anion gap metabolic acidosis） high anion gap metabolic acidosis（高アニオンギャップ代謝性アシドーシス） ＋ケトン体上昇という所見だけでDKAと決めつけない。
• 治療はブドウ糖輸液 glucose infusion ブドウ糖輸液（glucose infusion） glucose infusion（ブドウ糖輸液） ＋生理食塩液 saline 生理食塩液（saline） saline（生理食塩液） ＋チアミン thiamine チアミン（thiamine） thiamine（チアミン） が中心で、通常インスリンは不要²。ここでもチアミンthiamine チアミン（thiamine）thiamine（チアミン） をブドウ糖より先または同時に投与する原則は変わらない。
• カリウムは来院時 presentation 来院時（presentation） presentation（来院時） に低いことがあり、補液で急速に下がることもあるので補充する。マグネシウムmagnesiumマグネシウム（magnesium）magnesium（マグネシウム）・リンも治療中に測定し、必要なら補う（ブドウ糖投与でリンが大きく下がりうる）²。病態と鑑別の詳細はアルコール性ケトアシドーシスalcoholic ketoacidosisアルコール性ケトアシドーシス（alcoholic ketoacidosis）alcoholic ketoacidosis（アルコール性ケトアシドーシス）を参照。

病態機序

代謝効果（酸化還元不均衡が中心）

flowchart TD
  ET["制御されないエタノール代謝"] --> OV["NADH・酢酸・アセチルCoA 過剰（毒性）"]
  OV --> RD["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='oxidoreduction (redox)'>酸化還元</span>不均衡（NADH↑）"]
  RD --> L["→ 乳酸（ECアシドーシス）"]
  RD --> G["→ グルコース分解↓（低血糖）"]
  RD --> F["→ <span class='jp-term jp-term-diagram' title='beta-oxidation'>β酸化</span>↓・TAG合成↑（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fatty liver'>脂肪肝</span>）"]
  OV --> M["膜障害・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intracellular acidosis'>細胞内アシドーシス</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='protein denaturation'>蛋白変性</span>・ROS"]

酸化ストレス

• ROS↑（ミトコンドリア：NADH負荷＋変性酵素；ER：CYP2E1）、抗酸化物質antioxidant 抗酸化物質（antioxidant）antioxidant（抗酸化物質） ↓（GSH、トコフェロールtocopherolトコフェロール（tocopherol）tocopherol（トコフェロール））→ 脂質過酸化lipid peroxidation脂質過酸化（lipid peroxidation）lipid peroxidation（脂質過酸化）（悪循環）、蛋白/DNADNA（deoxyribonucleic acid）障害。

アセトアルデヒド血症

💡 アセトアルデヒドacetaldehyde アセトアルデヒド（acetaldehyde）acetaldehyde（アセトアルデヒド） は蛋白と共有結合付加体covalent adducts共有結合付加体（covalent adducts）covalent adducts（共有結合付加体）を作る → DNA修復↓、免疫応答↑（肝障害悪化）、プロコラーゲンprocollagen プロコラーゲン（procollagen）procollagen（プロコラーゲン） 結合 → 線維化、チューブリンtubulin チューブリン（tubulin）tubulin（チューブリン） 結合 → 小胞輸送vesicular transport 小胞輸送（vesicular transport）vesicular transport（小胞輸送） ↓、グルタチオンglutathione グルタチオン（glutathione）glutathione（グルタチオン） ↓ → 酸化ストレスoxidative stress酸化ストレス（oxidative stress）oxidative stress（酸化ストレス）。

• 健常者では血中アセトアルデヒド acetaldehyde アセトアルデヒド（acetaldehyde） acetaldehyde（アセトアルデヒド） 濃度は低く保たれる。ALDHの遺伝子多型 genetic polymorphism 遺伝子多型（genetic polymorphism） genetic polymorphism（遺伝子多型） やCYPCYP（cytochrome P450）の誘導があると蓄積しやすく、肝毒性を発揮する。

まとめ