乱用薬物と薬物関連死

🧠 全体像：乱用薬物は作用機序によって8群に分類され、それぞれ特徴的な死因パターン（不整脈、呼吸抑制、過敏反応、外傷性traumatic 外傷性（traumatic）traumatic（外傷性） 事故など）と剖検所見を持つ。個々の薬物の致死量 lethal dose 致死量（lethal dose） lethal dose（致死量） や臨床所見 clinical signs 臨床所見（clinical signs） clinical signs（臨床所見） は文献により幅があるため、絶対値としてではなく相対的な危険度のイメージとして押さえる。

乱用薬物の分類（作用機序別8群）

アンフェタミン

• 医学的用途：ナルコレプシー narcolepsyナルコレプシー（narcolepsy） narcolepsy（ナルコレプシー）、食欲抑制appetite suppression食欲抑制（appetite suppression）appetite suppression（食欲抑制）、ADHDADHD（attention-deficit/hyperactivity disorder）治療。
• アンフェタミンamphetamine アンフェタミン（amphetamine）amphetamine（アンフェタミン） 系薬物による死亡は心血管系cardiovascular 心血管系（cardiovascular）cardiovascular（心血管系） の機序が中心で、心室性不整脈ventricular arrhythmia心室性不整脈（ventricular arrhythmia）ventricular arrhythmia（心室性不整脈）、急性心筋虚血 myocardial ischemia心筋虚血（myocardial ischemia） myocardial ischemia（心筋虚血）、脳出血cerebral hemorrhage (cerebral bleeding) 脳出血（cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)）cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)（脳出血） などを来しうる。循環性ショックcirculatory shock循環性ショック（circulatory shock）circulatory shock（循環性ショック）、けいれん、昏睡も生じうる。
• 成人2,959万人のコホートでは、心血管危険因子cardiovascular risk factor 心血管危険因子（cardiovascular risk factor）cardiovascular risk factor（心血管危険因子） を調整した後もメタンフェタミンmethamphetamine メタンフェタミン（methamphetamine）methamphetamine（メタンフェタミン） 使用は心室性不整脈 ventricular arrhythmia 心室性不整脈（ventricular arrhythmia） ventricular arrhythmia（心室性不整脈） のハザード比 hazard ratio ハザード比（hazard ratio） hazard ratio（ハザード比） 1.90、全死因死亡all-cause mortality 全死因死亡（all-cause mortality）all-cause mortality（全死因死亡） 1.51と関連していた（コカインcocaine コカイン（cocaine）cocaine（コカイン） はそれぞれ1.15、1.68）。¹
• 剖検所見：薬物誘発性高血圧に伴う脳出血cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)脳出血（cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)）cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)（脳出血）・くも膜下出血subarachnoid hemorrhageくも膜下出血（subarachnoid hemorrhage）subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血）に加え、心拡大cardiomegaly心拡大（cardiomegaly）cardiomegaly（心拡大）・冠動脈病変coronary artery lesion冠動脈病変（coronary artery lesion）coronary artery lesion（冠動脈病変）・心筋炎・線維化といった心血管系 cardiovascular 心血管系（cardiovascular） cardiovascular（心血管系） の病理も認めることがある。
• MDMAMDMA（3,4-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)）/エクスタシー：突然死、不整脈、肝不全を来しうる。

コカイン

• 注射、吸入（鼻からの摂取）、喫煙など複数の経路で使用される。
• 「運び屋」による密輸では、体内でパケットが破裂して大量過量投与 overdose 過量投与（overdose） overdose（過量投与） となり死亡することがある。
• 死因は通常、心血管系cardiovascular 心血管系（cardiovascular）cardiovascular（心血管系） の機序で説明される——心室性不整脈 ventricular arrhythmia心室性不整脈（ventricular arrhythmia） ventricular arrhythmia（心室性不整脈）、急性心筋虚血 myocardial ischemia心筋虚血（myocardial ischemia） myocardial ischemia（心筋虚血）・梗塞、高血圧に伴う脳血管イベント cerebrovascular event脳血管イベント（cerebrovascular event） cerebrovascular event（脳血管イベント）。コカインcocaine コカイン（cocaine）cocaine（コカイン） は強力な交感神経刺激薬 sympathomimetic 交感神経刺激薬（sympathomimetic） sympathomimetic（交感神経刺激薬） であり、心毒性が中心である。²
• このほか、過敏反応（路上流通品にアレルゲンとしてキニーネquinineキニーネ（quinine）quinine（キニーネ）が混入していることがある）や、初回使用者における心停止も起こる。多剤併用combination therapy / polypharmacy 多剤併用（combination therapy / polypharmacy）combination therapy / polypharmacy（多剤併用） が関与することも多い。
• 妊婦の使用による胎盤早期剝離placental abruption胎盤早期剝離（placental abruption）placental abruption（胎盤早期剝離）・流産から胎児死亡が生じうる。
• 慢性使用者：内膜増殖、冠動脈狭窄、血小板血栓platelet plug血小板血栓（platelet plug）platelet plug（血小板血栓）、心筋炎、鼻粘膜nasal mucosa 鼻粘膜（nasal mucosa）nasal mucosa（鼻粘膜） 潰瘍、鼻中隔穿孔nasal septal perforation鼻中隔穿孔（nasal septal perforation）nasal septal perforation（鼻中隔穿孔）。

⚠️ 心毒性は血中濃度と対応しない。 死後post-mortem 死後（post-mortem）post-mortem（死後） にコカイン cocaine コカイン（cocaine） cocaine（コカイン） が検出された49例のうち、完全剖検を受けた43例中14例に有意な心疾患（冠動脈疾患11例、心拡大cardiomegaly 心拡大（cardiomegaly）cardiomegaly（心拡大） 5例、心筋炎、収縮帯壊死contraction band necrosis収縮帯壊死（contraction band necrosis）contraction band necrosis（収縮帯壊死））を認めた。血中コカイン cocaine コカイン（cocaine） cocaine（コカイン） 濃度は0.01〜3 mg/L（中央値0.1 mg/L）と低めで、心毒性は濃度とは独立していた。「濃度が低いから寄与していない」とは言えない。²

モルヒネ

• 消化管でよく吸収され、代謝は速く、主に胆汁排泄される。胎盤を通過する。
• 致死量lethal dose 致死量（lethal dose）lethal dose（致死量） は概ね250 mg程度とされる（⚠️ 個人の耐性・併用薬・投与経路route of administration 投与経路（route of administration）route of administration（投与経路） により大きく異なるため目安として扱う）。
• 作用：縮瞳 miosis縮瞳（miosis） miosis（縮瞳）、意識障害、呼吸抑制、チアノーゼ、浅表性呼吸、肺水腫、循環抑制。主として呼吸抑制から低酸素・高炭酸ガス血症hypercapnia高炭酸ガス血症（hypercapnia）hypercapnia（高炭酸ガス血症）を介して死に至る。
• 合併症：内臓への多発膿瘍、細菌感染に真菌感染（アスペルギルス症Aspergillosisアスペルギルス症（Aspergillosis）Aspergillosis（アスペルギルス症））が合併することがある、肺動脈の敗血症性塞栓、綿繊維塞栓、誤嚥性気管支肺炎aspiration bronchopneumonia誤嚥性気管支肺炎（aspiration bronchopneumonia）aspiration bronchopneumonia（誤嚥性気管支肺炎）。

💡 誤嚥は「合併症」ではなく死因になりうる。 オピオイドによる死亡234例の剖検では41.88%に胃内容の誤嚥を認め、しかも誤嚥のある例では血中オピオイド濃度が有意に低かった。嘔吐・胃排出遅延delayed gastric emptying胃排出遅延（delayed gastric emptying）delayed gastric emptying（胃排出遅延）・咳反射cough reflex 咳反射（cough reflex）cough reflex（咳反射） の低下・意識障害が重なって誤嚥が起こるため、オピオイド濃度がそれほど高くない症例でも死亡に寄与しうる。同検討では91%に他物質の併用があった（ベンゾジアゼピン61.6%、アルコール21.8%）。³

ヘロイン

• 妊娠中のヘロインheroinヘロイン（heroin）heroin（ヘロイン）使用は母児に有害であり、流産・早産のリスクとなる。新生児が身体依存 physical dependence 身体依存（physical dependence） physical dependence（身体依存） の徴候（新生児オピオイド離脱症候群neonatal opioid withdrawal syndrome, NOWS新生児オピオイド離脱症候群（neonatal opioid withdrawal syndrome, NOWS）neonatal opioid withdrawal syndrome, NOWS（新生児オピオイド離脱症候群））を示すことがあり、妊婦には離脱のみではなくメタドンmethadone メタドン（methadone）methadone（メタドン） またはブプレノルフィン buprenorphineブプレノルフィン（buprenorphine） buprenorphine（ブプレノルフィン）による作動薬維持治療 agonist maintenance treatment 作動薬維持治療（agonist maintenance treatment） agonist maintenance treatment（作動薬維持治療） が用いられる。
• 皮膚所見：注射痕を伴う膿瘍、潰瘍、瘢痕、脂肪壊死fat necrosis脂肪壊死（fat necrosis）fat necrosis（脂肪壊死）、筋炎、血栓症、リンパ節腫脹。
• 異物肉芽腫foreign body granuloma異物肉芽腫（foreign body granuloma）foreign body granuloma（異物肉芽腫）：肺・肝の異物性肉芽腫、脳損傷。

メサドン

• 本来はヘロインheroin ヘロイン（heroin）heroin（ヘロイン） 依存症の治療薬だが、乱用によって多くの死亡が生じている。
• 死後post-mortem 死後（post-mortem）post-mortem（死後） 検体では血液のほか肝などの組織濃度が解釈の補助になる。
• 致死量lethal dose 致死量（lethal dose）lethal dose（致死量） の目安：小児10〜20 mg、成人50 mg（⚠️ 単一の用量では示せない。耐性の有無、併用するベンゾジアゼピンやアルコール、監督下の治療かどうかで大きく変動する）。

LSD

• 死因となることは稀だが、LSDの影響下での異常行動abnormal behavior 異常行動（abnormal behavior）abnormal behavior（異常行動） による外傷死を招くことがある。幻覚hallucination 幻覚（hallucination）hallucination（幻覚） 作用の本体は5-HT2A受容体 5-HT2A receptor 5-HT2A受容体（5-HT2A receptor） 5-HT2A receptor（5-HT2A受容体） への作動（アゴニストagonistアゴニスト（agonist）agonist（アゴニスト））作用であり、「抗セロトニン作用」は末梢平滑筋での歴史的な観察に由来する誤解である。
• 「フラッシュバックflashbackフラッシュバック（flashback）flashback（フラッシュバック）」と呼ばれる遅発性の再体験 re-experiencing 再体験（re-experiencing） re-experiencing（再体験） 症状がある。

LSDの急性症状

古典的には、①神経過敏 nervousness神経過敏（nervousness） nervousness（神経過敏）・不安、②視知覚の歪み、③真の幻覚 hallucination 幻覚（hallucination） hallucination（幻覚） （病識insight 病識（insight）insight（病識） は保たれる）、④病識 insight 病識（insight） insight（病識） の消失、という4段階のグレードで整理されてきた。ただしこの4段階分類は現行の文献では標準として扱われていない。実際の記載は重症度で分けるほうが実務に近い。

💡 LSD関連死の実像 real image実像（real image） real image（実像）。 オーストラリアのLSD・シロシビンpsilocybin シロシビン（psilocybin）psilocybin（シロシビン） 関連死43例（LSD 33例）の検討では、最も多い死亡状況が外傷性traumatic 外傷性（traumatic）traumatic（外傷性） 事故（LSD 36.4%）で、自傷self-harm 自傷（self-harm）self-harm（自傷） 12例はすべてLSD例だった。LSD単独の毒性が死因とされたのは1例のみで、5分の1は多剤併用 combination therapy / polypharmacy 多剤併用（combination therapy / polypharmacy） combination therapy / polypharmacy（多剤併用） による中毒死である。臨床像として最も多かったのは高度の激越 agitation激越（agitation） agitation（激越）（27.3%）で、既存の臓器病変は少なかった。⁴

まとめ

• 乱用薬物は作用機序により8群に分類され、それぞれ特徴的な死因（不整脈、呼吸抑制、過敏反応、外傷性traumatic 外傷性（traumatic）traumatic（外傷性） 事故）を持つ。
• アンフェタミンamphetamineアンフェタミン（amphetamine）amphetamine（アンフェタミン）・コカインcocaineコカイン（cocaine）cocaine（コカイン）・モルヒネ・ヘロインheroinヘロイン（heroin）heroin（ヘロイン）・メサドンmethadone メサドン（methadone）methadone（メサドン） はいずれも心血管系 cardiovascular心血管系（cardiovascular） cardiovascular（心血管系）・呼吸系への影響を介して死に至り、注射薬物使用に伴う皮膚・臓器の慢性変化（膿瘍、肉芽腫、血栓症など）が剖検で確認される。
• LSDはそれ自体の急性中毒 acute intoxication 急性中毒（acute intoxication） acute intoxication（急性中毒） 死が稀で、関連死の多くは幻覚 hallucination 幻覚（hallucination） hallucination（幻覚） や判断障害に伴う外傷性 traumatic 外傷性（traumatic） traumatic（外傷性） 事故や自傷 self-harm 自傷（self-harm） self-harm（自傷） である。古典的な4段階グレードは現行文献では標準ではなく、重症度（軽症〜中等症／重症）で捉える。
• 致死量lethal dose 致死量（lethal dose）lethal dose（致死量） として示した数値（モルヒネ約250 mg、メサドンmethadone メサドン（methadone）methadone（メサドン） 小児10〜20 mg・成人50 mgなど）は文献上の目安であり、単一の値としては示せない。耐性・併用薬・投与経路route of administration投与経路（route of administration）route of administration（投与経路）・基礎疾患により実際の閾値は大きく変動する。コカインcocaine コカイン（cocaine）cocaine（コカイン） では心毒性が血中濃度と独立し、オピオイドでは濃度が低くても誤嚥が死因になりうる。