Hepatitis E virus

🧠 全体像：E型肝炎ウイルスはA型肝炎ウイルスhepatitis A virusA型肝炎ウイルス（hepatitis A virus）hepatitis A virus（A型肝炎ウイルス）と同じ「糞口感染・急性のみ・慢性化しない」という原則を共有するが、A型肝炎にはない2つの例外を持つ——妊婦（第2〜第3三半期 third trimester第3三半期（third trimester） third trimester（第3三半期））が感染すると急性肝不全 acute liver failure, ALF 急性肝不全（acute liver failure, ALF） acute liver failure, ALF（急性肝不全） へ進展しうること、そして免疫抑制患者では慢性化しうることである¹。もう一つ押さえるべき軸は遺伝子型による疫学の違いである。ジェノタイプ1・2は主にヒトに感染し、水系汚染によりアフリカ・アジアの一部で大規模 genome mutation 大規模（genome mutation） genome mutation（大規模） 流行を起こすのに対し、ジェノタイプ3・4はブタ・イノシシ・シカを宿主とする人獣共通感染症として広がる。⭐ 後者は「途上国の病気」ではない——HEVHEV（hepatitis E virus）は今では大半の高所得国で常在し、地域内で獲得されたHEVが多くの欧州諸国で急性ウイルス性肝炎 viral hepatitis ウイルス性肝炎（viral hepatitis） viral hepatitis（ウイルス性肝炎） の最多原因になっている²。

微生物学的な特徴

病原性の仕組み

A型肝炎と同様、肝細胞内in the hepatocyte 肝細胞内（in the hepatocyte）in the hepatocyte（肝細胞内） で細胞溶解 cytolysis 細胞溶解（cytolysis） cytolysis（細胞溶解） を伴わず増殖し胆汁中へ排出されるサイクルを描く（詳細はA型肝炎ウイルスhepatitis A virusA型肝炎ウイルス（hepatitis A virus）hepatitis A virus（A型肝炎ウイルス）参照）。

flowchart TD
    A["曝露（水・生肉）"] --> B{"ジェノタイプは？"}
    B -->|"1・2型<br>（主にヒトに感染）"| C["水系汚染による糞口感染"]
    B -->|"3・4型<br>（人獣共通感染症）"| D["ブタ・イノシシ・シカの<br>生肉・加熱不十分肉の摂取"]
    C --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='in the hepatocyte'>肝細胞内</span>で増殖"]
    D --> E
    E --> F{"宿主は？"}
    F -->|"健常成人"| G["軽症の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Acute Hepatitis'>急性肝炎</span><br>自然軽快"]
    F -->|"妊婦（第2〜<span class='jp-term jp-term-diagram' title='third trimester'>第3三半期</span>、<br>主に1型流行地）"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute liver failure, ALF'>急性肝不全</span>・胎児喪失<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='third trimester'>第3三半期</span>感染では最大20〜25%が死亡"]
    F -->|"免疫抑制患者<br>（主に3型）"| I["まれに<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic hepatitis'>慢性肝炎</span>へ移行"]

⚠️ 妊婦のE型肝炎は劇症化リスクが高い、高頻度に問われるポイント。 健常成人では自然軽快する一過性感染にすぎないE型肝炎が、妊娠中（第2または第3三半期 third trimester第3三半期（third trimester） third trimester（第3三半期）、ジェノタイプ1流行地）に感染すると急性肝不全 acute liver failure, ALF急性肝不全（acute liver failure, ALF） acute liver failure, ALF（急性肝不全）・胎児喪失・死亡のリスクが高まり、第3三半期third trimester 第3三半期（third trimester）third trimester（第3三半期） に感染した妊婦では最大20〜25%が死亡しうる¹——A型肝炎にはない、E型肝炎特有の重要な例外である。⭐ 「妊娠後期third trimester 妊娠後期（third trimester）third trimester（妊娠後期） だけ」と覚えない——WHOWHO（World Health Organization）はリスクの高い時期を第2三半期 second trimester 第2三半期（second trimester） second trimester（第2三半期） 以降として示している¹。

💡 高度流行地では、症候性になるのは若年成人である。 症候性感染が最も多いのは15〜40歳で、小児も感染はするが無症状か黄疸を伴わない軽症にとどまるため未診断になりやすい¹。報告される症例の年齢分布は、感染の年齢分布そのものではない。

⭐ ジェノタイプ3は「慢性化しない」というA・E型の原則の抜け道になりうる。 ブタ・イノシシ由来のジェノタイプ3に感染した場合、健常者では軽症の急性感染で終わるが、臓器移植後などの強い免疫抑制状態にある患者では慢性肝炎 chronic hepatitis 慢性肝炎（chronic hepatitis） chronic hepatitis（慢性肝炎） へ移行しうる¹——HEVが「急性のみ」というA・E型の大原則の中で例外を作るもう一つの場面である。

感染経路と疫学

• 糞口感染（ジェノタイプ1・2）：汚染された水が主体。大規模genome mutation 大規模（genome mutation）genome mutation（大規模） な水系流行が典型で、飲料水の汚染は数百〜数千人規模の流行を生む¹
• 人獣共通感染症（ジェノタイプ3・4）：ブタ・イノシシ・シカの生肉・加熱不十分な肉の摂取が主要感染源で、環境も感染源になりうる¹——狩猟肉（ジビエgame meatジビエ（game meat）game meat（ジビエ））や豚レバーの生食・加熱不足が典型例
• まれに輸血や経胎盤感染 transplacental infection 経胎盤感染（transplacental infection） transplacental infection（経胎盤感染） でも伝播しうる
• 世界で年間推計2,000万人が感染し、うち330万人が症候性、2023年の死亡は約4,431人と推計されている¹
• ⚠️ 流行の約半数は難民キャンプ・国内避難民キャンプで起こる。 安全な水と衛生設備の確保が難しい紛争地・人道危機の現場が、1・2型による大規模 genome mutation 大規模（genome mutation） genome mutation（大規模） 流行の主な舞台である¹

起こす疾患

診断

• 血清学：抗HEV IgM抗体の検出が確定診断の基本で、現場で使える迅速検査もある¹。抗HEV IgG抗体は既感染の指標になる
• HEV RNAをRT-PCRRT-PCR（reverse transcription polymerase chain reaction）で検出する方法は、血液・便のウイルス核酸を直接とらえる。本症がまれな地域での診断と、免疫抑制患者の慢性感染 chronic infection 慢性感染（chronic infection） chronic infection（慢性感染） の評価でとくに必要になる¹
• 血液検査ではビリルビン・ALTALT（alanine aminotransferase）・ASTAST（aspartate aminotransferase）の上昇をみる¹。臨床症状clinical manifestation 臨床症状（clinical manifestation）clinical manifestation（臨床症状） だけでは他の急性ウイルス性肝炎 viral hepatitis ウイルス性肝炎（viral hepatitis） viral hepatitis（ウイルス性肝炎） や黄疸をきたす感染症と区別できない

治療と予防

• 健常者では自然軽快——急性E型肝炎の経過を変えうる特異的な抗ウイルス治療はなく、入院も一般には不要である¹
• ⚠️ 肝機能に悪影響を及ぼしうる不要な薬剤を避ける。 WHOは例としてアセトアミノフェンacetaminophen アセトアミノフェン（acetaminophen）acetaminophen（アセトアミノフェン） （パラセタモールparacetamolパラセタモール（paracetamol）paracetamol（パラセタモール））を明示している¹。急性肝炎Acute Hepatitis 急性肝炎（Acute Hepatitis）Acute Hepatitis（急性肝炎） に安易な解熱鎮痛薬 antipyretic analgesic 解熱鎮痛薬（antipyretic analgesic） antipyretic analgesic（解熱鎮痛薬） を重ねない
• ⚠️ 入院が必要なのは劇症肝炎 fulminant hepatitis劇症肝炎（fulminant hepatitis） fulminant hepatitis（劇症肝炎）。症候性の妊婦も入院を検討する¹
• 慢性感染chronic infection 慢性感染（chronic infection）chronic infection（慢性感染） （主に免疫抑制患者）ではリバビリンribavirinリバビリン（ribavirin）ribavirin（リバビリン）が推奨され、まず免疫抑制の減量を検討したうえで用いる。欧州30施設の固形臓器移植 solid organ transplantation 固形臓器移植（solid organ transplantation） solid organ transplantation（固形臓器移植） 患者255例の後ろ向き研究 retrospective study 後ろ向き研究（retrospective study） retrospective study（後ろ向き研究） では、リバビリンribavirin リバビリン（ribavirin）ribavirin（リバビリン） 単剤（中央値600 mg/日、投与期間中央値 median duration 期間中央値（median duration） median duration（期間中央値） 3か月）の1コースで持続的ウイルス学的著効率sustained virologic response (SVR) 持続的ウイルス学的著効率（sustained virologic response (SVR)）sustained virologic response (SVR)（持続的ウイルス学的著効率） 81.2%、一部に第2コースを行うと89.8%に上昇した³
• ⚠️ リバビリンribavirin リバビリン（ribavirin）ribavirin（リバビリン） の限界は血液毒性 hematologic toxicity 血液毒性（hematologic toxicity） hematologic toxicity（血液毒性） にある。 同研究では主な有害事象が貧血で、28%が減量を要し15.7%が輸血を受けた。そして減量を要する血液学的耐容 tolerance (of a dose/treatment) 耐容（tolerance (of a dose/treatment)） tolerance (of a dose/treatment)（耐容） 不良と輸血は、中止後の再発が多いことと関連していた³。逆に治療開始時のリンパ球数 lymphocyte count リンパ球数（lymphocyte count） lymphocyte count（リンパ球数） が多いことは著効の予測因子だった³。💡 HEVポリメラーゼ変異（治療前・治療中に新たに生じたものとも）はウイルス排除を妨げなかったので、効かない理由を耐性変異 resistance mutation 耐性変異（resistance mutation） resistance mutation（耐性変異） に帰さない³
• 予防の中心は水・衛生・衛生行動の対策である¹——公共水道の水質基準の維持、し尿の適正処理、衛生習慣、純度purity 純度（purity）purity（純度） の不明な水・氷を摂らないこと。あわせてブタ・イノシシ・シカ肉の十分な加熱が3・4型の予防になる
• 遺伝子組換えワクチンrecombinant vaccine 遺伝子組換えワクチン（recombinant vaccine）recombinant vaccine（遺伝子組換えワクチン） （HEV 239／Hecolin） が現在入手可能な唯一のE型肝炎ワクチンで、2011年以降中国で16歳以上の健康な成人に承認されている（0・1・6か月の3回筋注）¹

⭐ 「中国だけの薬」という理解は現状に合わない。 WHOはこのワクチンを「中国および他の国々で承認され、アウトブレイクoutbreak アウトブレイク（outbreak）outbreak（アウトブレイク） 対応の手段として使われてきた」と記述し、ワクチン備蓄の国際調整グループの機構における5番目のワクチンとして承認されているとしている¹。実際に2022年3月、南スーダンBentiuのアウトブレイク outbreak アウトブレイク（outbreak） outbreak（アウトブレイク） に対して1ラウンドあたり2万4千人超（妊婦を含む）に3ラウンドの接種が行われ、これがWHOの2015年ポジションペーパーの推奨に沿ったアウトブレイクoutbreak アウトブレイク（outbreak）outbreak（アウトブレイク） 対応としての史上初の使用である。2023年にはJonglei州Fangak郡の流行に対して第2回の接種が実施された¹。⚠️ ただし定期接種routine immunization 定期接種（routine immunization）routine immunization（定期接種） として広く導入されているわけではなく、位置づけはアウトブレイク outbreak アウトブレイク（outbreak） outbreak（アウトブレイク） 対応にとどまる¹。

まとめ

• HEVはヘペウイルス科 Hepeviridae ヘペウイルス科（Hepeviridae） Hepeviridae（ヘペウイルス科） に属する（+）ssRNA・エンベロープなしのウイルスで、糞口感染により急性肝炎 Acute Hepatitis 急性肝炎（Acute Hepatitis） Acute Hepatitis（急性肝炎） のみを起こし、A型肝炎と同様に慢性化しないのが原則。
• ジェノタイプ1・2は主にヒトに感染してアフリカ・アジアの一部で水系流行を起こし、ジェノタイプ3・4はブタ・イノシシ由来の人獣共通感染症として広がる¹。後者は高所得国でも常在し、多くの欧州諸国では地域内で獲得されたHEVが急性ウイルス性肝炎 viral hepatitis ウイルス性肝炎（viral hepatitis） viral hepatitis（ウイルス性肝炎） の最多原因である²。
• 妊婦（第2〜第3三半期 third trimester第3三半期（third trimester） third trimester（第3三半期）、特にジェノタイプ1流行地）の感染は急性肝不全 acute liver failure, ALF急性肝不全（acute liver failure, ALF） acute liver failure, ALF（急性肝不全）・胎児喪失へ進展しうる——第3三半期 third trimester 第3三半期（third trimester） third trimester（第3三半期） 感染では最大20〜25%が死亡しうる、A型肝炎にはないE型肝炎特有の重要な例外¹。
• ジェノタイプ3は免疫抑制患者でまれに慢性化しうる——もう一つの例外。
• 診断は抗HEV IgM抗体が基本で、まれな地域での診断と慢性感染 chronic infection 慢性感染（chronic infection） chronic infection（慢性感染） の評価にはHEV RNARNA（ribonucleic acid）を用いる。治療は多くが自然軽快を待つ支持療法で、肝機能を悪化させうる不要な薬剤（アセトアミノフェンacetaminophen アセトアミノフェン（acetaminophen）acetaminophen（アセトアミノフェン） など）を避ける¹。慢性感染chronic infection 慢性感染（chronic infection）chronic infection（慢性感染） にはリバビリン ribavirin リバビリン（ribavirin） ribavirin（リバビリン） が推奨され、固形臓器移植solid organ transplantation 固形臓器移植（solid organ transplantation）solid organ transplantation（固形臓器移植） 患者では1〜2コースで約8〜9割が持続的ウイルス学的著効に至る³。
• 予防の中心は水・衛生対策と食肉の十分な加熱。組換えワクチン（HEV 239）は中国などで承認され、ワクチン備蓄の国際調整機構を通じたアウトブレイク outbreak アウトブレイク（outbreak） outbreak（アウトブレイク） 対応として実際に使われている¹。