ポリミキシンB

🧠 全体像：ポリミキシンB polymyxin B ポリミキシンB（polymyxin B） polymyxin B（ポリミキシンB） は同じ薬剤が顔を変えるという点で学習上おもしろい。市販marketing 市販（marketing）marketing（市販） の「トリプル抗菌薬軟膏 ointment軟膏（ointment） ointment（軟膏）」の一員として擦り傷に塗るときは全身毒性を心配しなくてよいほど安全に使われる一方、多剤耐性Gram陰性菌に対する最後の手段として全身投与すると、添付文書に枠組み警告 boxed warning 枠組み警告（boxed warning） boxed warning（枠組み警告） が付くほどの腎毒性・神経毒性を示す。この二面性の分かれ目は「吸収されるかどうか」——皮膚・粘膜からはほとんど吸収されないため外用は安全、静注・筋注・髄腔内intrathecal 髄腔内（intrathecal）intrathecal（髄腔内） では活性のまま全身に回るため腎尿細管と神経細胞膜を直接傷める。姉妹薬のコリスチンcolistin コリスチン（colistin）colistin（コリスチン） （ポリミキシンEpolymyxin EポリミキシンE（polymyxin E）polymyxin E（ポリミキシンE））と対で覚える。

薬効群の中での位置づけ

⭐ ポリミキシンBpolymyxin BポリミキシンB（polymyxin B）polymyxin B（ポリミキシンB）・コリスチンcolistin コリスチン（colistin）colistin（コリスチン） は同じ「Gram陰性菌の外膜を界面活性剤 surfactant 界面活性剤（surfactant） surfactant（界面活性剤） のように壊す」機序を共有するが、投与形態が違う。 ポリミキシンBpolymyxin B ポリミキシンB（polymyxin B）polymyxin B（ポリミキシンB） は活性型そのものを投与するため血中濃度が速やかに立ち上がり upstroke 立ち上がり（upstroke） upstroke（立ち上がり） 予測しやすいのに対し、コリスチンcolistin コリスチン（colistin）colistin（コリスチン） はCMSという不活性プロドラッグ prodrugs プロドラッグ（prodrugs） prodrugs（プロドラッグ） として投与され体内変換に時間がかかる分、血中濃度が読みにくい¹。

機序

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='polymyxin B'>ポリミキシンB</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cationic cyclic peptide'>陽イオン性環状ペプチド</span>構造"] --> B["Gram陰性菌外膜の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lipopolysaccharide (LPS)'>リポ多糖</span>(LPS)<br>Lipid A部分と静電的に結合"]
    B --> C["外膜のリン脂質配列を<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='surfactant'>界面活性剤</span>のように破壊"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='membrane permeability'>膜透過性</span>が亢進し<br>細胞内容物が漏出→殺菌"]
    A --> E["同じ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cationic'>陽イオン性</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='surfactant'>界面活性剤</span>様の性質が<br>ヒト細胞膜にも及ぶ"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='renal tubular epithelium'>腎尿細管上皮</span>細胞に結合・蓄積"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tubular injury'>尿細管障害</span>→腎毒性"]
    E --> H["末梢神経・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neuromuscular junction (NMJ)'>神経筋接合部</span>の膜にも作用"]
    H --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='paresthesia'>知覚異常</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ataxia'>運動失調</span>、高用量では<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neuromuscular blockade'>神経筋遮断</span>による<span class='jp-term jp-term-diagram' title='respiratory paralysis'>呼吸麻痺</span>"]

💡 「洗剤detergent 洗剤（detergent）detergent（洗剤） のように膜を壊す」という単純な機序だからこそ、耐性が生まれにくい一方で選択毒性 selective toxicity 選択毒性（selective toxicity） selective toxicity（選択毒性） が乏しい。 標的が特定の酵素やリボソームではなく脂質膜そのものであるため、細菌が変異1つで逃げるのは難しい（＝薬剤耐性 antimicrobial resistance, AMR 薬剤耐性（antimicrobial resistance, AMR） antimicrobial resistance, AMR（薬剤耐性） 菌の切り札になる）。しかし同じ理由で、ヒトの細胞膜（特に腎尿細管・神経細胞）も区別なく攻撃されてしまう——これが全身投与時の毒性の正体である。外用で問題にならないのは、皮膚・粘膜のバリアを通過して血中に到達する量がごくわずかだからであり、機序そのものが変わるわけではない。

薬物動態

活性型のまま投与されるため吸収・分布は速やかで血中濃度は比較的予測しやすいが、腎からの排泄は乏しく腎尿細管に再吸収・蓄積される¹。この「腎排泄renal excretion (renal elimination) 腎排泄（renal excretion (renal elimination)）renal excretion (renal elimination)（腎排泄） されずに腎臓に居座る」性質そのものが腎毒性の一因になる。外用（皮膚・粘膜への塗布）では健常皮膚からの全身吸収はごくわずかであり、通常量の使用では全身毒性を来す血中濃度に達しない。

適応

用法・用量

外用：軟膏 ointment 軟膏（ointment） ointment（軟膏） として1日1〜数回、患部に塗布する。全身投与（静注・筋注）：体重・腎機能に応じて算出する。筋注・髄腔内投与intrathecal administration 髄腔内投与（intrathecal administration）intrathecal administration（髄腔内投与） は入院患者にのみ行い、医師medical doctor 医師（medical doctor）medical doctor（医師） による常時監視下に置くことが添付文書上の枠組み警告 boxed warning 枠組み警告（boxed warning） boxed warning（枠組み警告） で明記されている³。実際の用量は施設のプロトコル・添付文書で確認する。

禁忌・注意

• ⚠️ 枠組み警告boxed warning枠組み警告（boxed warning）boxed warning（枠組み警告）：全身投与用ポリミキシンB polymyxin B ポリミキシンB（polymyxin B） polymyxin B（ポリミキシンB） には枠組み警告 boxed warning 枠組み警告（boxed warning） boxed warning（枠組み警告） が付されており、①筋注・髄腔内投与intrathecal administration 髄腔内投与（intrathecal administration）intrathecal administration（髄腔内投与） は入院患者に限り医師 medical doctor 医師（medical doctor） medical doctor（医師） の常時監視下で行うこと、②腎毒性（蛋白尿・円柱尿cylindruria円柱尿（cylindruria）cylindruria（円柱尿）・窒素血症azotemia窒素血症（azotemia）azotemia（窒素血症）、尿量減少oliguria 尿量減少（oliguria）oliguria（尿量減少） とBUNBUN（blood urea nitrogen）上昇は中止の指標）、③神経毒性（易刺激性irritability易刺激性（irritability）irritability（易刺激性）・脱力・傾眠・運動失調ataxia運動失調（ataxia）ataxia（運動失調）・口周囲の知覚異常perioral paresthesia口周囲の知覚異常（perioral paresthesia）perioral paresthesia（口周囲の知覚異常）・四肢のしびれ numbnessしびれ（numbness） numbness（しびれ）・霧視blurry vision霧視（blurry vision）blurry vision（霧視））、④他の腎毒性・神経毒性薬との併用回避、⑤神経筋遮断 neuromuscular blockade 神経筋遮断（neuromuscular blockade） neuromuscular blockade（神経筋遮断） による呼吸麻痺 respiratory paralysis 呼吸麻痺（respiratory paralysis） respiratory paralysis（呼吸麻痺） （特に麻酔・筋弛緩薬muscle relaxant 筋弛緩薬（muscle relaxant）muscle relaxant（筋弛緩薬） の直後）、⑥ヒト妊娠時の安全性は確立していないこと、の6項目が並ぶ³。外用の配合軟膏 ointment 軟膏（ointment） ointment（軟膏） にはこの枠組み警告 boxed warning 枠組み警告（boxed warning） boxed warning（枠組み警告） はなく、添付文書上は「外用専用」「眼への使用不可」「広範囲・1週間を超える使用は避ける」という一般的な注意にとどまる²——同じ成分でも投与経路 route of administration 投与経路（route of administration） route of administration（投与経路） によって規制 Regulation 規制（Regulation） Regulation（規制） 上の扱いが全く異なる点が学習上の急所になる
• 全身投与では、知覚異常paresthesia知覚異常（paresthesia）paresthesia（知覚異常）・めまいなどの神経毒性症状の出現に注意し、腎機能（クレアチニン）を定期的にモニタリングする
• バシトラシンbacitracinバシトラシン（bacitracin）bacitracin（バシトラシン）・アミノグリコシド系・コリスチンcolistin コリスチン（colistin）colistin（コリスチン） など他の腎毒性・神経毒性薬との併用は相加的 additive 相加的（additive） additive（相加的） に毒性を高めるため避ける³
• 重症筋無力症では神経筋遮断 neuromuscular blockade 神経筋遮断（neuromuscular blockade） neuromuscular blockade（神経筋遮断） 作用により症状増悪・呼吸筋麻痺respiratory muscle paralysis 呼吸筋麻痺（respiratory muscle paralysis）respiratory muscle paralysis（呼吸筋麻痺） のリスクが高まるため禁忌に準じて扱う

副作用

まとめ

• ポリミキシンBpolymyxin B ポリミキシンB（polymyxin B）polymyxin B（ポリミキシンB） はGram陰性菌の外膜（LPSのLipid A）を界面活性剤 surfactant 界面活性剤（surfactant） surfactant（界面活性剤） のように破壊する陽イオン性環状ペプチド cationic cyclic peptide 陽イオン性環状ペプチド（cationic cyclic peptide） cationic cyclic peptide（陽イオン性環状ペプチド） 抗菌薬。
• 外用では全身毒性が問題にならないが、全身投与では腎毒性・神経毒性が重い——この二面性は「吸収されるかどうか」で説明できる。全身投与用製剤の添付文書には枠組み警告 boxed warning 枠組み警告（boxed warning） boxed warning（枠組み警告） が付く³。
• 姉妹薬コリスチンcolistin コリスチン（colistin）colistin（コリスチン） （ポリミキシンEpolymyxin EポリミキシンE（polymyxin E）polymyxin E（ポリミキシンE））とは機序を共有するが、コリスチンcolistin コリスチン（colistin）colistin（コリスチン） はプロドラッグ prodrugs プロドラッグ（prodrugs） prodrugs（プロドラッグ） （CMS）として投与される点で薬物動態 pharmacokinetic 薬物動態（pharmacokinetic） pharmacokinetic（薬物動態） が異なる¹。
• 外用ではバシトラシンbacitracinバシトラシン（bacitracin）bacitracin（バシトラシン）・ネオマイシンneomycinネオマイシン（neomycin）neomycin（ネオマイシン）と配合された市販 marketing 市販（marketing） marketing（市販） のトリプル抗菌薬軟膏 ointment 軟膏（ointment） ointment（軟膏） として使われる。
• 全身投与は多剤耐性Gram陰性菌に対する最後の手段であり、腎機能モニタリングと他の腎毒性・神経毒性薬の併用回避が必須。