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共同注視麻痺
Conjugate gaze palsy
- 臓器系
- 神経
- 科目
- Neurology
- トピック
- 神経内科 G2-02：眼球運動・注視の障害神経内科 G2-05：橋障害の症候群神経学 G2-06：中脳障害の症候群
- 関連疾患
- ウェルニッケ・コルサコフ症候群新生児黄疸・高ビリルビン血症
- スコア
- NIHSS
🧠 全体像：共同注視麻痺conjugate gaze palsy共同注視麻痺（conjugate gaze palsy）conjugate gaze palsy（共同注視麻痺）は核上性Supranuclear核上性（Supranuclear）Supranuclear（核上性）の障害である。個々の神経も筋も無事で、両眼を同じ方向へ向ける指令系が切れているため、両眼が揃って一方向へ行けなくなる。両眼の相対位置はずれないので複視Diplopia複視（Diplopia）Diplopia（複視）は出ず、患者は「二重に見える」ではなく「そちらを向けない」と訴える。ここで決定的なのは向きの規則で、同じ「右を向けない」でも橋の病変と大脳半球の病変では病巣lesion (focal)病巣（lesion (focal)）lesion (focal)（病巣）が左右反対にある。局在の枠組みは脳神経麻痺cranial nerve palsy脳神経麻痺（cranial nerve palsy）cranial nerve palsy（脳神経麻痺）、個々の神経の麻痺は眼筋麻痺ophthalmoplegia眼筋麻痺（ophthalmoplegia）ophthalmoplegia（眼筋麻痺）を参照。
向きの規則
水平注視horizontal gaze水平注視（horizontal gaze）horizontal gaze（水平注視）の指令は前頭眼野frontal eye field前頭眼野（frontal eye field）frontal eye field（前頭眼野）から出て交叉して対側の橋（傍正中橋網様体paramedian pontine reticular formation, PPRF傍正中橋網様体（paramedian pontine reticular formation, PPRF）paramedian pontine reticular formation, PPRF（傍正中橋網様体））へ入り、そこから同側の外転神経核abducens nucleus外転神経核（abducens nucleus）abducens nucleus（外転神経核）と対側の内直筋medial rectus (muscle)内直筋（medial rectus (muscle)）medial rectus (muscle)（内直筋）を動かす。前頭眼野frontal eye field前頭眼野（frontal eye field）frontal eye field（前頭眼野）は「反対側を見ろ」と命じ、橋は「自分の側を見ろ」と実行する。だから壊れた場所で向きが逆になる。
| 病変部位 | 向けない方向 | 眼球が偏る向き | 併存する片麻痺hemiplegia片麻痺（hemiplegia）hemiplegia（片麻痺）との関係 |
|---|---|---|---|
| 橋（傍正中橋網様体paramedian pontine reticular formation, PPRF傍正中橋網様体（paramedian pontine reticular formation, PPRF）paramedian pontine reticular formation, PPRF（傍正中橋網様体）・外転神経核abducens nucleus外転神経核（abducens nucleus）abducens nucleus（外転神経核）） | 病巣lesion (focal)病巣（lesion (focal)）lesion (focal)（病巣）側 | 病巣lesion (focal)病巣（lesion (focal)）lesion (focal)（病巣）と反対側 | 麻痺した手足の側を見ている |
| 大脳半球（前頭眼野frontal eye field前頭眼野（frontal eye field）frontal eye field（前頭眼野）） | 病巣lesion (focal)病巣（lesion (focal)）lesion (focal)（病巣）と反対側 | 病巣lesion (focal)病巣（lesion (focal)）lesion (focal)（病巣）側 | 麻痺した手足から目をそらしている |
⭐ 覚えるべきは1行に縮まる。大脳病変の患者は病巣lesion (focal)病巣（lesion (focal)）lesion (focal)（病巣）を見つめ、橋病変の患者は麻痺を見つめる。
⚠️ 刺激性病変では向きが反転する。 けいれん発作中の眼球偏倚deviation / lateralization偏倚（deviation / lateralization）deviation / lateralization（偏倚）は焦点と反対側を向く。発作後postictal発作後（postictal）postictal（発作後）の麻痺相では病巣lesion (focal)病巣（lesion (focal)）lesion (focal)（病巣）側へ戻るため、観察した時点が発作中か発作後postictal発作後（postictal）postictal（発作後）かで解釈が逆になる。
⭐ 前庭眼反射vestibulo-ocular reflex (VOR)前庭眼反射（vestibulo-ocular reflex (VOR)）vestibulo-ocular reflex (VOR)（前庭眼反射）で克服できるかどうかが、大脳性と橋性を分ける。 頭位変換眼球反射oculocephalic reflex頭位変換眼球反射（oculocephalic reflex）oculocephalic reflex（頭位変換眼球反射）（人形の目現象doll's eye phenomenon人形の目現象（doll's eye phenomenon）doll's eye phenomenon（人形の目現象））や冷水カロリック刺激cold caloric stimulation冷水カロリック刺激（cold caloric stimulation）cold caloric stimulation（冷水カロリック刺激）は前庭核vestibular nucleus前庭核（vestibular nucleus）vestibular nucleus（前庭核）から直接、橋の注視gaze注視（gaze）gaze（注視）中枢へ入力する。大脳半球病変では指令系より上流が切れているだけなので眼球は動くが、傍正中橋網様体paramedian pontine reticular formation, PPRF傍正中橋網様体（paramedian pontine reticular formation, PPRF）paramedian pontine reticular formation, PPRF（傍正中橋網様体）・外転神経核abducens nucleus外転神経核（abducens nucleus）abducens nucleus（外転神経核）は水平注視horizontal gaze水平注視（horizontal gaze）horizontal gaze（水平注視）の最終共通路final common pathway最終共通路（final common pathway）final common pathway（最終共通路）なので橋病変では動かない。大脳半球性は数日で改善することが多く、橋性は遷延する点も局在の情報になる。
垂直方向と、隣接構造を巻き込む型
| 型 | 所見 | 病変 |
|---|---|---|
| 上方注視麻痺upward gaze palsy上方注視麻痺（upward gaze palsy）upward gaze palsy（上方注視麻痺） | 輻輳後退眼振convergence-retraction nystagmus輻輳後退眼振（convergence-retraction nystagmus）convergence-retraction nystagmus（輻輳後退眼振）、対光近見解離light-near dissociation対光近見解離（light-near dissociation）light-near dissociation（対光近見解離）、眼瞼後退eyelid retraction眼瞼後退（eyelid retraction）eyelid retraction（眼瞼後退）。⚠️ 高齢者では上方注視gaze注視（gaze）gaze（注視）の軽度制限が生理的に見られるため、これらを伴って初めて背側中脳症候群dorsal midbrain syndrome背側中脳症候群（dorsal midbrain syndrome）dorsal midbrain syndrome（背側中脳症候群）と言う | 背側中脳。松果体部腫瘍pineal region tumor松果体部腫瘍（pineal region tumor）pineal region tumor（松果体部腫瘍）や閉塞性水頭症obstructive hydrocephalus閉塞性水頭症（obstructive hydrocephalus）obstructive hydrocephalus（閉塞性水頭症）を探す |
| one-and-a-half症候群 | 一方向への共同注視麻痺conjugate gaze palsy共同注視麻痺（conjugate gaze palsy）conjugate gaze palsy（共同注視麻痺）＋同側の核間性眼筋麻痺internuclear ophthalmoplegia (INO)核間性眼筋麻痺（internuclear ophthalmoplegia (INO)）internuclear ophthalmoplegia (INO)（核間性眼筋麻痺）。健側unaffected side (contralateral)健側（unaffected side (contralateral)）unaffected side (contralateral)（健側）眼の外転だけが残る | 橋の注視gaze注視（gaze）gaze（注視）中枢と同側の内側縦束medial longitudinal fascicle, MLF内側縦束（medial longitudinal fascicle, MLF）medial longitudinal fascicle, MLF（内側縦束） |
| 水平注視horizontal gaze水平注視（horizontal gaze）horizontal gaze（水平注視）麻痺＋眼振＋失調＋意識・注意の変容 | 三徴が揃わないことも多い | チアミン欠乏thiamine deficiencyチアミン欠乏（thiamine deficiency）thiamine deficiency（チアミン欠乏）。検査を待たず補充する |
まとめ
- 共同注視麻痺conjugate gaze palsy共同注視麻痺（conjugate gaze palsy）conjugate gaze palsy（共同注視麻痺）は核上性Supranuclear核上性（Supranuclear）Supranuclear（核上性）で、両眼が揃って動かないため複視Diplopia複視（Diplopia）Diplopia（複視）を伴わない。
- 大脳半球病変では病巣lesion (focal)病巣（lesion (focal)）lesion (focal)（病巣）と反対側を向けず眼は病巣lesion (focal)病巣（lesion (focal)）lesion (focal)（病巣）側へ、橋病変では病巣lesion (focal)病巣（lesion (focal)）lesion (focal)（病巣）側を向けず眼は反対側へ偏る。大脳病変の患者は病巣lesion (focal)病巣（lesion (focal)）lesion (focal)（病巣）を見つめ、橋病変の患者は麻痺した手足を見つめる。
- けいれん発作中は向きが反転する。発作中か発作後postictal発作後（postictal）postictal（発作後）かで解釈が変わる。
- 前庭眼反射vestibulo-ocular reflex (VOR)前庭眼反射（vestibulo-ocular reflex (VOR)）vestibulo-ocular reflex (VOR)（前庭眼反射）で克服できれば大脳性、できなければ橋性。大脳性は数日で改善しやすい。
- 上方注視麻痺upward gaze palsy上方注視麻痺（upward gaze palsy）upward gaze palsy（上方注視麻痺）は背側中脳。輻輳後退眼振convergence-retraction nystagmus輻輳後退眼振（convergence-retraction nystagmus）convergence-retraction nystagmus（輻輳後退眼振）と対光近見解離light-near dissociation対光近見解離（light-near dissociation）light-near dissociation（対光近見解離）を確認する。