月経困難症の薬物療法

🧠 全体像：原発性月経困難症 primary dysmenorrhea 原発性月経困難症（primary dysmenorrhea） primary dysmenorrhea（原発性月経困難症） の痛みの正体は、排卵周期の終わりにプロゲステロンが下がることで子宮内膜からプロスタグランジンが放出され、子宮が強く長く収縮して虚血になることである。だから治療の二本柱は、プロスタグランジンを作らせないNSAIDs（月経が始まったら定時で数日）と、排卵と内膜の増殖そのものを止めるホルモン性hormonal ホルモン性（hormonal）hormonal（ホルモン性） 避妊法（連続投与がより効く）になる。どちらも効かなければ「原発性ではないのでは」と疑い、子宮内膜症endometriosis 子宮内膜症（endometriosis）endometriosis（子宮内膜症） などの続発性の原因を探す。

月経困難症の分類

月経困難症dysmenorrhea月経困難症（dysmenorrhea）dysmenorrhea（月経困難症）は、月経に伴う痛みを原因の有無で2つに分ける。

思春期の続発性月経困難症 secondary dysmenorrhea 続発性月経困難症（secondary dysmenorrhea） secondary dysmenorrhea（続発性月経困難症） の原因として最も多いのは子宮内膜症 endometriosis 子宮内膜症（endometriosis） endometriosis（子宮内膜症） である¹。続発性の原因疾患の詳細は子宮内膜症endometriosis 子宮内膜症（endometriosis）endometriosis（子宮内膜症） と子宮腺筋症 adenomyosis子宮腺筋症（adenomyosis） adenomyosis（子宮腺筋症）、症候としての整理は月経困難症dysmenorrhea 月経困難症（dysmenorrhea）dysmenorrhea（月経困難症） と月経前緊張 premenstrual tension 月経前緊張（premenstrual tension） premenstrual tension（月経前緊張） 症で扱う。

臨床像と続発性を疑う手がかり

原発性月経困難症primary dysmenorrhea 原発性月経困難症（primary dysmenorrhea）primary dysmenorrhea（原発性月経困難症） は、排卵周期が確立する初経 menarche 初経（menarche） menarche（初経） 後6〜12か月ごろから始まり、月経の直前か開始とともに下腹部の痙攣様の痛みが出て、多くは8〜72時間で治まる。痛みは腰や大腿に広がることがあり、悪心・嘔吐・下痢・頭痛・倦怠感を伴いやすい。骨盤の診察所見は正常である。

原発性月経困難症の機序

flowchart TD
  A["排卵周期<br>黄体からプロゲステロンが分泌"] --> B["黄体の退縮<br>月経開始時にプロゲステロンが低下"]
  B --> C["子宮内膜からプロスタグランジンが大量に放出<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='Cyclooxygenase pathway'>シクロオキシゲナーゼ経路</span>"]
  C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='uterine muscle'>子宮筋</span>の強く持続する収縮<br>1回の収縮が数分続くこともある"]
  D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='uterine muscle'>子宮筋</span>の虚血"]
  C --> F["痛覚の感作<br>プロスタグランジンが痛みを修飾し増強"]
  E --> G["下腹部の痙攣様の痛み"]
  F --> G
  C --> H["全身症状<br>悪心・下痢・頭痛など"]

💡 主役はプロスタグランジンF2α。 月経血menstrual blood 月経血（menstrual blood）menstrual blood（月経血） 中のプロスタグランジンF2αは子宮筋 uterine muscle 子宮筋（uterine muscle） uterine muscle（子宮筋） を収縮させ、子宮の血管を収縮させる。その結果、子宮内圧が上がり、血流が落ちて虚血になる。プロスタグランジンE2prostaglandin E2 プロスタグランジンE2（prostaglandin E2）prostaglandin E2（プロスタグランジンE2） も痛覚を感作する。全身に回ったプロスタグランジンが消化管平滑筋 gastrointestinal smooth muscle 消化管平滑筋（gastrointestinal smooth muscle） gastrointestinal smooth muscle（消化管平滑筋） を収縮させるので、悪心・下痢を伴いやすい。

💡 排卵がなければ痛みは起こりにくい。 原発性月経困難症primary dysmenorrhea 原発性月経困難症（primary dysmenorrhea）primary dysmenorrhea（原発性月経困難症） が初経 menarche 初経（menarche） menarche（初経） 直後ではなく排卵周期が整ってから始まり、排卵を止めるホルモン療法 hormone therapy, HT ホルモン療法（hormone therapy, HT） hormone therapy, HT（ホルモン療法） が効くのはこのためである。NSAIDsは流れの途中（プロスタグランジンの合成）を断ち、ホルモン療法hormone therapy, HT ホルモン療法（hormone therapy, HT）hormone therapy, HT（ホルモン療法） は上流（排卵とプロゲステロンの消退、内膜の増殖）を断つ、と作用点 target 作用点（target） target（作用点） で覚える。

治療の進め方

原発性月経困難症primary dysmenorrhea 原発性月経困難症（primary dysmenorrhea）primary dysmenorrhea（原発性月経困難症） を疑わせる病歴があれば、診察や検査で確定する前に経験的治療 empiric therapy 経験的治療（empiric therapy） empiric therapy（経験的治療） を始める¹。治療に反応しなければ、そのこと自体が続発性を疑う手がかりになる。

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='primary dysmenorrhea'>原発性月経困難症</span>に合う病歴"] --> B["初期対応<br>1. 定期的な運動を勧める<br>2. 温熱パッド<br>3. <span class='jp-term jp-term-diagram' title='nonsteroidal anti-inflammatory drugs'>NSAIDs</span>の定時投与"]
  B --> C1["避妊を希望する<br>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nonsteroidal anti-inflammatory drugs'>NSAIDs</span>が禁忌"]
  B --> C2["避妊を希望しない"]
  C1 --> D["複合ホルモン避妊法<br>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='progestin'>プロゲスチン</span>単独の避妊法"]
  D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hormone therapy, HT'>ホルモン療法</span>が無効"]
  D --> F["ホルモンが禁忌"]
  F --> G["補完<span class='jp-term jp-term-diagram' title='alternative therapy'>代替療法</span>"]
  C2 --> G
  G --> H["補完<span class='jp-term jp-term-diagram' title='alternative therapy'>代替療法</span>を望まない<br>または無効"]
  E --> J["続発性の原因を除外する検査<br>1. 病歴の見直し<br>2. 焦点を絞った<span class='jp-term jp-term-diagram' title='physical examination'>身体診察</span><br>3. <span class='jp-term jp-term-diagram' title='pelvic ultrasound'>骨盤超音波</span>検査<br>4. 必要なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnetic resonance imaging'>MRI</span>・腹腔鏡"]
  F --> J
  H --> J
  J --> K["検査で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='primary dysmenorrhea'>原発性月経困難症</span>と判断"]
  K --> L1["妊孕性の温存を希望"]
  K --> L2["妊孕性の温存を希望しない"]
  L1 --> M["子宮神経<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ablation'>焼灼術</span><br>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sacrum'>仙骨</span>前神経切除術"]
  L2 --> N["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endometrial ablation'>子宮内膜焼灼術</span><br>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hysterectomy'>子宮摘出術</span>"]

この流れの要点を分岐ごとにまとめる。

⭐ 米国産婦人科 obstetrics and gynecology 産婦人科（obstetrics and gynecology） obstetrics and gynecology（産婦人科） 学会の2018年の委員会見解（思春期の月経困難症 dysmenorrhea 月経困難症（dysmenorrhea） dysmenorrhea（月経困難症） と子宮内膜症 endometriosis子宮内膜症（endometriosis） endometriosis（子宮内膜症））では、治療開始から3〜6か月たっても改善しなければ、続発性の原因と服薬遵守 medication adherence 服薬遵守（medication adherence） medication adherence（服薬遵守） を確認する。ホルモン剤とNSAIDsで治療しても臨床的に問題となる痛みが続く場合は、子宮内膜症endometriosis 子宮内膜症（endometriosis）endometriosis（子宮内膜症） を考える¹。

⚠️ この委員会見解は、2026年2月に同学会の臨床診療ガイドライン第11号「子宮内膜症endometriosis 子宮内膜症（endometriosis）endometriosis（子宮内膜症） の診断」に置き換えられて撤回された。新しいガイドラインは思春期にも適用され、手術所見だけに頼らず、病歴・症状・診察・超音波やMRIで子宮内膜症 endometriosis 子宮内膜症（endometriosis） endometriosis（子宮内膜症） を臨床的に診断して経験的治療 empiric therapy 経験的治療（empiric therapy） empiric therapy（経験的治療） を始める方向を打ち出している。上の「3〜6か月で反応が無ければ見直す」という考え方は、旧来の目安として押さえる。

NSAIDsとパラセタモール

作用と使い方

💡 なぜ定時投与か。 プロスタグランジンは月経の最初の1〜2日に最も多く放出される。痛みが強くなってから飲むと、すでにできたプロスタグランジンには効かない。放出の山の間ずっと合成を抑えておくために、月経開始とともに時間を決めて飲む。

根拠からみた位置づけ

💡 パラセタモールparacetamol パラセタモール（paracetamol）paracetamol（パラセタモール） が弱い理由。 パラセタモールparacetamol パラセタモール（paracetamol）paracetamol（パラセタモール） は中枢でのシクロオキシゲナーゼ cyclooxygenase, COX シクロオキシゲナーゼ（cyclooxygenase, COX） cyclooxygenase, COX（シクロオキシゲナーゼ） 阻害が主体で、炎症のある末梢組織ではほとんど働かない。子宮内膜で作られるプロスタグランジンそのものを減らす力が弱いので、NSAIDsの代わりではなく、NSAIDsが使えない人や軽い痛みの補助にとどまる。

⚠️ NSAIDsを避ける・慎重に使う場面：消化性潰瘍や消化管出血の既往、アスピリン喘息aspirin-induced asthma アスピリン喘息（aspirin-induced asthma）aspirin-induced asthma（アスピリン喘息） （NSAIDs過敏喘息）、腎機能障害renal impairment腎機能障害（renal impairment）renal impairment（腎機能障害）、出血傾向hemorrhagic diathesis出血傾向（hemorrhagic diathesis）hemorrhagic diathesis（出血傾向）・抗凝固薬の併用、NSAIDsへの過敏症。こうした人は流れ図の「NSAIDsが禁忌」の枝に入り、ホルモン療法hormone therapy, HT ホルモン療法（hormone therapy, HT）hormone therapy, HT（ホルモン療法） が主役になる。一般的な副作用と禁忌はNSAIDsで扱う。

ホルモン性避妊法

作用と選択肢

ホルモン性hormonal ホルモン性（hormonal）hormonal（ホルモン性） 避妊法は排卵を抑え、子宮内膜を薄く保つ。内膜が薄ければ月経時に放出されるプロスタグランジンも減り、プロゲステロンの急な消退も起こらない。

位置づけとして押さえる点は、ホルモン性hormonal ホルモン性（hormonal）hormonal（ホルモン性） 避妊法は避妊も希望する原発性月経困難症 primary dysmenorrhea 原発性月経困難症（primary dysmenorrhea） primary dysmenorrhea（原発性月経困難症） の女性に使うことである。古典的な整理では「月経困難症dysmenorrhea 月経困難症（dysmenorrhea）dysmenorrhea（月経困難症） そのものは避妊薬の適応ではない」とされる。一方、米国産婦人科 obstetrics and gynecology 産婦人科（obstetrics and gynecology） obstetrics and gynecology（産婦人科） 学会は治療を患者の選択、避妊の必要性、ホルモン使用の禁忌、副作用を考えて個別化するとしており、ホルモン剤はNSAIDsと並ぶ治療の柱として扱われる¹。日本では、低用量エストロゲン・プロゲスチンprogestin プロゲスチン（progestin）progestin（プロゲスチン） 配合薬が月経困難症 dysmenorrhea 月経困難症（dysmenorrhea） dysmenorrhea（月経困難症） の治療薬として保険で承認されており、避妊を目的としない月経困難症 dysmenorrhea 月経困難症（dysmenorrhea） dysmenorrhea（月経困難症） の治療に使える点で「月経困難症dysmenorrhea 月経困難症（dysmenorrhea）dysmenorrhea（月経困難症） そのものは適応ではない」という古典的な整理と異なる。

根拠からみた効果と副作用

米国の避妊法の医学的適用基準（2024年）では、重い月経困難症 dysmenorrhea 月経困難症（dysmenorrhea） dysmenorrhea（月経困難症） は複合ホルモン避妊薬 combined hormonal contraceptive複合ホルモン避妊薬（combined hormonal contraceptive） combined hormonal contraceptive（複合ホルモン避妊薬）、プロゲスチンprogestin プロゲスチン（progestin）progestin（プロゲスチン） 単独の経口薬 oral drugs経口薬（oral drugs） oral drugs（経口薬）、デポ型メドロキシプロゲステロン medroxyprogesterone acetateメドロキシプロゲステロン（medroxyprogesterone acetate） medroxyprogesterone acetate（メドロキシプロゲステロン）、インプラントimplantインプラント（implant）implant（インプラント）、レボノルゲストレル放出子宮内システムlevonorgestrel-releasing intrauterine system, LNG-IUS レボノルゲストレル放出子宮内システム（levonorgestrel-releasing intrauterine system, LNG-IUS）levonorgestrel-releasing intrauterine system, LNG-IUS（レボノルゲストレル放出子宮内システム） のいずれにとっても制限の無いカテゴリー1である。月経困難症dysmenorrhea 月経困難症（dysmenorrhea）dysmenorrhea（月経困難症） の女性で経口避妊薬の副作用が増えることはなく、一部では痛みと出血が減った。一方、銅copper 銅（copper）copper（銅） 付加子宮内避妊具 intrauterine device (IUD) 子宮内避妊具（intrauterine device (IUD)） intrauterine device (IUD)（子宮内避妊具） はカテゴリー2で、月経困難症dysmenorrhea 月経困難症（dysmenorrhea）dysmenorrhea（月経困難症） を強めうる²。

💡 連続投与が効く理由。 休薬期間hormone-free interval (drug-free interval) 休薬期間（hormone-free interval (drug-free interval)）hormone-free interval (drug-free interval)（休薬期間） があると、その間にホルモンが下がって消退出血 withdrawal bleeding 消退出血（withdrawal bleeding） withdrawal bleeding（消退出血） が起こり、プロスタグランジンの放出と痛みが毎月繰り返される。休薬drug holiday (treatment interruption) 休薬（drug holiday (treatment interruption)）drug holiday (treatment interruption)（休薬） を省けば消退そのものが起こらない。

重い副作用とリスク評価

複合ホルモン避妊法で問題となる重い副作用は、血栓塞栓症、急性心筋梗塞Acute myocardial infarction / AMI急性心筋梗塞（Acute myocardial infarction / AMI）Acute myocardial infarction / AMI（急性心筋梗塞）、脳血管障害Cerebrovascular disease脳血管障害（Cerebrovascular disease）Cerebrovascular disease（脳血管障害）、胆汁うっ滞、胆嚢疾患、肝細胞腺腫hepatocellular adenoma, HCA肝細胞腺腫（hepatocellular adenoma, HCA）hepatocellular adenoma, HCA（肝細胞腺腫）、抑うつである。使うのは健康な若い女性が多いので、これらは起こりにくい。

⚠️ 起こりにくいとはいえ、エストロゲンを含む製剤の前には、エストロゲンが使えない条件を必ず確認する。これらに当たれば、プロゲスチンprogestin プロゲスチン（progestin）progestin（プロゲスチン） 単独の方法（連続経口、デポ注射depot injectionデポ注射（depot injection）depot injection（デポ注射）、子宮内システムintrauterine system (IUS)子宮内システム（intrauterine system (IUS)）intrauterine system (IUS)（子宮内システム））を選ぶ。

カテゴリー3は「理論上または実際の危険が利点をふつう上回る」、4は「使えば許容できない健康上の危険がある」を意味する。

⚠️ デポ型メドロキシプロゲステロン medroxyprogesterone acetateメドロキシプロゲステロン（medroxyprogesterone acetate） medroxyprogesterone acetate（メドロキシプロゲステロン）は、使用中に骨密度が下がる。多くは中止後に回復するが、思春期に最大骨量へ到達できるかは分かっていない²。月経困難症dysmenorrhea 月経困難症（dysmenorrhea）dysmenorrhea（月経困難症） のために思春期の女性へ長く使うときは、この点を説明する。

薬以外の選択肢

栄養補助食品dietary supplements 栄養補助食品（dietary supplements）dietary supplements（栄養補助食品） のうちビタミンB1、ショウガ、フェヌグリーク、セイヨウカノコソウ、硫酸亜鉛zinc sulfate 硫酸亜鉛（zinc sulfate）zinc sulfate（硫酸亜鉛） は、いずれも少数の小規模な試験で効果が報告されたにとどまる⁵。副作用が少ないからといって「効く」とは言えない、という整理でよい。

原発性月経困難症primary dysmenorrhea 原発性月経困難症（primary dysmenorrhea）primary dysmenorrhea（原発性月経困難症） に対する手術は、流れ図の最後の段階（薬が効かず、検査で原発性と確かめた後）に限られる。子宮神経焼灼術 ablation 焼灼術（ablation） ablation（焼灼術） や仙骨 sacrum 仙骨（sacrum） sacrum（仙骨） 前神経切除術は妊孕性を残すが、原発性月経困難症primary dysmenorrhea 原発性月経困難症（primary dysmenorrhea）primary dysmenorrhea（原発性月経困難症） での有効性を示す質の高い根拠は乏しく、現在はほとんど選ばれない。

まとめ

• 月経困難症dysmenorrhea 月経困難症（dysmenorrhea）dysmenorrhea（月経困難症） は、骨盤内に病変のない原発性（思春期に始まり、排卵周期に伴う）と、子宮内膜症endometriosis 子宮内膜症（endometriosis）endometriosis（子宮内膜症） などの病変に伴う続発性に分ける。
• 原発性の機序は、プロゲステロンの消退→子宮内膜のプロスタグランジン放出→子宮の強い持続収縮と虚血→痛み（プロスタグランジンが痛みを増強）。
• 初期対応は運動・温熱・NSAIDs定時投与。避妊を希望するかNSAIDsが禁忌ならホルモン性 hormonal ホルモン性（hormonal） hormonal（ホルモン性） 避妊法、ホルモンも使えないか望まないなら補完代替療法 alternative therapy代替療法（alternative therapy） alternative therapy（代替療法）。どれも効かなければ続発性の原因を調べ（病歴・診察・骨盤超音波pelvic ultrasound骨盤超音波（pelvic ultrasound）pelvic ultrasound（骨盤超音波）・MRI・腹腔鏡）、治療開始3〜6か月で改善しなければ続発性を疑う（2018年の委員会見解の目安。2026年に子宮内膜症 endometriosis 子宮内膜症（endometriosis） endometriosis（子宮内膜症） の診断ガイドラインへ置き換えられた）。
• NSAIDsは月経第1日から2〜3日間の定時投与。ナプロキセンnaproxen ナプロキセン（naproxen）naproxen（ナプロキセン） とイブプロフェン ibuprofen イブプロフェン（ibuprofen） ibuprofen（イブプロフェン） は効き始めが速い。フェナム酸系が優れる根拠はなく、COX-2選択的阻害薬に上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ） の利点はなく、パラセタモールparacetamol パラセタモール（paracetamol）paracetamol（パラセタモール） はより弱い。
• ホルモン性hormonal ホルモン性（hormonal）hormonal（ホルモン性） 避妊法（複合ホルモン避妊法、プロゲスチンprogestin プロゲスチン（progestin）progestin（プロゲスチン） 単独の経口薬 oral drugs経口薬（oral drugs） oral drugs（経口薬）、デポ型メドロキシプロゲステロン medroxyprogesterone acetateメドロキシプロゲステロン（medroxyprogesterone acetate） medroxyprogesterone acetate（メドロキシプロゲステロン）、レボノルゲストレル放出子宮内システムlevonorgestrel-releasing intrauterine system, LNG-IUSレボノルゲストレル放出子宮内システム（levonorgestrel-releasing intrauterine system, LNG-IUS）levonorgestrel-releasing intrauterine system, LNG-IUS（レボノルゲストレル放出子宮内システム））は排卵と内膜増殖を抑え、連続投与が周期投与 cyclic administration 周期投与（cyclic administration） cyclic administration（周期投与） より有効。不正出血abnormal uterine bleeding 不正出血（abnormal uterine bleeding）abnormal uterine bleeding（不正出血） が主な副作用で、血栓塞栓症などの重い副作用は健康な若い女性ではまれだが、エストロゲンの禁忌（前兆aura 前兆（aura）aura（前兆） のある片頭痛、160/100 mmHg以上の高血圧、35歳以上の喫煙など）は必ず確認する。銅copper 銅（copper）copper（銅） 付加子宮内避妊具 intrauterine device (IUD) 子宮内避妊具（intrauterine device (IUD)） intrauterine device (IUD)（子宮内避妊具） は月経困難症 dysmenorrhea 月経困難症（dysmenorrhea） dysmenorrhea（月経困難症） を強めうる。
• 栄養補助食品dietary supplements 栄養補助食品（dietary supplements）dietary supplements（栄養補助食品） に質の高い根拠はない。手術は主に続発性で、原発性では薬が無効で原発性と確かめた難治例に限る。