Hepatitis D virus

🧠 全体像：D型肝炎ウイルスは自分だけでは感染できない「衛星ウイルスsatellite virus衛星ウイルス（satellite virus）satellite virus（衛星ウイルス）」である。自前のエンベロープ蛋白を作る遺伝子を持たず、感染性粒子になるにはHepatitis B virusのHBsAgを外被として借りるしかない。したがってHDV感染は常にHBV感染を前提とする——この一点から、感染様式が「同時感染co-infection同時感染（co-infection）co-infection（同時感染）」と「重複感染superinfection重複感染（superinfection）superinfection（重複感染）」の2通りしかないこと、B型肝炎ワクチンが予防になる場合とならない場合があること、治療がHBV治療と切り離せないことが、すべて導かれる。肝炎ウイルスの中で最も重症化しやすい。

微生物学的な特徴

💡 「自分の殻を持たない」ことがこのウイルスのすべてを決めている。 ゲノムの複製自体は宿主のRNAポリメラーゼを使って行えるので、HDVは肝細胞の中でなら増えることができる。しかし細胞から出て次の細胞・次の宿主へ移るには外被が要り、それをHBVに依存する。増殖はできるが伝播できないという制約Limitations制約（Limitations）Limitations（制約）が、HBV陰性の人ではHDV感染が成立しない理由である。

病原性の仕組み

flowchart TD
    A["HDV粒子（HBsAgを被る）"] --> B["HBV由来のHBsAgがNTCPに結合<br>肝細胞へ侵入"]
    B --> C["宿主RNAポリメラーゼでゲノムを複製"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='delta antigen'>δ抗原</span>を産生"]
    D --> E{"HBsAgを供給する<br>HBVが同じ細胞にいるか"}
    E -->|"いる"| F["感染性粒子として放出<br>他の肝細胞・他の宿主へ伝播"]
    E -->|"いない"| G["粒子を作れず伝播が止まる"]
    C --> H["強い<span class='jp-term jp-term-diagram' title='immune-mediated'>免疫介在性</span>の肝細胞傷害"]
    H --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Acute Hepatitis'>急性肝炎</span>の重症化・劇症化"]
    H --> J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic hepatitis'>慢性肝炎</span>の急速な線維化"]

肝細胞傷害はウイルスの直接的な細胞破壊HLA-DR3/DR4細胞破壊（HLA-DR3/DR4）HLA-DR3/DR4（細胞破壊）よりも宿主免疫host immunity宿主免疫（host immunity）host immunity（宿主免疫）の反応によるところが大きい。HBV単独感染に比べて炎症が強く、肝硬変・肝細胞癌hepatocellular carcinoma, HCC肝細胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC）hepatocellular carcinoma, HCC（肝細胞癌）への進行が速い。

感染経路と疫学

• 血液・体液を介した感染（HBVと同じ経路）：注射器の共用、汚染された血液製剤blood components血液製剤（blood components）blood components（血液製剤）、性的接触
• 母子感染の頻度はHBVより低い
• 地中海沿岸、中東、中央アフリカ、南米北部、モンゴルなどで有病率prevalence有病率（prevalence）prevalence（有病率）が高い。HBs抗原陽性者の一部に重複する
• HBs抗原陽性者では、少なくとも一度はHDVの検査を行うことが推奨される

感染の2つの型

この区別が予後と予防の両方を分ける最重要ポイントKey principles重要ポイント（Key principles）Key principles（重要ポイント）。

⚠️ B型肝炎ワクチンが守れるのは同時感染co-infection同時感染（co-infection）co-infection（同時感染）だけ。 ワクチンはHBV感染そのものを防ぐので、HBVに未感染の人ではHDVも成立しなくなる。しかし既にHBVに慢性感染chronic infection慢性感染（chronic infection）chronic infection（慢性感染）している人には無効で、この集団こそ重複感染superinfection重複感染（superinfection）superinfection（重複感染）で最も重症化する。HDV自体のワクチンは存在しない。

起こす疾患

診断

• スクリーニング：HBs抗原陽性者に対して抗HDV抗体を測定する
• 確認：抗体陽性ならHDV RNA（PCR）で活動性の感染を確認する
• 同時感染co-infection同時感染（co-infection）co-infection（同時感染）と重複感染superinfection重複感染（superinfection）superinfection（重複感染）の区別：IgM型HBc抗体が鍵になる。同時感染co-infection同時感染（co-infection）co-infection（同時感染）では急性HBV感染を示すIgM型HBc抗体が陽性、重複感染superinfection重複感染（superinfection）superinfection（重複感染）では慢性HBV感染の像（IgG型HBc抗体陽性・IgM陰性）を背景にHDVが加わる
• ⭐ HBV単独感染として経過を追っていた患者が急に増悪したら、HDVの重複感染superinfection重複感染（superinfection）superinfection（重複感染）を疑う。 安定していた慢性B型肝炎の急な悪化は典型的な提示のされ方である

治療と予防

• ブレビルティド：HBsAgが結合するNTCP（胆汁酸トランスポーターbile acid transporter胆汁酸トランスポーター（bile acid transporter）bile acid transporter（胆汁酸トランスポーター））を阻害して肝細胞への侵入を止める。HDVを標的とする初の薬剤で、慢性HDV感染に用いる
• ペグインターフェロンinterferon (IFN)インターフェロン（interferon (IFN)）interferon (IFN)（インターフェロン）α：従来からの選択肢だが、著効率は限られ副作用が重い
• ⚠️ HBVの核酸アナログnucleos(t)ide analogue核酸アナログ（nucleos(t)ide analogue）nucleos(t)ide analogue（核酸アナログ）（エンテカビルentecavirエンテカビル（entecavir）entecavir（エンテカビル）など）はHDVには直接効かない。 HBVの複製は抑えてもHBsAgの産生は十分に減らないため、HDVの供給源を断てない。この非対称性が治療の難しさの中心にある
• 予防の中心はHBVワクチン（HBV未感染者に対して）。既にHBVに感染している人にはワクチンが効かないため、血液曝露の回避が主な手段になる

まとめ

• 自前のエンベロープ蛋白を持たず、HBVのHBsAgを借りて初めて感染性を持つ衛星ウイルスsatellite virus衛星ウイルス（satellite virus）satellite virus（衛星ウイルス）。HDV感染は常にHBV感染を前提とする。
• ゲノムは環状(−)ssRNAで、自前の蛋白はδ抗原delta antigenδ抗原（delta antigen）delta antigen（δ抗原）のみ。
• 同時感染co-infection同時感染（co-infection）co-infection（同時感染）は重症の急性肝炎Acute Hepatitis急性肝炎（Acute Hepatitis）Acute Hepatitis（急性肝炎）を起こすが慢性化しにくく、重複感染superinfection重複感染（superinfection）superinfection（重複感染）は高率に慢性化して肝硬変・肝細胞癌hepatocellular carcinoma, HCC肝細胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC）hepatocellular carcinoma, HCC（肝細胞癌）へ急速に進む。
• B型肝炎ワクチンが守れるのは同時感染co-infection同時感染（co-infection）co-infection（同時感染）だけで、既にHBVに慢性感染chronic infection慢性感染（chronic infection）chronic infection（慢性感染）している人の重複感染superinfection重複感染（superinfection）superinfection（重複感染）は防げない。HDV自体のワクチンはない。
• HBs抗原陽性者には抗HDV抗体でスクリーニングし、陽性ならHDV RNAで確認する。同時感染co-infection同時感染（co-infection）co-infection（同時感染）と重複感染superinfection重複感染（superinfection）superinfection（重複感染）はIgM型HBc抗体で見分ける。
• 安定していた慢性B型肝炎の急な増悪ではHDVの重複感染superinfection重複感染（superinfection）superinfection（重複感染）を疑う。
• ブレビルティドがNTCPを阻害して肝細胞への侵入を止める。HBVの核酸アナログnucleos(t)ide analogue核酸アナログ（nucleos(t)ide analogue）nucleos(t)ide analogue（核酸アナログ）はHDVには効かない。