Hepatitis D virus

🧠 全体像：D型肝炎ウイルスは自分だけでは感染できない「衛星ウイルスsatellite virus衛星ウイルス（satellite virus）satellite virus（衛星ウイルス）」である。自前のエンベロープ蛋白を作る遺伝子を持たず、感染性粒子になるにはHepatitis B virusのHBsAgを外被として借りるしかない。したがってHDV感染は常にHBVHBV（hepatitis B virus）感染を前提とする——この一点から、感染様式が「同時感染co-infection同時感染（co-infection）co-infection（同時感染）」と「重複感染superinfection重複感染（superinfection）superinfection（重複感染）」の2通りしかないこと、B型肝炎ワクチンが予防になる場合とならない場合があること、治療がHBV治療と切り離せないことが、すべて導かれる。肝炎ウイルスの中で最も重症化しやすい（慢性D型肝炎chronic hepatitis D 慢性D型肝炎（chronic hepatitis D）chronic hepatitis D（慢性D型肝炎） は肝硬変・肝癌liver cancer 肝癌（liver cancer）liver cancer（肝癌） への進行が最も速いウイルス性肝炎 viral hepatitis ウイルス性肝炎（viral hepatitis） viral hepatitis（ウイルス性肝炎） とされる）¹。

微生物学的な特徴

💡 「自分の殻を持たない」ことがこのウイルスのすべてを決めている。 ゲノムの複製自体は宿主のRNAポリメラーゼを使って行えるので、HDVは肝細胞の中でなら増えることができる。しかし細胞から出て次の細胞・次の宿主へ移るには外被が要り、それをHBVに依存する。増殖はできるが伝播できないという制約 Limitations 制約（Limitations） Limitations（制約） が、HBV陰性の人ではHDV感染が成立しない理由である。

病原性の仕組み

flowchart TD
    A["HDV粒子（HBsAgを被る）"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hepatitis B virus'>HBV</span>由来のHBsAgがNTCPに結合<br>肝細胞へ侵入"]
    B --> C["宿主<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ribonucleic acid'>RNA</span>ポリメラーゼでゲノムを複製"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='delta antigen'>δ抗原</span>を産生"]
    D --> E{"HBsAgを供給する<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='hepatitis B virus'>HBV</span>が同じ細胞にいるか"}
    E -->|"いる"| F["感染性粒子として放出<br>他の肝細胞・他の宿主へ伝播"]
    E -->|"いない"| G["粒子を作れず伝播が止まる"]
    C --> H["強い<span class='jp-term jp-term-diagram' title='immune-mediated'>免疫介在性</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hepatocellular injury'>肝細胞傷害</span>"]
    H --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Acute Hepatitis'>急性肝炎</span>の重症化・劇症化"]
    H --> J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic hepatitis'>慢性肝炎</span>の急速な線維化"]

肝細胞傷害hepatocellular injury 肝細胞傷害（hepatocellular injury）hepatocellular injury（肝細胞傷害） はウイルスの直接的な細胞破壊 HLA-DR3/DR4 細胞破壊（HLA-DR3/DR4） HLA-DR3/DR4（細胞破壊） よりも宿主免疫host immunity 宿主免疫（host immunity）host immunity（宿主免疫） の反応によるところが大きい。HBV単独感染に比べて炎症が強く、肝硬変・肝細胞癌hepatocellular carcinoma, HCC 肝細胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC）hepatocellular carcinoma, HCC（肝細胞癌） への進行が速い。

⚠️ 発がん性carcinogenicity 発がん性（carcinogenicity）carcinogenicity（発がん性） の評価は2025年に変わった。 国際がん研究機関は1993年（第59巻）の時点ではHDVを「ヒトへの発がん性 carcinogenicity 発がん性（carcinogenicity） carcinogenicity（発がん性） を分類できない」Group 3としていたが、2025年6月の作業部会がGroup 1（ヒトに対して発がん性 carcinogenicity 発がん性（carcinogenicity） carcinogenicity（発がん性） がある）へ格上げした。根拠はヒトでの証拠が「十分」と判断されたことで、起こす癌は肝細胞癌hepatocellular carcinoma, HCC肝細胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC）hepatocellular carcinoma, HCC（肝細胞癌）である——HBV感染者に限った15研究の作業部会自身のメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） で、HDV感染は肝細胞癌 hepatocellular carcinoma, HCC 肝細胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC） hepatocellular carcinoma, HCC（肝細胞癌） リスクの一貫した上昇（相対リスクrelative risk, RR 相対リスク（relative risk, RR）relative risk, RR（相対リスク） 2.13、95%信頼区間1.57〜2.87）と関連していた³。

感染経路と疫学

• 血液・体液を介した感染（HBVと同じ経路）：注射器の共用、汚染された血液製剤 blood components血液製剤（blood components） blood components（血液製剤）、性的接触
• 母子感染の頻度はHBVより低い
• 慢性HBV感染者の約5%（推定1,200万人）がHDVにも感染している。モンゴル、モルドバ共和国、西部western西部（western）western（西部）・中部アフリカの国々で有病率 prevalence 有病率（prevalence） prevalence（有病率） が高い⁴
• WHOWHO（World Health Organization）の2024年ガイドラインは、HBs抗原陽性者全員に抗HDV抗体検査を行うことを優先的な方法としている（条件付き推奨、エビデンスの確実性は非常に低い）。全員の検査が難しい環境では、流行地出身者・進行した肝疾患のある人・血液透析hemodialysis, HD 血液透析（hemodialysis, HD）hemodialysis, HD（血液透析） 患者・HIVHIV（human immunodeficiency virus）やC型肝炎の感染者・注射薬物使用者などを優先する¹

感染の2つの型

この区別が予後と予防の両方を分ける最重要ポイント Key principles重要ポイント（Key principles） Key principles（重要ポイント）。

⚠️ B型肝炎ワクチンが守れるのは同時感染 co-infection 同時感染（co-infection） co-infection（同時感染） だけ。 ワクチンはHBV感染そのものを防ぐので、HBVに未感染の人ではHDVも成立しなくなる。しかし既にHBVに慢性感染 chronic infection 慢性感染（chronic infection） chronic infection（慢性感染） している人には無効で、この集団こそ重複感染 superinfection 重複感染（superinfection） superinfection（重複感染） で最も重症化する。HDV自体のワクチンは存在しない。

起こす疾患

診断

• スクリーニング：HBs抗原陽性者に対して抗HDV抗体を測定する
• 確認：抗体陽性ならHDV RNA（核酸増幅検査nucleic acid amplification test, NAAT核酸増幅検査（nucleic acid amplification test, NAAT）nucleic acid amplification test, NAAT（核酸増幅検査））で活動性の感染（ウイルス血症）を確認する¹
• 同時感染co-infection 同時感染（co-infection）co-infection（同時感染） と重複感染 superinfection 重複感染（superinfection） superinfection（重複感染） の区別：IgM型HBc抗体が鍵になる。同時感染co-infection 同時感染（co-infection）co-infection（同時感染） では急性HBV感染を示すIgM型HBc抗体が陽性、重複感染superinfection 重複感染（superinfection）superinfection（重複感染） では慢性HBV感染の像（IgG型HBc抗体陽性・IgM陰性）を背景にHDVが加わる
• ⭐ HBV単独感染として経過を追っていた患者が急に増悪したら、HDVの重複感染 superinfection 重複感染（superinfection） superinfection（重複感染） を疑う。 安定していた慢性B型肝炎の急な悪化は典型的な提示のされ方である

治療と予防

• ブレビルチドbulevirtideブレビルチド（bulevirtide）bulevirtide（ブレビルチド）：HBsAgが結合する胆汁酸トランスポーター bile acid transporter 胆汁酸トランスポーター（bile acid transporter） bile acid transporter（胆汁酸トランスポーター） のNTCPを阻害して肝細胞への侵入を止める。HDVを標的とする初の薬剤で、欧州では2020年に条件付き承認 conditional approval条件付き承認（conditional approval） conditional approval（条件付き承認）、2023年に通常承認を受けた（代償性肝疾患compensated liver disease 代償性肝疾患（compensated liver disease）compensated liver disease（代償性肝疾患） のある成人と3歳以上・体重10 kg以上の小児）⁵。米国では2026年5月22日に、肝硬変の無い、または代償性肝硬変の成人を対象として迅速承認 accelerated approval 迅速承認（accelerated approval） accelerated approval（迅速承認） された（1日1回8.5 mgを皮下注射）。迅速承認accelerated approval 迅速承認（accelerated approval）accelerated approval（迅速承認） の根拠はHDV RNAの低下とALTALT（alanine aminotransferase）正常化という代替指標であり、臨床転帰の改善はまだ示されていない——承認の継続は検証試験での臨床的有用性の確認が条件になりうる⁶
• ⚠️ ブレビルチドbulevirtide ブレビルチド（bulevirtide）bulevirtide（ブレビルチド） を中止するとD型・B型肝炎が重症化して再燃 relapse 再燃（relapse） relapse（再燃） しうる（米国添付文書の枠組み警告 boxed warning枠組み警告（boxed warning） boxed warning（枠組み警告））。中止後も少なくとも6か月はHBV DNADNA（deoxyribonucleic acid）・HDV RNAを含めて肝機能を監視する⁶
• ペグインターフェロンα interferon alfaインターフェロンα（interferon alfa） interferon alfa（インターフェロンα）：長く唯一の選択肢として適応外で使われてきたが¹、完全なウイルス学的反応は約20〜30%にとどまり⁴、副作用も重い
• ⚠️ HBVの核酸アナログ nucleos(t)ide analogue 核酸アナログ（nucleos(t)ide analogue） nucleos(t)ide analogue（核酸アナログ） （エンテカビルentecavirエンテカビル（entecavir）entecavir（エンテカビル）など）はHDVには直接効かない。 HBVの複製は抑えてもHBsAgの産生は十分に減らないため、HDVの供給源を断てない。この非対称性が治療の難しさの中心にある
• 予防の中心はHBVワクチン（HBV未感染者に対して）。既にHBVに感染している人にはワクチンが効かないため、血液曝露の回避が主な手段になる

まとめ

• 自前のエンベロープ蛋白を持たず、HBVのHBsAgを借りて初めて感染性を持つ衛星ウイルス satellite virus衛星ウイルス（satellite virus） satellite virus（衛星ウイルス）。HDV感染は常にHBV感染を前提とする。
• ゲノムは環状(−)ssRNAで、自前の蛋白はδ抗原 delta antigen δ抗原（delta antigen） delta antigen（δ抗原） のみ。
• 同時感染co-infection 同時感染（co-infection）co-infection（同時感染） は重症の急性肝炎 Acute Hepatitis 急性肝炎（Acute Hepatitis） Acute Hepatitis（急性肝炎） を起こすが慢性化しにくく、重複感染superinfection 重複感染（superinfection）superinfection（重複感染） は高率に慢性化して肝硬変・肝細胞癌hepatocellular carcinoma, HCC 肝細胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC）hepatocellular carcinoma, HCC（肝細胞癌） へ急速に進む。
• B型肝炎ワクチンが守れるのは同時感染 co-infection 同時感染（co-infection） co-infection（同時感染） だけで、既にHBVに慢性感染 chronic infection 慢性感染（chronic infection） chronic infection（慢性感染） している人の重複感染 superinfection 重複感染（superinfection） superinfection（重複感染） は防げない。HDV自体のワクチンはない。
• HBs抗原陽性者には抗HDV抗体でスクリーニングし、陽性ならHDV RNAで確認する。同時感染co-infection 同時感染（co-infection）co-infection（同時感染） と重複感染 superinfection 重複感染（superinfection） superinfection（重複感染） はIgM型HBc抗体で見分ける。
• 安定していた慢性B型肝炎の急な増悪ではHDVの重複感染 superinfection 重複感染（superinfection） superinfection（重複感染） を疑う。
• ブレビルチドbulevirtide ブレビルチド（bulevirtide）bulevirtide（ブレビルチド） がNTCPを阻害して肝細胞への侵入を止める（欧州は2020年に条件付き・2023年に通常承認、米国は2026年に迅速承認 accelerated approval迅速承認（accelerated approval） accelerated approval（迅速承認））。HBVの核酸アナログ nucleos(t)ide analogue 核酸アナログ（nucleos(t)ide analogue） nucleos(t)ide analogue（核酸アナログ） はHDVには効かない。