臨床薬理学 · 29
ウイルス感染症の薬物療法：HIV感染症・B型肝炎・C型肝炎
Viral infections: HIV, hepatitis B and hepatitis C
🧠 全体像：3つのウイルスは「治せるか」で治療の設計が分かれる。HIVHIV（human immunodeficiency virus）は治せないので、作用点target 作用点（target）target（作用点） の違う3剤（または2剤）を一生飲み続けてウイルス量を検出感度未満に抑え続ける。B型肝炎も多くは治せない（肝細胞核にウイルスDNADNA（deoxyribonucleic acid）が残る）ので、期限つきで免疫を動かすペグインターフェロン interferon (IFN) インターフェロン（interferon (IFN)） interferon (IFN)（インターフェロン） か、期限なしで複製を抑える核酸アナログ nucleos(t)ide analogue 核酸アナログ（nucleos(t)ide analogue） nucleos(t)ide analogue（核酸アナログ） かを選び、目標はHBs抗原の消失である。C型肝炎は治せる（RNARNA（ribonucleic acid）ウイルスで核に潜まない）ので、8〜12週の飲み薬で95%超が治癒する。
HIV感染症の治療
治療の原則
HIV感染症の治療は、作用点target 作用点（target）target（作用点） の違う抗レトロウイルス薬 antiretroviral drug (ART) 抗レトロウイルス薬（antiretroviral drug (ART)） antiretroviral drug (ART)（抗レトロウイルス薬） を組み合わせる併用抗レトロウイルス療法 combined antiretroviral therapy, cART併用抗レトロウイルス療法（combined antiretroviral therapy, cART） combined antiretroviral therapy, cART（併用抗レトロウイルス療法）、ARTである。
| 原則 | 内容 |
|---|---|
| 開始時期 | 診断後できるだけ早く始める。CD4数などで開始時期を決めていた以前の基準はもう使わない |
| 開始前の検査 | 遺伝子型の薬剤耐性検査 drug susceptibility testing 薬剤耐性検査（drug susceptibility testing） drug susceptibility testing（薬剤耐性検査） を行う |
| 合併症の治療 | 重複感染superinfection 重複感染（superinfection）superinfection（重複感染） や日和見感染（サイトメガロウイルスcytomegalovirus, CMVサイトメガロウイルス（cytomegalovirus, CMV）cytomegalovirus, CMV（サイトメガロウイルス）、真菌、ニューモシスチス肺炎Pneumocystis pneumoniaニューモシスチス肺炎（Pneumocystis pneumonia）Pneumocystis pneumonia（ニューモシスチス肺炎））の治療も治療計画に含める |
| 目標 | 血中のHIVウイルス量を検出感度未満（50 copies/mL未満）に持続的に抑える。病状の悪化を防ぎ、感染性を下げ、耐性の出現を防ぐ |
| 期間 | 生涯続ける |
古典的な整理では、CD4数が高くウイルス量が1,000 copies/mL未満なら原則として開始を延ばせるとされた。現行の迅速開始の推奨では、CD4数にかかわらず全例に、できれば診断当日（遅くとも72時間以内）に開始し、耐性検査は診断時に提出するが結果を待たずに始めてよい1。開始を急がない例外は結核性髄膜炎 tuberculous meningitis結核性髄膜炎（tuberculous meningitis） tuberculous meningitis（結核性髄膜炎）、クリプトコッカス髄膜炎cryptococcal meningitisクリプトコッカス髄膜炎（cryptococcal meningitis）cryptococcal meningitis（クリプトコッカス髄膜炎）、サイトメガロウイルス網膜炎cytomegalovirus retinitis サイトメガロウイルス網膜炎（cytomegalovirus retinitis）cytomegalovirus retinitis（サイトメガロウイルス網膜炎） の疑いで、それぞれの専門的な評価と治療を先に行う1。
💡 髄膜炎だけ待つ理由。 ARTで免疫が急に回復すると、潜んでいた病原体に対する炎症が一気に燃え上がる免疫再構築炎症症候群immune reconstitution inflammatory syndrome (IRIS)免疫再構築炎症症候群（immune reconstitution inflammatory syndrome (IRIS)）immune reconstitution inflammatory syndrome (IRIS)（免疫再構築炎症症候群）が起こる。閉じた頭蓋内でこれが起こると致命的になりうるため、髄膜炎ではまず病原体を減らしてからARTを始める。
薬の系統と作用点
| 系統 | 主な薬 | 作用点target 作用点（target）target（作用点） と押さえどころ |
|---|---|---|
| 核酸系逆転写酵素阻害薬nucleoside/nucleotide reverse transcriptase inhibitor (NRTI) 核酸系逆転写酵素阻害薬（nucleoside/nucleotide reverse transcriptase inhibitor (NRTI)）nucleoside/nucleotide reverse transcriptase inhibitor (NRTI)（核酸系逆転写酵素阻害薬） のNRTINRTI（nucleoside reverse transcriptase inhibitor） | プリン系：テノホビルtenofovirテノホビル（tenofovir）tenofovir（テノホビル）（ジソプロキシル製剤・アラフェナミドalafenamide (as in tenofovir alafenamide) アラフェナミド（alafenamide (as in tenofovir alafenamide)）alafenamide (as in tenofovir alafenamide)（アラフェナミド） 製剤）、アバカビルabacavirアバカビル（abacavir）abacavir（アバカビル）。シチジン系：ラミブジンlamivudineラミブジン（lamivudine）lamivudine（ラミブジン）、エムトリシタビンemtricitabineエムトリシタビン（emtricitabine）emtricitabine（エムトリシタビン） | 逆転写でDNA鎖に取り込まれて伸長を止める。骨格となる2剤は「プリン系1剤＋シチジン系1剤」で組む |
| 旧世代のNRTI | ジドブジンzidovudineジドブジン（zidovudine）zidovudine（ジドブジン）、スタブジンstavudineスタブジン（stavudine）stavudine（スタブジン）、ジダノシンdidanosineジダノシン（didanosine）didanosine（ジダノシン） | 初回治療には使わない（ミトコンドリア毒性mitochondrial toxicity ミトコンドリア毒性（mitochondrial toxicity）mitochondrial toxicity（ミトコンドリア毒性） が強い）。ジドブジンzidovudine ジドブジン（zidovudine）zidovudine（ジドブジン） は周産期の静注予防に残る |
| インテグラーゼ阻害薬integrase strand transfer inhibitor (INSTI)インテグラーゼ阻害薬（integrase strand transfer inhibitor (INSTI)）integrase strand transfer inhibitor (INSTI)（インテグラーゼ阻害薬） | ドルテグラビルdolutegravirドルテグラビル（dolutegravir）dolutegravir（ドルテグラビル）、ビクテグラビルbictegravirビクテグラビル（bictegravir）bictegravir（ビクテグラビル）、ラルテグラビルraltegravirラルテグラビル（raltegravir）raltegravir（ラルテグラビル）、エルビテグラビルelvitegravirエルビテグラビル（elvitegravir）elvitegravir（エルビテグラビル） | ウイルスDNAが宿主DNAに組み込まれるのを止める。現在の初回治療の中心 |
| 非核酸系逆転写酵素阻害薬non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor (NNRTI) 非核酸系逆転写酵素阻害薬（non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor (NNRTI)）non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor (NNRTI)（非核酸系逆転写酵素阻害薬） のNNRTINNRTI（non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor） | ドラビリン、リルピビリンrilpivirineリルピビリン（rilpivirine）rilpivirine（リルピビリン）、エファビレンツefavirenzエファビレンツ（efavirenz）efavirenz（エファビレンツ） | 逆転写酵素のポケットに結合して形を変える。HIV-1HIV-1（human immunodeficiency virus type 1）にしか効かない（HIV-2は自然耐性 intrinsic resistance自然耐性（intrinsic resistance） intrinsic resistance（自然耐性））2 |
| プロテアーゼ阻害薬protease inhibitorsプロテアーゼ阻害薬（protease inhibitors）protease inhibitors（プロテアーゼ阻害薬） | ダルナビルdarunavirダルナビル（darunavir）darunavir（ダルナビル）、アタザナビルatazanavirアタザナビル（atazanavir）atazanavir（アタザナビル） | ウイルスタンパクの切り出しを止める。単独では代謝が速いので、ブースターbooster (pharmacokinetic enhancer) ブースター（booster (pharmacokinetic enhancer)）booster (pharmacokinetic enhancer)（ブースター） と併用する |
| ブースターbooster (pharmacokinetic enhancer)ブースター（booster (pharmacokinetic enhancer)）booster (pharmacokinetic enhancer)（ブースター） | リトナビルritonavirリトナビル（ritonavir）ritonavir（リトナビル）、コビシスタットcobicistatコビシスタット（cobicistat）cobicistat（コビシスタット） | CYP3A4CYP3A4（cytochrome P450 3A4）とP糖タンパクを阻害して、併用薬の血中濃度を保つ。そのぶん相互作用が多い |
| CCR5拮抗薬 | マラビロクmaravirocマラビロク（maraviroc）maraviroc（マラビロク） | 侵入時の補助受容体CCR5をふさぐ。CCR5を使うウイルスにしか効かないので、使う前に指向性検査 tropism test 指向性検査（tropism test） tropism test（指向性検査） が要る。初回治療には入らない |
| CD4への結合後の侵入阻害薬 entry inhibitor侵入阻害薬（entry inhibitor） entry inhibitor（侵入阻害薬） | イバリズマブ（モノクローナル抗体） | 多剤耐性例に限って使う |
💡 NRTIを「プリン系＋シチジン系」で組む理由。 同じ塩基の類似体どうし（ラミブジンlamivudine ラミブジン（lamivudine）lamivudine（ラミブジン） とエムトリシタビン emtricitabine エムトリシタビン（emtricitabine） emtricitabine（エムトリシタビン） など）は同じリン酸化経路と同じ耐性変異 resistance mutation 耐性変異（resistance mutation） resistance mutation（耐性変異） を共有するので、重ねても上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ） にならない。塩基の違う2剤なら、互いに邪魔せず、耐性の壁も2枚になる。
💡 覚え方：インテグラーゼ阻害薬 integrase strand transfer inhibitor (INSTI)インテグラーゼ阻害薬（integrase strand transfer inhibitor (INSTI)） integrase strand transfer inhibitor (INSTI)（インテグラーゼ阻害薬）・NNRTI・プロテアーゼ阻害薬protease inhibitors プロテアーゼ阻害薬（protease inhibitors）protease inhibitors（プロテアーゼ阻害薬） の各系統で優先されるのは、頭文字が「D」の3剤——ドルテグラビルdolutegravirドルテグラビル（dolutegravir）dolutegravir（ドルテグラビル）、ドラビリン、ダルナビルdarunavirダルナビル（darunavir）darunavir（ダルナビル）。
初回治療の組み合わせ
| 組み合わせ | 従来の整理 | 欧州エイズ臨床学会2025年版 |
|---|---|---|
| NRTI 2剤＋インテグラーゼ阻害薬 integrase strand transfer inhibitor (INSTI)インテグラーゼ阻害薬（integrase strand transfer inhibitor (INSTI)） integrase strand transfer inhibitor (INSTI)（インテグラーゼ阻害薬） | 優先。テノホビルtenofovir テノホビル（tenofovir）tenofovir（テノホビル） （ジソプロキシルまたはアラフェナミド alafenamide (as in tenofovir alafenamide)アラフェナミド（alafenamide (as in tenofovir alafenamide)） alafenamide (as in tenofovir alafenamide)（アラフェナミド））またはアバカビル abacavir アバカビル（abacavir） abacavir（アバカビル） に、ラミブジンlamivudine ラミブジン（lamivudine）lamivudine（ラミブジン） またはエムトリシタビン emtricitabineエムトリシタビン（emtricitabine） emtricitabine（エムトリシタビン）、ドルテグラビルdolutegravir ドルテグラビル（dolutegravir）dolutegravir（ドルテグラビル） またはビクテグラビル bictegravir ビクテグラビル（bictegravir） bictegravir（ビクテグラビル） （場合によりラルテグラビル raltegravirラルテグラビル（raltegravir） raltegravir（ラルテグラビル）） | 推奨：テノホビル tenofovirテノホビル（tenofovir） tenofovir（テノホビル） アラフェナミドalafenamide (as in tenofovir alafenamide)アラフェナミド（alafenamide (as in tenofovir alafenamide)）alafenamide (as in tenofovir alafenamide)（アラフェナミド）/エムトリシタビンemtricitabineエムトリシタビン（emtricitabine）emtricitabine（エムトリシタビン）/ビクテグラビルbictegravirビクテグラビル（bictegravir）bictegravir（ビクテグラビル）、テノホビルtenofovir テノホビル（tenofovir）tenofovir（テノホビル） （いずれか）＋ラミブジン lamivudine ラミブジン（lamivudine） lamivudine（ラミブジン） またはエムトリシタビン emtricitabine エムトリシタビン（emtricitabine） emtricitabine（エムトリシタビン） ＋ドルテグラビル dolutegravirドルテグラビル（dolutegravir） dolutegravir（ドルテグラビル）。アバカビルabacavirアバカビル（abacavir）abacavir（アバカビル）/ラミブジンlamivudine ラミブジン（lamivudine）lamivudine（ラミブジン） ＋ドルテグラビル dolutegravir ドルテグラビル（dolutegravir） dolutegravir（ドルテグラビル） とラルテグラビル raltegravir ラルテグラビル（raltegravir） raltegravir（ラルテグラビル） は代替で、アバカビルabacavir アバカビル（abacavir）abacavir（アバカビル） はHLAHLA（human leukocyte antigen）-B*57:01陰性かつHBs抗原陰性が条件2 |
| NRTI 1剤＋インテグラーゼ阻害薬 integrase strand transfer inhibitor (INSTI)インテグラーゼ阻害薬（integrase strand transfer inhibitor (INSTI)） integrase strand transfer inhibitor (INSTI)（インテグラーゼ阻害薬） | 主な代替。ラミブジンlamivudine ラミブジン（lamivudine）lamivudine（ラミブジン） ＋ドルテグラビル dolutegravirドルテグラビル（dolutegravir） dolutegravir（ドルテグラビル）、CD4数が高くウイルス量が低い場合だけ | 推奨。条件はHBs抗原陰性、ウイルス量50万copies/mL未満、経口の曝露前予防 pre-exposure prophylaxis (PrEP) 曝露前予防（pre-exposure prophylaxis (PrEP)） pre-exposure prophylaxis (PrEP)（曝露前予防） の失敗が疑われる例ではないこと2 |
| NRTI 2剤＋NNRTI：HIV-1のみ | 主な代替。ドラビリンを優先、リルピビリンrilpivirine リルピビリン（rilpivirine）rilpivirine（リルピビリン） はCD4数が高くウイルス量が低い場合だけ | ドラビリンは推奨（迅速開始には不向きで、開始前の遺伝子型検査 genotyping 遺伝子型検査（genotyping） genotyping（遺伝子型検査） が望ましい）。リルピビリンrilpivirine リルピビリン（rilpivirine）rilpivirine（リルピビリン） は代替で、CD4 200/µL超、ウイルス量10万copies/mL未満、胃酸を下げる薬を使っていない、食事とともに服用が条件。エファビレンツefavirenz エファビレンツ（efavirenz）efavirenz（エファビレンツ） も代替（就寝前）2 |
| NRTI 2剤＋プロテアーゼ阻害薬 protease inhibitorsプロテアーゼ阻害薬（protease inhibitors） protease inhibitors（プロテアーゼ阻害薬） | 主な代替。リトナビルritonavir リトナビル（ritonavir）ritonavir（リトナビル） またはコビシスタット cobicistat コビシスタット（cobicistat） cobicistat（コビシスタット） でブースト pharmacokinetic boosting ブースト（pharmacokinetic boosting） pharmacokinetic boosting（ブースト） したダルナビル darunavirダルナビル（darunavir） darunavir（ダルナビル） | 代替。食事とともに。持効型long-acting 持効型（long-acting）long-acting（持効型） カボテグラビル cabotegravir カボテグラビル（cabotegravir） cabotegravir（カボテグラビル） による曝露前予防 pre-exposure prophylaxis (PrEP) 曝露前予防（pre-exposure prophylaxis (PrEP)） pre-exposure prophylaxis (PrEP)（曝露前予防） に失敗した例では優先2 |
| その他の代替 | インテグラーゼ阻害薬integrase strand transfer inhibitor (INSTI) インテグラーゼ阻害薬（integrase strand transfer inhibitor (INSTI)）integrase strand transfer inhibitor (INSTI)（インテグラーゼ阻害薬） のエルビテグラビル elvitegravirエルビテグラビル（elvitegravir） elvitegravir（エルビテグラビル）、NNRTIのエファビレンツ efavirenzエファビレンツ（efavirenz） efavirenz（エファビレンツ）、プロテアーゼ阻害薬protease inhibitors プロテアーゼ阻害薬（protease inhibitors）protease inhibitors（プロテアーゼ阻害薬） のアタザナビル atazanavirアタザナビル（atazanavir） atazanavir（アタザナビル）。理論上はNRTIを含まないラルテグラビル raltegravir ラルテグラビル（raltegravir） raltegravir（ラルテグラビル） ＋ダルナビル darunavir ダルナビル（darunavir） darunavir（ダルナビル） も可能 | エルビテグラビルelvitegravirエルビテグラビル（elvitegravir）elvitegravir（エルビテグラビル）、アタザナビルatazanavirアタザナビル（atazanavir）atazanavir（アタザナビル）、ラルテグラビルraltegravir ラルテグラビル（raltegravir）raltegravir（ラルテグラビル） ＋ダルナビル darunavir ダルナビル（darunavir） darunavir（ダルナビル） は初回治療の表に載っていない2 |
⚠️ ラミブジンlamivudine ラミブジン（lamivudine）lamivudine（ラミブジン） ＋ドルテグラビル dolutegravir ドルテグラビル（dolutegravir） dolutegravir（ドルテグラビル） の2剤療法にHBs抗原陰性の条件がつく理由。 B型肝炎を合併していると、HBVHBV（hepatitis B virus）に効くのがラミブジン lamivudine ラミブジン（lamivudine） lamivudine（ラミブジン） 1剤だけになり、HBVがすぐ耐性化する。HBVとの重複感染 superinfection 重複感染（superinfection） superinfection（重複感染） では、HBVにも効くテノホビル tenofovir テノホビル（tenofovir） tenofovir（テノホビル） を必ず骨格に入れる。
治療変更の考え方
治療がうまくいっている（ウイルスが抑制されている）人でも、次の理由で薬を替えることがある。
| 理由 | 例 |
|---|---|
| 毒性（急性・慢性） | 腎障害、骨密度低下、脂質異常、体重増加など |
| 費用 | 後発品generic drug 後発品（generic drug）generic drug（後発品） のある組み合わせへの変更 |
| 併存疾患comorbidity 併存疾患（comorbidity）comorbidity（併存疾患） と危険因子 | 心血管リスク、腎機能、骨粗鬆症 |
| 相互作用や他疾患との関係を避ける | C型肝炎・B型肝炎との重複感染 superinfection 重複感染（superinfection） superinfection（重複感染） （肝炎治療薬との相互作用、HBVに効く薬の確保） |
| 妊娠の計画 | 妊娠中の使用経験が多い薬へ |
ウイルス量が再び上がったときの流れは次のようになる。
flowchart TD
A["検出感度未満だったウイルス量が再検出"] --> B{"ウイルス量"}
B -->|"50超〜200 copies/mL未満"| C["治療を見直す<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='medication adherence'>服薬遵守</span>・相互作用などの原因を探す"]
C --> D["1〜2か月後に再測定"]
D --> E{"まだ検出される?"}
E -->|"いいえ"| F["同じ治療を継続"]
E -->|"はい"| G["治療を変更"]
B -->|"200 copies/mL超"| G
G --> H["新しい治療の前に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='drug susceptibility testing'>薬剤耐性検査</span>"]
H --> I["新しい組み合わせ<br>有効な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='protease inhibitors'>プロテアーゼ阻害薬</span>と<br>未使用の系統の薬を含める"]
I --> J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='maraviroc'>マラビロク</span>を使うなら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tropism test'>指向性検査</span><br>多剤耐性ならイバリズマブ"]💡 50〜200 copies/mLの間をすぐに「失敗」としない理由。 この範囲の一時的な上昇（ブリップ）は測定のばらつきや一過性の活性化でも起こり、耐性の出現につながるとは限らない。一方で、200 copies/mLを超えて持続する場合は耐性が選択されている可能性が高いので、耐性検査のうえで治療を替える。新しい組み合わせは、完全に効く薬を複数含むように組む。
妊娠中の注意点
妊婦の治療の目的は、母体の治療と同時に母子感染を防ぐことにある。この節は従来の整理と現行の推奨の差が大きい。
| 論点 | 従来の整理 | 現行（欧州エイズ臨床学会2025年版） |
|---|---|---|
| 母子感染予防prevention of mother-to-child transmission母子感染予防（prevention of mother-to-child transmission）prevention of mother-to-child transmission（母子感染予防） | 妊婦は常に母子感染予防 prevention of mother-to-child transmission 母子感染予防（prevention of mother-to-child transmission） prevention of mother-to-child transmission（母子感染予防） を念頭に管理する | 同じ |
| ドルテグラビルdolutegravirドルテグラビル（dolutegravir）dolutegravir（ドルテグラビル） | 妊娠第1三半期first trimester of pregnancy 妊娠第1三半期（first trimester of pregnancy）first trimester of pregnancy（妊娠第1三半期） には使わない（肛門直腸の異常を起こしうるため）。それ以降は使う | テノホビルtenofovir テノホビル（tenofovir）tenofovir（テノホビル） ＋ラミブジン lamivudine ラミブジン（lamivudine） lamivudine（ラミブジン） またはエムトリシタビン emtricitabine エムトリシタビン（emtricitabine） emtricitabine（エムトリシタビン） ＋ドルテグラビル dolutegravir ドルテグラビル（dolutegravir） dolutegravir（ドルテグラビル） は妊婦の初回治療の推奨に入っている2 |
| ブースターbooster (pharmacokinetic enhancer)ブースター（booster (pharmacokinetic enhancer)）booster (pharmacokinetic enhancer)（ブースター） | コビシスタットcobicistat コビシスタット（cobicistat）cobicistat（コビシスタット） のブースト pharmacokinetic boosting ブースト（pharmacokinetic boosting） pharmacokinetic boosting（ブースト） は何らかの理由で十分に効かないので、リトナビルritonavir リトナビル（ritonavir）ritonavir（リトナビル） を使う | ダルナビルdarunavirダルナビル（darunavir）darunavir（ダルナビル）/リトナビルritonavir リトナビル（ritonavir）ritonavir（リトナビル） 600/100 mgを1日2回で使う組み合わせが推奨に入っている2 |
| 使用経験 | 他のインテグラーゼ阻害薬 integrase strand transfer inhibitor (INSTI)インテグラーゼ阻害薬（integrase strand transfer inhibitor (INSTI)） integrase strand transfer inhibitor (INSTI)（インテグラーゼ阻害薬）、テノホビルtenofovirテノホビル（tenofovir）tenofovir（テノホビル） アラフェナミドalafenamide (as in tenofovir alafenamide)アラフェナミド（alafenamide (as in tenofovir alafenamide)）alafenamide (as in tenofovir alafenamide)（アラフェナミド）、ドラビリンは経験が少ない | テノホビルtenofovirテノホビル（tenofovir）tenofovir（テノホビル） アラフェナミドalafenamide (as in tenofovir alafenamide)アラフェナミド（alafenamide (as in tenofovir alafenamide)）alafenamide (as in tenofovir alafenamide)（アラフェナミド）/エムトリシタビンemtricitabineエムトリシタビン（emtricitabine）emtricitabine（エムトリシタビン）/ビクテグラビルbictegravir ビクテグラビル（bictegravir）bictegravir（ビクテグラビル） の1日1回が推奨に加わった2 |
| 分娩様式 | 妊娠末期にウイルス量が検出感度未満でなければ帝王切開（ジドブジンzidovudine ジドブジン（zidovudine）zidovudine（ジドブジン） 静注の予防を併用） | 妊娠34〜36週に400 copies/mL超なら38週に予定帝王切開 elective cesarean section予定帝王切開（elective cesarean section） elective cesarean section（予定帝王切開）。50〜400 copies/mLでは一律ではなく個別に判断。分娩時に診断された場合は帝王切開と、ドルテグラビルdolutegravir ドルテグラビル（dolutegravir）dolutegravir（ドルテグラビル） またはビクテグラビル bictegravir ビクテグラビル（bictegravir） bictegravir（ビクテグラビル） を含む3剤の即時開始、400 copies/mL超ならジドブジン zidovudine ジドブジン（zidovudine） zidovudine（ジドブジン） 静注2 |
| 授乳 | 感染の危険があるので勧めない | 共同意思決定shared decision-making 共同意思決定（shared decision-making）shared decision-making（共同意思決定） で決める。服薬を完全に守り、ウイルスが抑制され、定期的にウイルス量を測れる人には支援付きの授乳を選択肢として示す2 |
💡 ドルテグラビルdolutegravir ドルテグラビル（dolutegravir）dolutegravir（ドルテグラビル） への懸念の発端は、2018年にボツワナの出生調査で受胎前 preconception 受胎前（preconception） preconception（受胎前） 後の曝露と神経管欠損neural tube defect (NTD)神経管欠損（neural tube defect (NTD)）neural tube defect (NTD)（神経管欠損）との関連が示唆されたことだった（肛門直腸の異常ではない）。その後の追跡で差は小さくなり、現在は妊婦にも推奨される薬になっている。コビシスタットcobicistat コビシスタット（cobicistat）cobicistat（コビシスタット） が妊娠中に勧められないのは、妊娠中期・後期にコビシスタット cobicistat コビシスタット（cobicistat） cobicistat（コビシスタット） と併用薬の血中濃度が大きく下がるという薬物動態 pharmacokinetic 薬物動態（pharmacokinetic） pharmacokinetic（薬物動態） 上の理由による。妊娠中は循環血液量や代謝が変わるので、ダルナビルdarunavir ダルナビル（darunavir）darunavir（ダルナビル） も1日2回に分けて濃度を保つ。
B型肝炎の治療
急性B型肝炎
B型肝炎ウイルスに感染した成人の多くは急性肝炎 Acute Hepatitis 急性肝炎（Acute Hepatitis） Acute Hepatitis（急性肝炎） の経過をとり、自然に治る。そのため急性期には通常、抗ウイルス療法antiviral therapy 抗ウイルス療法（antiviral therapy）antiviral therapy（抗ウイルス療法） を行わない。
| 論点 | 従来の整理 | 現行（欧州肝臓学会2025年版） |
|---|---|---|
| 治療する例 | 免疫不全、C型肝炎・HIVとの重複感染 superinfection重複感染（superinfection） superinfection（重複感染）、他の肝疾患を持つ例、劇症化例 | 成人の急性B型肝炎は95%超で自然にHBs抗原が消えるため、一般には治療しない。肝合成能hepatic synthetic function 肝合成能（hepatic synthetic function）hepatic synthetic function（肝合成能） が落ちた重症例（プロトロンビン時間prothrombin time, PT プロトロンビン時間（prothrombin time, PT）prothrombin time, PT（プロトロンビン時間） 50%以下、INRINR（international normalized ratio） 1.5以上）では直ちに核酸アナログ nucleos(t)ide analogue 核酸アナログ（nucleos(t)ide analogue） nucleos(t)ide analogue（核酸アナログ） を始め、肝移植liver transplantation 肝移植（liver transplantation）liver transplantation（肝移植） 施設へ紹介する3 |
| 薬 | エンテカビルentecavirエンテカビル（entecavir）entecavir（エンテカビル）またはテノホビル tenofovir テノホビル（tenofovir） tenofovir（テノホビル） （場合によりラミブジン lamivudineラミブジン（lamivudine） lamivudine（ラミブジン））。インターフェロンinterferon (IFN) インターフェロン（interferon (IFN)）interferon (IFN)（インターフェロン） は勧めない | エンテカビルentecavir エンテカビル（entecavir）entecavir（エンテカビル） とテノホビル tenofovir テノホビル（tenofovir） tenofovir（テノホビル） はラミブジン lamivudine ラミブジン（lamivudine） lamivudine（ラミブジン） と同等に有効で安全3 |
| 期間 | HBs抗原のセロコンバージョン seroconversion セロコンバージョン（seroconversion） seroconversion（セロコンバージョン） から3か月、HBs抗原が消えない場合はHBe抗原のセロコンバージョン seroconversion セロコンバージョン（seroconversion） seroconversion（セロコンバージョン） から12か月 | HBs抗原の消失を確認するまで続ける3 |
⚠️ 急性の劇症化例でインターフェロン interferon (IFN) インターフェロン（interferon (IFN)） interferon (IFN)（インターフェロン） を使わないのは、インターフェロンinterferon (IFN) インターフェロン（interferon (IFN)）interferon (IFN)（インターフェロン） が免疫を活性化して肝細胞の破壊をさらに強めるからである。重症例は急性肝不全acute liver failure, ALF急性肝不全（acute liver failure, ALF）acute liver failure, ALF（急性肝不全）への移行を念頭に、肝移植liver transplantation 肝移植（liver transplantation）liver transplantation（肝移植） を見据えて管理する。
慢性化と自然経過
周産期以外の感染で慢性肝炎 chronic hepatitis 慢性肝炎（chronic hepatitis） chronic hepatitis（慢性肝炎） に移行するのは約5%だが、周産期感染perinatal infection 周産期感染（perinatal infection）perinatal infection（周産期感染） では90%を超える。慢性B型肝炎の経過は複雑で、いくつかの病期に分かれ、病期ごとに治療の考え方が違う。
年齢に沿った典型的な経過は次のようになる（模式的な経過で、個人差individual variation 個人差（individual variation）individual variation（個人差） が大きい）。
flowchart TD
A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='immune tolerance'>免疫寛容</span>期：0〜約15歳<br>HBe抗原陽性・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hepatitis B virus'>HBV</span> <span class='jp-term jp-term-diagram' title='deoxyribonucleic acid'>DNA</span>高値で平坦・HBs抗原高値<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='alanine aminotransferase'>ALT</span>は正常"] --> B["免疫排除期（HBe抗原陽性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic hepatitis'>慢性肝炎</span>）：約15〜35歳<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='alanine aminotransferase'>ALT</span>が上昇し20歳代で頂点、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='relapse'>再燃</span>を繰り返す<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='hepatitis B virus'>HBV</span> <span class='jp-term jp-term-diagram' title='deoxyribonucleic acid'>DNA</span>は上下しながら低下"]
B --> C["HBe抗原が消え抗HBe抗体が出現<br>HBe<span class='jp-term jp-term-diagram' title='seroconversion'>セロコンバージョン</span>"]
C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inactive'>非活動性</span>キャリア：約35〜50歳<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='hepatitis B virus'>HBV</span> <span class='jp-term jp-term-diagram' title='deoxyribonucleic acid'>DNA</span>低値・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='alanine aminotransferase'>ALT</span>正常<br>HBs抗原は低めで横ばい"]
D --> E["再活性化（HBe抗原陰性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic hepatitis'>慢性肝炎</span>）：50歳以降<br>抗HBe抗体陽性のまま<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='hepatitis B virus'>HBV</span> <span class='jp-term jp-term-diagram' title='deoxyribonucleic acid'>DNA</span>と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='alanine aminotransferase'>ALT</span>が波打って<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rebound'>再上昇</span>"]
E -.->|"病期は行き来しうる"| D
D -.->|"病期は行き来しうる"| B各病期の血清学的な特徴を表にすると次のようになる。
| 病期（旧来の呼び方） | 欧州肝臓学会の呼び方 | HBs抗原 | HBe抗原 | 抗HBe抗体 | ALTALT（alanine aminotransferase） | HBV DNA |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 免疫寛容immune tolerance 免疫寛容（immune tolerance）immune tolerance（免疫寛容） 期 | HBe抗原陽性の慢性感染 chronic infection慢性感染（chronic infection） chronic infection（慢性感染） | 陽性 | 陽性 | 陰性 | 正常 | 約2×10⁴超〜2×10⁸ IU/mL超 |
| 免疫排除期 | HBe抗原陽性の慢性肝炎 chronic hepatitis慢性肝炎（chronic hepatitis） chronic hepatitis（慢性肝炎） | 陽性 | 陽性 | 陰性 | 正常または上昇 | 約2×10⁴超〜2×10⁸ IU/mL超 |
| 非活動性inactive 非活動性（inactive）inactive（非活動性） （非活動性inactive 非活動性（inactive）inactive（非活動性） キャリア） | HBe抗原陰性の慢性感染 chronic infection慢性感染（chronic infection） chronic infection（慢性感染） | 陽性 | 陰性 | 陽性 | 正常 | 200 IU/mL未満 |
| HBe抗原陰性の慢性肝炎 chronic hepatitis 慢性肝炎（chronic hepatitis） chronic hepatitis（慢性肝炎） （再活性化） | HBe抗原陰性の慢性肝炎 chronic hepatitis慢性肝炎（chronic hepatitis） chronic hepatitis（慢性肝炎） | 陽性 | 陰性 | 陽性 | 正常または上昇 | 検出感度未満〜2×10⁸ IU/mL超 |
| 感染の消退 | HBs抗原陰性期 | 陰性 | 陰性 | 陽性 | 正常 | 検出されない |
現行の欧州肝臓学会の分類では、HBV DNAの目安を第1期で通常10⁷ IU/mL以上、第2期で10⁴〜10⁷ IU/mL、第3期で通常2,000 IU/mL未満、第4期で通常2,000 IU/mL超とし、「免疫寛容immune tolerance免疫寛容（immune tolerance）immune tolerance（免疫寛容）」という呼び方をやめて「HBe抗原陽性の慢性感染 chronic infection慢性感染（chronic infection） chronic infection（慢性感染）」と呼ぶ3。
💡 「HBe抗原が陰性＝落ち着いた」ではない。 HBe抗原陰性でもALTとHBV DNAが上がる病期（HBe抗原陰性慢性肝炎 chronic hepatitis慢性肝炎（chronic hepatitis） chronic hepatitis（慢性肝炎））がある。ウイルスがHBe抗原を作れない変異を持つようになっただけで、複製は続いているからである。だから病期はHBe抗原だけでなく、ALTとHBV DNAを組み合わせて決める。
治療開始の判断
治療開始に影響する検査結果は3つあり、「1と2の両方」または「3だけ」でも当てはまれば、HBe抗原の状態にかかわらず治療を始める。
- HBV DNA 2,000/mL超（現行の指針はIU/mLで表す）
- ALTが男性30 IU/L超、女性19 IU/L超
- 肝生検liver biopsy 肝生検（liver biopsy）liver biopsy（肝生検） の組織像、または肝硬度測定 liver stiffness measurement 肝硬度測定（liver stiffness measurement） liver stiffness measurement（肝硬度測定） （エラストグラフィelastographyエラストグラフィ（elastography）elastography（エラストグラフィ））などで肝障害が確かめられる
flowchart TD
A["慢性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hepatitis B virus'>HBV</span>感染<br>HBs抗原陽性"] --> B{"肝硬変がある?"}
B -->|"はい"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hepatitis B virus'>HBV</span> <span class='jp-term jp-term-diagram' title='deoxyribonucleic acid'>DNA</span>が検出されれば治療"]
B -->|"いいえ"| D{"組織・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='liver stiffness'>肝硬度</span>で<br>有意な線維化や肝障害?"}
D -->|"はい"| E["治療"]
D -->|"いいえ"| F{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hepatitis B virus'>HBV</span> <span class='jp-term jp-term-diagram' title='deoxyribonucleic acid'>DNA</span> 2,000 IU/mL超<br>かつ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='alanine aminotransferase'>ALT</span>高値?"}
F -->|"はい"| E
F -->|"いいえ"| G["定期的な経過観察<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='alanine aminotransferase'>ALT</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hepatitis B virus'>HBV</span> <span class='jp-term jp-term-diagram' title='deoxyribonucleic acid'>DNA</span>を追う"]
E --> H["治療法を選ぶ<br>ペグ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='interferon (IFN)'>インターフェロン</span>か<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nucleos(t)ide analogue'>核酸アナログ</span>か"]| 論点 | 従来の整理 | 現行 |
|---|---|---|
| 基本の基準 | HBV DNA 2,000 IU/mL超とALT高値、または組織・肝硬度liver stiffness 肝硬度（liver stiffness）liver stiffness（肝硬度） での肝障害 | 欧州肝臓学会：HBV DNA 2,000 IU/mL以上かつALT上昇、および／または有意な線維化で治療。肝硬変ならHBV DNAが検出されれば量によらず治療3。WHOWHO（World Health Organization）：HBV DNA 2,000 IU/mL超かつALT上昇、有意な線維化（APRI 0.5超、肝硬度liver stiffness 肝硬度（liver stiffness）liver stiffness（肝硬度） 7 kPa超）、HIV・HDV・HCVHCV（hepatitis C virus）との重複感染 superinfection重複感染（superinfection） superinfection（重複感染）、肝癌liver cancer肝癌（liver cancer）liver cancer（肝癌）・肝硬変の家族歴、免疫抑制なども治療対象4 |
| ALTの基準上限 upper limit of normal (ULN)基準上限（upper limit of normal (ULN)） upper limit of normal (ULN)（基準上限） | 男性30 IU/L、女性19 IU/L | WHOは同じく男性30 U/L、女性19 U/Lを基準上限 upper limit of normal (ULN) 基準上限（upper limit of normal (ULN)） upper limit of normal (ULN)（基準上限） とする4。欧州肝臓学会は40 U/L以上を性別・年齢によらず上昇とみなしつつ、30/19 U/Lの低い基準値 baseline / reference value 基準値（baseline / reference value） baseline / reference value（基準値） のほうが予後を予測しやすいとする3 |
| HBV DNAが測れない場合 | 触れていない | WHOはALTの持続高値だけで治療してよいとする4 |
治療法の選択に影響するその他の因子は次のとおり。
| 因子 | 意味 |
|---|---|
| HBe抗原の状態（病期） | 治療の目標と中止の条件が変わる |
| D型肝炎ウイルスの重複感染 superinfection重複感染（superinfection） superinfection（重複感染） | 従来はインターフェロン interferon (IFN) インターフェロン（interferon (IFN)） interferon (IFN)（インターフェロン） にしか反応しないとされた。現行ではペグインターフェロンアルファ interferon-alpha インターフェロンアルファ（interferon-alpha） interferon-alpha（インターフェロンアルファ） に加え、侵入阻害薬entry inhibitor 侵入阻害薬（entry inhibitor）entry inhibitor（侵入阻害薬） のブレビルチド bulevirtide ブレビルチド（bulevirtide） bulevirtide（ブレビルチド） が選択肢になり、代償性肝疾患compensated liver disease 代償性肝疾患（compensated liver disease）compensated liver disease（代償性肝疾患） なら治療を考える3 |
| 肝硬変の有無と代償・非代償 | 非代償性肝硬変decompensated cirrhosis 非代償性肝硬変（decompensated cirrhosis）decompensated cirrhosis（非代償性肝硬変） ではペグインターフェロンアルファ interferon-alpha インターフェロンアルファ（interferon-alpha） interferon-alpha（インターフェロンアルファ） を使わない3 |
| HBVの遺伝子型 | 遺伝子型AとBはDやCよりインターフェロン interferon (IFN) インターフェロン（interferon (IFN)） interferon (IFN)（インターフェロン） によく反応する3 |
治療の目標
| 段階 | 目標 |
|---|---|
| 最終目標 | HBs抗原の消失（抗HBs抗体の出現を伴うセロコンバージョン seroconversionセロコンバージョン（seroconversion） seroconversion（セロコンバージョン））。現行の欧州肝臓学会はHBs抗原の消失とHBV DNA検出感度未満を「機能的治癒」とし、抗HBs抗体の出現は必須としない3 |
| HBe抗原陽性例 | HBe抗原のセロコンバージョン seroconversionセロコンバージョン（seroconversion） seroconversion（セロコンバージョン） |
| それが得られない場合 | ウイルス複製viral replication ウイルス複製（viral replication）viral replication（ウイルス複製） を持続的に抑え、病気の進行（肝硬変・肝細胞癌hepatocellular carcinoma, HCC肝細胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC）hepatocellular carcinoma, HCC（肝細胞癌））を防ぐ |
💡 HBVが「治らない」のは、肝細胞の核の中にウイルスDNAがcccDNAと呼ばれる環状の形で残り、一部は宿主の染色体に組み込まれるからである。核酸アナログnucleos(t)ide analogue 核酸アナログ（nucleos(t)ide analogue）nucleos(t)ide analogue（核酸アナログ） は逆転写を止めて新しいウイルスを減らすが、核の中の鋳型は消せない。薬をやめると再燃 relapse 再燃（relapse） relapse（再燃） しやすいのはこのためである。
ペグインターフェロンと核酸アナログ
2つの治療法は性格がまったく違う。
| 項目 | ペグインターフェロンアルファ interferon-alphaインターフェロンアルファ（interferon-alpha） interferon-alpha（インターフェロンアルファ） | 核酸アナログnucleos(t)ide analogue核酸アナログ（nucleos(t)ide analogue）nucleos(t)ide analogue（核酸アナログ） |
|---|---|---|
| 治療中の複製抑制 | 40〜70% | 80〜100% |
| 免疫調節作用immunomodulatory effect免疫調節作用（immunomodulatory effect）immunomodulatory effect（免疫調節作用） | あり | なし |
| 治療後の再燃 relapse再燃（relapse） relapse（再燃） | 少ない | 多い |
| セロコンバージョンseroconversion セロコンバージョン（seroconversion）seroconversion（セロコンバージョン） （HBs抗原→抗HBs抗体） | 6〜11% | 1〜8% |
| 投与経路route of administration投与経路（route of administration）route of administration（投与経路） | 皮下注射 | 経口 |
| 投与間隔dosing interval投与間隔（dosing interval）dosing interval（投与間隔） | 週1回 | 1日1回 |
| 治療期間 | 1年 | 2年以上 |
| 耐性 | なし | あり（薬によって少ない〜非常に多い） |
| 非代償性肝硬変decompensated cirrhosis 非代償性肝硬変（decompensated cirrhosis）decompensated cirrhosis（非代償性肝硬変） での使用 | 不可 | 可 |
| 腎機能低下 | 使える | 減量が必要 |
| 副作用 | 大きい | 最小限 |
💡 表の性格の違いは作用機序から出てくる。ペグインターフェロン interferon (IFN) インターフェロン（interferon (IFN)） interferon (IFN)（インターフェロン） は宿主の免疫を動かしてウイルス感染細胞を排除させるので、効いた人では薬をやめても効果が残り、HBs抗原の消失まで届きやすい。その代わり、免疫を動かすことそのものが副作用（発熱、倦怠感、血球減少、抑うつ、甲状腺機能異常）になり、肝予備能hepatic functional reserve 肝予備能（hepatic functional reserve）hepatic functional reserve（肝予備能） のない非代償性肝硬変 decompensated cirrhosis 非代償性肝硬変（decompensated cirrhosis） decompensated cirrhosis（非代償性肝硬変） では肝炎の増悪が命取りになる。核酸アナログnucleos(t)ide analogue 核酸アナログ（nucleos(t)ide analogue）nucleos(t)ide analogue（核酸アナログ） は逆転写だけを止めるので、よく効き副作用も少ないが、免疫は変わらず、やめると戻る。
ペグインターフェロンアルファ
48週間の治療を、次のような例で優先する。
| 優先する条件 | 従来の整理 | 現行（欧州肝臓学会2025年版） |
|---|---|---|
| 年齢・治療歴 | 若年（40歳未満）で未治療 | 若年が反応の予測因子 |
| 遺伝子型 | AまたはB | AとBはDやCよりHBe抗原のセロコンバージョン seroconversion セロコンバージョン（seroconversion） seroconversion（セロコンバージョン） とHBs抗原消失が多い3 |
| 病勢disease activity (course)病勢（disease activity (course)）disease activity (course)（病勢） | 活動性が高い（ALTが基準の3倍超、ウイルス量2×10⁸/mL超、組織の活動性が強い） | ウイルス量が低いこと、ALTが基準上限 upper limit of normal (ULN) 基準上限（upper limit of normal (ULN)） upper limit of normal (ULN)（基準上限） の2〜5倍、組織の炎症が強いことが反応の予測因子3 |
| D型肝炎の重複感染 superinfection重複感染（superinfection） superinfection（重複感染） | インターフェロンinterferon (IFN) インターフェロン（interferon (IFN)）interferon (IFN)（インターフェロン） にしか反応しない。1.5年治療する | ペグインターフェロンアルファ interferon-alpha インターフェロンアルファ（interferon-alpha） interferon-alpha（インターフェロンアルファ） またはブレビルチド bulevirtide ブレビルチド（bulevirtide） bulevirtide（ブレビルチド） を考慮。両者の併用も考えうる3 |
| 用量 | 触れていない | ペグインターフェロンアルファ interferon-alpha インターフェロンアルファ（interferon-alpha） interferon-alpha（インターフェロンアルファ） -2a 180 µgを週1回皮下注射、通常48週。12週と24週のHBV DNA・HBs抗原量で中止を判断する3 |
効果判定は、24週後にウイルス量2,000/mL未満なら「ウイルス学的反応」、治療終了後6か月・12か月でも保たれていれば「持続的な反応」とする。HBV DNAが陰性になった例では、経過観察中にHBs抗原を測る。セロコンバージョンseroconversion セロコンバージョン（seroconversion）seroconversion（セロコンバージョン） はインターフェロン interferon (IFN) インターフェロン（interferon (IFN)） interferon (IFN)（インターフェロン） のほうが起こりやすい。
ペグインターフェロン interferon (IFN) インターフェロン（interferon (IFN)） interferon (IFN)（インターフェロン） の欠点は、重い副作用、注射であること、全員がよく反応するわけではないこと、非代償性肝硬変decompensated cirrhosis 非代償性肝硬変（decompensated cirrhosis）decompensated cirrhosis（非代償性肝硬変） に使えないことである。
核酸アナログ
| 薬 | 位置づけ |
|---|---|
| エンテカビルentecavirエンテカビル（entecavir）entecavir（エンテカビル）、テノホビルtenofovirテノホビル（tenofovir）tenofovir（テノホビル） ジソプロキシル、テノホビルtenofovirテノホビル（tenofovir）tenofovir（テノホビル） アラフェナミドalafenamide (as in tenofovir alafenamide)アラフェナミド（alafenamide (as in tenofovir alafenamide)）alafenamide (as in tenofovir alafenamide)（アラフェナミド） | 現在の第一選択。耐性の壁が高い3 |
| アデホビルadefovirアデホビル（adefovir）adefovir（アデホビル） ジピボキシル | 効果が劣る |
| ラミブジンlamivudineラミブジン（lamivudine）lamivudine（ラミブジン） | 耐性が非常に出やすい。ラミブジンlamivudine ラミブジン（lamivudine）lamivudine（ラミブジン） 耐性があるとエンテカビル entecavir エンテカビル（entecavir） entecavir（エンテカビル） にも部分的に耐性になる |
欧州肝臓学会2025年版は、ラミブジンlamivudineラミブジン（lamivudine）lamivudine（ラミブジン）・テルビブジンtelbivudineテルビブジン（telbivudine）telbivudine（テルビブジン）・アデホビルadefovir アデホビル（adefovir）adefovir（アデホビル） を第一選択に使う理由はもうないとしている。ラミブジンlamivudine ラミブジン（lamivudine）lamivudine（ラミブジン） 既治療例ではエンテカビル entecavir エンテカビル（entecavir） entecavir（エンテカビル） への耐性が1年で6%、5年を超えると50%を超えるので、ラミブジンlamivudine ラミブジン（lamivudine）lamivudine（ラミブジン） 耐性が確かめられた例にはエンテカビル entecavir エンテカビル（entecavir） entecavir（エンテカビル） を使わない3。
⭐ ラミブジンlamivudine ラミブジン（lamivudine）lamivudine（ラミブジン） 耐性がエンテカビル entecavir エンテカビル（entecavir） entecavir（エンテカビル） 耐性につながる理由。 ラミブジンlamivudine ラミブジン（lamivudine）lamivudine（ラミブジン） で選ばれる逆転写酵素の変異（YMDD部位の変異）は、エンテカビルentecavir エンテカビル（entecavir）entecavir（エンテカビル） が効くための足場 scaffold 足場（scaffold） scaffold（足場） も一部崩す。そこに少数の変異が上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ） されるだけでエンテカビル entecavir エンテカビル（entecavir） entecavir（エンテカビル） も効かなくなる。だからラミブジン lamivudine ラミブジン（lamivudine） lamivudine（ラミブジン） 耐性例ではテノホビル tenofovir テノホビル（tenofovir） tenofovir（テノホビル） に切り替える。
核酸アナログnucleos(t)ide analogue 核酸アナログ（nucleos(t)ide analogue）nucleos(t)ide analogue（核酸アナログ） の利点は、忍容性tolerability 忍容性（tolerability）tolerability（忍容性） がよいこと、治療中のウイルス制御がよいこと、非代償性肝硬変decompensated cirrhosis 非代償性肝硬変（decompensated cirrhosis）decompensated cirrhosis（非代償性肝硬変） でも使えること、免疫抑制状態でも効くことである。欠点は次の2つである。
| 欠点 | 内容 |
|---|---|
| 期間が決まらない | 少なくともインターフェロン interferon (IFN) インターフェロン（interferon (IFN)） interferon (IFN)（インターフェロン） より長い。やめると一定期間後に再燃 relapse 再燃（relapse） relapse（再燃） して再開が必要になることが多い |
| セロコンバージョンseroconversion セロコンバージョン（seroconversion）seroconversion（セロコンバージョン） が起こりにくい | インターフェロンinterferon (IFN) インターフェロン（interferon (IFN)）interferon (IFN)（インターフェロン） より起こりにくく、中止後の再燃 relapse 再燃（relapse） relapse（再燃） が多い |
中止の条件は従来と現行でおおむね同じ方向だが、現行の基準のほうが具体的である。
| 状況 | 従来の整理 | 現行（欧州肝臓学会2025年版） |
|---|---|---|
| HBe抗原陽性 | HBeセロコンバージョン seroconversion セロコンバージョン（seroconversion） seroconversion（セロコンバージョン） 後、ウイルス量が検出感度未満なら1年追加して中止 | HBeセロコンバージョン seroconversion セロコンバージョン（seroconversion） seroconversion（セロコンバージョン） 後、少なくとも12か月の地固め療法 consolidation therapy 地固め療法（consolidation therapy） consolidation therapy（地固め療法） をしてから中止3 |
| HBe抗原陰性 | HBs抗原のセロコンバージョン seroconversion セロコンバージョン（seroconversion） seroconversion（セロコンバージョン） 後、ウイルス量が検出感度未満なら中止。数年間ウイルス量が検出されなければ、HBs抗原が陽性でも中止を考えうる | HBs抗原消失の確認後に中止。進行した肝疾患がなく、HBV DNA検出感度未満が3〜4年以上続き、HBs抗原量が低い一部の例では、厳重な経過観察を条件にHBs抗原消失前でも中止を考えうる3 |
| 生涯続ける例 | HBs抗原が消えない例、すでに肝硬変の例 | 代償性肝硬変は抗HBs抗体へのセロコンバージョン seroconversionセロコンバージョン（seroconversion） seroconversion（セロコンバージョン）、またはHBs抗原消失後12か月の地固め療法 consolidation therapy 地固め療法（consolidation therapy） consolidation therapy（地固め療法） の後に限って中止を考え、非代償性肝硬変decompensated cirrhosis 非代償性肝硬変（decompensated cirrhosis）decompensated cirrhosis（非代償性肝硬変） では中止するとしても抗HBs抗体へのセロコンバージョン seroconversion セロコンバージョン（seroconversion） seroconversion（セロコンバージョン） の後に限る3 |
核酸アナログnucleos(t)ide analogue 核酸アナログ（nucleos(t)ide analogue）nucleos(t)ide analogue（核酸アナログ） とインターフェロン interferon (IFN) インターフェロン（interferon (IFN)） interferon (IFN)（インターフェロン） を併用することもある（D型肝炎の重複感染 superinfection重複感染（superinfection） superinfection（重複感染）、インターフェロンinterferon (IFN) インターフェロン（interferon (IFN)）interferon (IFN)（インターフェロン） 単独でHBVに効かない場合、核酸アナログnucleos(t)ide analogue 核酸アナログ（nucleos(t)ide analogue）nucleos(t)ide analogue（核酸アナログ） を少なくとも1年続けてもセロコンバージョン seroconversion セロコンバージョン（seroconversion） seroconversion（セロコンバージョン） が起こらない場合など）が、一般的ではない。
⚠️ 核酸アナログnucleos(t)ide analogue 核酸アナログ（nucleos(t)ide analogue）nucleos(t)ide analogue（核酸アナログ） は腎から排泄されるので、腎機能に応じて減量する。テノホビルtenofovirテノホビル（tenofovir）tenofovir（テノホビル） ジソプロキシルは腎障害と骨密度低下を起こしうるので、腎機能を定期的に測る。
C型肝炎の治療
治療の転換
C型肝炎の治療はこの10年で根本的に変わった。
| 論点 | 以前の治療 | 現在 |
|---|---|---|
| 中心となる薬 | インターフェロンinterferon (IFN) インターフェロン（interferon (IFN)）interferon (IFN)（インターフェロン） （忍容性tolerability 忍容性（tolerability）tolerability（忍容性） がはるかに悪い）とリバビリン ribavirinリバビリン（ribavirin） ribavirin（リバビリン） | 直接作用型抗ウイルス薬direct acting antivirals, DAAs直接作用型抗ウイルス薬（direct acting antivirals, DAAs）direct acting antivirals, DAAs（直接作用型抗ウイルス薬）、すなわちDAADAA（direct-acting antiviral）の飲み薬の組み合わせ。インターフェロンinterferon (IFN) インターフェロン（interferon (IFN)）interferon (IFN)（インターフェロン） はハンガリーではもう推奨されず、リバビリンribavirinリバビリン（ribavirin）ribavirin（リバビリン）も脇役になった |
| 遺伝子型の意味 | 治療法と期間を大きく左右した | 一部の組み合わせでは重要だが、遺伝子型によらず効く組み合わせが多い |
| 治癒率 | 低い | 95%超 |
| 期間 | 24〜48週 | 初回治療は病期などにより8〜12週。再発、免疫抑制、その他の複雑な要因がある場合は16週や24週の方法もある |
ハンガリーで見られるC型肝炎ウイルスhepatitis C virus (HCV)C型肝炎ウイルス（hepatitis C virus (HCV)）hepatitis C virus (HCV)（C型肝炎ウイルス）の遺伝子型は1a、1b、2、3、4で、1型が多い。新しい治療薬はどれも非常に高価なので、ハンガリーの現行の指針の大部分は感染症学的な内容ではなく費用負担の問題を扱っており、診断された人が全員すぐに治療を受けられるとは限らない。
💡 C型肝炎が「治る」理由。 HCVはRNAウイルスで、細胞質で複製し、核に入り込んだり宿主の染色体に組み込まれたりしない。複製を一定期間完全に止めれば、ウイルスは細胞内から消える。これが核に鋳型を残すHBVやHIVとの決定的な違いである。治癒は、治療終了後12週（または24週）の時点でHCV RNAが検出されない持続的ウイルス学的著効、すなわちSVR12SVR12（sustained virologic response at 12 weeks）・SVR24で判定する。
DAAの系統
| 系統 | 作用点target作用点（target）target（作用点） | 薬 |
|---|---|---|
| NS5BポリメラーゼNS5B polymerase NS5Bポリメラーゼ（NS5B polymerase）NS5B polymerase（NS5Bポリメラーゼ） 阻害薬（核酸型） | RNA依存性RNAポリメラーゼの活性部位 active site活性部位（active site） active site（活性部位） | ソホスブビル |
| NS5BポリメラーゼNS5B polymerase NS5Bポリメラーゼ（NS5B polymerase）NS5B polymerase（NS5Bポリメラーゼ） 阻害薬（非核酸型） | ポリメラーゼのアロステリック部位 allosteric siteアロステリック部位（allosteric site） allosteric site（アロステリック部位） | ダサブビルdasabuvirダサブビル（dasabuvir）dasabuvir（ダサブビル） |
| NS5A阻害薬NS5A inhibitorNS5A阻害薬（NS5A inhibitor）NS5A inhibitor（NS5A阻害薬） | 複製複合体replication complex 複製複合体（replication complex）replication complex（複製複合体） の形成とウイルス粒子 virion ウイルス粒子（virion） virion（ウイルス粒子） の組み立て | ベルパタスビル、ピブレンタスビルpibrentasvirピブレンタスビル（pibrentasvir）pibrentasvir（ピブレンタスビル）、ダクラタスビル、レジパスビル、オムビタスビル、エルバスビルelbasvirエルバスビル（elbasvir）elbasvir（エルバスビル） |
| NS3/4Aプロテアーゼ阻害薬NS3/4A protease inhibitorNS3/4Aプロテアーゼ阻害薬（NS3/4A protease inhibitor）NS3/4A protease inhibitor（NS3/4Aプロテアーゼ阻害薬） | ウイルスのポリタンパクの切り出し | グレカプレビルglecaprevirグレカプレビル（glecaprevir）glecaprevir（グレカプレビル）、ボキシラプレビルvoxilaprevirボキシラプレビル（voxilaprevir）voxilaprevir（ボキシラプレビル）、グラゾプレビルgrazoprevirグラゾプレビル（grazoprevir）grazoprevir（グラゾプレビル）、パリタプレビルparitaprevirパリタプレビル（paritaprevir）paritaprevir（パリタプレビル）、シメプレビルsimeprevirシメプレビル（simeprevir）simeprevir（シメプレビル） |
語尾で系統が分かる：「〜ブビル」はポリメラーゼ阻害薬、「〜アスビル」はNS5A阻害薬 NS5A inhibitorNS5A阻害薬（NS5A inhibitor） NS5A inhibitor（NS5A阻害薬）、「〜プレビル」はプロテアーゼ阻害薬 protease inhibitorsプロテアーゼ阻害薬（protease inhibitors） protease inhibitors（プロテアーゼ阻害薬）。組み合わせは、違う系統を2〜3つ重ねて耐性の壁を作る、というHIVと同じ発想である。パリタプレビルparitaprevir パリタプレビル（paritaprevir）paritaprevir（パリタプレビル） と併用するリトナビル ritonavir リトナビル（ritonavir） ritonavir（リトナビル） は抗HCV作用のためではなく、HIV治療と同じくCYP3A4阻害によるブースター booster (pharmacokinetic enhancer) ブースター（booster (pharmacokinetic enhancer)） booster (pharmacokinetic enhancer)（ブースター） として入っている。
推奨される組み合わせ
すべての遺伝子型に最も有効な選択肢は次の3つである。
| 組み合わせ | 系統 | 位置づけ（欧州肝臓学会2020年版） |
|---|---|---|
| ソホスブビル＋ベルパタスビル | ポリメラーゼ阻害薬＋NS5A阻害薬 NS5A inhibitorNS5A阻害薬（NS5A inhibitor） NS5A inhibitor（NS5A阻害薬） | 汎遺伝子型。肝硬変のない例で12週5 |
| グレカプレビルglecaprevir グレカプレビル（glecaprevir）glecaprevir（グレカプレビル） ＋ピブレンタスビル pibrentasvirピブレンタスビル（pibrentasvir） pibrentasvir（ピブレンタスビル） | プロテアーゼ阻害薬protease inhibitors プロテアーゼ阻害薬（protease inhibitors）protease inhibitors（プロテアーゼ阻害薬） ＋NS5A阻害薬 NS5A inhibitorNS5A阻害薬（NS5A inhibitor） NS5A inhibitor（NS5A阻害薬） | 汎遺伝子型。遺伝子型1a・1b・2・4・5・6の肝硬変のない例で8週5 |
| ソホスブビル＋ベルパタスビル＋ボキシラプレビル voxilaprevirボキシラプレビル（voxilaprevir） voxilaprevir（ボキシラプレビル） | 3系統 | 初回治療が失敗したとき。プロテアーゼ阻害薬protease inhibitors プロテアーゼ阻害薬（protease inhibitors）protease inhibitors（プロテアーゼ阻害薬） やNS5A阻害薬 NS5A inhibitor NS5A阻害薬（NS5A inhibitor） NS5A inhibitor（NS5A阻害薬） を含むDAA治療に失敗した、肝硬変のない例と代償性肝硬変の例に12週5 |
flowchart TD
A["慢性C型肝炎<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='hepatitis C virus'>HCV</span> <span class='jp-term jp-term-diagram' title='ribonucleic acid'>RNA</span>陽性"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='decompensated cirrhosis'>非代償性肝硬変</span>?<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='Child-Pugh classification'>Child-Pugh</span> B・C"}
B -->|"はい"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='protease inhibitors'>プロテアーゼ阻害薬</span>は禁忌<br>ソホスブビル＋ベルパタスビル<br>＋体重別<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ribavirin'>リバビリン</span>を12週"]
B -->|"いいえ"| D{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='direct-acting antiviral'>DAA</span>での治療歴?"}
D -->|"なし"| E["汎遺伝子型<span class='jp-term jp-term-diagram' title='direct-acting antiviral'>DAA</span><br>ソホスブビル＋ベルパタスビル12週<br>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='glecaprevir'>グレカプレビル</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pibrentasvir'>ピブレンタスビル</span>8週"]
D -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='direct-acting antiviral'>DAA</span>治療に失敗"| F["ソホスブビル＋ベルパタスビル<br>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='voxilaprevir'>ボキシラプレビル</span>を12週"]
E --> G["治療終了12週後に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hepatitis C virus'>HCV</span> <span class='jp-term jp-term-diagram' title='ribonucleic acid'>RNA</span>を測る<br>検出されなければ治癒"]
F --> G
C --> G⚠️ 非代償性肝硬変decompensated cirrhosis 非代償性肝硬変（decompensated cirrhosis）decompensated cirrhosis（非代償性肝硬変） でプロテアーゼ阻害薬 protease inhibitors プロテアーゼ阻害薬（protease inhibitors） protease inhibitors（プロテアーゼ阻害薬） を使わない理由。 NS3/4Aプロテアーゼ阻害薬NS3/4A protease inhibitor NS3/4Aプロテアーゼ阻害薬（NS3/4A protease inhibitor）NS3/4A protease inhibitor（NS3/4Aプロテアーゼ阻害薬） は、肝機能が落ちると薬の曝露量 drug exposure 曝露量（drug exposure） drug exposure（曝露量） が大きく増え、毒性の危険が高まる5。非代償性肝硬変decompensated cirrhosis 非代償性肝硬変（decompensated cirrhosis）decompensated cirrhosis（非代償性肝硬変） （Child-PughChild-Pugh（Child-Pugh classification） BまたはC）と、代償性でも過去に非代償化 decompensation 非代償化（decompensation） decompensation（非代償化） した例ではプロテアーゼ阻害薬 protease inhibitors プロテアーゼ阻害薬（protease inhibitors） protease inhibitors（プロテアーゼ阻害薬） を含むレジメンは禁忌で、ソホスブビル＋ベルパタスビルに体重別のリバビリン ribavirin リバビリン（ribavirin） ribavirin（リバビリン） （75 kg未満で1,000 mg、75 kg以上で1,200 mg）を加えて12週治療する。リバビリンribavirin リバビリン（ribavirin）ribavirin（リバビリン） が使えない、または耐えられない場合はリバビリン ribavirin リバビリン（ribavirin） ribavirin（リバビリン） なしで24週とする5。Child-Pugh分類で肝予備能 hepatic functional reserve 肝予備能（hepatic functional reserve） hepatic functional reserve（肝予備能） を確かめてから薬を選ぶ。
遺伝子型に依存する代替の組み合わせ
| 組み合わせ | 対象の遺伝子型（従来の整理） | 現行での扱い |
|---|---|---|
| ソホスブビル＋ダクラタスビル | 1、2、3 | 欧州肝臓学会2020年版の推奨には入らないが、汎遺伝子型の新薬が使えない低中所得国では、後発品generic drug 後発品（generic drug）generic drug（後発品） のこの組み合わせを2016年版に従って使う5 |
| オムビタスビル＋パリタプレビル paritaprevir パリタプレビル（paritaprevir） paritaprevir（パリタプレビル） （＋リトナビル ritonavirリトナビル（ritonavir） ritonavir（リトナビル））＋ダサブビル dasabuvirダサブビル（dasabuvir） dasabuvir（ダサブビル） | 1 | 2020年版の推奨には入らない（以前の版の組み合わせで、今回の推奨にないものは推奨されない）5 |
| オムビタスビル＋パリタプレビル paritaprevir パリタプレビル（paritaprevir） paritaprevir（パリタプレビル） （＋リトナビル ritonavirリトナビル（ritonavir） ritonavir（リトナビル））＋リバビリン ribavirinリバビリン（ribavirin） ribavirin（リバビリン） | 4 | 同上5 |
| グラゾプレビルgrazoprevir グラゾプレビル（grazoprevir）grazoprevir（グラゾプレビル） ＋エルバスビル elbasvir エルバスビル（elbasvir） elbasvir（エルバスビル） （±リバビリン ribavirinリバビリン（ribavirin） ribavirin（リバビリン）） | 1、4 | 2020年版では遺伝子型1bに使える5 |
| ソホスブビル＋レジパスビル | 1、4 | 2020年版の推奨には入らない5 |
| ソホスブビル＋シメプレビル simeprevirシメプレビル（simeprevir） simeprevir（シメプレビル） | 1、4 | 同上5 |
| ソホスブビル＋リバビリン ribavirinリバビリン（ribavirin） ribavirin（リバビリン） | 4 | 同上5 |
💡 汎遺伝子型の組み合わせが出る前は、遺伝子型ごとに組み合わせと期間を覚える必要があった。現在は遺伝子型を調べなくても汎遺伝子型の2つで高い確率で治るので、遺伝子型は「調べられるなら治療の最適化に役立つ」位置づけになっている。
まとめ
- HIV：診断後できるだけ早く（迅速開始ではCD4数にかかわらず当日〜72時間以内）ARTを始め、ウイルス量50 copies/mL未満を生涯維持する。開始前に耐性検査を提出し、日和見感染も治療する。髄膜炎（結核・クリプトコッカスCryptococcusクリプトコッカス（Cryptococcus）Cryptococcus（クリプトコッカス））とサイトメガロウイルス網膜炎 cytomegalovirus retinitis サイトメガロウイルス網膜炎（cytomegalovirus retinitis） cytomegalovirus retinitis（サイトメガロウイルス網膜炎） の疑いでは開始を急がない。
- 初回治療の中心はNRTI 2剤（プリン系のテノホビル tenofovir テノホビル（tenofovir） tenofovir（テノホビル） またはアバカビル abacavir アバカビル（abacavir） abacavir（アバカビル） ＋シチジン系のラミブジン lamivudine ラミブジン（lamivudine） lamivudine（ラミブジン） またはエムトリシタビン emtricitabineエムトリシタビン（emtricitabine） emtricitabine（エムトリシタビン））＋インテグラーゼ阻害薬 integrase strand transfer inhibitor (INSTI) インテグラーゼ阻害薬（integrase strand transfer inhibitor (INSTI)） integrase strand transfer inhibitor (INSTI)（インテグラーゼ阻害薬） （ドルテグラビルdolutegravirドルテグラビル（dolutegravir）dolutegravir（ドルテグラビル）・ビクテグラビルbictegravirビクテグラビル（bictegravir）bictegravir（ビクテグラビル））。欧州エイズ臨床学会2025年版ではラミブジン lamivudine ラミブジン（lamivudine） lamivudine（ラミブジン） ＋ドルテグラビル dolutegravir ドルテグラビル（dolutegravir） dolutegravir（ドルテグラビル） の2剤（HBs抗原陰性・ウイルス量50万未満）とドラビリンも推奨、ブーストpharmacokinetic boosting ブースト（pharmacokinetic boosting）pharmacokinetic boosting（ブースト） したダルナビル darunavir ダルナビル（darunavir） darunavir（ダルナビル） は代替。「D」の3剤で覚える。ジドブジンzidovudineジドブジン（zidovudine）zidovudine（ジドブジン）・スタブジンstavudineスタブジン（stavudine）stavudine（スタブジン）・ジダノシンdidanosine ジダノシン（didanosine）didanosine（ジダノシン） は初回に使わない。
- ウイルス量50〜200 copies/mLは原因を探して1〜2か月後に再検、200超なら耐性検査のうえで変更する。マラビロクmaraviroc マラビロク（maraviroc）maraviroc（マラビロク） には指向性検査 tropism test指向性検査（tropism test） tropism test（指向性検査）、多剤耐性にはイバリズマブ。
- 妊娠：以前はドルテグラビル dolutegravir ドルテグラビル（dolutegravir） dolutegravir（ドルテグラビル） を第1三半期に避け、コビシスタットcobicistat コビシスタット（cobicistat）cobicistat（コビシスタット） を避け、ウイルスが残れば帝王切開、授乳は禁止とされた。現行ではドルテグラビル dolutegravir ドルテグラビル（dolutegravir） dolutegravir（ドルテグラビル） もビクテグラビル bictegravir ビクテグラビル（bictegravir） bictegravir（ビクテグラビル） も推奨、ダルナビルdarunavir ダルナビル（darunavir）darunavir（ダルナビル） はリトナビル ritonavir リトナビル（ritonavir） ritonavir（リトナビル） で1日2回、帝王切開は34〜36週に400 copies/mL超のとき、授乳は条件つきで選択肢になる。
- B型肝炎：成人の急性肝炎 Acute Hepatitis 急性肝炎（Acute Hepatitis） Acute Hepatitis（急性肝炎） は多くが自然治癒し、重症（INR 1.5以上）なら核酸アナログ nucleos(t)ide analogue 核酸アナログ（nucleos(t)ide analogue） nucleos(t)ide analogue（核酸アナログ） をHBs抗原消失まで。慢性化は周産期感染 perinatal infection 周産期感染（perinatal infection） perinatal infection（周産期感染） で90%超、それ以外で約5%。治療開始はHBV DNA 2,000 IU/mL超＋ALT高値（WHOは男性30・女性19 U/L超）か、有意な線維化・肝硬変。目標はHBs抗原の消失。
- ペグインターフェロン interferon (IFN) インターフェロン（interferon (IFN)） interferon (IFN)（インターフェロン） （48週、若年・遺伝子型A/B・非代償でない例）は再燃 relapse 再燃（relapse） relapse（再燃） が少なくセロコンバージョン seroconversion セロコンバージョン（seroconversion） seroconversion（セロコンバージョン） しやすいが副作用が大きい。核酸アナログnucleos(t)ide analogue 核酸アナログ（nucleos(t)ide analogue）nucleos(t)ide analogue（核酸アナログ） （エンテカビルentecavirエンテカビル（entecavir）entecavir（エンテカビル）・テノホビルtenofovir テノホビル（tenofovir）tenofovir（テノホビル） 2製剤）はよく効き副作用が少ないが、期間が決まらず中止後に再燃 relapse 再燃（relapse） relapse（再燃） しやすい。ラミブジンlamivudine ラミブジン（lamivudine）lamivudine（ラミブジン） 耐性はエンテカビル entecavir エンテカビル（entecavir） entecavir（エンテカビル） 耐性を招く。D型肝炎にはペグインターフェロン interferon (IFN) インターフェロン（interferon (IFN)） interferon (IFN)（インターフェロン） かブレビルチド bulevirtideブレビルチド（bulevirtide） bulevirtide（ブレビルチド）。
- C型肝炎：DAAの飲み薬で8〜12週、治癒率95%超。汎遺伝子型のソホスブビル＋ベルパタスビル（12週）とグレカプレビル glecaprevir グレカプレビル（glecaprevir） glecaprevir（グレカプレビル） ＋ピブレンタスビル pibrentasvir ピブレンタスビル（pibrentasvir） pibrentasvir（ピブレンタスビル） （8週）が中心で、DAA治療失敗 treatment failure 治療失敗（treatment failure） treatment failure（治療失敗） にはソホスブビル＋ベルパタスビル＋ボキシラプレビル voxilaprevirボキシラプレビル（voxilaprevir） voxilaprevir（ボキシラプレビル）。非代償性肝硬変decompensated cirrhosis 非代償性肝硬変（decompensated cirrhosis）decompensated cirrhosis（非代償性肝硬変） ではプロテアーゼ阻害薬 protease inhibitors プロテアーゼ阻害薬（protease inhibitors） protease inhibitors（プロテアーゼ阻害薬） が禁忌。遺伝子型別の古い組み合わせの多くは現行の推奨から外れた。
出典
- 1.Rapid ART Initiation（NYSDOH AIDS Institute Clinical Guidelines Program・2025）2026年9月25日更新版で、診断後できれば同日（A1）または72時間以内にARTを開始し、CD4数にかかわらず全例に推奨すること、遺伝子型耐性検査は診断時に提出するが結果を待たずに開始してよいこと、結核性髄膜炎・クリプトコッカス髄膜炎（およびサイトメガロウイルス網膜炎の疑い）では直ちに開始しないことを確認した。閲覧 2026-09-26
- 2.Major revision version 13.0 of the European AIDS Clinical Society guidelines 2025（HIV Medicine (European AIDS Clinical Society)・2026）PMC12757896の全文で、Table 1（HIV-1の初回治療）の推奨レジメンがTAF/FTC/BIC、TAF/FTCまたはTDF/XTC＋DTG、XTC＋DTG（HBs抗原陰性・ウイルス量50万copies/mL未満・経口PrEP失敗後でない）、TAF/FTCまたはTDF/XTC＋ドラビリン（HIV-2に無効、迅速開始に不向き、開始前の遺伝子型検査が望ましい）で、代替がABC/3TC＋DTG（HLA-B*57:01陰性・HBs抗原陰性）、ラルテグラビル、エファビレンツ、リルピビリン（CD4 200/µL超・ウイルス量10万copies/mL未満・胃酸を下げる薬なし・食事とともに）、ブーストしたダルナビル（持効型カボテグラビルPrEP失敗後の優先レジメン）であること、HIV-2はNNRTIに自然耐性であること、妊婦の初回治療の推奨にTAF/FTC/BICが加わり、TDF/XTCまたはTAF/FTC＋DTG、同＋ダルナビル/リトナビル600/100 mg 1日2回が従来から推奨されていること、妊娠34〜36週にウイルス量400 copies/mL超なら38週の予定帝王切開、50〜400では個別に判断、分娩時に診断されたら帝王切開とDTGまたはBICを含む3剤と静注ジドブジンを考えること、授乳は共同意思決定で、服薬を完全に守りウイルスが抑制され定期的にウイルス量を測れる人には支援付き授乳の選択肢を示すことを確認した。閲覧 2026-09-26
- 3.EASL Clinical Practice Guidelines on the management of hepatitis B virus infection（Journal of Hepatology（European Association for the Study of the Liver）・2025）全文で、Table 4の4病期（HBe抗原陽性慢性感染＝旧来の免疫寛容期、HBe抗原陽性慢性肝炎、HBe抗原陰性慢性感染、HBe抗原陰性慢性肝炎）とHBV DNAの目安、HBV DNA 2,000 IU/mL以上かつALT上昇および／または有意な線維化で治療し（LoE 1）、肝硬変はHBV DNAが検出されれば治療すること、ALT 40 U/L以上を性別・年齢によらず上昇とみなしつつ30 U/L（男性）・19 U/L（女性）の低い基準値が予後予測を高めること、成人の急性B型肝炎は95%超で自然にHBs抗原が消え抗ウイルス療法は一般に推奨されないが、プロトロンビン時間50%以下（INR 1.5以上）の合成能低下では直ちに核酸アナログを始めて肝移植施設へ紹介し、HBs抗原消失の確認まで続けること、第一選択の核酸アナログはエンテカビル・TDF・TAFでラミブジン・テルビブジン・アデホビルを第一選択とする理由はもうないこと、ラミブジン既治療例ではエンテカビル耐性が1年で6%・5年超で50%超に達しラミブジン耐性確認例ではエンテカビルを使わないこと、ペグインターフェロンアルファ-2aは180 µgを週1回皮下注で通常48週、12・24週の停止規則があり、非代償性肝硬変では使わないこと、遺伝子型AとBはDとCより反応がよいこと、HBe抗原セロコンバージョン後は少なくとも12か月の地固め療法後に中止し、HBe抗原陰性例はHBs抗原消失の確認後に中止、進行した肝疾患のない一部の例はHBV DNA検出感度未満が3〜4年以上でHBs抗原が低ければ中止を考えうること、D型肝炎の合併例は代償性肝疾患ならペグインターフェロンアルファまたはブレビルチドの治療を考慮することを確認した。閲覧 2026-09-26
- 4.Guidelines for the prevention, diagnosis, care and treatment for people with chronic hepatitis B infection（World Health Organization・2024）治療対象の章（NCBI Bookshelf版NBK614987の抜粋）で、HBV DNA 2,000 IU/mL超かつALTが基準上限（男性30 U/L、女性19 U/L）を超える成人・思春期例、APRI 0.5超または肝硬度7 kPa超の有意な線維化、HIV・HDV・HCVの重複感染や肝癌・肝硬変の家族歴・免疫抑制などを治療対象とし、HBV DNAが測れない場所ではALTの持続高値だけで治療してよいことを確認した。閲覧 2026-09-26
- 5.EASL recommendations on treatment of hepatitis C: Final update of the series（Journal of Hepatology（European Association for the Study of the Liver）・2020）EASL公開の全文PDFで、インターフェロンもリバビリンも使わない汎遺伝子型のDAA（ソホスブビル/ベルパタスビル、グレカプレビル/ピブレンタスビル、ソホスブビル/ベルパタスビル/ボキシラプレビル）が肝硬変のない例と代償性肝硬変の推奨であること、遺伝子型1a・1b・2・4・5・6の肝硬変のない例ではソホスブビル/ベルパタスビル12週またはグレカプレビル/ピブレンタスビル8週、グラゾプレビル/エルバスビルは遺伝子型1bに使えること、DAA（プロテアーゼ阻害薬やNS5A阻害薬）を含む治療に失敗した例はソホスブビル/ベルパタスビル/ボキシラプレビル12週で再治療すること、プロテアーゼ阻害薬を含むレジメンは非代償性肝硬変で禁忌でソホスブビル/ベルパタスビル＋体重別リバビリン12週を使うこと、低中所得国では後発品のソホスブビル＋ダクラタスビルが安全・安価で2016年版に従って使えること、以前の版の推奨で今回の推奨に入らないものは推奨されないことを確認した。監査時に同じPDFで、プロテアーゼ阻害薬が非代償性肝硬変（Child-Pugh B・C）と非代償化の既往のある代償性肝硬変で禁忌であり、その理由が薬物曝露の大幅な増加と毒性の危険であること、これらの例ではソホスブビル/ベルパタスビル＋体重別リバビリン（75 kg未満1,000 mg、75 kg以上1,200 mg）12週で治療し、リバビリンが使えなければ24週とすることを確認した。閲覧 2026-09-26