ジスキネジア

🧠 全体像：「ジスキネジアdyskinesiaジスキネジア（dyskinesia）dyskinesia（ジスキネジア）」は本来、不随意運動voluntary motor function (voluntary movement)随意運動（voluntary motor function (voluntary movement)）voluntary motor function (voluntary movement)（随意運動）全般を指す総称だが、臨床で使うときはほぼ必ず「薬剤によって誘発された不随意運動voluntary motor function (voluntary movement)随意運動（voluntary motor function (voluntary movement)）voluntary motor function (voluntary movement)（随意運動）」を意味する。その中身は機序も対応も正反対の2系統に分かれる。①レボドパlevodopaレボドパ（levodopa）levodopa（レボドパ）誘発性ジスキネジアdyskinesiaジスキネジア（dyskinesia）dyskinesia（ジスキネジア）はパーキンソン病治療中の拍動的な過剰ドパミン刺激で生じ、服薬タイミングとの時間関係だけで3つの型に分かれる。②遅発性ジスキネジアtardive dyskinesia遅発性ジスキネジア（tardive dyskinesia）tardive dyskinesia（遅発性ジスキネジア）は抗精神病薬などドパミン受容体遮断dopamine receptor blockadeドパミン受容体遮断（dopamine receptor blockade）dopamine receptor blockade（ドパミン受容体遮断）薬への長期曝露で生じ、受容体の過感受性supersensitivity過感受性（supersensitivity）supersensitivity（過感受性）という真逆の機序による。この2系統を取り違えると、増量すべきか減量すべきかという対応がそのまま逆になる。

定義と用語の整理

同じ「ジスキネジアdyskinesiaジスキネジア（dyskinesia）dyskinesia（ジスキネジア）」という語でも、原因薬と時間経過time course時間経過（time course）time course（時間経過）が違えば中身も対応もまったく異なる。

⭐ レボドパlevodopaレボドパ（levodopa）levodopa（レボドパ）誘発性の3型は、病態そのものではなく「服薬タイミングとの時間関係」でしか区別できない。 ピーク時・二相性bi-phasic二相性（bi-phasic）bi-phasic（二相性）・オフ期ジストニアoff-period dystoniaオフ期ジストニア（off-period dystonia）off-period dystonia（オフ期ジストニア）という名称は臨床像の分類であると同時に、いつ悪化するかを問診medical interview (history-taking)問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診）・服薬日誌で確認しない限り決められない診断名でもある。

⚠️ 抗精神病薬の錐体外路系extrapyramidal system錐体外路系（extrapyramidal system）extrapyramidal system（錐体外路系）有害事象は発症までの時間で並ぶ。 急性ジストニアacute dystonia急性ジストニア（acute dystonia）acute dystonia（急性ジストニア）（数時間〜日）→アカシジアakathisiaアカシジア（akathisia）akathisia（アカシジア）（数日〜週）→薬剤性パーキンソン症候群drug-induced parkinsonism薬剤性パーキンソン症候群（drug-induced parkinsonism）drug-induced parkinsonism（薬剤性パーキンソン症候群）（数週）→遅発性ジスキネジアtardive dyskinesia遅発性ジスキネジア（tardive dyskinesia）tardive dyskinesia（遅発性ジスキネジア）（月〜年）の順に遅れて出現し、遅発性ジスキネジアtardive dyskinesia遅発性ジスキネジア（tardive dyskinesia）tardive dyskinesia（遅発性ジスキネジア）だけが原因薬の中止後も残ることがある。

病態生理

⭐ レボドパ誘発性ジスキネジアlevodopa-induced dyskinesiaレボドパ誘発性ジスキネジア（levodopa-induced dyskinesia）levodopa-induced dyskinesia（レボドパ誘発性ジスキネジア）は「拍動的な過剰ドパミン刺激」、遅発性ジスキネジアtardive dyskinesia遅発性ジスキネジア（tardive dyskinesia）tardive dyskinesia（遅発性ジスキネジア）は「受容体遮断receptor blockade受容体遮断（receptor blockade）receptor blockade（受容体遮断）への適応（過感受性supersensitivity過感受性（supersensitivity）supersensitivity（過感受性））」という正反対の機序で生じる。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nigrostriatal'>黒質線条体</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='dopaminergic nerve terminal'>ドパミン神経終末</span>の<br>進行性脱落（貯蔵・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='buffer capacity'>緩衝能</span>の喪失）"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='levodopa'>レボドパ</span>の血中濃度が<br>拍動的に変動する"]
    B --> C["線条体ドパミン受容体が<br>非生理的・拍動的に刺激される"]
    C --> D["血中濃度との時間関係だけで<br>3つの<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Clinical Types'>臨床型</span>に分かれる"]

ピーク時ジスキネジアpeak-dose dyskinesiaピーク時ジスキネジア（peak-dose dyskinesia）peak-dose dyskinesia（ピーク時ジスキネジア）は血中濃度最高時の過剰刺激で生じ、二相性ジスキネジアdiphasic dyskinesia二相性ジスキネジア（diphasic dyskinesia）diphasic dyskinesia（二相性ジスキネジア）はむしろ比較的低い濃度でも濃度が変化している最中に生じる。オフ期ジストニアoff-period dystoniaオフ期ジストニア（off-period dystonia）off-period dystonia（オフ期ジストニア）は逆に刺激が不足した状態で生じ、ジストニアdystoniaジストニア（dystonia）dystonia（ジストニア）という同じ症候でも成因etiology成因（etiology）etiology（成因）は過剰でなく不足側にある¹。

これに対し遅発性ジスキネジアtardive dyskinesia遅発性ジスキネジア（tardive dyskinesia）tardive dyskinesia（遅発性ジスキネジア）は、慢性的chronic慢性的（chronic）chronic（慢性的）なD2受容体遮断receptor blockade受容体遮断（receptor blockade）receptor blockade（受容体遮断）に対して受容体側が感受性を高める適応（過感受性supersensitivity過感受性（supersensitivity）supersensitivity（過感受性））が中心的な機序と考えられている²。レボドパlevodopaレボドパ（levodopa）levodopa（レボドパ）誘発性が「刺激をどう受け取るかの変動」で生じるのに対し、遅発性は「遮断され続けた受容体の反動recoil反動（recoil）recoil（反動）」で生じる、という向きの違いが対応の違いにそのまま反映される。

⚠️ 見逃してはいけないもの

危険度の高い順に並べる。

• ⚠️ レボドパlevodopaレボドパ（levodopa）levodopa（レボドパ）の突然の中止・大幅な減量は避ける。 ジスキネジアdyskinesiaジスキネジア（dyskinesia）dyskinesia（ジスキネジア）への対応で用量を動かす際も、急激な中断はパーキンソニズムparkinsonismパーキンソニズム（parkinsonism）parkinsonism（パーキンソニズム）の急激な悪化や悪性症候群neuroleptic malignant syndrome悪性症候群（neuroleptic malignant syndrome）neuroleptic malignant syndrome（悪性症候群）様の高熱症候群を招きうる。
• ⚠️ 遅発性ジスキネジアtardive dyskinesia遅発性ジスキネジア（tardive dyskinesia）tardive dyskinesia（遅発性ジスキネジア）を「加齢による震え」と見過ごして原因薬を漫然と継続しない。 中止後も症状が持続・増悪しうるため、原因の抗精神病薬を特定し見直すのは早いほど良い²。
• ⚠️ 舞踏病chorea (disease)舞踏病（chorea (disease)）chorea (disease)（舞踏病）様の不随意運動voluntary motor function (voluntary movement)随意運動（voluntary motor function (voluntary movement)）voluntary motor function (voluntary movement)（随意運動）を安易に薬剤性と決めつけない。 Huntington病Huntington diseaseHuntington病（Huntington disease）Huntington disease（Huntington病）や全身性疾患による二次性舞踏病chorea (disease)舞踏病（chorea (disease)）chorea (disease)（舞踏病）を、薬剤曝露歴の確認なしに除外しない。
• ⚠️ ピーク時と二相性bi-phasic二相性（bi-phasic）bi-phasic（二相性）で対応の向きが逆になる。 取り違えて増量・減量を誤ると、症状をかえって悪化させる。

鑑別の進め方

flowchart TD
    A["不<span class='jp-term jp-term-diagram' title='voluntary motor function (voluntary movement)'>随意運動</span>を訴える"] --> B{"原因薬は<span class='jp-term jp-term-diagram' title='levodopa'>レボドパ</span>系か<br>抗精神病薬系か"}
    B -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='levodopa'>レボドパ</span>系"| C{"血中濃度との<br>時間関係は？"}
    C -->|"服用後1〜2時間の<br>最高値時に悪化"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peak-dose dyskinesia'>ピーク時ジスキネジア</span>を疑う<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chorea (disease)'>舞踏病</span>様、最多）"]
    C -->|"効果の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='upstroke'>立ち上がり</span>・<br>切れ際に悪化"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='diphasic dyskinesia'>二相性ジスキネジア</span>を疑う<br>（下肢優位、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dystonic'>ジストニア様</span>）"]
    C -->|"薬効切れ時（早朝など）に<br>有痛性の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='toe(s)'>足趾</span>屈曲"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='off-period dystonia'>オフ期ジストニア</span>を疑う"]
    B -->|"抗精神病薬系<br>（数か月〜年の曝露歴）"| G["口部・舌・顎の<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='stereotyped movements'>常同運動</span>を確認する"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tardive dyskinesia'>遅発性ジスキネジア</span>を疑い<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='Abnormal Involuntary Movement Scale (AIMS)'>AIMS</span>で評価する"]
    B -->|"いずれの曝露歴もない"| I["遺伝性・自己免疫性・代謝性の<br>二次性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chorea (disease)'>舞踏病</span>など他の原因を検討"]

対症療法の考え方

• ピーク時ジスキネジアpeak-dose dyskinesiaピーク時ジスキネジア（peak-dose dyskinesia）peak-dose dyskinesia（ピーク時ジスキネジア）：レボドパlevodopaレボドパ（levodopa）levodopa（レボドパ）1回量の減量・分割投与divided dosing分割投与（divided dosing）divided dosing（分割投与）を優先する。
• 二相性ジスキネジアdiphasic dyskinesia二相性ジスキネジア（diphasic dyskinesia）diphasic dyskinesia（二相性ジスキネジア）：逆に増量や投与間隔dosing interval投与間隔（dosing interval）dosing interval（投与間隔）の短縮、持続的なドパミン刺激で改善することがある。
• 共通の薬物治療：アマンタジンamantadineアマンタジン（amantadine）amantadine（アマンタジン）（徐放sustained-release (extended-release)徐放（sustained-release (extended-release)）sustained-release (extended-release)（徐放）製剤を含む）はレボドパ誘発性ジスキネジアlevodopa-induced dyskinesiaレボドパ誘発性ジスキネジア（levodopa-induced dyskinesia）levodopa-induced dyskinesia（レボドパ誘発性ジスキネジア）に有効な数少ない内服薬Medications内服薬（Medications）Medications（内服薬）である³。内服調整で制御できない進行例では、レボドパ・カルビドパlevodopa-carbidopaレボドパ・カルビドパ（levodopa-carbidopa）levodopa-carbidopa（レボドパ・カルビドパ）経腸持続投与continuous enteral infusion経腸持続投与（continuous enteral infusion）continuous enteral infusion（経腸持続投与）や脳深部刺激療法deep brain stimulation, DBS脳深部刺激療法（deep brain stimulation, DBS）deep brain stimulation, DBS（脳深部刺激療法）を専門施設で検討する。
• 遅発性ジスキネジアtardive dyskinesia遅発性ジスキネジア（tardive dyskinesia）tardive dyskinesia（遅発性ジスキネジア）：原因のドパミン受容体遮断dopamine receptor blockadeドパミン受容体遮断（dopamine receptor blockade）dopamine receptor blockade（ドパミン受容体遮断）薬の中止・減量・変更をまず検討するが、精神症状の再燃relapse再燃（relapse）relapse（再燃）リスクとの綱渡りになる。VMAT2阻害薬VMAT2 inhibitorVMAT2阻害薬（VMAT2 inhibitor）VMAT2 inhibitor（VMAT2阻害薬）（バルベナジンvalbenazineバルベナジン（valbenazine）valbenazine（バルベナジン）・デューテトラベナジンdeutetrabenazineデューテトラベナジン（deutetrabenazine）deutetrabenazine（デューテトラベナジン））が中心的な薬物治療で、AIMSAbnormal Involuntary Movement Scale (AIMS)AIMS（Abnormal Involuntary Movement Scale (AIMS)）Abnormal Involuntary Movement Scale (AIMS)（AIMS）による定期的な監視を要する²。原因薬・機序・治療の詳細は疾患ノート側で扱う。

まとめ

• ジスキネジアdyskinesiaジスキネジア（dyskinesia）dyskinesia（ジスキネジア）は不随意運動voluntary motor function (voluntary movement)随意運動（voluntary motor function (voluntary movement)）voluntary motor function (voluntary movement)（随意運動）の総称としても使われるが、臨床ではほぼ薬剤誘発性の不随意運動voluntary motor function (voluntary movement)随意運動（voluntary motor function (voluntary movement)）voluntary motor function (voluntary movement)（随意運動）を指し、レボドパlevodopaレボドパ（levodopa）levodopa（レボドパ）誘発性（パーキンソン病治療の合併症）と遅発性（抗精神病薬などの合併症）という機序が正反対の2系統に分かれる。
• レボドパ誘発性ジスキネジアlevodopa-induced dyskinesiaレボドパ誘発性ジスキネジア（levodopa-induced dyskinesia）levodopa-induced dyskinesia（レボドパ誘発性ジスキネジア）はピーク時・二相性bi-phasic二相性（bi-phasic）bi-phasic（二相性）・オフ期ジストニアoff-period dystoniaオフ期ジストニア（off-period dystonia）off-period dystonia（オフ期ジストニア）の3型に分かれ、区別は服薬タイミングとの時間関係のみで決まる。
• ピーク時ジスキネジアpeak-dose dyskinesiaピーク時ジスキネジア（peak-dose dyskinesia）peak-dose dyskinesia（ピーク時ジスキネジア）は減量、二相性ジスキネジアdiphasic dyskinesia二相性ジスキネジア（diphasic dyskinesia）diphasic dyskinesia（二相性ジスキネジア）は逆に増量や間隔短縮で改善しうるという対応の違いが実務上の核心である。
• 遅発性ジスキネジアtardive dyskinesia遅発性ジスキネジア（tardive dyskinesia）tardive dyskinesia（遅発性ジスキネジア）は慢性的chronic慢性的（chronic）chronic（慢性的）なD2受容体遮断receptor blockade受容体遮断（receptor blockade）receptor blockade（受容体遮断）による受容体過感受性supersensitivity過感受性（supersensitivity）supersensitivity（過感受性）が機序で、原因薬の中止後も症状が持続・増悪しうる。
• レボドパlevodopaレボドパ（levodopa）levodopa（レボドパ）の突然の中止・大幅減量は病期を問わず禁忌であり、悪性症候群neuroleptic malignant syndrome悪性症候群（neuroleptic malignant syndrome）neuroleptic malignant syndrome（悪性症候群）様の病態を招きうる。
• 舞踏病chorea (disease)舞踏病（chorea (disease)）chorea (disease)（舞踏病）様の不随意運動voluntary motor function (voluntary movement)随意運動（voluntary motor function (voluntary movement)）voluntary motor function (voluntary movement)（随意運動）を安易に薬剤性と決めつけず、Huntington病Huntington diseaseHuntington病（Huntington disease）Huntington disease（Huntington病）など二次性舞踏病chorea (disease)舞踏病（chorea (disease)）chorea (disease)（舞踏病）の可能性を必ず除外する。