Caroli病

🧠 全体像：Caroli病Caroli diseaseCaroli病（Caroli disease）Caroli disease（Caroli病）は、肝内胆管intrahepatic bile duct肝内胆管（intrahepatic bile duct）intrahepatic bile duct（肝内胆管）が発生の途上で正しく再構築remodel再構築（remodel）remodel（再構築）されずに残る胆管板形成異常ductal plate malformation胆管板形成異常（ductal plate malformation）ductal plate malformation（胆管板形成異常）という一つの機序が、障害される胆管のレベルによって異なる病像を作り分ける疾患群disease group疾患群（disease group）disease group（疾患群）の一員である。大型の肝内胆管intrahepatic bile duct肝内胆管（intrahepatic bile duct）intrahepatic bile duct（肝内胆管）レベルで起これば非閉塞性の嚢状拡張cystic bronchiectasis嚢状拡張（cystic bronchiectasis）cystic bronchiectasis（嚢状拡張）＝Caroli病Caroli diseaseCaroli病（Caroli disease）Caroli disease（Caroli病）、末梢の小型胆管レベルで起これば先天性肝線維症congenital hepatic fibrosis先天性肝線維症（congenital hepatic fibrosis）congenital hepatic fibrosis（先天性肝線維症）になる。両者が合併した状態をCaroli症候群と呼び、こちらは門脈圧亢進を伴う点でCaroli病Caroli diseaseCaroli病（Caroli disease）Caroli disease（Caroli病）単独と区別される。診療上の要点は、拡張した胆管に胆汁がうっ滞して反復性の胆管炎・肝内結石intrahepatic stone (hepatolithiasis)肝内結石（intrahepatic stone (hepatolithiasis)）intrahepatic stone (hepatolithiasis)（肝内結石）を来しやすく、長期的には胆管癌Cholangiocarcinoma胆管癌（Cholangiocarcinoma）Cholangiocarcinoma（胆管癌）のリスクが上昇することである。

病態

flowchart TD
    A["胆管板の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='remodel'>再構築</span>不全（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ductal plate malformation'>胆管板形成異常</span>）"] --> B{"障害される胆管のレベル"}
    B -->|"大型の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intrahepatic bile duct'>肝内胆管</span>"| C["非閉塞性の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cystic bronchiectasis'>嚢状拡張</span>＝<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Caroli disease'>Caroli病</span>"]
    B -->|"末梢の小型胆管（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='portal triad/area'>門脈域</span>）"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='portal triad/area'>門脈域</span>の線維化＋胆管の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cystic bronchiectasis'>嚢状拡張</span><br>＝<span class='jp-term jp-term-diagram' title='congenital hepatic fibrosis'>先天性肝線維症</span>"]
    B -->|"最小の胆管（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Hamartoma'>過誤腫</span>様）"| E["胆管<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Hamartoma'>過誤腫</span><br>von Meyenburg complex"]
    C --> F{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='congenital hepatic fibrosis'>先天性肝線維症</span>を合併するか"}
    F -->|"合併しない"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Caroli disease'>Caroli病</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='simple'>単純型</span>）"]
    F -->|"合併する"| H["Caroli症候群（複合型）<br>門脈圧亢進を伴う"]
    D --> H

胆管板は、門脈域portal triad/area門脈域（portal triad/area）portal triad/area（門脈域）の周囲に形成される胆管上皮bile duct epithelium胆管上皮（bile duct epithelium）bile duct epithelium（胆管上皮）細胞の集まりで、妊娠12週前後に管腔形成・再構築remodel再構築（remodel）remodel（再構築）を経て徐々に成熟した肝内胆管intrahepatic bile duct肝内胆管（intrahepatic bile duct）intrahepatic bile duct（肝内胆管）へと置き換わる。この再構築remodel再構築（remodel）remodel（再構築）が途中で止まると、未成熟な胆管構造が過剰に遺残し、嚢状saccular嚢状（saccular）saccular（嚢状）に拡張した胆管となる¹。💡 障害が起こる胆管のレベルによって病名が変わるという枠組みは、常染色体劣性多発性嚢胞腎ARPKD常染色体劣性多発性嚢胞腎（ARPKD）ARPKD（常染色体劣性多発性嚢胞腎）の肝病変で学ぶ先天性肝線維症congenital hepatic fibrosis先天性肝線維症（congenital hepatic fibrosis）congenital hepatic fibrosis（先天性肝線維症）と地続きの病態である——ARPKDの肝病変が末梢の小型胆管レベルの胆管板形成異常ductal plate malformation胆管板形成異常（ductal plate malformation）ductal plate malformation（胆管板形成異常）であるのに対し、Caroli病Caroli diseaseCaroli病（Caroli disease）Caroli disease（Caroli病）は同じ機序がより大型の胆管レベルで起こったものと理解すると整理しやすい。

⭐ Caroli病Caroli diseaseCaroli病（Caroli disease）Caroli disease（Caroli病）（拡張胆管のみ）とCaroli症候群（拡張胆管＋先天性肝線維症congenital hepatic fibrosis先天性肝線維症（congenital hepatic fibrosis）congenital hepatic fibrosis（先天性肝線維症））を区別する。 Caroli症候群は先天性肝線維症congenital hepatic fibrosis先天性肝線維症（congenital hepatic fibrosis）congenital hepatic fibrosis（先天性肝線維症）を合併するぶん門脈圧亢進を伴い、脾腫・静脈瘤出血Variceal hemorrhage静脈瘤出血（Variceal hemorrhage）Variceal hemorrhage（静脈瘤出血）のリスクを負う点でCaroli病Caroli diseaseCaroli病（Caroli disease）Caroli disease（Caroli病）単独と臨床像が異なる¹。

ARPKDとの関連

Caroli症候群は**PKHD1（フィブロシスチンfibrocystinフィブロシスチン（fibrocystin）fibrocystin（フィブロシスチン）をコードする遺伝子）の両アレル変異でしばしば生じ、ARPKDと同じ遺伝子異常を背景に持つ¹²。ARPKDの項で学ぶとおり、腎の集合管と肝内胆管intrahepatic bile duct肝内胆管（intrahepatic bile duct）intrahepatic bile duct（肝内胆管）はいずれも線毛を介した上皮の分化制御を共有しており、フィブロシスチンfibrocystinフィブロシスチン（fibrocystin）fibrocystin（フィブロシスチン）の機能異常が腎と肝の両方に表現型を残す。一方、先天性肝線維症congenital hepatic fibrosis先天性肝線維症（congenital hepatic fibrosis）congenital hepatic fibrosis（先天性肝線維症）を伴わないCaroli病Caroli diseaseCaroli病（Caroli disease）Caroli disease（Caroli病）単独**は孤発性sporadic孤発性（sporadic）sporadic（孤発性）のこともあり、必ずしもARPKDの一部として生じるとは限らない。

Caroli病Caroli diseaseCaroli病（Caroli disease）Caroli disease（Caroli病）自体はまれな疾患で、1958年の初報以来の報告例は200例に満たず、有病率prevalence有病率（prevalence）prevalence（有病率）はおよそ100万人に1人と推定されている²。

臨床像

• 多くは小児期〜若年成人で、反復する発熱・悪寒・黄疸・右上腹部〜心窩部epigastric心窩部（epigastric）epigastric（心窩部）の腹痛という胆管炎のエピソードを繰り返すことで気づかれる。
• 無症候のまま画像検査で偶然chance偶然（chance）chance（偶然）発見されることもある。
• Caroli症候群では門脈圧亢進による脾腫・食道胃静脈瘤gastric varices胃静脈瘤（gastric varices）gastric varices（胃静脈瘤）・血小板減少が前景に立つことがあり、肝の合成能自体は保たれやすい点が通常の肝硬変と異なる。

診断

腹部超音波・造影CT・MRCPで、肝内胆管intrahepatic bile duct肝内胆管（intrahepatic bile duct）intrahepatic bile duct（肝内胆管）の分節性segmental分節性（segmental）segmental（分節性）・非閉塞性の嚢状拡張cystic bronchiectasis嚢状拡張（cystic bronchiectasis）cystic bronchiectasis（嚢状拡張）を確認する。特徴的なのがcentral dot signで、拡張した胆管の内部に門脈枝portal vein branch門脈枝（portal vein branch）portal vein branch（門脈枝）が小さな点状に造影される所見である。これは拡張胆管が門脈を取り囲むように存在することを反映し、単純な胆道閉塞による二次性の胆管拡張との鑑別に役立つ¹。MRCPは胆管の全体像と肝実質hepatic parenchyma肝実質（hepatic parenchyma）hepatic parenchyma（肝実質）の評価を非侵襲的に行える点で有用である。

先天性肝線維症congenital hepatic fibrosis先天性肝線維症（congenital hepatic fibrosis）congenital hepatic fibrosis（先天性肝線維症）の合併を疑う所見（脾腫、門脈径の拡大、食道胃静脈瘤gastric varices胃静脈瘤（gastric varices）gastric varices（胃静脈瘤））があればCaroli症候群として評価し、腎の画像評価と家族歴の聴取でARPKDとの関連を検索する。

治療

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Caroli disease'>Caroli病</span>・Caroli症候群の診断"] --> B{"病変は<span class='jp-term jp-term-diagram' title='flocculus'>片葉</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='segmental'>区域性</span>に限局するか"}
    B -->|"はい"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='segmentectomy'>区域切除</span>・肝<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lobectomy'>葉切除</span>で根治を狙う"]
    B -->|"いいえ（びまん性）"| D{"門脈圧亢進・肝不全を合併するか"}
    D -->|"はい"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='liver transplantation'>肝移植</span>を検討"]
    D -->|"いいえ"| F["胆管炎の予防・早期治療を中心に経過観察"]
    C --> G["胆管炎エピソードには速やかに抗菌薬・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='biliary drainage'>胆道ドレナージ</span>"]
    F --> G
    E --> G

1. 胆管炎の管理：発症時は培養検体を採取したうえで経験的抗菌薬（セフトリアキソンなど）を開始し、必要に応じ内視鏡的または経皮的な胆道ドレナージbiliary drainage胆道ドレナージ（biliary drainage）biliary drainage（胆道ドレナージ）を行う¹。ウルソデオキシコール酸ursodeoxycholic acidウルソデオキシコール酸（ursodeoxycholic acid）ursodeoxycholic acid（ウルソデオキシコール酸）は胆汁うっ滞の軽減目的に用いられることがある。
2. 区域性segmental区域性（segmental）segmental（区域性）・限局性の病変：罹患区域が片葉flocculus片葉（flocculus）flocculus（片葉）・一区域に限られる場合は、区域切除segmentectomy区域切除（segmentectomy）segmentectomy（区域切除）または肝葉切除lobectomy葉切除（lobectomy）lobectomy（葉切除）で良好な転帰が得られる¹²。
3. びまん性の病変・肝不全・門脈圧亢進：切除で対応できないびまん性病変や、肝不全・制御困難な門脈圧亢進を伴う例では、肝移植liver transplantation肝移植（liver transplantation）liver transplantation（肝移植）が唯一の根治的治療curative therapy根治的治療（curative therapy）curative therapy（根治的治療）となる¹²。ARPKDに伴うCaroli症候群で腎不全を合併する場合は、肝腎同時移植combined liver-kidney transplantation肝腎同時移植（combined liver-kidney transplantation）combined liver-kidney transplantation（肝腎同時移植）を検討する。

合併症

⚠️ 反復する胆管炎と肝内結石intrahepatic stone (hepatolithiasis)肝内結石（intrahepatic stone (hepatolithiasis)）intrahepatic stone (hepatolithiasis)（肝内結石）、そして胆管癌Cholangiocarcinoma胆管癌（Cholangiocarcinoma）Cholangiocarcinoma（胆管癌）のリスク上昇が長期的な管理の要点である。うっ滞した胆汁は結石形成の温床となり、これがさらに胆管炎を誘発するという悪循環を作る。長期経過での胆管癌Cholangiocarcinoma胆管癌（Cholangiocarcinoma）Cholangiocarcinoma（胆管癌）発生率incidence発生率（incidence）incidence（発生率）はおよそ7%とされ、通常人口と比べ明らかに高い¹。反復する急性胆管炎acute cholangitis急性胆管炎（acute cholangitis）acute cholangitis（急性胆管炎）は敗血症へ進展しうるため、発熱・黄疸の増悪時は速やかな評価と治療を要する。

まとめ

• Caroli病Caroli diseaseCaroli病（Caroli disease）Caroli disease（Caroli病）は肝内胆管intrahepatic bile duct肝内胆管（intrahepatic bile duct）intrahepatic bile duct（肝内胆管）の胆管板形成異常ductal plate malformation胆管板形成異常（ductal plate malformation）ductal plate malformation（胆管板形成異常）により、大型の肝内胆管intrahepatic bile duct肝内胆管（intrahepatic bile duct）intrahepatic bile duct（肝内胆管）が非閉塞性に嚢状拡張cystic bronchiectasis嚢状拡張（cystic bronchiectasis）cystic bronchiectasis（嚢状拡張）する疾患で、末梢の小型胆管レベルで同じ機序が起これば先天性肝線維症congenital hepatic fibrosis先天性肝線維症（congenital hepatic fibrosis）congenital hepatic fibrosis（先天性肝線維症）になるという発生学的な枠組みで理解する。
• 拡張胆管のみのCaroli病Caroli diseaseCaroli病（Caroli disease）Caroli disease（Caroli病）と、これに先天性肝線維症congenital hepatic fibrosis先天性肝線維症（congenital hepatic fibrosis）congenital hepatic fibrosis（先天性肝線維症）（門脈圧亢進）を伴うCaroli症候群を区別する。
• PKHD1変異を介してARPKDと関連することが多いが、孤発性sporadic孤発性（sporadic）sporadic（孤発性）のCaroli病Caroli diseaseCaroli病（Caroli disease）Caroli disease（Caroli病）単独例もある。
• 画像診断の鍵はcentral dot sign（拡張胆管内の門脈枝portal vein branch門脈枝（portal vein branch）portal vein branch（門脈枝）の点状造影）である。
• 反復する胆管炎・肝内結石intrahepatic stone (hepatolithiasis)肝内結石（intrahepatic stone (hepatolithiasis)）intrahepatic stone (hepatolithiasis)（肝内結石）、胆管癌Cholangiocarcinoma胆管癌（Cholangiocarcinoma）Cholangiocarcinoma（胆管癌）リスクの上昇（約7%）が長期管理上の要点で、治療は胆管炎の管理、区域性segmental区域性（segmental）segmental（区域性）病変への肝切除、びまん性・進行例への肝移植liver transplantation肝移植（liver transplantation）liver transplantation（肝移植）と段階づけて考える。