乱用薬物と薬物関連死

🧠 全体像：乱用薬物 drugs of abuse 乱用薬物（drugs of abuse） drugs of abuse（乱用薬物） は作用機序によって8群に分類され、それぞれ特徴的な死因パターン（不整脈、呼吸抑制、過敏反応、外傷性traumatic 外傷性（traumatic）traumatic（外傷性） 事故など）と剖検所見を持つ。個々の薬物の致死量 lethal dose 致死量（lethal dose） lethal dose（致死量） や臨床所見 clinical signs 臨床所見（clinical signs） clinical signs（臨床所見） は文献により幅があるため、絶対値としてではなく相対的な危険度のイメージとして押さえる。

乱用薬物の分類（作用機序別8群）

乱用薬物drugs of abuse 乱用薬物（drugs of abuse）drugs of abuse（乱用薬物） （麻薬）の定義は、①医療目的 medical purpose 医療目的（medical purpose） medical purpose（医療目的） でなく、②その文化が認める（医療的な）形に反し、③自己投与 self-administration 自己投与（self-administration） self-administration（自己投与） で、④気分・意識・精神状態に影響を及ぼすものである。若年成人（30歳未満）・男性・独身・都市部に多い。欧州ではカンナビスが最も多く、次いで刺激薬で、オピオイドの使用者は少数だが有害な転帰の大半を占める（授業資料。使用者数の統計は年次が分からないので数値は載せない）。検査室では作用機序の8群ではなく、オピオイド・中枢神経抑制薬CNS depressant 中枢神経抑制薬（CNS depressant）CNS depressant（中枢神経抑制薬） （エタノール・バルビツール酸barbiturateバルビツール酸（barbiturate）barbiturate（バルビツール酸）・ベンゾジアゼピン）・交感神経刺激性の精神運動刺激薬（コカインcocaineコカイン（cocaine）cocaine（コカイン）・アンフェタミンamphetamineアンフェタミン（amphetamine）amphetamine（アンフェタミン）・メタンフェタミンmethamphetamineメタンフェタミン（methamphetamine）methamphetamine（メタンフェタミン）・MDA・MDMA）・カンナビノイドcannabinoidカンナビノイド（cannabinoid）cannabinoid（カンナビノイド）・サイケデリクス（LSD・PCP・メスscalpel メス（scalpel）scalpel（メス） カリン・GHB・ケタミンketamineケタミン（ketamine）ketamine（ケタミン））・吸入剤・カフェインcaffeine カフェイン（caffeine）caffeine（カフェイン） とニコチン nicotineニコチン（nicotine） nicotine（ニコチン）・デザイナードラッグの分け方もよく使う。

アンフェタミン

• 医学的用途：ナルコレプシー narcolepsyナルコレプシー（narcolepsy） narcolepsy（ナルコレプシー）、食欲抑制appetite suppression食欲抑制（appetite suppression）appetite suppression（食欲抑制）、ADHD治療。
• 急性の症状：覚醒度 arousal 覚醒度（arousal） arousal（覚醒度） と活動性の亢進、頻脈、散瞳mydriasis散瞳（mydriasis）mydriasis（散瞳）、血圧上昇elevated blood pressure血圧上昇（elevated blood pressure）elevated blood pressure（血圧上昇）、悪心・嘔吐、激越agitation激越（agitation）agitation（激越）、判断力の低下、精神病。コカインcocaine コカイン（cocaine）cocaine（コカイン） も同様の交感神経刺激症状 sympathomimetic symptoms 交感神経刺激症状（sympathomimetic symptoms） sympathomimetic symptoms（交感神経刺激症状） を示す。
• アンフェタミンamphetamine アンフェタミン（amphetamine）amphetamine（アンフェタミン） 系薬物による死亡は心血管系cardiovascular 心血管系（cardiovascular）cardiovascular（心血管系） の機序が中心で、心室性不整脈ventricular arrhythmia心室性不整脈（ventricular arrhythmia）ventricular arrhythmia（心室性不整脈）、急性心筋虚血 myocardial ischemia心筋虚血（myocardial ischemia） myocardial ischemia（心筋虚血）、脳出血cerebral hemorrhage (cerebral bleeding) 脳出血（cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)）cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)（脳出血） などを来しうる。循環性ショックcirculatory shock循環性ショック（circulatory shock）circulatory shock（循環性ショック）、けいれん、昏睡も生じうる。
• 成人2,959万人のコホートでは、心血管危険因子cardiovascular risk factor 心血管危険因子（cardiovascular risk factor）cardiovascular risk factor（心血管危険因子） を調整した後もメタンフェタミンmethamphetamine メタンフェタミン（methamphetamine）methamphetamine（メタンフェタミン） 使用は心室性不整脈 ventricular arrhythmia 心室性不整脈（ventricular arrhythmia） ventricular arrhythmia（心室性不整脈） のハザード比 hazard ratio ハザード比（hazard ratio） hazard ratio（ハザード比） 1.90、全死因死亡all-cause mortality 全死因死亡（all-cause mortality）all-cause mortality（全死因死亡） 1.51と関連していた（コカインcocaine コカイン（cocaine）cocaine（コカイン） はそれぞれ1.15、1.68）。¹
• 剖検所見：薬物誘発性高血圧に伴う脳出血cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)脳出血（cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)）cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)（脳出血）・くも膜下出血subarachnoid hemorrhageくも膜下出血（subarachnoid hemorrhage）subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血）に加え、心拡大cardiomegaly心拡大（cardiomegaly）cardiomegaly（心拡大）・冠動脈病変coronary artery lesion冠動脈病変（coronary artery lesion）coronary artery lesion（冠動脈病変）・心筋炎・線維化といった心血管系 cardiovascular 心血管系（cardiovascular） cardiovascular（心血管系） の病理も認めることがある。
• MDMA/エクスタシー：突然死、不整脈、肝不全を来しうる。

コカイン

• 注射、吸入（鼻からの摂取）、喫煙など複数の経路で使用される。
• 「運び屋」による密輸では、体内でパケットが破裂して大量過量投与 overdose 過量投与（overdose） overdose（過量投与） となり死亡することがある。
• 死因は通常、心血管系cardiovascular 心血管系（cardiovascular）cardiovascular（心血管系） の機序で説明される——心室性不整脈 ventricular arrhythmia心室性不整脈（ventricular arrhythmia） ventricular arrhythmia（心室性不整脈）、急性心筋虚血 myocardial ischemia心筋虚血（myocardial ischemia） myocardial ischemia（心筋虚血）・梗塞、高血圧に伴う脳血管イベント cerebrovascular event脳血管イベント（cerebrovascular event） cerebrovascular event（脳血管イベント）。コカインcocaine コカイン（cocaine）cocaine（コカイン） は強力な交感神経刺激薬 sympathomimetic 交感神経刺激薬（sympathomimetic） sympathomimetic（交感神経刺激薬） であり、心毒性が中心である。²
• このほか、過敏反応（路上流通品にアレルゲンとしてキニーネquinineキニーネ（quinine）quinine（キニーネ）が混入していることがある）や、初回使用者における心停止も起こる。多剤併用combination therapy / polypharmacy 多剤併用（combination therapy / polypharmacy）combination therapy / polypharmacy（多剤併用） が関与することも多い。
• 作用は快感・自信・活力が最大約30分続き、その後に緊張・不安・抑うつ・激越agitation激越（agitation）agitation（激越）・疲労の「クラッシュ」が来る。
• 妊婦の使用による胎盤早期剝離placental abruption胎盤早期剝離（placental abruption）placental abruption（胎盤早期剝離）・流産から胎児死亡が生じうる。
• 慢性使用者：内膜増殖、冠動脈狭窄、血小板血栓platelet plug血小板血栓（platelet plug）platelet plug（血小板血栓）、心筋炎、鼻粘膜nasal mucosa 鼻粘膜（nasal mucosa）nasal mucosa（鼻粘膜） 潰瘍、鼻中隔穿孔nasal septal perforation鼻中隔穿孔（nasal septal perforation）nasal septal perforation（鼻中隔穿孔）。
• body packing と body stuffing：前者は密輸のために多数の包みを飲み込んだり挿入したりすること（包みが腸内で破れると大量過量になる）、後者は検挙を逃れるためにあわてて少量を飲み込むことで、包装が不十分なため破れやすい。腹部X線・CTで腸内に多数の長円形の包みが見える。
• 検出と代謝：コカイン cocaine コカイン（cocaine） cocaine（コカイン） の半減期は約40分で、血中のコカイン cocaine コカイン（cocaine） cocaine（コカイン） は約24時間、主代謝物のベンゾイルエクゴニンは尿で約72時間（慢性使用者で約5日）検出され、測定の対象になる。コカインcocaine コカイン（cocaine）cocaine（コカイン） は加水分解でベンゾイルエクゴニンとエクゴニンメチルエステルになる（脱メチル化demethylation 脱メチル化（demethylation）demethylation（脱メチル化） でノルコカイン cocaine コカイン（cocaine） cocaine（コカイン） になる経路もある）。毛髪では数か月〜数年遡れる。

⚠️ 心毒性は血中濃度と対応しない。 死後post-mortem 死後（post-mortem）post-mortem（死後） にコカイン cocaine コカイン（cocaine） cocaine（コカイン） が検出された49例のうち、完全剖検を受けた43例中14例に有意な心疾患（冠動脈疾患11例、心拡大cardiomegaly 心拡大（cardiomegaly）cardiomegaly（心拡大） 5例、心筋炎、収縮帯壊死contraction band necrosis収縮帯壊死（contraction band necrosis）contraction band necrosis（収縮帯壊死））を認めた。血中コカイン cocaine コカイン（cocaine） cocaine（コカイン） 濃度は0.01〜3 mg/L（中央値0.1 mg/L）と低めで、心毒性は濃度とは独立していた。「濃度が低いから寄与していない」とは言えない。一方、この49例の死因は薬物中毒 medication poisoning 薬物中毒（medication poisoning） medication poisoning（薬物中毒） 22例・外傷22例・病死5例で、コカインcocaine コカイン（cocaine）cocaine（コカイン） が検出されたことと死因がコカイン cocaine コカイン（cocaine） cocaine（コカイン） であることは別である。²

モルヒネ

• 消化管でよく吸収され、代謝は速く、主に胆汁排泄される。胎盤を通過する。
• 致死量lethal dose 致死量（lethal dose）lethal dose（致死量） は概ね250 mg程度とされる（⚠️ 個人の耐性・併用薬・投与経路route of administration 投与経路（route of administration）route of administration（投与経路） により大きく異なるため目安として扱う）。
• 作用：縮瞳 miosis縮瞳（miosis） miosis（縮瞳）、意識障害、呼吸抑制、チアノーゼ、浅表性呼吸、肺水腫、循環抑制。主として呼吸抑制から低酸素・高炭酸ガス血症hypercapnia高炭酸ガス血症（hypercapnia）hypercapnia（高炭酸ガス血症）を介して死に至る。
• 合併症：内臓への多発膿瘍、細菌感染に真菌感染（アスペルギルス症aspergillosisアスペルギルス症（aspergillosis）aspergillosis（アスペルギルス症））が合併することがある、肺動脈の敗血症性塞栓、綿繊維塞栓、誤嚥性気管支肺炎aspiration bronchopneumonia誤嚥性気管支肺炎（aspiration bronchopneumonia）aspiration bronchopneumonia（誤嚥性気管支肺炎）。

💡 誤嚥は「合併症」ではなく死因になりうる。 オピオイドによる死亡234例の剖検では41.88%に胃内容の誤嚥を認め、しかも誤嚥のある例では血中オピオイド濃度が有意に低かった。嘔吐・胃排出遅延delayed gastric emptying胃排出遅延（delayed gastric emptying）delayed gastric emptying（胃排出遅延）・咳反射cough reflex 咳反射（cough reflex）cough reflex（咳反射） の低下・意識障害が重なって誤嚥が起こるため、オピオイド濃度がそれほど高くない症例でも死亡に寄与しうる。同検討では91%に他物質の併用があった（ベンゾジアゼピン61.6%、アルコール21.8%）。³

ヘロイン

• 代謝と検出：ヘロイン heroin ヘロイン（heroin） heroin（ヘロイン） （ジアセチルdiacetyl ジアセチル（diacetyl）diacetyl（ジアセチル） モルヒネ）→ 6-モノアセチルモルヒネ → モルヒネ → モルヒネ-3-グルクロニドmorphine-3-glucuronide (M3G) モルヒネ-3-グルクロニド（morphine-3-glucuronide (M3G)）morphine-3-glucuronide (M3G)（モルヒネ-3-グルクロニド） の順に代謝される。授業資料の図は、ヘロインheroin ヘロイン（heroin）heroin（ヘロイン） から6-モノアセチルモルヒネへの段に「約2〜3分」、6-モノアセチルモルヒネからモルヒネへの段に「約30〜40分」と書き込んでおり、前者がヘロイン heroinヘロイン（heroin） heroin（ヘロイン）、後者が6-モノアセチルモルヒネの半減期と読める。モルヒネの半減期は数時間（文献値は約3時間）で、この2つより桁が違う。鼻腔内intranasal 鼻腔内（intranasal）intranasal（鼻腔内） ヘロイン heroin ヘロイン（heroin） heroin（ヘロイン） の実測ではヘロイン heroin ヘロイン（heroin） heroin（ヘロイン） 17分・6-モノアセチルモルヒネ47分・モルヒネ154分で、代謝物の値は親薬剤からの流入で見かけ上長くなるため、測定条件で変わる。⁴ コデインcodeine コデイン（codeine）codeine（コデイン） もモルヒネに代謝されるため、モルヒネが出ただけではヘロイン heroinヘロイン（heroin） heroin（ヘロイン）・モルヒネ・コデインcodeineコデイン（codeine）codeine（コデイン）・ケシの実のどれかを決められない。6-モノアセチルモルヒネはヘロイン heroin ヘロイン（heroin） heroin（ヘロイン） 使用の特異的な指標である。
• 検出期間：尿で数日（単回投与で約1.5〜4日、慢性使用者で約1週間）、血液は1〜2日が目安で、毛髪は数か月前まで遡れる⁵（検体ごとに言えることの違いと分析の流れは法医中毒学forensic toxicology 法医中毒学（forensic toxicology）forensic toxicology（法医中毒学） の検査室分析）。拮抗薬はナロキソン naloxone ナロキソン（naloxone） naloxone（ナロキソン） である。

⚠️ 授業資料との差：オピエート opiate オピエート（opiate） opiate（オピエート） を「血液3日・尿4日・毛髪90日」と書く頁があり（別の頁はモルヒネが3日検出できるとする）、血液3日は総説の「血液・血漿で多くの乱用薬物 drugs of abuse 乱用薬物（drugs of abuse） drugs of abuse（乱用薬物） は1〜2日」より長い。総説は、検出期間が投与量・使用期間・分析の感度・測る分子などで決まるとし、特定の薬物名ごとの固定値は示していない。1つの数字として覚えず、血液は1〜2日を目安にする。⁵

⚠️ 上の数値はある検査室の判定基準で、国際的に共通の閾値ではない。ケシの実の摂取による陽性との区別と法的な閾値は国・機関ごとに異なるので、数値は出典を限定して使う。

• 妊娠中のヘロインheroinヘロイン（heroin）heroin（ヘロイン）使用は母児に有害であり、流産・早産のリスクとなる。新生児が身体依存 physical dependence 身体依存（physical dependence） physical dependence（身体依存） の徴候（新生児オピオイド離脱症候群neonatal opioid withdrawal syndrome, NOWS新生児オピオイド離脱症候群（neonatal opioid withdrawal syndrome, NOWS）neonatal opioid withdrawal syndrome, NOWS（新生児オピオイド離脱症候群））を示すことがあり、妊婦には離脱のみではなくメタドンmethadone メタドン（methadone）methadone（メタドン） またはブプレノルフィン buprenorphineブプレノルフィン（buprenorphine） buprenorphine（ブプレノルフィン）による作動薬維持治療 agonist maintenance treatment 作動薬維持治療（agonist maintenance treatment） agonist maintenance treatment（作動薬維持治療） が用いられる。
• 皮膚所見：注射痕を伴う膿瘍、潰瘍、瘢痕、脂肪壊死fat necrosis脂肪壊死（fat necrosis）fat necrosis（脂肪壊死）、筋炎、血栓症、リンパ節腫脹。
• 異物肉芽腫foreign body granuloma異物肉芽腫（foreign body granuloma）foreign body granuloma（異物肉芽腫）：肺・肝の異物性肉芽腫、脳損傷。

メサドン

• 本来はヘロインheroin ヘロイン（heroin）heroin（ヘロイン） 依存症の治療薬だが、乱用によって多くの死亡が生じている。
• 死後post-mortem 死後（post-mortem）post-mortem（死後） 検体では血液のほか肝などの組織濃度が解釈の補助になる。
• 致死量lethal dose 致死量（lethal dose）lethal dose（致死量） の目安：小児10〜20 mg、成人50 mg（⚠️ 単一の用量では示せない。耐性の有無、併用するベンゾジアゼピンやアルコール、監督下の治療かどうかで大きく変動する）。耐性のない人（未使用者のほか、断薬で耐性を失った人を含む）では、成人でも20 mg で致死的な呼吸抑制が起こりうるとする総説の記述があり、上の成人50 mg を「これ未満なら安全」と読まない。⁶

LSD

• 死因となることは稀だが、LSDの影響下での異常行動abnormal behavior 異常行動（abnormal behavior）abnormal behavior（異常行動） による外傷死を招くことがある。幻覚hallucination 幻覚（hallucination）hallucination（幻覚） 作用の本体は5-HT2A受容体 5-HT2A receptor 5-HT2A受容体（5-HT2A receptor） 5-HT2A receptor（5-HT2A受容体） への作動（アゴニストagonistアゴニスト（agonist）agonist（アゴニスト））作用であり、「抗セロトニン作用」は末梢平滑筋での歴史的な観察に由来する誤解である。

• 「フラッシュバックflashbackフラッシュバック（flashback）flashback（フラッシュバック）」と呼ばれる遅発性の再体験 re-experiencing 再体験（re-experiencing） re-experiencing（再体験） 症状がある。

• 幻覚薬hallucinogen幻覚薬（hallucinogen）hallucinogen（幻覚薬）（ケタミンketamineケタミン（ketamine）ketamine（ケタミン）・メスscalpel メス（scalpel）scalpel（メス） カリン・LSD）は幻覚 hallucination 幻覚（hallucination） hallucination（幻覚） と自己からの解離、知覚の歪み、妄想delusion妄想（delusion）delusion（妄想）、パラノイア、抑うつを起こし、事故死の背景になりうる。

LSDの急性症状

古典的には、①神経過敏 nervousness神経過敏（nervousness） nervousness（神経過敏）・不安、②視知覚の歪み、③真の幻覚 hallucination 幻覚（hallucination） hallucination（幻覚） （病識insight 病識（insight）insight（病識） は保たれる）、④病識 insight 病識（insight） insight（病識） の消失、という4段階のグレードで整理されてきた。ただしこの4段階分類は現行の文献では標準として扱われていない。実際の記載は重症度で分けるほうが実務に近い。

💡 LSD関連死の実像 real image実像（real image） real image（実像）。 オーストラリアのLSD・シロシビンpsilocybin シロシビン（psilocybin）psilocybin（シロシビン） 関連死43例（LSD 33例）の検討では、最も多い死亡状況が外傷性traumatic 外傷性（traumatic）traumatic（外傷性） 事故（LSD 36.4%）で、自傷self-harm 自傷（self-harm）self-harm（自傷） 12例はすべてLSD例だった。LSD単独の毒性が死因とされたのは1例のみ（ほかにLSD摂取後の心血管イベントによる死亡が2例）で、5分の1は多剤併用 combination therapy / polypharmacy 多剤併用（combination therapy / polypharmacy） combination therapy / polypharmacy（多剤併用） による中毒死である。臨床像として最も多かったのは高度の激越 agitation激越（agitation） agitation（激越）（27.3%）で、既存の臓器病変は少なかった。⁷

カンナビノイド

• Δ9-THC（テトラヒドロカンナビノール）は大麻 cannabis 大麻（cannabis） cannabis（大麻） に含まれ、中枢神経の受容体に作用する。脂溶性が高く組織に蓄積し、血中濃度は1日のうちで約10倍も変動し、受動喫煙passive/secondhand smoking受動喫煙（passive/secondhand smoking）passive/secondhand smoking（受動喫煙）でも検出されうる。
• 代謝：THC → 11-ヒドロキシ-THC → THC-COOH（11-ノル-9-カルボキシ-THC）→ グルクロン酸抱合glucuronidationグルクロン酸抱合（glucuronidation）glucuronidation（グルクロン酸抱合）。尿の検査では THC-COOH を測る。喫煙後の血中では THC が数分で最高になり1時間までに急速に下がる一方、THC-COOH はゆっくり上がってほぼ一定の高さで続く。
• 検出期間は使用頻度で大きく違う：

授業資料は尿の代謝物が3〜30日検出されると述べ、使用頻度が高いほど長い。総説も、検出期間が投与量・使用期間・分析の感度・測る分子などで決まり、慢性使用者ではカンナビスで1週間を超える極端な例があるとする⁵。尿の陽性は使用の既往を示すだけで、運転時の影響の証明にはならない。血液の THC は、直近の使用に近い。

運転との関係（国と年で基準が違う）

⚠️ 授業資料との差：交通リスクが増えない THC 濃度を、ドイツの研究者は10 ng/mL 未満（7〜10 ng/mL は血中アルコール約0.5 g/L に相当し酩酊 inebriation 酩酊（inebriation） inebriation（酩酊） は非常に軽いとする）、英米の研究者は5 ng/mL 未満（5〜10 ng/mL を超えると事故リスクが有意に増すとする）とし、「国際的な傾向は2 ng/mL」とする記述がある。これは研究者の見解や過去の動向で、現行の法的基準とは限らない。英国（イングランド・ウェールズ）は2 µg/L（＝2 ng/mL）、ドイツは3.5 ng/mL（血清）が条文上の基準で、薬物運転の枠組みは欧州でも影響の証明型・per se 型・ゼロ許容型・併用型に分かれる。合成カンナビノイド cannabinoid カンナビノイド（cannabinoid） cannabinoid（カンナビノイド） は別に新規精神作用物質 psychoactive substance精神作用物質（psychoactive substance） psychoactive substance（精神作用物質）で扱う。血中アルコールの法定上限と換算は血中アルコールの動態と逆算 back-calculate逆算（back-calculate） back-calculate（逆算）にある。

溶剤・揮発性物質の乱用

吸入（袋やハンカチに含ませて吸う「huffing」）で乱用される。めまい・失見当識disorientation失見当識（disorientation）disorientation（失見当識）・多幸・ふらつきlightheadednessふらつき（lightheadedness）lightheadedness（ふらつき）・意識の抑制を起こし、作用の持続は揮発性 volatility 揮発性（volatility） volatility（揮発性） で決まる。死後post-mortem 死後（post-mortem）post-mortem（死後） 検査では肺組織を非透過性の袋で保存する（中毒学toxicology 中毒学（toxicology）toxicology（中毒学） 総論 common features総論（common features） common features（総論））。

医薬品による中毒死

法医学forensic medicine 法医学（forensic medicine）forensic medicine（法医学） で扱う医薬品の中毒死の主役は、バルビツール酸barbiturateバルビツール酸（barbiturate）barbiturate（バルビツール酸）、ベンゾジアゼピン（拮抗薬はフルマゼニル flumazenilフルマゼニル（flumazenil） flumazenil（フルマゼニル））、ジギタリスdigitalis ジギタリス（digitalis）digitalis（ジギタリス） 類（ジギトキシンdigitoxin ジギトキシン（digitoxin）digitoxin（ジギトキシン） など）、鎮痛薬analgesic 鎮痛薬（analgesic）analgesic（鎮痛薬） （主にオピエート opiateオピエート（opiate） opiate（オピエート））である。拮抗薬の使い分けと適応は中毒患者の一般的管理に整理されている。

まとめ

• 乱用薬物drugs of abuse 乱用薬物（drugs of abuse）drugs of abuse（乱用薬物） は作用機序により8群に分類され、それぞれ特徴的な死因（不整脈、呼吸抑制、過敏反応、外傷性traumatic 外傷性（traumatic）traumatic（外傷性） 事故）を持つ。
• アンフェタミンamphetamineアンフェタミン（amphetamine）amphetamine（アンフェタミン）・コカインcocaineコカイン（cocaine）cocaine（コカイン）・モルヒネ・ヘロインheroinヘロイン（heroin）heroin（ヘロイン）・メサドンmethadone メサドン（methadone）methadone（メサドン） はいずれも心血管系 cardiovascular心血管系（cardiovascular） cardiovascular（心血管系）・呼吸系への影響を介して死に至り、注射薬物使用に伴う皮膚・臓器の慢性変化（膿瘍、肉芽腫、血栓症など）が剖検で確認される。
• 検出期間は血液で1〜2日、尿で単回1.5〜4日（カンナビスは使用頻度で3日〜30日超）、毛髪は数か月と長い。ヘロインheroin ヘロイン（heroin）heroin（ヘロイン） は代謝が速く、モルヒネだけでは由来を決められない。THC の運転基準は国と年で異なり、尿の陽性は影響の証明にならない。
• LSDはそれ自体の急性中毒 acute intoxication 急性中毒（acute intoxication） acute intoxication（急性中毒） 死が稀で、関連死の多くは幻覚 hallucination 幻覚（hallucination） hallucination（幻覚） や判断障害に伴う外傷性 traumatic 外傷性（traumatic） traumatic（外傷性） 事故や自傷 self-harm 自傷（self-harm） self-harm（自傷） である。古典的な4段階グレードは現行文献では標準ではなく、重症度（軽症〜中等症／重症）で捉える。
• 致死量lethal dose 致死量（lethal dose）lethal dose（致死量） として示した数値（モルヒネ約250 mg、メサドンmethadone メサドン（methadone）methadone（メサドン） 小児10〜20 mg・成人50 mgなど）は文献上の目安であり、単一の値としては示せない。耐性・併用薬・投与経路route of administration投与経路（route of administration）route of administration（投与経路）・基礎疾患により実際の閾値は大きく変動する。コカインcocaine コカイン（cocaine）cocaine（コカイン） では心毒性が血中濃度と独立し、オピオイドでは濃度が低くても誤嚥が死因になりうる。