感染症診療と抗菌薬治療の基本原則

🧠 全体像：感染症診療では「どこに、何が、どの程度の重症度で感染しているか」を仮説化し、適切な検体を採取してから治療を始め、感染源コントロールsource control 感染源コントロール（source control）source control（感染源コントロール） と全身管理を同時に進める。培養結果blood/culture results 培養結果（blood/culture results）blood/culture results（培養結果） を受けたら、薬剤を足し続けるのではなく、狭域化・投与量最適化・終了判断まで行う。¹

診療の基本フロー

flowchart TD
  A["感染症を疑う症候"] --> B["重症度と敗血症を評価"]
  B --> C["感染臓器と起因微生物を仮説化"]
  C --> D["抗菌薬前に良質な検体を採取"]
  D --> E["患者背景と局所耐性率から<span class='jp-term jp-term-diagram' title='empiric therapy'>経験的治療</span>"]
  E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='source control'>感染源コントロール</span>と支持療法"]
  F --> G["培養・迅速検査・臨床反応を再評価"]
  G --> H["狭域化・経口化・期間決定"]

循環不全や敗血症性ショック septic shock 敗血症性ショック（septic shock） septic shock（敗血症性ショック） では、検体採取のために治療を遅らせない。血液培養は可能なら抗菌薬前に採るが、蘇生と有効な抗菌薬投与が優先される。

問診と診察

「発熱がある」ことと「細菌感染がある」ことは同義ではない。薬剤熱drug fever薬剤熱（drug fever）drug fever（薬剤熱）、自己免疫、悪性腫瘍、血栓症、内分泌疾患も並行して考える。

炎症マーカーと画像

胸部X線、超音波、造影CT、MRIMRI（magnetic resonance imaging）、核医学検査isotope scintigraphy 核医学検査（isotope scintigraphy）isotope scintigraphy（核医学検査） は感染部位と問いに合わせて選ぶ。好中球減少患者では胸部X線が正常でも肺感染を否定できず、症状があればCTCT（computed tomography）を検討する。

微生物学的診断

良い検体の原則

• 感染部位から、汚染を最小限にして、抗菌薬開始前に採る。
• 膿瘍では表面スワブ swab スワブ（swab） swab（スワブ） より穿刺液・組織を優先する。
• 喀痰は口腔内唾液でないことを確認し、必要ならGram染色 Gram stain Gram染色（Gram stain） Gram stain（Gram染色） で品質を評価する。
• 尿培養は症状と採取法を合わせて解釈し、無症候性細菌尿asymptomatic bacteriuria, ASB 無症候性細菌尿（asymptomatic bacteriuria, ASB）asymptomatic bacteriuria, ASB（無症候性細菌尿） を感染と誤認しない。
• 核酸増幅検査nucleic acid amplification test, NAAT 核酸増幅検査（nucleic acid amplification test, NAAT）nucleic acid amplification test, NAAT（核酸増幅検査） は死菌核酸や保菌も検出し得るため、臨床像と結び付ける。

血液培養

菌血症では「菌名を当てる」だけでなく、感染性心内膜炎infective endocarditis, IE感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎）、血管内カテーテルintravascular catheter血管内カテーテル（intravascular catheter）intravascular catheter（血管内カテーテル）、膿瘍、閉塞など持続感染 persistent infection 持続感染（persistent infection） persistent infection（持続感染） 源を探す。

経験的治療の組み立て

経験的治療empiric therapy 経験的治療（empiric therapy）empiric therapy（経験的治療） は「最も広い薬」ではなく、見逃せない起因菌を必要十分に覆う治療である。微生物が判明したら標的治療 targeted therapy 標的治療（targeted therapy） targeted therapy（標的治療） へ狭域化する。

感染源コントロール

flowchart TD
  A["抗菌薬だけで改善しない"] --> B{"除去可能な感染源があるか"}
  B -->|"膿瘍・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='empyema'>膿胸</span>"| C["穿刺または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='surgical drainage'>外科的ドレナージ</span>"]
  B -->|"閉塞性胆管炎・尿路閉塞"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='urgent decompression'>緊急減圧</span>"]
  B -->|"感染デバイス・壊死組織"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='removal (of a tube/catheter/drain)'>抜去</span>・交換・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='debridement'>デブリードマン</span>"]
  B -->|"明らかな感染源なし"| F["診断・薬剤・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='host factors'>宿主要因</span>を再評価"]

抗菌薬が届きにくい閉鎖腔 closed cavity閉鎖腔（closed cavity） closed cavity（閉鎖腔）、異物表面のバイオフィルム biofilmバイオフィルム（biofilm） biofilm（バイオフィルム）、壊死組織では、感染源処置の遅れが治療失敗 treatment failure 治療失敗（treatment failure） treatment failure（治療失敗） につながる。

抗菌薬の薬力学

最小発育阻止濃度minimum inhibitory concentration, MIC 最小発育阻止濃度（minimum inhibitory concentration, MIC）minimum inhibitory concentration, MIC（最小発育阻止濃度） は感染部位への到達、接種菌量、宿主免疫host immunity 宿主免疫（host immunity）host immunity（宿主免疫） を含まないため、感受性判定だけで成功は保証されない。

最小殺菌濃度minimum bactericidal concentration, MBC 最小殺菌濃度（minimum bactericidal concentration, MBC）minimum bactericidal concentration, MBC（最小殺菌濃度） は規定割合、通常99.9%の菌を殺す最低濃度である。特殊な感染症以外ではルーチン測定せず、臨床ブレイクポイント breakpoint ブレイクポイント（breakpoint） breakpoint（ブレイクポイント） とMICを中心に解釈する。

殺菌性と静菌性

• 殺菌性bactericidal 殺菌性（bactericidal）bactericidal（殺菌性） は菌数 bacterial count (colony count) 菌数（bacterial count (colony count)） bacterial count (colony count)（菌数） を減らし、静菌性bacteriostatic 静菌性（bacteriostatic）bacteriostatic（静菌性） は増殖を抑えるという実験室上の分類である。
• 同じ薬剤でも菌種・濃度・環境で挙動が変わり、静菌薬bacteriostatic agent 静菌薬（bacteriostatic agent）bacteriostatic agent（静菌薬） が臨床的に劣るとは限らない。
• 心内膜炎や髄膜炎など、殺菌性bactericidal 殺菌性（bactericidal）bactericidal（殺菌性） が特に重視される病態では推奨レジメンに従う。

抗菌薬後効果

抗菌薬後効果post-antibiotic effect, PAE 抗菌薬後効果（post-antibiotic effect, PAE）post-antibiotic effect, PAE（抗菌薬後効果） は、薬物濃度drug concentration (drug level) 薬物濃度（drug concentration (drug level)）drug concentration (drug level)（薬物濃度） がMIC未満になっても増殖抑制が続く現象である。アミノグリコシドやフルオロキノロンの投与間隔 dosing interval 投与間隔（dosing interval） dosing interval（投与間隔） 設計に関係する。

併用療法

同じ菌に二重に効く薬を漫然と続けることは、毒性と耐性選択を増やす。

予防投与

• 周術期予防：切開前に適切な濃度を確保し、多くの清潔・準清潔手術clean-contaminated surgery 準清潔手術（clean-contaminated surgery）clean-contaminated surgery（準清潔手術） では閉創 wound closure 閉創（wound closure） wound closure（閉創） 後の漫然投与を避ける。
• 曝露後予防：髄膜炎菌、百日咳、狂犬病rabies狂犬病（rabies）rabies（狂犬病）など、病原体・曝露条件ごとの基準に従う。
• 免疫不全宿主immunocompromised host 免疫不全宿主（immunocompromised host）immunocompromised host（免疫不全宿主） の予防：ニューモシスチス肺炎Pneumocystis pneumoniaニューモシスチス肺炎（Pneumocystis pneumonia）Pneumocystis pneumonia（ニューモシスチス肺炎）、HSVHSV（herpes simplex virus）/VZVVZV（varicella-zoster virus）、真菌などを免疫抑制の種類と期間で選ぶ。
• 二次予防secondary prevention二次予防（secondary prevention）secondary prevention（二次予防）：再発性蜂窩織炎、リウマチ熱rheumatic fever リウマチ熱（rheumatic fever）rheumatic fever（リウマチ熱） など、利益が確立した状況に限定する。

48〜72時間の抗菌薬タイムアウト

まとめ

• 感染臓器、起因微生物、重症度を仮説化してから検査と治療を組み立てる。
• 良質な検体を抗菌薬前に採るが、不安定患者の蘇生・治療を遅らせない。
• 抗菌薬、感染源コントロールsource control感染源コントロール（source control）source control（感染源コントロール）、支持療法は同時に進める。
• 培養後の狭域化、経口化、最短有効期間までが抗菌薬治療である。