抗菌薬治療の原則：経験的・標的・予防的治療

🧠 全体像：抗菌薬の使い方は、いつ・何を根拠に薬を選んだかで3つに分かれる。病原体が分かる前に始めるのが経験的治療empiric therapy経験的治療（empiric therapy）empiric therapy（経験的治療）、培養・感受性の結果で病原体が特定されてから絞り込むのが標的治療targeted therapy標的治療（targeted therapy）targeted therapy（標的治療）、まだ感染が起きていない高リスク状況で感染を防ぐのが予防的治療prophylactic therapy予防的治療（prophylactic therapy）prophylactic therapy（予防的治療）である。臨床の流れとしては「重症なら広めに始める → 検体を採ってから始める → 結果が出たら狭く短くする（デエスカレーションde-escalationデエスカレーション（de-escalation）de-escalation（デエスカレーション））」が基本形になる。⚠️ 予防投与は「切るなら念のため長く」ではない——切開前の適切なタイミングで入れ、手術が終わったら止めるのが現行の推奨である。

主な治療戦略

flowchart TD
    A["感染症を疑う"] --> B["培養などの検体を採取する<br>⚠️ 抗菌薬の前に"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='empiric therapy'>経験的治療</span>を開始<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='presumed pathogen (empiric target organism)'>想定菌</span>・重症度・地域の耐性を勘案"]
    C --> D{"培養・感受性の結果"}
    D -->|"病原体が判明"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='targeted therapy'>標的治療</span>へ<br>狭域化（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='de-escalation'>デエスカレーション</span>）"]
    D -->|"判明しない／培養陰性"| F["臨床経過で再評価<br>継続・変更・中止を判断"]
    E --> G["治療期間も見直す<br>根拠があれば短期化"]
    F --> G

経験的治療

• 血液培養などの結果が出る前に開始する。
• 選択は次に依存する。
  • 想定される病原体（感染部位と宿主から推定する）。
  • 疾患の重症度。
  • 併存疾患comorbidity併存疾患（comorbidity）comorbidity（併存疾患）・アレルギー歴・臓器機能。
  • 抗菌薬の薬物動態 pharmacokinetic 薬物動態（pharmacokinetic） pharmacokinetic（薬物動態） （目的部位に届くか）。
  • 地域・施設の耐性パターン local resistance patterns 耐性パターン（local resistance patterns） local resistance patterns（耐性パターン） と、その患者の過去の培養歴。

⚠️ 検体は抗菌薬を入れる前に採る。 抗菌薬を1回入れただけで培養陽性率 culture positivity rate 培養陽性率（culture positivity rate） culture positivity rate（培養陽性率） は落ち、以後の標的治療 targeted therapy 標的治療（targeted therapy） targeted therapy（標的治療） への切り替えができなくなる。一方で、検体採取のために治療開始を遅らせてはならない——敗血症では血液培養を可能なら抗菌薬の前に、別部位から好気・嫌気ボトルへ採取するが、それで治療を遅らせないことが原則である。

• 例：
  • 市中肺炎community-acquired pneumonia, CAP市中肺炎（community-acquired pneumonia, CAP）community-acquired pneumonia, CAP（市中肺炎）にレボフロキサシンlevofloxacinレボフロキサシン（levofloxacin）levofloxacin（レボフロキサシン）。
  • 外科的腹膜炎surgical peritonitis 外科的腹膜炎（surgical peritonitis）surgical peritonitis（外科的腹膜炎） にセフトリアキソン ＋ メトロニダゾール、ピペラシリンpiperacillinピペラシリン（piperacillin）piperacillin（ピペラシリン）-タゾバクタム tazobactamタゾバクタム（tazobactam） tazobactam（タゾバクタム）、またはカルバペネム系 carbapenemsカルバペネム系（carbapenems） carbapenems（カルバペネム系）。
  • 細菌性髄膜炎bacterial meningitis細菌性髄膜炎（bacterial meningitis）bacterial meningitis（細菌性髄膜炎）にセフトリアキソンまたはセフォタキシムcefotaximeセフォタキシム（cefotaxime）cefotaxime（セフォタキシム）。
  • 急性副鼻腔炎acute sinusitis 急性副鼻腔炎（acute sinusitis）acute sinusitis（急性副鼻腔炎） にアモキシシリン-クラブラン酸 clavulanate クラブラン酸（clavulanate） clavulanate（クラブラン酸） またはセファロスポリン系 cephalosporinセファロスポリン系（cephalosporin） cephalosporin（セファロスポリン系）。
  • 濾胞性扁桃炎tonsillitis follicularis 濾胞性扁桃炎（tonsillitis follicularis）tonsillitis follicularis（濾胞性扁桃炎） にペニシリンVphenoxymethylpenicillinペニシリンV（phenoxymethylpenicillin）phenoxymethylpenicillin（ペニシリンV）。

標的治療

• 病原体と感受性が判明した後に行う。
• 可能であれば狭域narrow-spectrum狭域（narrow-spectrum）narrow-spectrum（狭域）の薬へ切り替える（デエスカレーションde-escalationデエスカレーション（de-escalation）de-escalation（デエスカレーション））。狭域化の意義と代償は Core44：狭域 narrow-spectrum狭域（narrow-spectrum） narrow-spectrum（狭域）・広域抗菌薬broad-spectrum antibiotics広域抗菌薬（broad-spectrum antibiotics）broad-spectrum antibiotics（広域抗菌薬） で扱う。

💡 標的治療targeted therapy 標的治療（targeted therapy）targeted therapy（標的治療） は「狭域化」だけでなく「短期化」も含む。 病原体と感受性が判明したあとは、多くの感染症で治療期間を短縮しても長期投与と同等の治癒率が得られるという試験が蓄積している。成人市中肺炎 community-acquired pneumonia, CAP 市中肺炎（community-acquired pneumonia, CAP） community-acquired pneumonia, CAP（市中肺炎） では、6日以内の短期治療が7日以上の長期治療と臨床治癒率で同等（リスク比risk ratio リスク比（risk ratio）risk ratio（リスク比） 0.99、95%信頼区間0.97-1.01）であり、再発も同等で、重篤な有害事象（リスク比risk ratio リスク比（risk ratio）risk ratio（リスク比） 0.73、0.55-0.97）と死亡率（リスク比risk ratio リスク比（risk ratio）risk ratio（リスク比） 0.52、0.33-0.82）はむしろ短期治療群で少なかった¹。⚠️ これは成人の市中肺炎 community-acquired pneumonia, CAP市中肺炎（community-acquired pneumonia, CAP） community-acquired pneumonia, CAP（市中肺炎）を対象としたメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） であり、他の感染症（心内膜炎・骨髄炎・膿瘍など）に同じ短縮幅をそのまま当てはめることはできない。

• 例：
  • 梅毒トレポネーマTreponema pallidum梅毒トレポネーマ（Treponema pallidum）Treponema pallidum（梅毒トレポネーマ） にベンザチンペニシリンbenzathine penicillinベンザチンペニシリン（benzathine penicillin）benzathine penicillin（ベンザチンペニシリン）。
  • MRSA にバンコマイシン、MSSA にフルクロキサシリン flucloxacillin フルクロキサシリン（flucloxacillin） flucloxacillin（フルクロキサシリン） （MSSAにバンコマイシンを使い続けるのは狭域化ではなく劣った治療である）。
  • 髄膜炎菌 にセフトリアキソン。
  • Clostridioides difficile に経口バンコマイシン oral vancomycin 経口バンコマイシン（oral vancomycin） oral vancomycin（経口バンコマイシン） またはフィダキソマイシンfidaxomicinフィダキソマイシン（fidaxomicin）fidaxomicin（フィダキソマイシン）（⚠️ メトロニダゾールは初発例の第一選択からは外れている。→ Core55：薬剤性有害反応 adverse effect 有害反応（adverse effect） adverse effect（有害反応） ：偽膜性大腸炎 pseudomembranous colitis偽膜性大腸炎（pseudomembranous colitis） pseudomembranous colitis（偽膜性大腸炎））。

予防的治療

• 感染が起こる前、または顕在化する前に予防する。
• 適応は「感染の確率が高い」か「起きたときの被害が大きい」状況に限られる。

外科的予防投与のタイミング

⭐ 予防的抗菌薬は「いつ」入れるかで効果が変わる。 大半の薬（セファゾリンcefazolin セファゾリン（cefazolin）cefazolin（セファゾリン） を含む）では切開前60分以内に投与するのが実務上の原則で²、WHOWHO（World Health Organization）の指針は薬の半減期を勘案して切開前120分以内という枠を置いている²。⚠️ 外れてはいけないのはその枠の外である——皮切より120分以上前の投与はSSIリスクを大きく上げ（オッズ比odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR）odds ratio, OR（オッズ比） 5.26、95%信頼区間3.29-8.39、中等度の質）、皮切後の投与も皮切前より悪い（オッズ比odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR）odds ratio, OR（オッズ比） 1.89、1.05-3.4、低い質）³。

💡 一方で、120分の枠の「中」でどこが最適かは決まっていない。 同じ系統的レビューは、120〜60分前と60〜0分前（オッズ比odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR）odds ratio, OR（オッズ比） 1.22、95%信頼区間0.92-1.61）、60〜30分前と30〜0分前（オッズ比odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR）odds ratio, OR（オッズ比） 1.07、0.53-2.17）のいずれも差を示せず、逐語で「120分の区間の中で最適なタイミングをこれ以上正確に定めることはできない」と結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） している（いずれもエビデンスの質は非常に低い。組み入れは観察研究13件のみで、無作為化randomized 無作為化（randomized）randomized（無作為化） 前向き試験 prospective trial 前向き試験（prospective trial） prospective trial（前向き試験） は1件も無い）³。「60分以内」は根拠が確立した最適値ではなく、枠の外へ出ないための運用上の目標と理解する。

• 半減期の長い薬・点滴intravenous drip infusion (IV infusion) 点滴（intravenous drip infusion (IV infusion)）intravenous drip infusion (IV infusion)（点滴） に時間のかかる薬：バンコマイシンやフルオロキノロン系 fluoroquinolone フルオロキノロン系（fluoroquinolone） fluoroquinolone（フルオロキノロン系） は毒性を避けるため60分を超える点滴 intravenous drip infusion (IV infusion) 点滴（intravenous drip infusion (IV infusion)） intravenous drip infusion (IV infusion)（点滴） 時間を要するので、切開の60分より前に投与を開始する必要がある²。⚠️ WHOの系統的レビューがこれらを速効性 fast-acting 速効性（fast-acting） fast-acting（速効性） 抗菌薬と区別したのは、投与開始時刻と点滴 intravenous drip infusion (IV infusion) 点滴（intravenous drip infusion (IV infusion)） intravenous drip infusion (IV infusion)（点滴） 完了時刻がずれるためであり（区別していない研究は解析から除外された）、これらの薬に固有の推奨時刻を定めたものではない³。
• 術中の追加投与 redosing追加投与（redosing） redosing（追加投与）：抗菌薬の半減期2回分を超える手術、または1.5 Lを超える出血では追加投与する²。セファゾリンcefazolin セファゾリン（cefazolin）cefazolin（セファゾリン） （半減期約2時間）なら約4時間ごと、セフォキシチンcefoxitin セフォキシチン（cefoxitin）cefoxitin（セフォキシチン） （半減期約60分）なら約2時間ごとが目安である²。

いつ止めるか

⚠️ 手術が終わったら止める。術後に延長しない。 原則として予防投与は手術の終了をもって中止する²。SHEASHEA（Society for Healthcare Epidemiology of America）の指針は手術室での創閉鎖の時点で止めるよう勧めており、「術後に続ければ術後感染を防げる」という考えを支持する根拠は無いと明記されている²。

• 前向き無作為化試験prospective randomized trial 前向き無作為化試験（prospective randomized trial）prospective randomized trial（前向き無作為化試験） 52件・19,273例のメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） でも、最良の感染予防・管理の実践が守られている場合、術後の継続に利益があるという決定的な証拠は得られていない²。
• 整形外科手術orthopedic surgery 整形外科手術（orthopedic surgery）orthopedic surgery（整形外科手術） 37,046例の前向きコホートでも、術後の予防抗菌薬 prophylactic antibiotic (antibiotic prophylaxis) 予防抗菌薬（prophylactic antibiotic (antibiotic prophylaxis)） prophylactic antibiotic (antibiotic prophylaxis)（予防抗菌薬） 投与期間を延ばして手術部位感染 surgical site infection, SSI 手術部位感染（surgical site infection, SSI） surgical site infection, SSI（手術部位感染） が減るという効果は認められなかった（全体で補正オッズ比 adjusted odds ratio, AOR 補正オッズ比（adjusted odds ratio, AOR） adjusted odds ratio, AOR（補正オッズ比） 0.868、95%信頼区間0.746-1.011）⁴。非外傷群ではむしろ点推定値 point estimate 点推定値（point estimate） point estimate（点推定値） が1を超えていた（1.184、0.832-1.683、非有意）⁴。この研究は整形外科の単一施設コホートなので他の術式へそのまま外挿はできないが、著者自身が「術後継続に反対する現行ガイドラインを支持する結果である」と結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） している⁴。

予防投与の例

まとめ

• 経験的治療empiric therapy経験的治療（empiric therapy）empiric therapy（経験的治療） ＝ 結果が出る前。 想定菌presumed pathogen (empiric target organism)想定菌（presumed pathogen (empiric target organism)）presumed pathogen (empiric target organism)（想定菌）・重症度・宿主・地域の耐性から選ぶ。
• 標的治療targeted therapy標的治療（targeted therapy）targeted therapy（標的治療） ＝ 病原体が判明した後。 可能なら狭域 narrow-spectrum 狭域（narrow-spectrum） narrow-spectrum（狭域） へ、根拠があれば短期へ。成人市中肺炎 community-acquired pneumonia, CAP 市中肺炎（community-acquired pneumonia, CAP） community-acquired pneumonia, CAP（市中肺炎） では6日以内の治療が7日以上と同等以上だった¹。
• 予防的治療prophylactic therapy予防的治療（prophylactic therapy）prophylactic therapy（予防的治療） ＝ 感染が起こる前。 明確な高リスク状況に限る。
• ⚠️ 培養検体culture specimen 培養検体（culture specimen）culture specimen（培養検体） は抗菌薬の前に採る（ただし重症例で治療を遅らせない）。採らなければ標的治療 targeted therapy 標的治療（targeted therapy） targeted therapy（標的治療） へ進めない。
• ⚠️ 外科的予防投与は「切開前の枠内に入れて、手術が終わったら止める」。 120分より前も皮切後も悪く³、術後の延長には利益が示されていない²⁴。
• 120分の枠の中でどこが最適かはまだ決まっていない³。