微生物学 · 4/4

真菌感染症の治療

Treatment of fungal infections

🧠 抗真菌薬はすべて4/1で学んだ真菌細胞の構造 Structure of the fungal cell 真菌細胞の構造（Structure of the fungal cell） Structure of the fungal cell（真菌細胞の構造）図の「どこを狙うか」で分類できる。細胞膜のエルゴステロール ergosterol エルゴステロール（ergosterol） ergosterol（エルゴステロール）に直接結合する（ポリエン系Polyenesポリエン系（Polyenes）Polyenes（ポリエン系））か、エルゴステロールergosterol エルゴステロール（ergosterol）ergosterol（エルゴステロール）合成経路を止める（アゾール系Azoles アゾール系（Azoles）Azoles（アゾール系）＝P450酵素、アリルアミン系Allylamines アリルアミン系（Allylamines）Allylamines（アリルアミン系）＝スクアレンエポキシダーゼ squalene epoxidaseスクアレンエポキシダーゼ（squalene epoxidase） squalene epoxidase（スクアレンエポキシダーゼ））か、細胞壁のβ-グルカン glucan グルカン（glucan） glucan（グルカン）合成を止める（エキノキャンディン系Echinocandinsエキノキャンディン系（Echinocandins）Echinocandins（エキノキャンディン系））か、核酸合成nucleic acid synthesis核酸合成（nucleic acid synthesis）nucleic acid synthesis（核酸合成）・微小管という真核生物共通の機構を狙う（フルシトシンflucytosineフルシトシン（flucytosine）flucytosine（フルシトシン）、グリセオフルビンGriseofulvinグリセオフルビン（Griseofulvin）Griseofulvin（グリセオフルビン））か——「膜」「壁」「核酸/微小管」の3階層で覚えると、薬剤ごとの副作用プロファイル（ヒト細胞にも共通の標的があるほど毒性が強い）まで見通せる。

治療の基本方針

強い感染症では複数の抗真菌薬の併用療法が単剤療法 monotherapy 単剤療法（monotherapy） monotherapy（単剤療法）より優れることが多い
抗真菌薬は全身性抗真菌薬systemic antifungal agents全身性抗真菌薬（systemic antifungal agents）systemic antifungal agents（全身性抗真菌薬）と局所抗真菌薬topical antifungal agents局所抗真菌薬（topical antifungal agents）topical antifungal agents（局所抗真菌薬）に大別される

flowchart TD
  A["真菌細胞"] --> B["細胞壁<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='beta-1,3-glucan'>β-1,3-グルカン</span>"]
  A --> C["細胞膜<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='ergosterol'>エルゴステロール</span>"]
  A --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nucleic acid synthesis'>核酸合成</span>・微小管"]
  B --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Echinocandins'>エキノキャンディン系</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='glucan synthase'>グルカン合成酵素</span>阻害"]
  C --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Polyenes'>ポリエン系</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='ergosterol'>エルゴステロール</span>に直接結合"]
  C --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Azoles'>アゾール系</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Allylamines'>アリルアミン系</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='ergosterol'>エルゴステロール</span>合成阻害"]
  D --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='flucytosine'>フルシトシン</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nucleic acid synthesis'>核酸合成</span>）<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='Griseofulvin'>グリセオフルビン</span>（微小管）"]

全身性抗真菌薬

ポリエン系——細胞膜に直接作用

アンフォテリシンBamphotericin BアンフォテリシンB（amphotericin B）amphotericin B（アンフォテリシンB）（amphotericin B）はポリエン系 Polyenes ポリエン系（Polyenes） Polyenes（ポリエン系）の中で最も毒性が強い薬剤
作用機序は2つ：
1. エルゴステロールergosterol エルゴステロール（ergosterol）ergosterol（エルゴステロール）に結合しチャネルを形成、真菌細胞の浸透圧的完全性 completeness 完全性（completeness） completeness（完全性）を破壊する
2. アンフォテリシンBamphotericin B アンフォテリシンB（amphotericin B）amphotericin B（アンフォテリシンB）自身の酸化を引き金とした酸化反応のカスケードを誘発する
主な副作用：腎毒性、発熱、悪寒、低血圧、気管支攣縮bronchospasm気管支攣縮（bronchospasm）bronchospasm（気管支攣縮）
スペクトラム：酵母・カビの両方に作用

アゾール系——エルゴステロール合成阻害

イミダゾール系imidazoleイミダゾール系（imidazole）imidazole（イミダゾール系）とトリアゾール系triazoleトリアゾール系（triazole）triazole（トリアゾール系）に分かれる
いずれも真菌のチトクロームP450依存性酵素（ラノステロールlanosterol ラノステロール（lanosterol）lanosterol（ラノステロール）脱メチル化 demethylation 脱メチル化（demethylation） demethylation（脱メチル化）酵素）を阻害し、ラノステロールlanosterol ラノステロール（lanosterol）lanosterol（ラノステロール）からエルゴステロール ergosterol エルゴステロール（ergosterol） ergosterol（エルゴステロール）への変換を止める → 細胞膜合成を障害する
イミダゾール系imidazoleイミダゾール系（imidazole）imidazole（イミダゾール系）：ケトコナゾール ketoconazole ケトコナゾール（ketoconazole） ketoconazole（ケトコナゾール） ——現在は外用（クリームcreamクリーム（cream）cream（クリーム）・シャンプー）が中心。肝毒性・副腎抑制adrenal suppression 副腎抑制（adrenal suppression）adrenal suppression（副腎抑制）のため全身投与（錠剤tablet錠剤（tablet）tablet（錠剤））は2013年以降どの国でも用途が制限され、第一選択にはならない
トリアゾール系triazoleトリアゾール系（triazole）triazole（トリアゾール系）（静注投与も可能）：フルコナゾールfluconazoleフルコナゾール（fluconazole）fluconazole（フルコナゾール）、イトラコナゾールitraconazoleイトラコナゾール（itraconazole）itraconazole（イトラコナゾール）、ボリコナゾールvoriconazoleボリコナゾール（voriconazole）voriconazole（ボリコナゾール）
2015年以降はイサブコナゾールisavuconazoleイサブコナゾール（isavuconazole）isavuconazole（イサブコナゾール）（プロドラッグprodrugs プロドラッグ（prodrugs）prodrugs（プロドラッグ）：イサブコナゾニウム isavuconazoniumイサブコナゾニウム（isavuconazonium） isavuconazonium（イサブコナゾニウム））も加わった。侵襲性アスペルギルス症invasive aspergillosis 侵襲性アスペルギルス症（invasive aspergillosis）invasive aspergillosis（侵襲性アスペルギルス症）を対象とした第3相SECURE試験でボリコナゾール voriconazole ボリコナゾール（voriconazole） voriconazole（ボリコナゾール）に対する非劣性 non-inferiority 非劣性（non-inferiority） non-inferiority（非劣性）が示され（42日全死亡率 all-cause mortality 全死亡率（all-cause mortality） all-cause mortality（全死亡率） 19% vs 20%、補正群間差−1.0%）、ムーコル類Mucoromycetes ムーコル類（Mucoromycetes）Mucoromycetes（ムーコル類）にも活性を持つ点で他のトリアゾール系 triazole トリアゾール系（triazole） triazole（トリアゾール系）と一線を画す¹
スペクトラム：カンジダ属、Aspergillus属、Cryptococcus属

エキノキャンディン系——β-グルカン合成阻害

合成リポペプチドの選択性の高いクラスで、真菌細胞壁fungal cell wall 真菌細胞壁（fungal cell wall）fungal cell wall（真菌細胞壁）の重要な構成成分であるグルカンglucan グルカン（glucan）glucan（グルカン）の合成を阻害する
グルカンglucan グルカン（glucan）glucan（グルカン）は細胞壁の浸透圧的完全性 completeness 完全性（completeness） completeness（完全性）の維持に関わるため、この阻害は殺真菌的fungicidal殺真菌的（fungicidal）fungicidal（殺真菌的）に働く
スペクトラムはグルカン glucan グルカン（glucan） glucan（グルカン）が細胞壁の主成分 main component 主成分（main component） main component（主成分）である真菌に限られる
カスポファンギンcaspofunginカスポファンギン（caspofungin）caspofungin（カスポファンギン）、ミカファンギンmicafunginミカファンギン（micafungin）micafungin（ミカファンギン）（他にアニデュラファンギンanidulafunginアニデュラファンギン（anidulafungin）anidulafungin（アニデュラファンギン））を含む
⚠️ 2023年以降、新しい選択肢が加わっている。 週1回投与でよいレザフンギンrezafunginレザフンギン（rezafungin）rezafungin（レザフンギン）（エキノキャンディン系Echinocandins エキノキャンディン系（Echinocandins）Echinocandins（エキノキャンディン系）の新薬）と、経口投与oral 経口投与（oral）oral（経口投与）可能なトリテルペノイド triterpenoid トリテルペノイド（triterpenoid） triterpenoid（トリテルペノイド）系イブレキサフンガープibrexafungerpイブレキサフンガープ（ibrexafungerp）ibrexafungerp（イブレキサフンガープ）（エキノキャンディンechinocandin エキノキャンディン（echinocandin）echinocandin（エキノキャンディン）と同じグルカン合成酵素 glucan synthase グルカン合成酵素（glucan synthase） glucan synthase（グルカン合成酵素）を標的とするが結合部位が部分的にしか重ならず交差耐性 cross resistance 交差耐性（cross resistance） cross resistance（交差耐性）が限定的）がカンジダ症治療に加わったが、エキノキャンディン系Echinocandins エキノキャンディン系（Echinocandins）Echinocandins（エキノキャンディン系）は引き続き侵襲性カンジダ症 invasive candidiasis 侵襲性カンジダ症（invasive candidiasis） invasive candidiasis（侵襲性カンジダ症）の第一選択である²
スペクトラム：カンジダ属、Aspergillus属

アリルアミン系——エルゴステロール合成阻害

テルビナフィンterbinafineテルビナフィン（terbinafine）terbinafine（テルビナフィン）（全身性）とナフチフィン naftifine ナフチフィン（naftifine） naftifine（ナフチフィン）（局所用）が含まれる
スクアレンエポキシダーゼsqualene epoxidaseスクアレンエポキシダーゼ（squalene epoxidase）squalene epoxidase（スクアレンエポキシダーゼ）を阻害し、エルゴステロールergosterol エルゴステロール（ergosterol）ergosterol（エルゴステロール）産生を減少させる
スペクトラム：皮膚糸状菌dermatophytes皮膚糸状菌（dermatophytes）dermatophytes（皮膚糸状菌）

代謝拮抗薬

DNADNA（deoxyribonucleic acid）合成に必要な酵素・反応を阻害する薬剤群
フルシトシンflucytosineフルシトシン（flucytosine）flucytosine（フルシトシン）はDNA・RNARNA（ribonucleic acid）・蛋白質合成を阻害することで抗真菌活性を発揮する
シトシンパーメアーゼcytosine permeaseシトシンパーメアーゼ（cytosine permease）cytosine permease（シトシンパーメアーゼ）を介して細胞内に取り込まれ、細胞質内で5-フルオロウラシルfluorouracil5-フルオロウラシル（fluorouracil）fluorouracil（5-フルオロウラシル）へ脱アミノ化 deamination 脱アミノ化（deamination） deamination（脱アミノ化）される → RNA合成と競合し、RNAのミスコーディングとDNA合成阻害を引き起こす
スペクトラムはカンジダ属、C. neoformans、一部のカビに限られる

グリセオフルビン

皮膚糸状菌dermatophytes 皮膚糸状菌（dermatophytes）dermatophytes（皮膚糸状菌）感染症の治療に用いる経口薬 oral drugs経口薬（oral drugs） oral drugs（経口薬）
真菌細胞内の微小管と相互作用し有糸分裂を阻害すると考えられている
副作用は軽度（悪心、頭痛、発疹）

局所抗真菌薬

表在性の皮膚・粘膜真菌感染症 mycoses 真菌感染症（mycoses） mycoses（真菌感染症）の治療に用いる
皮膚感染にはクリーム creamクリーム（cream） cream（クリーム）・ローション・軟膏ointment軟膏（ointment）ointment（軟膏）・パウダー・スプレーが、粘膜感染には懸濁液 suspension懸濁液（suspension） suspension（懸濁液）・錠剤tablet 錠剤（tablet）tablet（錠剤）が適する
局所治療で足りるか全身治療が必要かは、宿主の状態と感染の種類・広がりのみによって決まる

薬剤クラス一覧

クラス	標的	代表薬	スペクトラム
ポリエン系Polyenesポリエン系（Polyenes）Polyenes（ポリエン系）	細胞膜エルゴステロール ergosterol エルゴステロール（ergosterol） ergosterol（エルゴステロール）に直接結合	アンフォテリシンBamphotericin BアンフォテリシンB（amphotericin B）amphotericin B（アンフォテリシンB）	酵母・カビ
アゾール系Azolesアゾール系（Azoles）Azoles（アゾール系）	エルゴステロールergosterol エルゴステロール（ergosterol）ergosterol（エルゴステロール）合成（P450経路）阻害	ケトコナゾールketoconazoleケトコナゾール（ketoconazole）ketoconazole（ケトコナゾール）、フルコナゾールfluconazoleフルコナゾール（fluconazole）fluconazole（フルコナゾール）、イトラコナゾールitraconazoleイトラコナゾール（itraconazole）itraconazole（イトラコナゾール）、ボリコナゾールvoriconazoleボリコナゾール（voriconazole）voriconazole（ボリコナゾール）	カンジダ、Aspergillus、Cryptococcus
エキノキャンディン系Echinocandinsエキノキャンディン系（Echinocandins）Echinocandins（エキノキャンディン系）	β-グルカン glucan グルカン（glucan） glucan（グルカン）合成阻害	カスポファンギンcaspofunginカスポファンギン（caspofungin）caspofungin（カスポファンギン）、ミカファンギンmicafunginミカファンギン（micafungin）micafungin（ミカファンギン）、アニデュラファンギンanidulafunginアニデュラファンギン（anidulafungin）anidulafungin（アニデュラファンギン）	カンジダ、Aspergillus
アリルアミン系Allylaminesアリルアミン系（Allylamines）Allylamines（アリルアミン系）	エルゴステロールergosterol エルゴステロール（ergosterol）ergosterol（エルゴステロール）合成（スクアレンエポキシダーゼsqualene epoxidaseスクアレンエポキシダーゼ（squalene epoxidase）squalene epoxidase（スクアレンエポキシダーゼ））阻害	テルビナフィンterbinafineテルビナフィン（terbinafine）terbinafine（テルビナフィン）、ナフチフィンnaftifineナフチフィン（naftifine）naftifine（ナフチフィン）	皮膚糸状菌dermatophytes皮膚糸状菌（dermatophytes）dermatophytes（皮膚糸状菌）
代謝拮抗薬Antimetabolites代謝拮抗薬（Antimetabolites）Antimetabolites（代謝拮抗薬）	DNA/RNA合成阻害	フルシトシンflucytosineフルシトシン（flucytosine）flucytosine（フルシトシン）	カンジダ、C. neoformans、一部のカビ
その他	微小管阻害	グリセオフルビンGriseofulvinグリセオフルビン（Griseofulvin）Griseofulvin（グリセオフルビン）	皮膚糸状菌dermatophytes皮膚糸状菌（dermatophytes）dermatophytes（皮膚糸状菌）

💡 開発中の新規抗真菌薬——まだ承認されていない薬剤に注意する。 オロロフィム（olorofim、オロトミド系：DHODH〈ジヒドロオロト酸脱水素酵素dihydroorotate dehydrogenase (DHODH)ジヒドロオロト酸脱水素酵素（dihydroorotate dehydrogenase (DHODH)）dihydroorotate dehydrogenase (DHODH)（ジヒドロオロト酸脱水素酵素）〉阻害薬。Aspergillus属・稀少糸状菌に活性を持つが酵母・ムーコル類Mucoromycetes ムーコル類（Mucoromycetes）Mucoromycetes（ムーコル類）には無効）は第3相試験段階（NCT05101187）にあり、EMA/FDAFDA（Food and Drug Administration）の希少疾病用医薬品 orphan drug希少疾病用医薬品（orphan drug） orphan drug（希少疾病用医薬品）・画期的治療薬指定は受けているが、いずれの規制当局 regulatory agency 規制当局（regulatory agency） regulatory agency（規制当局）からも未承認である。フォスマノゲピクス（fosmanogepix、真菌Gwt1酵素阻害 enzyme inhibition 酵素阻害（enzyme inhibition） enzyme inhibition（酵素阻害）薬。カンジダ属・Aspergillus属・稀少カビに広域活性）はカンジダ血症 candidemiaカンジダ血症（candidemia） candidemia（カンジダ血症）・Candida auris感染症を対象とした第2相試験段階にとどまり、同じく未承認である³⁴

まとめ

抗真菌薬は真菌細胞の「膜」「壁」「核酸/微小管」という構造上の標的で整理でき、複数薬剤の併用療法は重症感染で単剤より優れることが多い。
ポリエン系Polyenes ポリエン系（Polyenes）Polyenes（ポリエン系）（アンフォテリシンBamphotericin BアンフォテリシンB（amphotericin B）amphotericin B（アンフォテリシンB））はエルゴステロール ergosterol エルゴステロール（ergosterol） ergosterol（エルゴステロール）に直接結合し最も毒性が強く、アゾール系Azolesアゾール系（Azoles）Azoles（アゾール系）・アリルアミン系Allylamines アリルアミン系（Allylamines）Allylamines（アリルアミン系）はいずれもエルゴステロール ergosterol エルゴステロール（ergosterol） ergosterol（エルゴステロール）合成経路を異なる酵素（P450 vs スクアレンエポキシダーゼsqualene epoxidaseスクアレンエポキシダーゼ（squalene epoxidase）squalene epoxidase（スクアレンエポキシダーゼ））で阻害する。
エキノキャンディン系Echinocandins エキノキャンディン系（Echinocandins）Echinocandins（エキノキャンディン系）はβ-グルカン glucan グルカン（glucan） glucan（グルカン）合成阻害という真菌に特異的な機序を持ち、ヒト細胞に相同構造がないため比較的副作用が少ない。
フルシトシンflucytosine フルシトシン（flucytosine）flucytosine（フルシトシン）は核酸合成 nucleic acid synthesis 核酸合成（nucleic acid synthesis） nucleic acid synthesis（核酸合成）阻害、グリセオフルビンGriseofulvin グリセオフルビン（Griseofulvin）Griseofulvin（グリセオフルビン）は微小管阻害と、いずれも真核生物共通の機構を狙うためスペクトラムが限定的。
局所薬か全身薬かの選択は感染の部位・広がりと宿主の免疫状態で決まり、4/1の細胞壁・細胞膜の構造知識がそのまま薬剤選択の理解に直結する。

出典

1.Isavuconazole versus voriconazole for primary treatment of invasive mould disease caused by Aspergillus and other filamentous fungi (SECURE): a phase 3, randomised-controlled, non-inferiority trial（The Lancet・2016）侵襲性糸状菌症（主にアスペルギルス症）を疑う患者527例を対象とした第3相非劣性試験で、投与開始から42日までの全死亡率がイサブコナゾール群19%・ボリコナゾール群20%（補正群間差−1.0%、95%信頼区間−7.8〜5.7%）と非劣性マージン10%を満たしたこと、イサブコナゾール群はボリコナゾール群より肝胆道系障害（9% vs 16%）・眼障害（15% vs 27%）・皮膚障害（33% vs 42%）の頻度が低かったことを確認した。閲覧 2026-08-26
2.Global guideline for the diagnosis and management of candidiasis: an initiative of the ECMM in cooperation with ISHAM and ASM（European Confederation of Medical Mycology (ECMM) / ISHAM / ASM・2025）エキノキャンディン系が引き続き侵襲性カンジダ症の第一選択であること、週1回投与のレザフンギンと経口薬イブレキサフンガープが新しい治療選択肢に加わったことを確認した。閲覧 2026-08-26
3.The Antifungal Pipeline: Fosmanogepix, Ibrexafungerp, Olorofim, Opelconazole, and Rezafungin（Drugs・2021）フォスマノゲピクス（Gwt1酵素阻害薬）・イブレキサフンガープ（トリテルペノイド系）・オロロフィム（DHODH阻害薬、オロトミド系新規クラス）・オペルコナゾール（吸入用トリアゾール）・レザフンギン（週1回投与エキノキャンディン）が、過去20年間で新規クラスの抗真菌薬が承認されていない中、後期臨床開発段階にある新規抗真菌薬であることを確認した。閲覧 2026-08-26
4.Review of the novel antifungal drug olorofim (F901318)（BMC Infectious Diseases・2024）オロロフィム（F901318、オロトミド系DHODH阻害薬）が2024年時点で第3相試験（NCT05101187）段階にあり、EMA・FDAから希少疾病用医薬品・画期的治療薬などの指定は受けているもののいずれの規制当局からも未承認であること、経口投与のみでAspergillus属・稀少糸状菌・二形性真菌には活性を持つが酵母やムーコル類には無効であることを確認した。閲覧 2026-08-26