腹腔内感染症：胆管炎・胆嚢炎・腹腔内膿瘍・憩室炎・腹膜炎

🧠 全体像：複雑性腹腔内感染症 complicated intra-abdominal infection 複雑性腹腔内感染症（complicated intra-abdominal infection） complicated intra-abdominal infection（複雑性腹腔内感染症） は、消化管・胆道などの原発部位を越えて腹腔へ感染が波及し、腹膜炎や膿瘍を形成した状態である。抗菌薬だけでは不十分なことが多く、穿孔閉鎖、胆道・尿路減圧、膿瘍ドレナージabscess drainage膿瘍ドレナージ（abscess drainage）abscess drainage（膿瘍ドレナージ）、壊死組織除去という感染源コントロール source control 感染源コントロール（source control） source control（感染源コントロール） が予後を決める。¹

初期評価

flowchart TD
  A["腹痛・発熱・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peritoneal signs'>腹膜刺激徴候</span>"] --> B["敗血症と循環不全を評価"]
  B --> C["血液検査・血液培養・画像"]
  C --> D{"穿孔・閉塞・膿瘍・虚血"}
  D -->|"あり"| E["外科・内視鏡・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='interventional radiology'>IVR</span>へ緊急相談"]
  D -->|"なし"| F["疾患別の保存的治療"]
  E --> G["経験的抗菌薬＋感染源処置"]
  F --> H["反応を再評価"]
  G --> H
  H --> I["培養で狭域化・短期化"]

腹膜刺激徴候peritoneal signs腹膜刺激徴候（peritoneal signs）peritoneal signs（腹膜刺激徴候）、ショック、乳酸上昇、意識障害、乏尿は重症所見 severe features 重症所見（severe features） severe features（重症所見） である。高齢者、免疫不全、ステロイド使用者では腹膜刺激 peritoneal signs 腹膜刺激（peritoneal signs） peritoneal signs（腹膜刺激） が乏しいことがある。

微生物と経験的抗菌薬

• 市中発症community-onset市中発症（community-onset）community-onset（市中発症）・低リスクではセフトリアキソン＋メトロニダゾール、アモキシシリン/クラブラン酸clavulanate クラブラン酸（clavulanate）clavulanate（クラブラン酸） など、地域感受性に合う比較的狭い治療を選ぶ。
• 重症・医療関連ではピペラシリン/タゾバクタム piperacillin/tazobactamピペラシリン/タゾバクタム（piperacillin/tazobactam） piperacillin/tazobactam（ピペラシリン/タゾバクタム）、セフェピムcefepimeセフェピム（cefepime）cefepime（セフェピム）＋メトロニダゾール、カルバペネムcarbapenem カルバペネム（carbapenem）carbapenem（カルバペネム） などから、耐性歴と局所データで選ぶ。
• MRSAMRSA（methicillin-resistant Staphylococcus aureus）、Enterococcus、カンジダを全例で経験的にカバーしない。既往培養、術後、免疫抑制、長期抗菌薬、反復穿孔などのリスクで追加する。
• 確実な感染源コントロール source control 感染源コントロール（source control） source control（感染源コントロール） 後であれば、多くの複雑性腹腔内感染 complicated intra-abdominal infection (cIAI) 複雑性腹腔内感染（complicated intra-abdominal infection (cIAI)） complicated intra-abdominal infection (cIAI)（複雑性腹腔内感染） は約4日間の短期治療で足りる。未ドレナージ膿瘍undrained abscess未ドレナージ膿瘍（undrained abscess）undrained abscess（未ドレナージ膿瘍）、臓器膿瘍、不十分な処置へは機械的に適用せず、持続する発熱に抗菌薬を延長する前に未処置感染源を探す。¹²

急性胆管炎

胆管閉塞bile-duct obstruction 胆管閉塞（bile-duct obstruction）bile-duct obstruction（胆管閉塞） に細菌感染が加わる病態で、総胆管結石common bile duct stones総胆管結石（common bile duct stones）common bile duct stones（総胆管結石）、悪性狭窄、ステントstent ステント（stent）stent（ステント） 閉塞などが原因となる。

発熱、右上腹部痛、黄疸のCharcot三徴Charcot triadCharcot三徴（Charcot triad）Charcot triad（Charcot三徴）は特異的だが感度が低い。これに低血圧と意識障害を加えたReynolds五徴 Reynolds pentad Reynolds五徴（Reynolds pentad） Reynolds pentad（Reynolds五徴） は重症胆管炎を示す。

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bile-duct obstruction'>胆管閉塞</span>"] --> B["胆汁うっ滞と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bacterial growth'>細菌増殖</span>"]
  B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='increased intrabiliary pressure'>胆管内圧上昇</span>"]
  C --> D["菌血症・敗血症"]
  D --> E["抗菌薬と蘇生"]
  E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endoscopic retrograde cholangiopancreatography'>ERCP</span>による<span class='jp-term jp-term-diagram' title='biliary drainage'>胆道ドレナージ</span>"]
  F --> G["全身状態改善後に結石・狭窄を根治"]

• 初期画像は腹部超音波を基本とし、不明瞭なら造影CT、MRCPMRCP（magnetic resonance cholangiopancreatography）、EUSを選ぶ。
• 軽症では初期治療への反応をみて、不応なら胆道ドレナージ biliary drainage 胆道ドレナージ（biliary drainage） biliary drainage（胆道ドレナージ） を検討する。中等症では早期、重症では蘇生と並行して可及的速やかにドレナージし、通常ERCPERCP（endoscopic retrograde cholangiopancreatography）を第一選択とする。³
• 従来は適切なドレナージ後4〜7日が目安とされたが、成功したドレナージ後は3〜5日程度など、より短い治療で足りる例もある。臨床反応、菌血症、合併症、地域指針に応じて最短有効期間を選ぶ。⁴

急性胆嚢炎

多くは胆石による胆嚢管 cystic duct 胆嚢管（cystic duct） cystic duct（胆嚢管） 閉塞から始まり、右上腹部痛、発熱、Murphy徴候Murphy sign Murphy徴候（Murphy sign）Murphy sign（Murphy徴候） を来す。

• 絶食、輸液、鎮痛、必要な抗菌薬を開始し、手術可能なら早期腹腔鏡下胆嚢摘出術 laparoscopic cholecystectomy 腹腔鏡下胆嚢摘出術（laparoscopic cholecystectomy） laparoscopic cholecystectomy（腹腔鏡下胆嚢摘出術） を行う。
• 手術高リスクで重症・不応なら経皮経肝胆嚢ドレナージなどを橋渡しにする。
• 無石性胆嚢炎acalculous cholecystitis 無石性胆嚢炎（acalculous cholecystitis）acalculous cholecystitis（無石性胆嚢炎） は重症患者、外傷、熱傷、長期絶食などで起こり、壊疽・穿孔リスクが高い。

急性憩室炎

左下腹部痛、発熱、便通変化が典型で、初回・重症・非典型例では造影CTで診断と膿瘍・穿孔を評価する。

急性期後の大腸内視鏡 colonoscopy 大腸内視鏡（colonoscopy） colonoscopy（大腸内視鏡） は、複雑性complicated 複雑性（complicated）complicated（複雑性） 憩室炎 diverticulitis 憩室炎（diverticulitis） diverticulitis（憩室炎） や最近の質の高い検査がない初回例で、炎症消退後に検討する。

腹腔内膿瘍

膿瘍は線維性被膜 fibrous cap 線維性被膜（fibrous cap） fibrous cap（線維性被膜） に囲まれ、抗菌薬単独では薬剤到達が不十分になりやすい。虫垂周囲、横隔膜下subdiaphragmatic横隔膜下（subdiaphragmatic）subdiaphragmatic（横隔膜下）、骨盤、腸腰筋iliopsoas腸腰筋（iliopsoas）iliopsoas（腸腰筋）、肝・脾・膵周囲などに生じる。

• 造影CTで部位、隔壁、穿孔、ドレナージ経路を評価する。
• 可能なら経皮ドレナージ percutaneous drainage 経皮ドレナージ（percutaneous drainage） percutaneous drainage（経皮ドレナージ） し、排液drainage (fluid) 排液（drainage (fluid)）drainage (fluid)（排液） を好気・嫌気培養anaerobic culture 嫌気培養（anaerobic culture）anaerobic culture（嫌気培養） へ提出する。
• 多房性multilocular多房性（multilocular）multilocular（多房性）、壊死組織、瘻孔、腸管穿孔intestinal perforation腸管穿孔（intestinal perforation）intestinal perforation（腸管穿孔）、経皮到達不能では手術を検討する。
• 臨床改善がなければ、ドレーン閉塞・位置不良、別膿瘍、耐性菌、非感染性non-infectious 非感染性（non-infectious）non-infectious（非感染性） 発熱を再評価する。

腹膜炎を比較する

⚠️ 三次性腹膜炎tertiary peritonitis 三次性腹膜炎（tertiary peritonitis）tertiary peritonitis（三次性腹膜炎） を「48時間以上」という時間で線引きしない。 この48時間は2005年の国際敗血症フォーラムが「遷延性腹膜炎ongoing peritonitis遷延性腹膜炎（ongoing peritonitis）ongoing peritonitis（遷延性腹膜炎）」に与えた定義に由来する。4学会合同の2023年の感染源制御 source control 感染源制御（source control） source control（感染源制御） ガイドラインはこの定義を「調べた限りで最も新しい定義」として紹介する一方、三次性腹膜炎tertiary peritonitis 三次性腹膜炎（tertiary peritonitis）tertiary peritonitis（三次性腹膜炎） という概念そのものを逐語で「定義が不十分で、誤解されており、歴史的な概念になっている可能性がある」と評している。時計ではなく「感染源制御source control 感染源制御（source control）source control（感染源制御） をしたのに治りきっていない」という経過で捉える⁶。詳細は腹膜炎のノートに譲る。

SBPと二次性腹膜炎

腹水培養は血液培養ボトル blood culture bottle 血液培養ボトル（blood culture bottle） blood culture bottle（血液培養ボトル） へベッドサイド接種する。SBPでは腎機能障害 renal impairment 腎機能障害（renal impairment） renal impairment（腎機能障害） またはその高リスク例にアルブミンを併用し、地域指針の適応・用量を確認する。蛋白・LDHLDH（lactate dehydrogenase）・糖、複数菌、治療反応不良、限局性腹痛・遊離ガスは二次性腹膜炎 secondary peritonitis 二次性腹膜炎（secondary peritonitis） secondary peritonitis（二次性腹膜炎） を疑い、CTと外科評価を急ぐ。⁵

腹膜透析関連腹膜炎

臨床所見clinical signs臨床所見（clinical signs）clinical signs（臨床所見）、2時間以上貯留した排液 drainage (fluid) 排液（drainage (fluid)） drainage (fluid)（排液） 白血球100/μL超かつ好中球50%超、排液drainage (fluid) 排液（drainage (fluid)）drainage (fluid)（排液） 培養陽性のうち2項目以上で診断する。難治性、再燃relapse 再燃（relapse）relapse（再燃） 性、真菌性、カテーテル関連感染catheter-related infection カテーテル関連感染（catheter-related infection）catheter-related infection（カテーテル関連感染） ではカテーテル抜去 removal (of a tube/catheter/drain) 抜去（removal (of a tube/catheter/drain)） removal (of a tube/catheter/drain)（抜去） を検討する。

骨盤内炎症性疾患

軽症〜中等症でも後遺症 sequela 後遺症（sequela） sequela（後遺症） を減らすため臨床診断で早期治療する。妊娠、重症、卵管卵巣膿瘍tubo-ovarian abscess, TOA卵管卵巣膿瘍（tubo-ovarian abscess, TOA）tubo-ovarian abscess, TOA（卵管卵巣膿瘍）、外科的緊急疾患surgical emergency 外科的緊急疾患（surgical emergency）surgical emergency（外科的緊急疾患） を除外できない、経口不能、不応例では入院する。膿瘍があれば嫌気性菌カバーを確保し、ドレナージ・手術を検討する。

まとめ

• 複雑性腹腔内感染complicated intra-abdominal infection (cIAI) 複雑性腹腔内感染（complicated intra-abdominal infection (cIAI)）complicated intra-abdominal infection (cIAI)（複雑性腹腔内感染） は抗菌薬だけでなく、早期の感染源コントロール source control 感染源コントロール（source control） source control（感染源コントロール） が中心である。
• 胆管炎は閉塞解除、胆嚢炎は早期胆嚢摘出、膿瘍はドレナージが基本となる。
• 軽症非合併憩室炎 diverticulitis 憩室炎（diverticulitis） diverticulitis（憩室炎） では抗菌薬を選択的に用いる。
• SBP、二次性腹膜炎secondary peritonitis二次性腹膜炎（secondary peritonitis）secondary peritonitis（二次性腹膜炎）、腹膜透析peritoneal dialysis, PD 腹膜透析（peritoneal dialysis, PD）peritoneal dialysis, PD（腹膜透析） 腹膜炎、PIDは、背景・菌・感染源処置が異なる。