糖尿病性腎症

🧠 全体像：糖尿病性腎症 diabetic nephropathy 糖尿病性腎症（diabetic nephropathy） diabetic nephropathy（糖尿病性腎症） は、慢性高血糖に伴う代謝性・血行動態性hemodynamic 血行動態性（hemodynamic）hemodynamic（血行動態性） 傷害により、糸球体基底膜glomerular basement membrane 糸球体基底膜（glomerular basement membrane）glomerular basement membrane（糸球体基底膜） 肥厚、メサンギウム拡大mesangial expansionメサンギウム拡大（mesangial expansion）mesangial expansion（メサンギウム拡大）、結節性糸球体硬化nodular glomerulosclerosis結節性糸球体硬化（nodular glomerulosclerosis）nodular glomerulosclerosis（結節性糸球体硬化）、細動脈硝子化arteriolar hyalinosis 細動脈硝子化（arteriolar hyalinosis）arteriolar hyalinosis（細動脈硝子化） を生じる。糖尿病関連腎臓病diabetic kidney disease, DKD 糖尿病関連腎臓病（diabetic kidney disease, DKD）diabetic kidney disease, DKD（糖尿病関連腎臓病） は、糖尿病患者に生じる腎障害を臨床的に捉える、より広い概念である。

病態

flowchart TD
    A["慢性高血糖"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='advanced glycation end products (AGEs)'>終末糖化産物</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='oxidative stress'>酸化ストレス</span>"]
    A --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intraglomerular pressure'>糸球体内圧</span>上昇・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hyperfiltration'>過剰濾過</span>"]
    B --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='type IV collagen'>IV型コラーゲン</span>・基質増加"]
    C --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='glomerular capillary'>糸球体毛細血管</span>傷害"]
    D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Basement membrane thickening'>基底膜肥厚</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mesangial expansion'>メサンギウム拡大</span>"]
    E --> F
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='albuminuria'>アルブミン尿</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='glomerular filtration rate'>GFR</span>低下"]

高カルシウム血症hypercalcemia 高カルシウム血症（hypercalcemia）hypercalcemia（高カルシウム血症） は中心機序ではない。高血糖、糸球体過剰濾過glomerular hyperfiltration糸球体過剰濾過（glomerular hyperfiltration）glomerular hyperfiltration（糸球体過剰濾過）、レニン・アンジオテンシン系renin-angiotensin systemレニン・アンジオテンシン系（renin-angiotensin system）renin-angiotensin system（レニン・アンジオテンシン系）、糖化glycation 糖化（glycation）glycation（糖化） 終末産物などが関与する。

病理所見

💡 糸球体病変の重症度は4段階（Renal Pathology Society, 2010）。 class Iは糸球体基底膜 glomerular basement membrane 糸球体基底膜（glomerular basement membrane） glomerular basement membrane（糸球体基底膜） 肥厚のみ、class IIはメサンギウム拡大 mesangial expansion メサンギウム拡大（mesangial expansion） mesangial expansion（メサンギウム拡大） （軽度IIa・高度IIb、結節性硬化も50%超の全節性硬化 global glomerulosclerosis 全節性硬化（global glomerulosclerosis） global glomerulosclerosis（全節性硬化） も伴わない）、class IIIは結節性硬化（Kimmelstiel-Wilson病変Kimmelstiel-Wilson lesionKimmelstiel-Wilson病変（Kimmelstiel-Wilson lesion）Kimmelstiel-Wilson lesion（Kimmelstiel-Wilson病変））が1つ以上、class IVは50%を超える全節性糸球体硬化 global glomerulosclerosis 全節性糸球体硬化（global glomerulosclerosis） global glomerulosclerosis（全節性糸球体硬化） である。間質病変と血管病変はこの4段階とは別に評価する¹。

Kimmelstiel-Wilson結節Kimmelstiel-Wilson nodules Kimmelstiel-Wilson結節（Kimmelstiel-Wilson nodules）Kimmelstiel-Wilson nodules（Kimmelstiel-Wilson結節） を単なる「巣状focal 巣状（focal）focal（巣状） 分節性 segmental 分節性（segmental） segmental（分節性） 糸球体硬化 glomerulosclerosis糸球体硬化（glomerulosclerosis） glomerulosclerosis（糸球体硬化）」と同一視しない。

⚠️ 結節性硬化そのものは糖尿病に特異的ではない。 糖尿病を除外しても組織像がそっくりな特発性結節性糸球体硬化症 nodular glomerulosclerosis 結節性糸球体硬化症（nodular glomerulosclerosis） nodular glomerulosclerosis（結節性糸球体硬化症） があり、腎生検5,073件中23件（0.45%）で、高血圧95.7%・喫煙91.3%（平均52.9 pack-years）を高率に伴っていた。結節を見たら糖尿病の病歴と細動脈硝子化 arteriolar hyalinosis細動脈硝子化（arteriolar hyalinosis） arteriolar hyalinosis（細動脈硝子化）・基底膜肥厚Basement membrane thickening 基底膜肥厚（Basement membrane thickening）Basement membrane thickening（基底膜肥厚） など他の所見を合わせて判断する²。

診断と治療

尿アルブミン・クレアチニン比とeGFReGFR（estimated glomerular filtration rate）を継続評価する。血糖・血圧管理BP control 血圧管理（BP control）BP control（血圧管理） に加え、高血圧・アルブミン尿albuminuria アルブミン尿（albuminuria）albuminuria（アルブミン尿） にはレニン・アンジオテンシン系 renin-angiotensin system レニン・アンジオテンシン系（renin-angiotensin system） renin-angiotensin system（レニン・アンジオテンシン系） 阻害薬を用いる。2型糖尿病の適応例ではSGLT2SGLT2（sodium-glucose cotransporter 2）阻害薬を基盤とし、アルブミン尿albuminuria アルブミン尿（albuminuria）albuminuria（アルブミン尿） や血糖・心血管リスクに応じ非ステロイド型ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬 nonsteroidal mineralocorticoid receptor antagonist非ステロイド型ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（nonsteroidal mineralocorticoid receptor antagonist） nonsteroidal mineralocorticoid receptor antagonist（非ステロイド型ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬）³やGLP-1GLP-1（glucagon-like peptide-1）受容体作動薬を組み合わせる⁴。蛋白尿は非ネフローゼ域 nephrotic-range ネフローゼ域（nephrotic-range） nephrotic-range（ネフローゼ域） に限らずネフローゼ域 nephrotic-range ネフローゼ域（nephrotic-range） nephrotic-range（ネフローゼ域） にもなりうる。

まとめ

• 糖尿病性腎症diabetic nephropathy 糖尿病性腎症（diabetic nephropathy）diabetic nephropathy（糖尿病性腎症） は代謝傷害と糸球体内圧 intraglomerular pressure 糸球体内圧（intraglomerular pressure） intraglomerular pressure（糸球体内圧） 上昇で進展する。
• 基底膜肥厚Basement membrane thickening基底膜肥厚（Basement membrane thickening）Basement membrane thickening（基底膜肥厚）、メサンギウム拡大mesangial expansionメサンギウム拡大（mesangial expansion）mesangial expansion（メサンギウム拡大）、結節、細動脈硝子化arteriolar hyalinosis 細動脈硝子化（arteriolar hyalinosis）arteriolar hyalinosis（細動脈硝子化） を確認する。
• アルブミン尿albuminuria アルブミン尿（albuminuria）albuminuria（アルブミン尿） とeGFRを用い、腎・心血管保護治療を組み合わせる。