共同注視麻痺

🧠 全体像：共同注視麻痺 conjugate gaze palsy 共同注視麻痺（conjugate gaze palsy） conjugate gaze palsy（共同注視麻痺） は核上性Supranuclear核上性（Supranuclear）Supranuclear（核上性）の障害である。個々の神経も筋も無事で、両眼を同じ方向へ向ける指令系が切れているため、両眼が揃って一方向へ行けなくなる（外転神経核abducens nucleus 外転神経核（abducens nucleus）abducens nucleus（外転神経核） の病変も、核の中の介在ニューロンを通じて対側の内直筋 medial rectus (muscle) 内直筋（medial rectus (muscle)） medial rectus (muscle)（内直筋） まで巻き込むので、外直筋lateral rectus (muscle) 外直筋（lateral rectus (muscle)）lateral rectus (muscle)（外直筋） だけの麻痺ではなく同じ形をとる¹）。両眼の相対位置はずれないので複視diplopia複視（diplopia）diplopia（複視）は出ず、患者は「二重に見える」ではなく「そちらを向けない」と訴える。ここで決定的なのは向きの規則で、同じ「右を向けない」でも橋の病変と大脳半球の病変では病巣 lesion (focal) 病巣（lesion (focal)） lesion (focal)（病巣） が左右反対にある。局在の枠組みは脳神経麻痺cranial nerve palsy脳神経麻痺（cranial nerve palsy）cranial nerve palsy（脳神経麻痺）、個々の神経の麻痺は眼筋麻痺ophthalmoplegia眼筋麻痺（ophthalmoplegia）ophthalmoplegia（眼筋麻痺）を参照。

向きの規則

水平注視horizontal gaze 水平注視（horizontal gaze）horizontal gaze（水平注視） の指令は前頭眼野 frontal eye field 前頭眼野（frontal eye field） frontal eye field（前頭眼野） から出て交叉して対側の橋（傍正中橋網様体paramedian pontine reticular formation, PPRF傍正中橋網様体（paramedian pontine reticular formation, PPRF）paramedian pontine reticular formation, PPRF（傍正中橋網様体））へ入り、そこから同側の外転神経核 abducens nucleus 外転神経核（abducens nucleus） abducens nucleus（外転神経核） と対側の内直筋 medial rectus (muscle) 内直筋（medial rectus (muscle)） medial rectus (muscle)（内直筋） を動かす。前頭眼野frontal eye field 前頭眼野（frontal eye field）frontal eye field（前頭眼野） は「反対側を見ろ」と命じ、橋は「自分の側を見ろ」と実行する。だから壊れた場所で向きが逆になる。

⭐ 覚えるべきは1行に縮まる。大脳病変の患者は病巣 lesion (focal) 病巣（lesion (focal)） lesion (focal)（病巣） を見つめ、橋病変の患者は麻痺を見つめる。

⚠️ 刺激性病変では向きが反転する。 けいれん発作seizure けいれん発作（seizure）seizure（けいれん発作） 中の眼球偏倚 deviation / lateralization 偏倚（deviation / lateralization） deviation / lateralization（偏倚） は焦点と反対側を向く。発作後postictal 発作後（postictal）postictal（発作後） の麻痺相では病巣 lesion (focal) 病巣（lesion (focal)） lesion (focal)（病巣） 側へ戻るため、観察した時点が発作中か発作後 postictal 発作後（postictal） postictal（発作後） かで解釈が逆になる。

⭐ 前庭眼反射vestibulo-ocular reflex (VOR) 前庭眼反射（vestibulo-ocular reflex (VOR)）vestibulo-ocular reflex (VOR)（前庭眼反射） で克服できるかどうかが、病変の高さを分ける。 頭位変換眼球反射oculocephalic reflex 頭位変換眼球反射（oculocephalic reflex）oculocephalic reflex（頭位変換眼球反射） （人形の目現象doll's eye phenomenon人形の目現象（doll's eye phenomenon）doll's eye phenomenon（人形の目現象））や冷水カロリック刺激 cold caloric stimulation 冷水カロリック刺激（cold caloric stimulation） cold caloric stimulation（冷水カロリック刺激） は、前庭核vestibular nucleus 前庭核（vestibular nucleus）vestibular nucleus（前庭核） から外転神経核abducens nucleus 外転神経核（abducens nucleus）abducens nucleus（外転神経核） へ直接入力する。大脳半球病変では指令系より上流が切れているだけなので眼球は動く。外転神経核abducens nucleus 外転神経核（abducens nucleus）abducens nucleus（外転神経核） は水平方向のサッカード saccadeサッカード（saccade） saccade（サッカード）・追従・前庭眼反射vestibulo-ocular reflex (VOR) 前庭眼反射（vestibulo-ocular reflex (VOR)）vestibulo-ocular reflex (VOR)（前庭眼反射） がすべて集まる最終共通路 final common pathway 最終共通路（final common pathway） final common pathway（最終共通路） なので、ここが壊れると反射でも病巣 lesion (focal) 病巣（lesion (focal)） lesion (focal)（病巣） 側へ動かない¹。⚠️ ただし傍正中橋網様体paramedian pontine reticular formation, PPRF 傍正中橋網様体（paramedian pontine reticular formation, PPRF）paramedian pontine reticular formation, PPRF（傍正中橋網様体） だけの病変では前庭眼反射 vestibulo-ocular reflex (VOR) 前庭眼反射（vestibulo-ocular reflex (VOR)） vestibulo-ocular reflex (VOR)（前庭眼反射） は保たれ、病巣lesion (focal) 病巣（lesion (focal)）lesion (focal)（病巣） 側へのサッカード saccade サッカード（saccade） saccade（サッカード） が選択的に失われる²¹。「反射で動くから大脳性」とは限らず、橋病変を画像で外すまで決めない。大脳半球性は数日で改善することが多く、橋性は遷延する点も局在の情報になる。

垂直方向と、隣接構造を巻き込む型

まとめ

• 共同注視麻痺conjugate gaze palsy 共同注視麻痺（conjugate gaze palsy）conjugate gaze palsy（共同注視麻痺） は核上性 Supranuclear 核上性（Supranuclear） Supranuclear（核上性） で、両眼が揃って動かないため複視 diplopia 複視（diplopia） diplopia（複視） を伴わない。
• 大脳半球病変では病巣 lesion (focal) 病巣（lesion (focal)） lesion (focal)（病巣） と反対側を向けず眼は病巣 lesion (focal) 病巣（lesion (focal)） lesion (focal)（病巣） 側へ、橋病変では病巣 lesion (focal) 病巣（lesion (focal)） lesion (focal)（病巣） 側を向けず眼は反対側へ偏る。大脳病変の患者は病巣 lesion (focal) 病巣（lesion (focal)） lesion (focal)（病巣） を見つめ、橋病変の患者は麻痺した手足を見つめる。
• けいれん発作seizure けいれん発作（seizure）seizure（けいれん発作） 中は向きが反転する。発作中か発作後 postictal 発作後（postictal） postictal（発作後） かで解釈が変わる。
• 前庭眼反射vestibulo-ocular reflex (VOR) 前庭眼反射（vestibulo-ocular reflex (VOR)）vestibulo-ocular reflex (VOR)（前庭眼反射） でも動かなければ外転神経核 abducens nucleus 外転神経核（abducens nucleus） abducens nucleus（外転神経核） を含む橋病変。反射で動けば大脳性のことが多いが、傍正中橋網様体paramedian pontine reticular formation, PPRF 傍正中橋網様体（paramedian pontine reticular formation, PPRF）paramedian pontine reticular formation, PPRF（傍正中橋網様体） だけの橋病変でも反射は保たれる。大脳性は数日で改善しやすい。
• 上方注視麻痺upward gaze palsy 上方注視麻痺（upward gaze palsy）upward gaze palsy（上方注視麻痺） は背側中脳。輻輳後退眼振convergence-retraction nystagmus 輻輳後退眼振（convergence-retraction nystagmus）convergence-retraction nystagmus（輻輳後退眼振） と対光近見解離 light-near dissociation 対光近見解離（light-near dissociation） light-near dissociation（対光近見解離） を確認する。緩徐進行性slowly progressive 緩徐進行性（slowly progressive）slowly progressive（緩徐進行性） の垂直注視麻痺 vertical gaze palsy 垂直注視麻痺（vertical gaze palsy） vertical gaze palsy（垂直注視麻痺） は進行性核上性麻痺 progressive supranuclear palsy (PSP) 進行性核上性麻痺（progressive supranuclear palsy (PSP)） progressive supranuclear palsy (PSP)（進行性核上性麻痺） を考え、垂直性核上性注視麻痺vertical supranuclear gaze palsy 垂直性核上性注視麻痺（vertical supranuclear gaze palsy）vertical supranuclear gaze palsy（垂直性核上性注視麻痺） のノートで詰める。