核黄疸

🧠 全体像：核黄疸 kernicterus 核黄疸（kernicterus） kernicterus（核黄疸） は黄疸そのものではなく、未結合（間接）ビリルビンの神経毒性による黄疸の合併症である。アルブミンと結合していない遊離型ビリルビンだけが血液脳関門を越え、大脳基底核・脳幹核brainstem nucleus脳幹核（brainstem nucleus）brainstem nucleus（脳幹核）・小脳に選択的に沈着して細胞死を起こす。同じ総ビリルビン total bilirubin 総ビリルビン（total bilirubin） total bilirubin（総ビリルビン） 値でも危険度が一定しないのはこのためで、アルブミンが低ければ遊離ビリルビン unbound (free) bilirubin 遊離ビリルビン（unbound (free) bilirubin） unbound (free) bilirubin（遊離ビリルビン） が増え、感染や全身状態の不安定さも加わると、より低い値で発症しうる。用語としては、生後数週以内の急性の神経症状を急性ビリルビン脳症acute bilirubin encephalopathy急性ビリルビン脳症（acute bilirubin encephalopathy）acute bilirubin encephalopathy（急性ビリルビン脳症）、慢性で永続的な後遺症 sequela 後遺症（sequela） sequela（後遺症） を核黄疸kernicterus核黄疸（kernicterus）kernicterus（核黄疸）と呼び分ける¹。

神経毒性の機序

未結合ビリルビンunbound bilirubin 未結合ビリルビン（unbound bilirubin）unbound bilirubin（未結合ビリルビン） は脂溶性で、アルブミンとの結合が外れると血液脳関門を容易に越える。沈着は淡蒼球 globus pallidus淡蒼球（globus pallidus） globus pallidus（淡蒼球）・視床下核subthalamic nucleus視床下核（subthalamic nucleus）subthalamic nucleus（視床下核）・海馬・脳幹の神経核（聴覚核・眼球運動核など）・小脳歯状核dentate nucleus of the cerebellum 小脳歯状核（dentate nucleus of the cerebellum）dentate nucleus of the cerebellum（小脳歯状核） に選択的で、これらの部位が担う機能——不随意運動の制御、聴覚伝導、眼球運動、筋緊張——が急性期・慢性期を通じて障害される部位と対応する。

⚠️ 同じビリルビン値でも危険度は一定しない。2022年版AAPガイドラインは、黄疸そのものの起こりやすさとは別に、神経毒性の危険を高める因子として次の5つを挙げ、1つでもあれば光線療法 phototherapy 光線療法（phototherapy） phototherapy（光線療法） を始める閾値と、交換輸血exchange transfusion 交換輸血（exchange transfusion）exchange transfusion（交換輸血） に備えて管理を強める（エスカレーション）閾値を下げる²。

アシドーシスは臨床的不安定性の表れとして扱われるが、危険が増す特定のpHの閾値を示す根拠は不十分とされている²。

急性期と慢性期

急性期の病期は2004年版AAPガイドライン（2022年版に置き換えられた旧版）の記述¹、核黄疸kernicterus 核黄疸（kernicterus）kernicterus（核黄疸） の構成要素は2022年版の定義²による。⚠️ 核黄疸kernicterus 核黄疸（kernicterus）kernicterus（核黄疸） に至る児の多くは急性期の徴候を経るが、非常に高いビリルビン値のあと、急性期の徴候をほとんど示さないまま核黄疸 kernicterus 核黄疸（kernicterus） kernicterus（核黄疸） に至る児もまれにいる¹ため、神経症状がないことを安心材料にしない。

⭐ 上方注視麻痺upward gaze palsy 上方注視麻痺（upward gaze palsy）upward gaze palsy（上方注視麻痺） （落陽現象sunset eyes落陽現象（sunset eyes）sunset eyes（落陽現象））は共同注視麻痺conjugate gaze palsy共同注視麻痺（conjugate gaze palsy）conjugate gaze palsy（共同注視麻痺）の一型である。聴神経障害auditory neuropathy 聴神経障害（auditory neuropathy）auditory neuropathy（聴神経障害） では耳音響放射 otoacoustic emissions, OAE 耳音響放射（otoacoustic emissions, OAE） otoacoustic emissions, OAE（耳音響放射） が正常のまま聴性脳幹反応auditory brainstem response (ABR / BERA)聴性脳幹反応（auditory brainstem response (ABR / BERA)）auditory brainstem response (ABR / BERA)（聴性脳幹反応）が異常になるため、耳音響放射otoacoustic emissions, OAE 耳音響放射（otoacoustic emissions, OAE）otoacoustic emissions, OAE（耳音響放射） だけの新生児聴覚スクリーニング newborn hearing screening 新生児聴覚スクリーニング（newborn hearing screening） newborn hearing screening（新生児聴覚スクリーニング） では見逃されうる。

⚠️ 急性ビリルビン脳症acute bilirubin encephalopathy 急性ビリルビン脳症（acute bilirubin encephalopathy）acute bilirubin encephalopathy（急性ビリルビン脳症） の中間期 interphase間期（interphase） interphase（間期）・進行期progressive stage 進行期（progressive stage）progressive stage（進行期） の徴候（筋緊張亢進hypertonia筋緊張亢進（hypertonia）hypertonia（筋緊張亢進）、弓なり反張 recurvatum (hyperextension)反張（recurvatum (hyperextension)） recurvatum (hyperextension)（反張）、後屈、後弓反張opisthotonos後弓反張（opisthotonos）opisthotonos（後弓反張）、高調の啼泣 crying (infant cry, clinical sign)啼泣（crying (infant cry, clinical sign)） crying (infant cry, clinical sign)（啼泣）、反復する無呼吸）があれば、総ビリルビンtotal bilirubin 総ビリルビン（total bilirubin）total bilirubin（総ビリルビン） 値によらず緊急交換輸血 exchange transfusion 交換輸血（exchange transfusion） exchange transfusion（交換輸血） を行う。 2004年版は総ビリルビン total bilirubin 総ビリルビン（total bilirubin） total bilirubin（総ビリルビン） 値が下がりつつあっても直ちに行うとしている¹。2022年版も同じ徴候を緊急交換輸血 exchange transfusion 交換輸血（exchange transfusion） exchange transfusion（交換輸血） の適応に挙げ、交換輸血exchange transfusion 交換輸血（exchange transfusion）exchange transfusion（交換輸血） の準備中に総ビリルビン total bilirubin 総ビリルビン（total bilirubin） total bilirubin（総ビリルビン） 値が閾値を下回っても、これらの徴候があれば交換輸血 exchange transfusion 交換輸血（exchange transfusion） exchange transfusion（交換輸血） を見送らないとしている²。閾値表を確認してから動くのでは遅い。一方、早期の徴候（傾眠・筋緊張低下hypotonia筋緊張低下（hypotonia）hypotonia（筋緊張低下）・哺乳不良poor feeding哺乳不良（poor feeding）poor feeding（哺乳不良））だけでは、どちらの版も緊急交換輸血 exchange transfusion 交換輸血（exchange transfusion） exchange transfusion（交換輸血） の適応に挙げていない。この段階では総ビリルビン total bilirubin 総ビリルビン（total bilirubin） total bilirubin（総ビリルビン） 値を在胎週数・リスク因子別の閾値に照らし、光線療法phototherapy光線療法（phototherapy）phototherapy（光線療法）・エスカレーション・交換輸血exchange transfusion 交換輸血（exchange transfusion）exchange transfusion（交換輸血） を判断する²。在胎週数・生後時間・リスク因子別の治療閾値は新生児黄疸・高ビリルビン血症neonatal hyperbilirubinemia (jaundice)新生児黄疸・高ビリルビン血症（neonatal hyperbilirubinemia (jaundice)）neonatal hyperbilirubinemia (jaundice)（新生児黄疸・高ビリルビン血症）にまとめてある。

まとめ

• 核黄疸kernicterus 核黄疸（kernicterus）kernicterus（核黄疸） はビリルビン脳症 bilirubin encephalopathy ビリルビン脳症（bilirubin encephalopathy） bilirubin encephalopathy（ビリルビン脳症） の慢性で永続的な後遺症 sequela 後遺症（sequela） sequela（後遺症） であり、遊離型の未結合ビリルビン unbound bilirubin 未結合ビリルビン（unbound bilirubin） unbound bilirubin（未結合ビリルビン） が血液脳関門を越えて起こる黄疸の合併症である。急性期の神経症状は急性ビリルビン脳症 acute bilirubin encephalopathy 急性ビリルビン脳症（acute bilirubin encephalopathy） acute bilirubin encephalopathy（急性ビリルビン脳症） と呼び分ける。
• 2022年版AAPの神経毒性リスク因子 neurotoxicity risk factor 神経毒性リスク因子（neurotoxicity risk factor） neurotoxicity risk factor（神経毒性リスク因子） は、在胎38週未満・アルブミン3.0 g/dL未満・溶血性疾患・敗血症・直近24時間の臨床的不安定性の5つで、あれば治療閾値が下がる。
• 急性ビリルビン脳症acute bilirubin encephalopathy 急性ビリルビン脳症（acute bilirubin encephalopathy）acute bilirubin encephalopathy（急性ビリルビン脳症） は傾眠・筋緊張低下hypotonia筋緊張低下（hypotonia）hypotonia（筋緊張低下）・哺乳不良poor feeding 哺乳不良（poor feeding）poor feeding（哺乳不良） （早期）から、筋緊張亢進hypertonia筋緊張亢進（hypertonia）hypertonia（筋緊張亢進）・後弓反張opisthotonos後弓反張（opisthotonos）opisthotonos（後弓反張）・高調の啼泣 crying (infant cry, clinical sign) 啼泣（crying (infant cry, clinical sign)） crying (infant cry, clinical sign)（啼泣） （中間期 interphase間期（interphase） interphase（間期））、昏睡・無呼吸・痙攣（進行期progressive stage進行期（progressive stage）progressive stage（進行期））へ進む。核黄疸kernicterus 核黄疸（kernicterus）kernicterus（核黄疸） （舞踏アテトーゼ型脳性麻痺choreoathetoid cerebral palsy舞踏アテトーゼ型脳性麻痺（choreoathetoid cerebral palsy）choreoathetoid cerebral palsy（舞踏アテトーゼ型脳性麻痺）・上方注視麻痺upward gaze palsy上方注視麻痺（upward gaze palsy）upward gaze palsy（上方注視麻痺）・エナメル質形成不全enamel hypoplasiaエナメル質形成不全（enamel hypoplasia）enamel hypoplasia（エナメル質形成不全）・感音難聴または聴神経障害 auditory neuropathy聴神経障害（auditory neuropathy） auditory neuropathy（聴神経障害））は、まれに急性期の徴候が目立たないまま生じることもある。
• 中間期 interphase間期（interphase） interphase（間期）・進行期progressive stage 進行期（progressive stage）progressive stage（進行期） の徴候があれば、総ビリルビンtotal bilirubin 総ビリルビン（total bilirubin）total bilirubin（総ビリルビン） 値によらず緊急交換輸血 exchange transfusion 交換輸血（exchange transfusion） exchange transfusion（交換輸血） を行う。早期の徴候だけなら総ビリルビン total bilirubin 総ビリルビン（total bilirubin） total bilirubin（総ビリルビン） 値と閾値で判断する。