腹腔内感染症：胆管炎・胆嚢炎・腹腔内膿瘍・憩室炎・腹膜炎

🧠 全体像：複雑性腹腔内感染症 complicated intra-abdominal infection 複雑性腹腔内感染症（complicated intra-abdominal infection） complicated intra-abdominal infection（複雑性腹腔内感染症） は、消化管・胆道などの原発部位を越えて腹腔へ感染が波及し、腹膜炎や膿瘍を形成した状態である。抗菌薬だけでは不十分なことが多く、穿孔閉鎖、胆道・尿路減圧、膿瘍ドレナージabscess drainage膿瘍ドレナージ（abscess drainage）abscess drainage（膿瘍ドレナージ）、壊死組織除去necrosectomy 壊死組織除去（necrosectomy）necrosectomy（壊死組織除去） という感染源コントロール source control 感染源コントロール（source control） source control（感染源コントロール） が予後を決める。¹

初期評価

flowchart TD
  A["腹痛・発熱・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peritoneal signs'>腹膜刺激徴候</span>"] --> B["敗血症と循環不全を評価"]
  B --> C["血液検査・血液培養・画像"]
  C --> D{"穿孔・閉塞・膿瘍・虚血"}
  D -->|"あり"| E["外科・内視鏡・IVRへ緊急相談"]
  D -->|"なし"| F["疾患別の保存的治療"]
  E --> G["経験的抗菌薬＋感染源処置"]
  F --> H["反応を再評価"]
  G --> H
  H --> I["培養で狭域化・短期化"]

腹膜刺激徴候peritoneal signs腹膜刺激徴候（peritoneal signs）peritoneal signs（腹膜刺激徴候）、ショック、乳酸上昇、意識障害、乏尿は重症所見 severe features 重症所見（severe features） severe features（重症所見） である。高齢者、免疫不全、ステロイド使用者では腹膜刺激 peritoneal signs 腹膜刺激（peritoneal signs） peritoneal signs（腹膜刺激） が乏しいことがある。

微生物と経験的抗菌薬

• 市中発症community-onset市中発症（community-onset）community-onset（市中発症）・低リスクではセフトリアキソン＋メトロニダゾール、アモキシシリン/クラブラン酸clavulanate クラブラン酸（clavulanate）clavulanate（クラブラン酸） など、地域感受性に合う比較的狭い治療を選ぶ。
• 重症・医療関連ではピペラシリン/タゾバクタム piperacillin/tazobactamピペラシリン/タゾバクタム（piperacillin/tazobactam） piperacillin/tazobactam（ピペラシリン/タゾバクタム）、セフェピムcefepimeセフェピム（cefepime）cefepime（セフェピム）＋メトロニダゾール、カルバペネムcarbapenem カルバペネム（carbapenem）carbapenem（カルバペネム） などから、耐性歴と局所データで選ぶ。
• 胆道感染症（胆管炎・胆嚢炎）の抗菌薬は、東京ガイドライン2018に従い、重症度、市中感染community-acquired infection 市中感染（community-acquired infection）community-acquired infection（市中感染） か医療関連感染 healthcare-associated infection, HAI 医療関連感染（healthcare-associated infection, HAI） healthcare-associated infection, HAI（医療関連感染） か、その地域の耐性動向で選び、培養結果blood/culture results 培養結果（blood/culture results）blood/culture results（培養結果） が出たら狭域化する。²
• MRSA、Enterococcus、カンジダを全例で経験的にカバーしない。既往培養、術後、免疫抑制、長期抗菌薬、反復穿孔などのリスクで追加する。
• 確実な感染源コントロール source control 感染源コントロール（source control） source control（感染源コントロール） 後であれば、多くの複雑性腹腔内感染 complicated intra-abdominal infection (cIAI) 複雑性腹腔内感染（complicated intra-abdominal infection (cIAI)） complicated intra-abdominal infection (cIAI)（複雑性腹腔内感染） は約4日間の短期治療で足りる。未ドレナージ膿瘍undrained abscess未ドレナージ膿瘍（undrained abscess）undrained abscess（未ドレナージ膿瘍）、臓器膿瘍、不十分な処置へは機械的に適用せず、持続する発熱に抗菌薬を延長する前に未処置感染源を探す。¹³

急性胆管炎

胆管閉塞bile-duct obstruction 胆管閉塞（bile-duct obstruction）bile-duct obstruction（胆管閉塞） に細菌感染が加わる病態で、総胆管結石common bile duct stones総胆管結石（common bile duct stones）common bile duct stones（総胆管結石）、悪性狭窄、ステントstent ステント（stent）stent（ステント） 閉塞などが原因となる。

発熱、右上腹部痛、黄疸のCharcot三徴Charcot triadCharcot三徴（Charcot triad）Charcot triad（Charcot三徴）は特異度が約96%と高い一方、急性胆管炎acute cholangitis 急性胆管炎（acute cholangitis）acute cholangitis（急性胆管炎） が疑われた胆道疾患 biliary disease 胆道疾患（biliary disease） biliary disease（胆道疾患） 1,432例の検証で感度は26.4%にとどまり、急性胆嚢炎acute cholecystitis 急性胆嚢炎（acute cholecystitis）acute cholecystitis（急性胆嚢炎） でも11.9%に偽陽性となった。⁴ 三徴が揃わないことを理由に胆管炎を除外してはならない。この弱点を補うために診断項目を再構成し、腹痛を診断項目から外したTG13基準は、感度をTG07の約83%から91.8%へ高め、急性胆嚢炎acute cholecystitis 急性胆嚢炎（acute cholecystitis）acute cholecystitis（急性胆嚢炎） での偽陽性率 false positive rate 偽陽性率（false positive rate） false positive rate（偽陽性率） を15.5%から5.9%へ下げた。この枠組みはTG18に引き継がれている。⁴⁵ 三徴に低血圧と意識障害を加えたReynolds五徴 Reynolds pentad Reynolds五徴（Reynolds pentad） Reynolds pentad（Reynolds五徴） は重症胆管炎を示す。

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bile-duct obstruction'>胆管閉塞</span>"] --> B["胆汁うっ滞と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bacterial growth'>細菌増殖</span>"]
  B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='increased intrabiliary pressure'>胆管内圧上昇</span>"]
  C --> D["菌血症・敗血症"]
  D --> E["抗菌薬と蘇生"]
  E --> F["ERCPによる<span class='jp-term jp-term-diagram' title='biliary drainage'>胆道ドレナージ</span>"]
  F --> G["全身状態改善後に結石・狭窄を根治"]

• 初期画像は腹部超音波を基本とし、不明瞭なら造影CT、MRCP、EUSを選ぶ。
• 血液培養を採ったらすぐに広域抗菌薬 broad-spectrum antibiotics 広域抗菌薬（broad-spectrum antibiotics） broad-spectrum antibiotics（広域抗菌薬） と臓器支持療法を始める。
• 軽症では初期治療への反応をみて、不応なら胆道ドレナージ biliary drainage 胆道ドレナージ（biliary drainage） biliary drainage（胆道ドレナージ） を検討する。中等症では早期、重症では蘇生と並行して可及的速やかにドレナージし、通常ERCPを第一選択とする。ERCPが難しければ経皮経肝ドレナージなどを選ぶ。⁶
• ドレナージを急ぐ根拠が最も明確なのはGrade II（中等症）である。TG13基準の検証では重症度が高いほど30日死亡率が有意に高く、早期・緊急ドレナージemergency biliary drainage 緊急ドレナージ（emergency biliary drainage）emergency biliary drainage（緊急ドレナージ） の有無で30日死亡率に差が出たのはGrade IIだけで、Grade IとGrade IIIでは差がなかった。Grade IIIで差が出ないのは重症例では他の要因が死亡を左右するためで、重症ならドレナージが不要という意味ではない。⁵
• 胆石性胆管炎gallstone cholangitis 胆石性胆管炎（gallstone cholangitis）gallstone cholangitis（胆石性胆管炎） では、改善後に原因結石を除去し、再発予防のため同一入院または適切な時期に胆嚢摘出を行う。ERCPは6〜15%に偶発症（膵炎・出血・穿孔）を伴うため、診断だけを目的には行わない。⁷
• 従来は適切なドレナージ後4〜7日が目安とされたが、成功したドレナージ後は3〜5日程度など、より短い治療で足りる例もある。臨床反応、菌血症、合併症、地域指針に応じて最短有効期間を選ぶ。⁸

急性胆嚢炎

多くは胆石による胆嚢管 cystic duct 胆嚢管（cystic duct） cystic duct（胆嚢管） 閉塞から始まり、右上腹部痛、発熱、Murphy徴候Murphy sign Murphy徴候（Murphy sign）Murphy sign（Murphy徴候） を来す。胆石症cholelithiasis (gallstone disease) 胆石症（cholelithiasis (gallstone disease)）cholelithiasis (gallstone disease)（胆石症） 全体の病型と手術は胆石症cholelithiasis (gallstone disease) 胆石症（cholelithiasis (gallstone disease)）cholelithiasis (gallstone disease)（胆石症） （症状・診断・治療・合併症）に詳しい。

診断は東京ガイドライン（TG18）の基準で、局所の炎症所見（Murphy徴候Murphy signMurphy徴候（Murphy sign）Murphy sign（Murphy徴候）、右季肋部right hypochondrium 右季肋部（right hypochondrium）right hypochondrium（右季肋部） の腫瘤・疼痛・圧痛）、全身の炎症所見（発熱、CRP上昇elevated C-reactive proteinCRP上昇（elevated C-reactive protein）elevated C-reactive protein（CRP上昇）、白血球数white blood cell count 白血球数（white blood cell count）white blood cell count（白血球数） 上昇）、急性胆嚢炎acute cholecystitis 急性胆嚢炎（acute cholecystitis）acute cholecystitis（急性胆嚢炎） に特徴的な画像所見を組み合わせる。局所と全身の所見が1項目ずつあれば疑診 suspected diagnosis疑診（suspected diagnosis） suspected diagnosis（疑診）、さらに画像所見を満たせば確診 confirmed diagnosis 確診（confirmed diagnosis） confirmed diagnosis（確診） となり、重症度をGrade I〜IIIに分ける。⁹

⚠️ 診断基準diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準） で局所の炎症所見に数えるのは触診によるMurphy徴候 Murphy sign Murphy徴候（Murphy sign） Murphy sign（Murphy徴候） で、超音波プローブで誘発する超音波下Murphy徴候 Murphy sign Murphy徴候（Murphy sign） Murphy sign（Murphy徴候） は診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） の本文に挙げられていない。Murphy徴候Murphy sign Murphy徴候（Murphy sign）Murphy sign（Murphy徴候） 単独では感度20.5%、特異度87.5%にとどまり、基準を組み合わせたほうが診断精度は有意に高い。⁹

腹部超音波が形態診断の第一選択で（TG18推奨1、レベルC）、メタ解析Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis）Meta-analysis（メタ解析） での感度は81%、特異度は83%である。⁹

• 絶食、輸液、NSAIDやオピオイドによる鎮痛、腸内グラム陰性菌と嫌気性菌を考慮した抗菌薬を開始し、手術に耐えられるなら入院中に早期腹腔鏡下胆嚢摘出術 early laparoscopic cholecystectomy 早期腹腔鏡下胆嚢摘出術（early laparoscopic cholecystectomy） early laparoscopic cholecystectomy（早期腹腔鏡下胆嚢摘出術） を行う。術式と時期は、重症度、全身状態、併存症、施設の経験で選ぶ。¹⁰
• 手術高リスクで重症・不応なら、経皮的または内視鏡的な胆嚢ドレナージ gallbladder drainage 胆嚢ドレナージ（gallbladder drainage） gallbladder drainage（胆嚢ドレナージ） を橋渡し、または代替とする。
• 腹腔鏡下胆嚢摘出術laparoscopic cholecystectomy 腹腔鏡下胆嚢摘出術（laparoscopic cholecystectomy）laparoscopic cholecystectomy（腹腔鏡下胆嚢摘出術） では、胆嚢管cystic duct胆嚢管（cystic duct）cystic duct（胆嚢管）、総肝管common hepatic duct総肝管（common hepatic duct）common hepatic duct（総肝管）、肝下面に囲まれる肝胆嚢三角 hepatocystic triangle (Calot triangle) 肝胆嚢三角（hepatocystic triangle (Calot triangle)） hepatocystic triangle (Calot triangle)（肝胆嚢三角） で胆嚢動脈 cystic artery 胆嚢動脈（cystic artery） cystic artery（胆嚢動脈） や解剖変異を確認し、安全確認視野critical view of safety 安全確認視野（critical view of safety）critical view of safety（安全確認視野） を得る前に管腔構造を切離しない。TG18はこれを安全手順の中心に置き、達成が難しければ無理に完遂 completion (of a treatment course) 完遂（completion (of a treatment course)） completion (of a treatment course)（完遂） せず、胆嚢亜全摘subtotal cholecystectomy 胆嚢亜全摘（subtotal cholecystectomy）subtotal cholecystectomy（胆嚢亜全摘） などの回避手技 bailout procedure 回避手技（bailout procedure） bailout procedure（回避手技） へ切り替えるとしている。¹¹ 術後の胆道損傷 bile duct injury 胆道損傷（bile duct injury） bile duct injury（胆道損傷） を含む手術の詳細は胆嚢摘出術Cholecystectomy胆嚢摘出術（Cholecystectomy）Cholecystectomy（胆嚢摘出術）に譲る。
• 無石性胆嚢炎acalculous cholecystitis 無石性胆嚢炎（acalculous cholecystitis）acalculous cholecystitis（無石性胆嚢炎） は重症患者、外傷、熱傷、長期絶食などで起こり、壊疽・穿孔リスクが高い。

急性憩室炎

左下腹部痛、発熱、便通変化が典型で、初回・重症・非典型例では造影CTで診断と膿瘍・穿孔を評価する。

急性期後の大腸内視鏡 colonoscopy 大腸内視鏡（colonoscopy） colonoscopy（大腸内視鏡） は、複雑性憩室炎complicated diverticulitis 複雑性憩室炎（complicated diverticulitis）complicated diverticulitis（複雑性憩室炎） や最近の質の高い検査がない初回例で、炎症消退後に検討する。

腹腔内膿瘍

膿瘍は線維性被膜 fibrous cap 線維性被膜（fibrous cap） fibrous cap（線維性被膜） に囲まれ、抗菌薬単独では薬剤到達が不十分になりやすい。虫垂周囲、横隔膜下subdiaphragmatic横隔膜下（subdiaphragmatic）subdiaphragmatic（横隔膜下）、骨盤、腸腰筋iliopsoas腸腰筋（iliopsoas）iliopsoas（腸腰筋）、肝・脾・膵周囲peripancreatic 膵周囲（peripancreatic）peripancreatic（膵周囲） などに生じる。

• 造影CTで部位、隔壁、穿孔、ドレナージ経路を評価する。
• 可能なら経皮ドレナージ percutaneous drainage 経皮ドレナージ（percutaneous drainage） percutaneous drainage（経皮ドレナージ） し、排液drainage (fluid) 排液（drainage (fluid)）drainage (fluid)（排液） を好気・嫌気培養anaerobic culture 嫌気培養（anaerobic culture）anaerobic culture（嫌気培養） へ提出する。
• 多房性multilocular多房性（multilocular）multilocular（多房性）、壊死組織、瘻孔、腸管穿孔intestinal perforation腸管穿孔（intestinal perforation）intestinal perforation（腸管穿孔）、経皮到達不能では手術を検討する。
• 臨床改善がなければ、ドレーン閉塞・位置不良、別膿瘍、耐性菌、非感染性non-infectious 非感染性（non-infectious）non-infectious（非感染性） 発熱を再評価する。

腹膜炎を比較する

⚠️ 三次性腹膜炎tertiary peritonitis 三次性腹膜炎（tertiary peritonitis）tertiary peritonitis（三次性腹膜炎） を「48時間以上」という時間で線引きしない。 この48時間は2005年の国際敗血症フォーラムが「遷延性腹膜炎ongoing peritonitis遷延性腹膜炎（ongoing peritonitis）ongoing peritonitis（遷延性腹膜炎）」に与えた定義に由来する。4学会合同の2023年の感染源制御 source control 感染源制御（source control） source control（感染源制御） ガイドラインはこの定義を「調べた限りで最も新しい定義」として紹介する一方、三次性腹膜炎tertiary peritonitis 三次性腹膜炎（tertiary peritonitis）tertiary peritonitis（三次性腹膜炎） という概念そのものを逐語で「定義が不十分で、誤解されており、歴史的な概念になっている可能性がある」と評している。時計ではなく「感染源制御source control 感染源制御（source control）source control（感染源制御） をしたのに治りきっていない」という経過で捉える¹³。詳細は腹膜炎のノートに譲る。

SBPと二次性腹膜炎

腹水培養は血液培養ボトル blood culture bottle 血液培養ボトル（blood culture bottle） blood culture bottle（血液培養ボトル） へベッドサイド接種する。SBPでは腎機能障害 renal impairment 腎機能障害（renal impairment） renal impairment（腎機能障害） またはその高リスク例にアルブミンを併用し、地域指針の適応・用量を確認する。蛋白・LDH・糖、複数菌、治療反応不良、限局性腹痛・遊離ガスは二次性腹膜炎 secondary peritonitis 二次性腹膜炎（secondary peritonitis） secondary peritonitis（二次性腹膜炎） を疑い、CTと外科評価を急ぐ。¹²

腹膜透析関連腹膜炎

臨床所見clinical signs臨床所見（clinical signs）clinical signs（臨床所見）、2時間以上貯留した排液 drainage (fluid) 排液（drainage (fluid)） drainage (fluid)（排液） 白血球100/μL超かつ好中球50%超、排液drainage (fluid) 排液（drainage (fluid)）drainage (fluid)（排液） 培養陽性のうち2項目以上で診断する。難治性、再燃relapse 再燃（relapse）relapse（再燃） 性、真菌性、カテーテル関連感染catheter-related infection カテーテル関連感染（catheter-related infection）catheter-related infection（カテーテル関連感染） ではカテーテル抜去 removal (of a tube/catheter/drain) 抜去（removal (of a tube/catheter/drain)） removal (of a tube/catheter/drain)（抜去） を検討する。

骨盤内炎症性疾患

軽症〜中等症でも後遺症 sequela 後遺症（sequela） sequela（後遺症） を減らすため臨床診断で早期治療する。妊娠、重症、卵管卵巣膿瘍tubo-ovarian abscess, TOA卵管卵巣膿瘍（tubo-ovarian abscess, TOA）tubo-ovarian abscess, TOA（卵管卵巣膿瘍）、外科的緊急疾患surgical emergency 外科的緊急疾患（surgical emergency）surgical emergency（外科的緊急疾患） を除外できない、経口不能、不応例では入院する。膿瘍があれば嫌気性菌カバーを確保し、ドレナージ・手術を検討する。

まとめ

• 複雑性腹腔内感染complicated intra-abdominal infection (cIAI) 複雑性腹腔内感染（complicated intra-abdominal infection (cIAI)）complicated intra-abdominal infection (cIAI)（複雑性腹腔内感染） は抗菌薬だけでなく、早期の感染源コントロール source control 感染源コントロール（source control） source control（感染源コントロール） が中心である。
• 胆管炎は閉塞解除、胆嚢炎は早期胆嚢摘出、膿瘍はドレナージが基本となる。
• Charcot三徴Charcot triad Charcot三徴（Charcot triad）Charcot triad（Charcot三徴） は感度が低く、揃わないことを理由に胆管炎を除外しない。
• 軽症非合併憩室炎 diverticulitis 憩室炎（diverticulitis） diverticulitis（憩室炎） では抗菌薬を選択的に用いる。
• SBP、二次性腹膜炎secondary peritonitis二次性腹膜炎（secondary peritonitis）secondary peritonitis（二次性腹膜炎）、腹膜透析peritoneal dialysis, PD 腹膜透析（peritoneal dialysis, PD）peritoneal dialysis, PD（腹膜透析） 腹膜炎、PIDPID（pelvic inflammatory disease）は、背景・菌・感染源処置が異なる。