Disease Atlas · 肝胆膵 · 疾患

バッド・キアリ症候群

Budd-Chiari syndrome

別名: 肝静脈血栓症
臓器系: 肝胆膵循環器
科目: Pathology
トピック: 病理学 C-46：肝の循環障害
続発疾患: 肝硬変門脈圧亢進症
治療薬: ワルファリンエノキサパリンヘパリン
症状: 黄疸腹痛肝腫大
元疾患: 平滑筋肉腫
原因となる疾患: 真性多血症・本態性血小板血症・原発性骨髄線維症

🧠 全体像：バッド・キアリ症候群Budd-Chiari syndromeバッド・キアリ症候群（Budd-Chiari syndrome）Budd-Chiari syndrome（バッド・キアリ症候群）は「2本以上の主要肝静脈hepatic vein肝静脈（hepatic vein）hepatic vein（肝静脈）からIVCに至る流出路のどこかが血栓で塞がる」ことで生じる肝うっ血の病気であり、その多くは背景に骨髄増殖性腫瘍myeloproliferative neoplasm, MPN骨髄増殖性腫瘍（myeloproliferative neoplasm, MPN）myeloproliferative neoplasm, MPN（骨髄増殖性腫瘍）などの血栓性素因thrombophilia血栓性素因（thrombophilia）thrombophilia（血栓性素因）が潜む。診療の幹は、①肝腫大hepatomegaly肝腫大（hepatomegaly）hepatomegaly（肝腫大）・腹水・腹痛という古典的三徴Classic Triad古典的三徴（Classic Triad）Classic Triad（古典的三徴）から画像で流出路閉塞を確定し、②必ず背景の血栓性素因thrombophilia血栓性素因（thrombophilia）thrombophilia（血栓性素因）（特にJAK2変異）を探し、③抗凝固を全例の土台としたうえで、狭窄の性状に応じ血管形成術angioplasty血管形成術（angioplasty）angioplasty（血管形成術）→TIPStransjugular intrahepatic portosystemic shuntTIPS（transjugular intrahepatic portosystemic shunt）transjugular intrahepatic portosystemic shunt（TIPS）→肝移植liver transplantation肝移植（liver transplantation）liver transplantation（肝移植）へと侵襲度の低い治療から段階的に進める、という順序建てである。

病態

肝は門脈（脱酸素化血deoxygenated blood脱酸素化血（deoxygenated blood）deoxygenated blood（脱酸素化血））と肝動脈hepatic artery肝動脈（hepatic artery）hepatic artery（肝動脈）（酸素化血oxygenated blood酸素化血（oxygenated blood）oxygenated blood（酸素化血））という二重の血液供給blood supply血液供給（blood supply）blood supply（血液供給）を受け、両者は類洞sinusoids類洞（sinusoids）sinusoids（類洞）へ流入したのち中心静脈central vein中心静脈（central vein）central vein（中心静脈）→肝静脈hepatic vein肝静脈（hepatic vein）hepatic vein（肝静脈）→下大静脈IVC下大静脈（IVC）IVC（下大静脈）という単一の流出路へ合流する。バッド・キアリ症候群Budd-Chiari syndromeバッド・キアリ症候群（Budd-Chiari syndrome）Budd-Chiari syndrome（バッド・キアリ症候群）は、この流出路のどこか（肝静脈hepatic vein肝静脈（hepatic vein）hepatic vein（肝静脈）本幹〜肝部IVC）が血栓・膜様狭窄membranous stenosis膜様狭窄（membranous stenosis）membranous stenosis（膜様狭窄）・腫瘍浸潤tumor invasion腫瘍浸潤（tumor invasion）tumor invasion（腫瘍浸潤）などで閉塞し、肝からの血液がうっ滞することで発症する。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thrombophilia'>血栓性素因</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='myeloproliferative neoplasm, MPN'>骨髄増殖性腫瘍</span>・凝固異常・妊娠/経口避妊薬・悪性腫瘍など）"] --> B["2本以上の主要<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hepatic vein'>肝静脈</span>〜肝部IVCの<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thrombotic occlusion'>血栓性閉塞</span>"]
    B --> C["肝からの<span class='jp-term jp-term-diagram' title='impaired venous return'>静脈還流障害</span>"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intrahepatic'>肝内</span>うっ血・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sinusoids'>類洞</span>圧上昇"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='centrilobular congestion'>小葉中心性うっ血</span>・壊死"]
    D --> F["門脈圧亢進（腹水・脾腫・静脈瘤）"]
    E --> G["進行すると<span class='jp-term jp-term-diagram' title='centrilobular'>小葉中心性</span>の線維化・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='secondary cirrhosis'>二次性肝硬変</span>"]
    F --> G

肉眼的には腫大し赤紫色で被膜が緊張した肝臓を呈し、組織学的には小葉中心性centrilobular小葉中心性（centrilobular）centrilobular（小葉中心性）のうっ血と壊死を認める。急激・広範な閉塞では急性肝不全acute liver failure, ALF急性肝不全（acute liver failure, ALF）acute liver failure, ALF（急性肝不全）様の劇症経過を、緩徐・部分的な閉塞では無症状〜慢性の門脈圧亢進として経過することもあり、発症様式Onset発症様式（Onset）Onset（発症様式）は閉塞の速度と範囲、側副路collateral pathway側副路（collateral pathway）collateral pathway（側副路）の発達度に左右される。

背景にある血栓性素因

素因カテゴリー	代表例
骨髄増殖性腫瘍myeloproliferative neoplasm, MPN骨髄増殖性腫瘍（myeloproliferative neoplasm, MPN）myeloproliferative neoplasm, MPN（骨髄増殖性腫瘍）	真性多血症polycythemia vera, PV真性多血症（polycythemia vera, PV）polycythemia vera, PV（真性多血症）・本態性血小板血症essential thrombocythemia, ET本態性血小板血症（essential thrombocythemia, ET）essential thrombocythemia, ET（本態性血小板血症）（JAK2 V617F変異を伴うことが多く、末梢血で顕性revealed顕性（revealed）revealed（顕性）化する前の潜在例もある）
遺伝性・後天性血栓性素因acquired thrombophilia後天性血栓性素因（acquired thrombophilia）acquired thrombophilia（後天性血栓性素因）	第V因子ライデン変異Factor V Leiden mutation第V因子ライデン変異（Factor V Leiden mutation）Factor V Leiden mutation（第V因子ライデン変異）、プロトロンビン遺伝子変異prothrombin gene mutationプロトロンビン遺伝子変異（prothrombin gene mutation）prothrombin gene mutation（プロトロンビン遺伝子変異）、プロテインCProtein CプロテインC（Protein C）Protein C（プロテインC）/S・アンチトロンビン欠乏antithrombin deficiencyアンチトロンビン欠乏（antithrombin deficiency）antithrombin deficiency（アンチトロンビン欠乏）、発作性夜間ヘモグロビン尿症paroxysmal nocturnal hemoglobinuria, PNH発作性夜間ヘモグロビン尿症（paroxysmal nocturnal hemoglobinuria, PNH）paroxysmal nocturnal hemoglobinuria, PNH（発作性夜間ヘモグロビン尿症）、抗リン脂質抗体症候群antiphospholipid syndrome, APS抗リン脂質抗体症候群（antiphospholipid syndrome, APS）antiphospholipid syndrome, APS（抗リン脂質抗体症候群）
ホルモン関連	妊娠・産褥期puerperium産褥期（puerperium）puerperium（産褥期）、経口避妊薬
局所的圧排mass effect圧排（mass effect）mass effect（圧排）・浸潤	肝細胞癌hepatocellular carcinoma, HCC肝細胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC）hepatocellular carcinoma, HCC（肝細胞癌）などの腫瘍による肝静脈hepatic vein肝静脈（hepatic vein）hepatic vein（肝静脈）・IVC浸潤や圧排mass effect圧排（mass effect）mass effect（圧排）
ベーチェット病Behçet's diseaseベーチェット病（Behçet's disease）Behçet's disease（ベーチェット病）などの血管炎	静脈血栓を来しやすい炎症性疾患

複数の素因が重複することも多いため、1つの原因が判明しても他の血栓性素因thrombophilia血栓性素因（thrombophilia）thrombophilia（血栓性素因）の検索を打ち切らない。

臨床像

古典的三徴Classic Triad古典的三徴（Classic Triad）Classic Triad（古典的三徴）は肝腫大hepatomegaly肝腫大（hepatomegaly）hepatomegaly（肝腫大）、腹水、腹痛であり、これに体重増加を伴うことが多い。
急性・劇症型では黄疸、著明なトランスアミナーゼtransaminasesトランスアミナーゼ（transaminases）transaminases（トランスアミナーゼ）上昇、肝性脳症を伴う急性肝不全acute liver failure, ALF急性肝不全（acute liver failure, ALF）acute liver failure, ALF（急性肝不全）様の経過をたどることがある。
慢性型では緩徐に進行する門脈圧亢進症状（腹水、脾腫、静脈瘤）が主体となり、しばしば診断が遅れる。
尾状葉caudate lobe尾状葉（caudate lobe）caudate lobe（尾状葉）は下大静脈へ直接還流する独自の静脈路IV access静脈路（IV access）IV access（静脈路）を持つため代償性に腫大し、画像上特徴的な所見となる。

診断

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hepatomegaly'>肝腫大</span>・腹水・腹痛（±急性肝機能悪化）"] --> B["腹部<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Doppler ultrasonography'>超音波ドプラ</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hepatic vein'>肝静脈</span>・IVCの血流を評価"]
    B --> C{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hepatic vein'>肝静脈</span>・IVCの<span class='jp-term jp-term-diagram' title='flow interruption'>血流途絶</span>／血栓が見えるか"}
    C -->|"不明瞭"| D["造影CT/MRIで流出路を精査"]
    C -->|"明瞭"| E["診断を確定"]
    D --> E
    E --> F["JAK2 V617F変異を含む<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thrombophilia'>血栓性素因</span>を系統的に検索"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hepatic functional reserve'>肝予備能</span>・門脈圧亢進の程度を評価し<span class='jp-term jp-term-diagram' title='treatment strategy'>治療方針</span>を決定"]

腹部超音波ドプラDoppler ultrasonography超音波ドプラ（Doppler ultrasonography）Doppler ultrasonography（超音波ドプラ）が第一選択のスクリーニング検査screening testスクリーニング検査（screening test）screening test（スクリーニング検査）であり、肝静脈hepatic vein肝静脈（hepatic vein）hepatic vein（肝静脈）・IVCの血流途絶flow interruption血流途絶（flow interruption）flow interruption（血流途絶）や側副血行路collateral circulation側副血行路（collateral circulation）collateral circulation（側副血行路）、尾状葉caudate lobe尾状葉（caudate lobe）caudate lobe（尾状葉）腫大を確認する。
診断が不確実な場合は造影CT・MRIで流出路の閉塞部位・範囲を精査する。
診断確定後は、JAK2 V617F変異検査を含む骨髄増殖性腫瘍myeloproliferative neoplasm, MPN骨髄増殖性腫瘍（myeloproliferative neoplasm, MPN）myeloproliferative neoplasm, MPN（骨髄増殖性腫瘍）の評価、遺伝性血栓性素因inherited thrombophilia遺伝性血栓性素因（inherited thrombophilia）inherited thrombophilia（遺伝性血栓性素因）のスクリーニング、抗リン脂質抗体antiphospholipid antibody抗リン脂質抗体（antiphospholipid antibody）antiphospholipid antibody（抗リン脂質抗体）などを系統的に検索する。原因不明のまま治療方針treatment strategy治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針）だけを決めない。

治療

治療は侵襲度の低い方法から段階的に進めるのが現在の標準であり、古い「門脈体循環シャント手術portosystemic shunt surgery門脈体循環シャント手術（portosystemic shunt surgery）portosystemic shunt surgery（門脈体循環シャント手術）を行えば予後が大きく改善する」という単純な図式ではなく、抗凝固療法Anticoagulation therapy抗凝固療法（Anticoagulation therapy）Anticoagulation therapy（抗凝固療法）を全例の基盤としたうえで血管形成術angioplasty血管形成術（angioplasty）angioplasty（血管形成術）・TIPStransjugular intrahepatic portosystemic shuntTIPS（transjugular intrahepatic portosystemic shunt）transjugular intrahepatic portosystemic shunt（TIPS）・肝移植liver transplantation肝移植（liver transplantation）liver transplantation（肝移植）を狭窄の性状と反応性に応じて選択する。

flowchart TD
    A["診断確定＋禁忌がないことを確認"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='therapeutic'>治療的</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='Anticoagulation therapy'>抗凝固療法</span>を直ちに開始し無期限継続"]
    B --> C{"短区間の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hepatic vein'>肝静脈</span>/IVC狭窄など<span class='jp-term jp-term-diagram' title='angioplasty'>血管形成術</span>の適応があるか"}
    C -->|"あり"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='percutaneous angioplasty'>経皮的血管形成術</span>（±<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stenting'>ステント留置</span>）"]
    C -->|"なし・反応不良"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='TIPS'>経頸静脈的肝内門脈大循環短絡術</span>"]
    D --> F{"症状・門脈圧亢進が改善したか"}
    F -->|"はい"| G["抗凝固継続のうえ経過観察"]
    F -->|"いいえ"| E
    E --> H{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transjugular intrahepatic portosystemic shunt'>TIPS</span>でも改善しないか、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute liver failure, ALF'>急性肝不全</span>様の劇症経過か"}
    H -->|"はい"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='liver transplantation'>肝移植</span>を検討"]
    H -->|"いいえ"| G

抗凝固療法Anticoagulation therapy抗凝固療法（Anticoagulation therapy）Anticoagulation therapy（抗凝固療法）を診断確定後できるだけ早期に開始し、禁忌がない限り無期限に継続する。急性期はヘパリンまたは低分子ヘパリンlow molecular weight heparin (LMWH)低分子ヘパリン（low molecular weight heparin (LMWH)）low molecular weight heparin (LMWH)（低分子ヘパリン）（エノキサパリンenoxaparinエノキサパリン（enoxaparin）enoxaparin（エノキサパリン）など）で開始し、長期管理はワルファリンなどの経口抗凝固薬へ移行する。
短区間の膜様狭窄membranous stenosis膜様狭窄（membranous stenosis）membranous stenosis（膜様狭窄）・限局した肝静脈hepatic vein肝静脈（hepatic vein）hepatic vein（肝静脈）狭窄には、経皮的血管形成術percutaneous angioplasty経皮的血管形成術（percutaneous angioplasty）percutaneous angioplasty（経皮的血管形成術）（±ステント留置stentingステント留置（stenting）stenting（ステント留置））を行う。
血管形成術angioplasty血管形成術（angioplasty）angioplasty（血管形成術）の適応がない、または血管形成術angioplasty血管形成術（angioplasty）angioplasty（血管形成術）後も反応不良な例には、TIPStransjugular intrahepatic portosystemic shuntTIPS（transjugular intrahepatic portosystemic shunt）transjugular intrahepatic portosystemic shunt（TIPS）を行う。TIPStransjugular intrahepatic portosystemic shuntTIPS（transjugular intrahepatic portosystemic shunt）transjugular intrahepatic portosystemic shunt（TIPS）は門脈圧亢進による合併症を軽減し肝うっ血を改善する橋渡し治療bridging therapy橋渡し治療（bridging therapy）bridging therapy（橋渡し治療）として広く普及している。
急性肝不全acute liver failure, ALF急性肝不全（acute liver failure, ALF）acute liver failure, ALF（急性肝不全）様の劇症経過、TIPStransjugular intrahepatic portosystemic shuntTIPS（transjugular intrahepatic portosystemic shunt）transjugular intrahepatic portosystemic shunt（TIPS）でも制御できない肝不全・門脈圧亢進、確立した肝硬変には肝移植liver transplantation肝移植（liver transplantation）liver transplantation（肝移植）を検討する。
背景疾患（骨髄増殖性腫瘍myeloproliferative neoplasm, MPN骨髄増殖性腫瘍（myeloproliferative neoplasm, MPN）myeloproliferative neoplasm, MPN（骨髄増殖性腫瘍）など)の治療を並行して行う。

まとめ

バッド・キアリ症候群Budd-Chiari syndromeバッド・キアリ症候群（Budd-Chiari syndrome）Budd-Chiari syndrome（バッド・キアリ症候群）は主要肝静脈hepatic vein肝静脈（hepatic vein）hepatic vein（肝静脈）〜肝部IVCの血栓性閉塞thrombotic occlusion血栓性閉塞（thrombotic occlusion）thrombotic occlusion（血栓性閉塞）による肝うっ血であり、多くは骨髄増殖性腫瘍myeloproliferative neoplasm, MPN骨髄増殖性腫瘍（myeloproliferative neoplasm, MPN）myeloproliferative neoplasm, MPN（骨髄増殖性腫瘍）などの血栓性素因thrombophilia血栓性素因（thrombophilia）thrombophilia（血栓性素因）を背景に持つ。
古典的三徴Classic Triad古典的三徴（Classic Triad）Classic Triad（古典的三徴）は肝腫大hepatomegaly肝腫大（hepatomegaly）hepatomegaly（肝腫大）・腹水・腹痛であり、超音波ドプラDoppler ultrasonography超音波ドプラ（Doppler ultrasonography）Doppler ultrasonography（超音波ドプラ）での流出路血流評価が診断の第一歩である。
診断後はJAK2変異を含む血栓性素因thrombophilia血栓性素因（thrombophilia）thrombophilia（血栓性素因）の系統的検索を必ず行う。
治療は抗凝固療法Anticoagulation therapy抗凝固療法（Anticoagulation therapy）Anticoagulation therapy（抗凝固療法）を全例の基盤とし、血管形成術angioplasty血管形成術（angioplasty）angioplasty（血管形成術）→TIPStransjugular intrahepatic portosystemic shuntTIPS（transjugular intrahepatic portosystemic shunt）transjugular intrahepatic portosystemic shunt（TIPS）→肝移植liver transplantation肝移植（liver transplantation）liver transplantation（肝移植）という侵襲度の低い順に段階的に進める。
「シャント手術を行えば治る」という単純化した理解ではなく、狭窄の性状と治療反応性に応じた個別化が現在の標準である。