細菌感染症の経験的抗菌薬療法

🧠 全体像：抗菌薬は表を丸暗記して選ぶものではない。①その臓器の感染症を起こしやすい菌はどれか → ②その菌に確実に効く薬群はどれか → ③重症度・院内発症・耐性菌の危険でどこまで広げるか、の3段で論理的に選ぶ。重症なほど「最初の一手を外さない」広い処方にし、培養と感受性が出たら狭い薬へ絞る（デエスカレーションde-escalationデエスカレーション（de-escalation）de-escalation（デエスカレーション））。軽症なら安く狭い薬で始め、効かなければ変える余地がある。

この回の位置づけと学び方

個々の抗菌薬や菌名を細部まで覚えることが目的ではない。菌を形態・グラム染色性・好気性か嫌気性か・細胞内寄生かで分類できれば、どの菌がどの感染症を起こし、どの薬群が効くかから筋道を立てて最初の薬を選べる。前半で主な菌群ごとに使える抗菌薬群を、後半で感染症ごとの起因菌と経験的治療 empiric therapy 経験的治療（empiric therapy） empiric therapy（経験的治療） を扱い、各感染症に添えた「基本原則」の理解を中心に置く。見出しに「（発展）」と付けた項目（HACEKHACEK（Haemophilus, Aggregatibacter, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella）群心内膜炎、ガス壊疽gas gangreneガス壊疽（gas gangrene）gas gangrene（ガス壊疽）・創感染・咬傷・糖尿病足diabetic foot糖尿病足（diabetic foot）diabetic foot（糖尿病足）、鼠径肉芽腫granuloma inguinale鼠径肉芽腫（granuloma inguinale）granuloma inguinale（鼠径肉芽腫）・軟性下疳chancroid軟性下疳（chancroid）chancroid（軟性下疳）、人獣共通感染症）と性感染症の用量は参考事項である。経験的治療empiric therapy 経験的治療（empiric therapy）empiric therapy（経験的治療） は地域・施設の耐性状況で変わるため、従来の整理を軸にしつつ、重要な点は現行の代表的なガイドラインと並べる。

抗菌薬選択の原則

flowchart TD
  A["感染症を疑う<br>感染臓器を推定する"] --> B["その臓器で多い起因菌を挙げる"]
  B --> C["重症度・市中か院内か・<br>耐性菌の危険因子を評価"]
  C --> D{"重症か"}
  D -->|"軽症"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='narrow-spectrum'>狭域</span>で安価な薬から開始<br>効かなければ変更"]
  D -->|"重症・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intensive care unit'>ICU</span>"| F["外さないことを優先<br>広域・併用で開始"]
  E --> G["培養・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='susceptibility test'>感受性検査</span>"]
  F --> G
  G --> H["起因菌が判明したら<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='narrow-spectrum'>狭域</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='targeted therapy'>標的治療</span>へ切り替え<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='de-escalation'>デエスカレーション</span>）"]

💡 デエスカレーションde-escalation デエスカレーション（de-escalation）de-escalation（デエスカレーション） が特に使われるのは髄膜炎のような致死的感染症である。疑った時点で広く始め（起因菌を外すと取り返しがつかない）、菌が同定されたら単剤に絞る。

主な菌群と使える抗菌薬群

グラム陽性好気性菌

グラム陰性好気性菌

腸内細菌目は、耐性の度合いに応じて次のように段階的に広げる。

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='aminopenicillin'>アミノペニシリン</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='ureidopenicillin'>ウレイドペニシリン</span><br>第2〜4世代セファロスポリン"] --> B["耐性なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='carbapenems'>カルバペネム系</span>"]
  B --> C["さらに耐性なら<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='tigecycline'>チゲサイクリン</span>（効果は不確か）<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='colistin'>コリスチン</span>＋アミノグリコシド（→<span class='jp-term jp-term-diagram' title='amikacin'>アミカシン</span>）<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fosfomycin'>ホスホマイシン</span>）"]
  D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='extended-spectrum β-lactamase'>ESBL</span>産生菌"] --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='carbapenems'>カルバペネム系</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='ceftolozane'>セフトロザン</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tazobactam'>タゾバクタム</span><br>セフタジジム・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='avibactam'>アビバクタム</span>"]
  E --> F["一般に有効な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='oral drugs'>経口薬</span>は<br>ほとんどない"]

基質特異性substrate specificity 基質特異性（substrate specificity）substrate specificity（基質特異性） 拡張型β-ラクタマーゼ beta-lactamase β-ラクタマーゼ（beta-lactamase） beta-lactamase（β-ラクタマーゼ） を産生してペニシリン系 penicillins ペニシリン系（penicillins） penicillins（ペニシリン系） と第3〜4世代セファロスポリン系 cephalosporin セファロスポリン系（cephalosporin） cephalosporin（セファロスポリン系） を分解する菌をESBLESBL（extended-spectrum β-lactamase）産生菌と呼ぶ。β-ラクタム系で使えるのはカルバペネム系 carbapenems カルバペネム系（carbapenems） carbapenems（カルバペネム系） と、セフトロザン＋タゾバクタムceftolozane + tazobactamセフトロザン＋タゾバクタム（ceftolozane + tazobactam）ceftolozane + tazobactam（セフトロザン＋タゾバクタム）・セフタジジム＋アビバクタムceftazidime + avibactamセフタジジム＋アビバクタム（ceftazidime + avibactam）ceftazidime + avibactam（セフタジジム＋アビバクタム）のような新しいβ-ラクタマーゼ阻害薬配合剤 beta-lactamase inhibitor combination β-ラクタマーゼ阻害薬配合剤（beta-lactamase inhibitor combination） beta-lactamase inhibitor combination（β-ラクタマーゼ阻害薬配合剤） である。

スピロヘータ・細胞内寄生菌・嫌気性菌

💡 細胞内寄生菌にβ-ラクタム系が効かないのは、細胞壁（ペプチドグリカン）をもたない（Mycoplasma）か、細胞内にいて届きにくいからである。細胞内へよく入るテトラサイクリン系・マクロライド系・キノロン系を使う。

呼吸器感染症

上気道感染症

⚠️ 扁桃炎では先に伝染性単核症を除外する。 EBVEBV（Epstein-Barr virus）感染症の患者にアミノペニシリン aminopenicillin アミノペニシリン（aminopenicillin） aminopenicillin（アミノペニシリン） （アモキシシリン・アンピシリン）を投与すると、高率に広範な皮疹が出る。

💡 副鼻腔はβ-ラクタム系の移行がよくないため、専門的な推奨は添付文書の記載より多い用量を勧めている。

気管支炎

💡 緑膿菌を疑う組み合わせのうち、アモキシシリンそのものは緑膿菌に効かない。緑膿菌を担うのはフルオロキノロン（シプロフロキサシンciprofloxacinシプロフロキサシン（ciprofloxacin）ciprofloxacin（シプロフロキサシン）・レボフロキサシンlevofloxacinレボフロキサシン（levofloxacin）levofloxacin（レボフロキサシン））で、アモキシシリンは肺炎球菌などの通常の起因菌を受けもつ。

市中肺炎

⭐ 基本原則：状態が重いほど、選んだ第一選択が確実に効くことが重要になる。軽症では確実性より安さを優先してよく、効かなければ治療を変えられる。

⭐ 定型菌か非定型菌 atypical pathogens 非定型菌（atypical pathogens） atypical pathogens（非定型菌） か決められないときは、両方をカバーする：単剤ならレスピラトリーキノロン、併用ならβ-ラクタム＋マクロライド。入院患者では最初の選択を外す（定型・非定型の読み違い misreading読み違い（misreading） misreading（読み違い））余裕 reserve 余裕（reserve） reserve（余裕） がない。

💡 緑膿菌の可能性がある重症例の組み合わせは「抗緑膿菌β-ラクタムで緑膿菌を、マクロライドで細胞内寄生菌を」という役割分担である。キノロンを使うならレボフロキサシン levofloxacin レボフロキサシン（levofloxacin） levofloxacin（レボフロキサシン） を選ぶ。モキシフロキサシンmoxifloxacin モキシフロキサシン（moxifloxacin）moxifloxacin（モキシフロキサシン） は緑膿菌への効果が弱い。

米国胸部学会American Thoracic Society米国胸部学会（American Thoracic Society）American Thoracic Society（米国胸部学会）・米国感染症学会の2019年版との対比¹

詳しい病態は市中肺炎community-acquired pneumonia, CAP市中肺炎（community-acquired pneumonia, CAP）community-acquired pneumonia, CAP（市中肺炎）を参照。

院内肺炎

⭐ 理想的な抗菌薬選択にはその病院の耐性状況の知識が欠かせない。グラム陰性菌の割合は市中肺炎 community-acquired pneumonia, CAP 市中肺炎（community-acquired pneumonia, CAP） community-acquired pneumonia, CAP（市中肺炎） よりはるかに高い。

⚠️ ピペラシリンpiperacillin ピペラシリン（piperacillin）piperacillin（ピペラシリン） との配合でクラブラン酸 clavulanate クラブラン酸（clavulanate） clavulanate（クラブラン酸） を挙げる整理もあるが、実在する配合剤はピペラシリン piperacillinピペラシリン（piperacillin） piperacillin（ピペラシリン）・タゾバクタムtazobactam タゾバクタム（tazobactam）tazobactam（タゾバクタム） で、ピペラシリンpiperacillin ピペラシリン（piperacillin）piperacillin（ピペラシリン） とクラブラン酸 clavulanate クラブラン酸（clavulanate） clavulanate（クラブラン酸） の配合剤はない（クラブラン酸clavulanate クラブラン酸（clavulanate）clavulanate（クラブラン酸） と組むのはアモキシシリンとチカルシリン）。

人工呼吸器関連肺炎ventilator-associated pneumonia, VAP 人工呼吸器関連肺炎（ventilator-associated pneumonia, VAP）ventilator-associated pneumonia, VAP（人工呼吸器関連肺炎） は人工呼吸器関連肺炎ventilator-associated pneumonia, VAP人工呼吸器関連肺炎（ventilator-associated pneumonia, VAP）ventilator-associated pneumonia, VAP（人工呼吸器関連肺炎）、院内肺炎hospital-acquired pneumonia, HAP 院内肺炎（hospital-acquired pneumonia, HAP）hospital-acquired pneumonia, HAP（院内肺炎） 全般は院内肺炎hospital-acquired pneumonia, HAP院内肺炎（hospital-acquired pneumonia, HAP）hospital-acquired pneumonia, HAP（院内肺炎）を参照。

感染性心内膜炎

⭐ 治療の基本原則

• 起因菌の大半はグラム陽性球菌 Gram-positive cocci グラム陽性球菌（Gram-positive cocci） Gram-positive cocci（グラム陽性球菌） である（例外はグラム陰性のHACEK群）。
• 治療の軸はβ-ラクタム系で、併用（例：アンピシリン＋セフトリアキソン）か、重症ならアミノグリコシドを加える。β-ラクタムにアレルギーか耐性ならグリコペプチド系 Glycopeptides グリコペプチド系（Glycopeptides） Glycopeptides（グリコペプチド系） が次の手である。
• 治療と耐性の面では、緑色レンサ球菌が最も扱いやすく、黄色ブドウ球菌はβ-ラクタム耐性が多く、腸球菌が最も厄介である（グリコペプチド耐性もまれでなく、アミノグリコシド耐性はそれと独立に起こりうる）。
• 診断に血液培養が含まれるので、耐性の確認は必ず治療の過程に組み込まれる。
• 治療はどの場合も非経口で、殺菌性bactericidal殺菌性（bactericidal）bactericidal（殺菌性）の薬を選ぶのが望ましい（下の一覧で唯一の例外は静菌性 bacteriostatic 静菌性（bacteriostatic） bacteriostatic（静菌性） のリネゾリド）。

💡 疣腫vegetation 疣腫（vegetation）vegetation（疣腫） の中は菌が密集し白血球が届きにくく、菌の分裂も遅い。宿主の防御に頼れないので、菌を自力で殺しきる殺菌性 bactericidal 殺菌性（bactericidal） bactericidal（殺菌性） の薬を、確実に高い血中濃度が得られる静注で長期間使う。

自己弁の左心系心内膜炎

💡 ゲンタマイシンgentamicin ゲンタマイシン（gentamicin）gentamicin（ゲンタマイシン） を足すと治療期間が縮む：ペニシリン感受性の緑色レンサ球菌による合併症のない自己弁心内膜炎 native valve endocarditis 自己弁心内膜炎（native valve endocarditis） native valve endocarditis（自己弁心内膜炎） では、β-ラクタム単独なら4週間、ゲンタマイシンgentamicin ゲンタマイシン（gentamicin）gentamicin（ゲンタマイシン） 併用なら2週間で済む。従来の整理には「併用で4週間でなく2週間」を逆向きに「2週間でなく4週間」と読める書き方もあるが、短くなるのは併用のほうである。ペニシリンに中等度耐性の株では、どのみち併用が必要になる。

⚠️ 腸球菌にセフトリアキソン単独、あるいはセフトリアキソン＋ゲンタマイシン gentamicin ゲンタマイシン（gentamicin） gentamicin（ゲンタマイシン） は無効である。腸球菌はセファロスポリン系 cephalosporin セファロスポリン系（cephalosporin） cephalosporin（セファロスポリン系） に自然耐性 intrinsic resistance 自然耐性（intrinsic resistance） intrinsic resistance（自然耐性） で、セフトリアキソンが意味をもつのはアンピシリンと組んだときだけである。

💡 アンピシリン＋セフトリアキソンが効くのは、両者が腸球菌の異なるペニシリン結合蛋白 penicillin-binding protein, PBP ペニシリン結合蛋白（penicillin-binding protein, PBP） penicillin-binding protein, PBP（ペニシリン結合蛋白） を同時にふさぎ、細胞壁合成cell wall synthesis 細胞壁合成（cell wall synthesis）cell wall synthesis（細胞壁合成） を相乗的 synergistic 相乗的（synergistic） synergistic（相乗的） に止めるからである。腎毒性のあるゲンタマイシン gentamicin ゲンタマイシン（gentamicin） gentamicin（ゲンタマイシン） を避けられるので、アミノグリコシド高度耐性株や腎機能の悪い患者で役立つ。

HACEK群による心内膜炎（発展）

HACEK群は口腔内にいるグラム陰性桿菌の一群で、Haemophilus parainfluenzae、Aggregatibacter aphrophilus、Aggregatibacter actinomycetemcomitans、Cardiobacterium hominis、Eikenella corrodens、Kingella kingae を含む。治療はセフトリアキソン、シプロフロキサシンciprofloxacinシプロフロキサシン（ciprofloxacin）ciprofloxacin（シプロフロキサシン）、またはアンピシリン＋ゲンタマイシン gentamicin ゲンタマイシン（gentamicin） gentamicin（ゲンタマイシン） である。

人工弁心内膜炎と右心系心内膜炎

💡 リファンピシンを人工弁 prosthetic valve 人工弁（prosthetic valve） prosthetic valve（人工弁） で足すのは、人工物prosthesis 人工物（prosthesis）prosthesis（人工物） の表面にできたバイオフィルム biofilm バイオフィルム（biofilm） biofilm（バイオフィルム） 内の菌にも効くからである。単剤では耐性化が速いので必ず併用で使う。

詳しくは感染性心内膜炎infective endocarditis, IE感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎）を参照。

尿路感染症

⭐ ホスホマイシンfosfomycin ホスホマイシン（fosfomycin）fosfomycin（ホスホマイシン） とニトロフラントイン nitrofurantoin ニトロフラントイン（nitrofurantoin） nitrofurantoin（ニトロフラントイン） はESBL産生菌でも効果が落ちない。 ただし効くのは尿路の内腔（膀胱内）だけで、腎実質や血中には十分な濃度が得られないので、より重い感染症（腎盂腎炎・尿路性敗血症urosepsis尿路性敗血症（urosepsis）urosepsis（尿路性敗血症））には使わない。

💡 アミノグリコシドが尿路感染症に限って単剤で使えるのは、ほぼ未変化体のまま腎から排泄され、尿中・腎組織で高濃度になるからである。

⭐ 従来の整理では、上部尿路のESBL産生菌感染症は状態が安定した外来患者でも使える経口薬 oral drugs 経口薬（oral drugs） oral drugs（経口薬） がなく、事実上非経口治療を避けられないとされた。現行では感受性試験susceptibility test 感受性試験（susceptibility test）susceptibility test（感受性試験） しだいで経口薬 oral drugs 経口薬（oral drugs） oral drugs（経口薬） も推奨薬になる（下の表）。

💡 経験的にピペラシリン piperacillinピペラシリン（piperacillin） piperacillin（ピペラシリン）・タゾバクタムtazobactam タゾバクタム（tazobactam）tazobactam（タゾバクタム） で始めた単純性尿路感染症 uncomplicated urinary tract infection 単純性尿路感染症（uncomplicated urinary tract infection） uncomplicated urinary tract infection（単純性尿路感染症） が、あとからESBL産生菌だと分かった場合、患者が臨床的に改善しているなら薬剤の変更も投与期間の延長も要らない²。「ESBLにピペラシリン piperacillinピペラシリン（piperacillin） piperacillin（ピペラシリン）・タゾバクタムtazobactam タゾバクタム（tazobactam）tazobactam（タゾバクタム） は不可」を一律に当てはめないための例外として押さえる。

詳しくは尿路感染症・急性腎盂腎炎acute pyelonephritis急性腎盂腎炎（acute pyelonephritis）acute pyelonephritis（急性腎盂腎炎）を参照。

腹腔内感染症

下痢症

⚠️ 腸管出血性大腸菌Enterohemorrhagic E. coli 腸管出血性大腸菌（Enterohemorrhagic E. coli）Enterohemorrhagic E. coli（腸管出血性大腸菌） に抗菌薬を使うと、菌体の破壊で志賀毒素 Shiga toxin 志賀毒素（Shiga toxin） Shiga toxin（志賀毒素） の放出が増え溶血性尿毒症症候群 hemolytic uremic syndrome, HUS 溶血性尿毒症症候群（hemolytic uremic syndrome, HUS） hemolytic uremic syndrome, HUS（溶血性尿毒症症候群） の危険が高まりうるとして、抗菌薬を避ける考え方が一般的である。シプロフロキサシンciprofloxacin シプロフロキサシン（ciprofloxacin）ciprofloxacin（シプロフロキサシン） の対象を「赤痢様の血性下痢」とまとめるときも、腸管出血性大腸菌Enterohemorrhagic E. coli 腸管出血性大腸菌（Enterohemorrhagic E. coli）Enterohemorrhagic E. coli（腸管出血性大腸菌） が疑われる場合は慎重に判断する。

胆嚢炎

⭐ 耐性率は常に変わっており、ESBL産生菌（とくに Klebsiella）が多い。重症なほど、また耐性の可能性が高いほど、より広域の薬を選ぶ。基本薬が嫌気性菌に弱い（セファロスポリン系cephalosporinセファロスポリン系（cephalosporin）cephalosporin（セファロスポリン系））なら嫌気性菌に強い薬を必ず足すが、アミノペニシリンaminopenicillin アミノペニシリン（aminopenicillin）aminopenicillin（アミノペニシリン） （β-ラクタマーゼbeta-lactamase β-ラクタマーゼ（beta-lactamase）beta-lactamase（β-ラクタマーゼ） 阻害薬配合）やカルバペネム系 carbapenems カルバペネム系（carbapenems） carbapenems（カルバペネム系） なら不要である。アミノグリコシドの併用は相乗作用 synergy 相乗作用（synergy） synergy（相乗作用） で説明される。

腹膜炎

💡 二次性腹膜炎secondary peritonitis 二次性腹膜炎（secondary peritonitis）secondary peritonitis（二次性腹膜炎） は腸管の内容がそのまま漏れた感染なので、腸内細菌目＋嫌気性菌（B. fragilis）の両方を必ず覆う。セフトリアキソンは B. fragilis に効かないのでメトロニダゾールを組む。

詳しくは腹膜炎を参照。

Clostridioides difficile 感染症（偽膜性大腸炎）

起因菌は Clostridioides difficile で、抗菌薬で腸内細菌叢 gut microbiota 腸内細菌叢（gut microbiota） gut microbiota（腸内細菌叢） が乱れたあとに増えて毒素を出す。従来の段階的治療 phase-oriented treatment 段階的治療（phase-oriented treatment） phase-oriented treatment（段階的治療） と、現行の米国感染症学会・米国医療疫学学会の2021年版、日本化学療法学会・日本感染症学会の2022年版を並べる。現行の第一選択は国によって違う。

💡 経口バンコマイシンoral vancomycin経口バンコマイシン（oral vancomycin）oral vancomycin（経口バンコマイシン）・フィダキソマイシンfidaxomicin フィダキソマイシン（fidaxomicin）fidaxomicin（フィダキソマイシン） は腸管からほとんど吸収されず、大腸の内腔で高濃度になる。逆に静注バンコマイシンは腸管内へほとんど出ないので、C. difficile 感染症には効かない。静注で腸管へ届くのはメトロニダゾールのほうである。

⚠️ メトロニダゾールを第一選択とする整理は米国では従来のもので、現行では初発にもフィダキソマイシン fidaxomicin フィダキソマイシン（fidaxomicin） fidaxomicin（フィダキソマイシン） かバンコマイシンの経口投与 oral 経口投与（oral） oral（経口投与） が優先される³。日本では非重症の初発に限ってメトロニダゾールが今も第一選択で、非重症例ではバンコマイシンと治療成績に差がなく、薬価NHI drug price 薬価（NHI drug price）NHI drug price（薬価） が安く、バンコマイシンの使用量が増えるとバンコマイシン耐性腸球菌 vancomycin-resistant Enterococcus, VRE バンコマイシン耐性腸球菌（vancomycin-resistant Enterococcus, VRE） vancomycin-resistant Enterococcus, VRE（バンコマイシン耐性腸球菌） が増えうることが理由である⁴。関連：C. difficile 感染症、中毒性巨大結腸症toxic megacolon中毒性巨大結腸症（toxic megacolon）toxic megacolon（中毒性巨大結腸症）。

細菌性髄膜炎

⭐ 治療の基本原則：重い病気なのでデエスカレーションde-escalation デエスカレーション（de-escalation）de-escalation（デエスカレーション） 戦略をとることが多い。疑った時点ですぐにセフトリアキソンかセフォタキシム cefotaxime セフォタキシム（cefotaxime） cefotaxime（セフォタキシム） の静注を始める。確実に髄膜炎なら三剤併用 triple combination therapy 三剤併用（triple combination therapy） triple combination therapy（三剤併用） もありうる。

起因菌が同定されたら単剤へ切り替えてよい。

年齢・背景別の経験的治療

💡 リステリアListeria リステリア（Listeria）Listeria（リステリア） を別枠でアンピシリンで覆うのは、リステリアListeria リステリア（Listeria）Listeria（リステリア） がセファロスポリン系 cephalosporin セファロスポリン系（cephalosporin） cephalosporin（セファロスポリン系） に自然耐性 intrinsic resistance自然耐性（intrinsic resistance） intrinsic resistance（自然耐性）だからである。新生児・高齢者・免疫抑制者でアンピシリンが加わる理由はこれに尽きる。

欧州臨床微生物感染症学会の2016年版との対比⁵

髄膜炎菌の接触者予防

⭐ 濃厚接触者close contact 濃厚接触者（close contact）close contact（濃厚接触者） （同居者、保育施設の接触者 contacts接触者（contacts） contacts（接触者）、口腔分泌物に直接曝露した人）にはシプロフロキサシン ciprofloxacin シプロフロキサシン（ciprofloxacin） ciprofloxacin（シプロフロキサシン） かリファンピシンを予防投与する。現行の欧州臨床微生物感染症学会の2016年版は、シプロフロキサシンciprofloxacin シプロフロキサシン（ciprofloxacin）ciprofloxacin（シプロフロキサシン） 単回経口、セフトリアキソン単回筋注、リファンピシン2日間経口を第一選択とし、患者の同定から24時間以内に始めるとしている。ペニシリンで治療した患者自身も、鼻咽頭nasopharynx 鼻咽頭（nasopharynx）nasopharynx（鼻咽頭） の保菌は除菌されないため、退院前に除菌効果のある抗菌薬を受ける⁵。

詳しくは細菌性髄膜炎bacterial meningitis細菌性髄膜炎（bacterial meningitis）bacterial meningitis（細菌性髄膜炎）を参照。

皮膚・軟部組織感染症と骨・歯の感染症

⭐ 治療の基本原則：グラム陽性球菌 Gram-positive cocci グラム陽性球菌（Gram-positive cocci） Gram-positive cocci（グラム陽性球菌） が主体である。S. pyogenes にはいまも基本のペニシリンが最良の治療である。メチシリン感受性黄色ブドウ球菌methicillin-susceptible Staphylococcus aureus メチシリン感受性黄色ブドウ球菌（methicillin-susceptible Staphylococcus aureus）methicillin-susceptible Staphylococcus aureus（メチシリン感受性黄色ブドウ球菌） （この領域ではMRSAはまれ）には、β-ラクタマーゼbeta-lactamase β-ラクタマーゼ（beta-lactamase）beta-lactamase（β-ラクタマーゼ） に安定なペニシリン（静注オキサシリン oxacillinオキサシリン（oxacillin） oxacillin（オキサシリン）、経口フルクロキサシリン flucloxacillinフルクロキサシリン（flucloxacillin） flucloxacillin（フルクロキサシリン））か第1世代セファロスポリン（経口セファレキシンcefalexinセファレキシン（cefalexin）cefalexin（セファレキシン）、静注セファゾリン cefazolinセファゾリン（cefazolin） cefazolin（セファゾリン））を選ぶ。アレルギー時などの代替は主にクリンダマイシンである。

💡 毒素性の病態にクリンダマイシンを加える理由：クリンダマイシンは蛋白合成阻害薬 protein synthesis inhibitor 蛋白合成阻害薬（protein synthesis inhibitor） protein synthesis inhibitor（蛋白合成阻害薬） なので、毒素（スーパー抗原superantigenスーパー抗原（superantigen）superantigen（スーパー抗原））の産生そのものを止める。また菌量が多く増殖が止まった状態ではペニシリン結合蛋白 penicillin-binding protein, PBP ペニシリン結合蛋白（penicillin-binding protein, PBP） penicillin-binding protein, PBP（ペニシリン結合蛋白） の発現が減りβ-ラクタムが効きにくくなるが、クリンダマイシンは菌の増殖期 proliferative phase 増殖期（proliferative phase） proliferative phase（増殖期） に左右されにくい。関連：トキシックショック症候群、壊死性軟部組織感染症necrotizing soft tissue infection壊死性軟部組織感染症（necrotizing soft tissue infection）necrotizing soft tissue infection（壊死性軟部組織感染症）。

ガス壊疽・創感染・咬傷・糖尿病足（発展）

⚠️ 咬傷に「クリンダマイシン単剤」「マクロライド単剤」を選ばない。 IDSAIDSA（Infectious Diseases Society of America）は感染した動物咬傷創 bite wound 咬傷創（bite wound） bite wound（咬傷創） に好気性菌aerobic bacteria 好気性菌（aerobic bacteria）aerobic bacteria（好気性菌） と嫌気性菌の両方に効く薬を用いることを強く推奨し、その代表としてアモキシシリン・クラブラン酸clavulanate クラブラン酸（clavulanate）clavulanate（クラブラン酸） を挙げる⁶。クリンダマイシンは嫌気性菌カバーの追加薬として登場するだけで、単剤の選択肢には入っていない——咬傷で最も重要な*Pasteurella multocida*を外すからである。マクロライドもPasteurella multocidaとフソバクテリウムへの活性が一定しないため、他に選択肢が無い場合を除いて避ける⁶。ST合剤やレボフロキサシン levofloxacin レボフロキサシン（levofloxacin） levofloxacin（レボフロキサシン） を使うときは、クリンダマイシンかメトロニダゾールで嫌気性菌を補う⁶。

💡 妊娠中の咬傷では選択肢が狭まる。 テトラサイクリン系（ドキシサイクリン）とフルオロキノロン系 fluoroquinolone フルオロキノロン系（fluoroquinolone） fluoroquinolone（フルオロキノロン系） は相対禁忌 relative contraindication 相対禁忌（relative contraindication） relative contraindication（相対禁忌） で、ST合剤は妊娠第3三半期 third trimester 妊娠第3三半期（third trimester） third trimester（妊娠第3三半期） を除けば安全に使える⁶。結果としてアモキシシリン・クラブラン酸clavulanate クラブラン酸（clavulanate）clavulanate（クラブラン酸） の位置がいっそう強くなる。

性感染症

用量は参考値である。従来の用法と、現行の米国疾病予防管理センターの2021年版を並べる⁷。

梅毒

💡 ベンザチンペニシリンbenzathine penicillin ベンザチンペニシリン（benzathine penicillin）benzathine penicillin（ベンザチンペニシリン） は筋肉内 intramuscular 筋肉内（intramuscular） intramuscular（筋肉内） から少しずつ溶け出す持続製剤で、分裂の遅い梅毒トレポネーマ Treponema pallidum 梅毒トレポネーマ（Treponema pallidum） Treponema pallidum（梅毒トレポネーマ） に対して低濃度のペニシリンを長く保てる。一方、髄液へは十分に届かないので、神経梅毒neurosyphilis 神経梅毒（neurosyphilis）neurosyphilis（神経梅毒） には大量の水溶性ペニシリンG benzylpenicillin ペニシリンG（benzylpenicillin） benzylpenicillin（ペニシリンG） を静注する。関連：梅毒。

淋菌感染症

関連：淋病gonorrhea淋病（gonorrhea）gonorrhea（淋病）。

非淋菌性尿道炎と鼠径リンパ肉芽腫

鼠径肉芽腫と軟性下疳（発展）

関連：性器クラミジア感染症genital chlamydia性器クラミジア感染症（genital chlamydia）genital chlamydia（性器クラミジア感染症）、軟性下疳chancroid軟性下疳（chancroid）chancroid（軟性下疳）・鼠径リンパ肉芽腫lymphogranuloma venereum鼠径リンパ肉芽腫（lymphogranuloma venereum）lymphogranuloma venereum（鼠径リンパ肉芽腫）・鼠径肉芽腫granuloma inguinale鼠径肉芽腫（granuloma inguinale）granuloma inguinale（鼠径肉芽腫）。

人獣共通感染症（発展）

• ライム病は、どちらの時期に治療しても慢性化を否定しきれず、治療について国際的な合意は現在ない。Anaplasma・Babesia との同時感染 co-infection 同時感染（co-infection） co-infection（同時感染） もある。
• 💡 細胞内で増えるリケッチア Rickettsiaリケッチア（Rickettsia） Rickettsia（リケッチア）・ブルセラ・野兎病菌tularemia bacillus 野兎病菌（tularemia bacillus）tularemia bacillus（野兎病菌） には、細胞内に入るテトラサイクリン系が軸になり、アミノグリコシドやリファンピシンを組み合わせる。
• ⚠️ 妊婦にクロラムフェニコール chloramphenicol クロラムフェニコール（chloramphenicol） chloramphenicol（クロラムフェニコール） を選ぶのは、テトラサイクリン系が胎児の歯・骨に沈着するためである。ただしクロラムフェニコール chloramphenicol クロラムフェニコール（chloramphenicol） chloramphenicol（クロラムフェニコール） も、出産間近に使うと新生児のグレイ症候群を起こしうる。

耐性菌への対応の整理

⚠️ コリスチンcolistin コリスチン（colistin）colistin（コリスチン） は腎毒性・神経毒性が強く、併用薬としての位置づけが中心である。新しい薬が使えるなら、より安全な薬が優先される。

まとめ

• 抗菌薬選択は「臓器 → 起こしやすい菌 → その菌に効く薬群 → 重症度と耐性リスク resistance risk 耐性リスク（resistance risk） resistance risk（耐性リスク） で広げる」の順に論理で組み立てる。重症ほど外さない広い処方で始め、菌が分かったら絞る。
• 臓器移行性 penetration 移行性（penetration） penetration（移行性） が選択を決める：副鼻腔はβ-ラクタムが届きにくく、ニトロフラントインnitrofurantoinニトロフラントイン（nitrofurantoin）nitrofurantoin（ニトロフラントイン）・ホスホマイシンfosfomycin ホスホマイシン（fosfomycin）fosfomycin（ホスホマイシン） は膀胱内でしか効かず、疣腫vegetation 疣腫（vegetation）vegetation（疣腫） には殺菌性 bactericidal 殺菌性（bactericidal） bactericidal（殺菌性） の薬を静注で長く使う。
• 嫌気性菌に弱いセファロスポリン系 cephalosporin セファロスポリン系（cephalosporin） cephalosporin（セファロスポリン系） にはメトロニダゾールを足し、アミノペニシリンaminopenicillin アミノペニシリン（aminopenicillin）aminopenicillin（アミノペニシリン） （β-ラクタマーゼbeta-lactamase β-ラクタマーゼ（beta-lactamase）beta-lactamase（β-ラクタマーゼ） 阻害薬配合）やカルバペネム系 carbapenems カルバペネム系（carbapenems） carbapenems（カルバペネム系） なら不要。腸管穿孔intestinal perforation 腸管穿孔（intestinal perforation）intestinal perforation（腸管穿孔） では腸内細菌目＋ B. fragilis を必ず覆う。
• 市中肺炎community-acquired pneumonia, CAP 市中肺炎（community-acquired pneumonia, CAP）community-acquired pneumonia, CAP（市中肺炎） は定型・非定型を読み違えたときの失敗を許せない入院例で両方をカバーする。院内肺炎hospital-acquired pneumonia, HAP 院内肺炎（hospital-acquired pneumonia, HAP）hospital-acquired pneumonia, HAP（院内肺炎） は発症時期と施設の耐性状況で広げる。
• 心内膜炎：緑色レンサ球菌が易しく、黄色ブドウ球菌はβ-ラクタム耐性、腸球菌が最難関。腸球菌にセフトリアキソン単独は無効で、アンピシリンとの併用で初めて意味をもつ。
• 髄膜炎はセフトリアキソン（髄膜炎菌・肺炎球菌）＋アンピシリン（リステリアListeriaリステリア（Listeria）Listeria（リステリア））＋バンコマイシン（耐性肺炎球菌）の発想で始める。現行の欧州の推奨ではリステリア Listeria リステリア（Listeria） Listeria（リステリア） を覆う年齢は50歳超で、デキサメタゾンdexamethasone デキサメタゾン（dexamethasone）dexamethasone（デキサメタゾン） を抗菌薬と同時に始める。
• 扁桃炎では伝染性単核症を除外してからアミノペニシリン aminopenicillin アミノペニシリン（aminopenicillin） aminopenicillin（アミノペニシリン） を使う。
• 従来と現行で大きく変わった点：C. difficile 感染症の第一選択は米国ではメトロニダゾールからフィダキソマイシン fidaxomicinフィダキソマイシン（fidaxomicin） fidaxomicin（フィダキソマイシン）・経口バンコマイシンoral vancomycin 経口バンコマイシン（oral vancomycin）oral vancomycin（経口バンコマイシン） へ（日本は非重症の初発にメトロニダゾールを残す）、淋菌はセフトリアキソン250 mg＋アジスロマイシンから500 mg〜1 gの単剤へ、2期梅毒のベンザチンペニシリン benzathine penicillin ベンザチンペニシリン（benzathine penicillin） benzathine penicillin（ベンザチンペニシリン） は2回から単回へ、クラミジアはドキシサイクリン1日2回7日間が優先に。
• 耐性菌：MRSAにはグリコペプチド系 Glycopeptides グリコペプチド系（Glycopeptides） Glycopeptides（グリコペプチド系） などを、ESBL産生菌の尿路以外の感染にはカルバペネム系 carbapenems カルバペネム系（carbapenems） carbapenems（カルバペネム系） を使い、カルバペネム耐性carbapenem-resistant カルバペネム耐性（carbapenem-resistant）carbapenem-resistant（カルバペネム耐性） 菌には新しいβ-ラクタマーゼ阻害薬配合剤 beta-lactamase inhibitor combinationβ-ラクタマーゼ阻害薬配合剤（beta-lactamase inhibitor combination） beta-lactamase inhibitor combination（β-ラクタマーゼ阻害薬配合剤）・セフィデロコルcefiderocolセフィデロコル（cefiderocol）cefiderocol（セフィデロコル）、コリスチンcolistin コリスチン（colistin）colistin（コリスチン） は最後の手段として使う。