臨床薬理学 · 31
マラリアの予防と治療
Malaria
- 前提：病態
- 抗原虫薬・駆虫薬
- 微生物
- Plasmodium ovale
🧠 全体像：抗マラリア薬 antimalarial drug 抗マラリア薬（antimalarial drug） antimalarial drug（抗マラリア薬） は「生活環のどの段階を殺すか」で分類する。肝臓の段階を殺す薬（プリマキンprimaquineプリマキン（primaquine）primaquine（プリマキン））、赤血球の中で増える段階を殺して発熱を止める薬（キノリン系・葉酸代謝阻害薬antifolate葉酸代謝阻害薬（antifolate）antifolate（葉酸代謝阻害薬）・アルテミシニン系artemisininsアルテミシニン系（artemisinins）artemisinins（アルテミシニン系））、蚊にうつる生殖母体を殺す薬（プリマキンprimaquineプリマキン（primaquine）primaquine（プリマキン））である。臨床では、旅行者は予防内服 antibiotic prophylaxis 予防内服（antibiotic prophylaxis） antibiotic prophylaxis（予防内服） が最重要、合併症のないマラリアは経口のアルテミシニン artemisinin アルテミシニン（artemisinin） artemisinin（アルテミシニン） 併用療法、重症マラリアsevere malaria 重症マラリア（severe malaria）severe malaria（重症マラリア） は静注アルテスネート artesunateアルテスネート（artesunate） artesunate（アルテスネート）、三日熱tertian fever三日熱（tertian fever）tertian fever（三日熱）・卵形マラリアには肝内 intrahepatic 肝内（intrahepatic） intrahepatic（肝内） に眠る休眠体 hypnozoite 休眠体（hypnozoite） hypnozoite（休眠体） を叩く再発予防（G6PDG6PD（glucose-6-phosphate dehydrogenase）を測ってからプリマキン primaquine プリマキン（primaquine） primaquine（プリマキン） かタフェノキン）を加える、という4本立てで考える。
生活環と薬の作用点
マラリアは、ハマダラカAnopheles mosquito ハマダラカ（Anopheles mosquito）Anopheles mosquito（ハマダラカ） が媒介するPlasmodium属の原虫感染症 protozoan infection 原虫感染症（protozoan infection） protozoan infection（原虫感染症） である。
flowchart TD
A["蚊の吸血で<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='sporozoites'>スポロゾイト</span>がヒトの血中へ"] --> B["肝細胞で盛んに増殖<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='intrahepatic'>肝内</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='schizont'>シゾント</span>"]
B --> B2["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tertian fever'>三日熱</span>・卵形マラリアでは<br>一部が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypnozoite'>休眠体</span>として<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intrahepatic'>肝内</span>に残る<br>数か月後の再発の原因"]
B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='merozoite'>メロゾイト</span>が放出され<br>赤血球に感染"]
C --> D["赤血球内で増殖し<br>24〜72時間ごとに赤血球を破壊"]
D -->|"周期的な溶血"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='febrile attack'>発熱発作</span>"]
D --> C
C --> F["一部が生殖母体に分化"]
F --> G["蚊が吸血で取り込む"]
G --> H["蚊の体内で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='zygote'>接合子</span>を経て<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='sporozoites'>スポロゾイト</span>が形成される"]
H --> A
P1["組織<span class='jp-term jp-term-diagram' title='schizont'>シゾント</span>殺滅薬<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='primaquine'>プリマキン</span>・タフェノキン"] -.->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intrahepatic'>肝内</span>の段階と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypnozoite'>休眠体</span>"| B
P1 -.-> B2
P2["血液<span class='jp-term jp-term-diagram' title='schizont'>シゾント</span>殺滅薬<br>キノリン系・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antifolate'>葉酸代謝阻害薬</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='artemisinins'>アルテミシニン系</span>"] -.->|"赤血球内の段階"| D
P3["生殖母体殺滅薬<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='primaquine'>プリマキン</span>"] -.->|"蚊への伝播を断つ"| F赤血球が壊れる周期が発熱の周期になる。周期は種によって違う。
| 種 | 赤血球内の周期 | 臨床の特徴 |
|---|---|---|
| Plasmodium falciparum（熱帯熱マラリア原虫 Plasmodiumマラリア原虫（Plasmodium） Plasmodium（マラリア原虫）） | 48時間（同期しにくく不規則な発熱が多い） | 最も重症化しやすい。クロロキン耐性chloroquine resistance クロロキン耐性（chloroquine resistance）chloroquine resistance（クロロキン耐性） が大半 |
| P. vivax（三日熱tertian fever 三日熱（tertian fever）tertian fever（三日熱） マラリア原虫 Plasmodiumマラリア原虫（Plasmodium） Plasmodium（マラリア原虫）） | 48時間 | 肝内intrahepatic 肝内（intrahepatic）intrahepatic（肝内） に休眠体 hypnozoite 休眠体（hypnozoite） hypnozoite（休眠体） を作り再発する |
| P. ovale（卵形マラリア原虫 Plasmodiumマラリア原虫（Plasmodium） Plasmodium（マラリア原虫）） | 48時間 | 休眠体hypnozoite 休眠体（hypnozoite）hypnozoite（休眠体） を作り再発する |
| P. malariae（四日熱quartan fever 四日熱（quartan fever）quartan fever（四日熱） マラリア原虫 Plasmodiumマラリア原虫（Plasmodium） Plasmodium（マラリア原虫）） | 72時間 | 低い原虫血症 parasitemia 原虫血症（parasitemia） parasitemia（原虫血症） が長く続くことがある |
| P. knowlesi（二日熱マラリア原虫 Plasmodiumマラリア原虫（Plasmodium） Plasmodium（マラリア原虫）） | 24時間 | 増殖が速く重症化しうる。東南アジア |
💡 「血液シゾント schizont シゾント（schizont） schizont（シゾント） 殺滅薬は症状を止め、組織シゾント schizont シゾント（schizont） schizont（シゾント） 殺滅薬は再発を止める」。赤血球内の原虫を殺せば発熱は治まるが、肝内intrahepatic 肝内（intrahepatic）intrahepatic（肝内） に休眠体 hypnozoite 休眠体（hypnozoite） hypnozoite（休眠体） が残っていれば数か月後に再び血中へ出てくる。三日熱tertian fever三日熱（tertian fever）tertian fever（三日熱）・卵形マラリアで、急性期の治療に加えて休眠体 hypnozoite 休眠体（hypnozoite） hypnozoite（休眠体） を殺す薬を足すのはこのためである。
抗マラリア薬の分類
| 分類 | 標的 | 薬 | 作用機序の要点 |
|---|---|---|---|
| 組織シゾント schizont シゾント（schizont） schizont（シゾント） 殺滅薬 | 肝内intrahepatic 肝内（intrahepatic）intrahepatic（肝内） の段階（シゾントschizont シゾント（schizont）schizont（シゾント） と休眠体 hypnozoite休眠体（hypnozoite） hypnozoite（休眠体））を殺し、肝から血中へメロゾイト merozoite メロゾイト（merozoite） merozoite（メロゾイト） が出るのを断つ | プリマキンprimaquineプリマキン（primaquine）primaquine（プリマキン）、タフェノキン | 8-アミノキノリン。代謝物が酸化ストレス oxidative stress 酸化ストレス（oxidative stress） oxidative stress（酸化ストレス） を生む。G6PD欠損者で溶血を起こす |
| 血液シゾント schizont シゾント（schizont） schizont（シゾント） 殺滅薬（抑制療法suppressive therapy 抑制療法（suppressive therapy）suppressive therapy（抑制療法） ：臨床症状 clinical manifestation 臨床症状（clinical manifestation） clinical manifestation（臨床症状） を防ぐ） | 赤血球内の段階 | 下の3群 | — |
| I. キノリン系と類縁薬 | 赤血球内の段階 | クロロキンchloroquineクロロキン（chloroquine）chloroquine（クロロキン）、メフロキンmefloquineメフロキン（mefloquine）mefloquine（メフロキン）、キニーネquinineキニーネ（quinine）quinine（キニーネ）、ルメファントリンlumefantrineルメファントリン（lumefantrine）lumefantrine（ルメファントリン）、ハロファントリン | 原虫の食胞 food vacuole 食胞（food vacuole） food vacuole（食胞） でヘモグロビン分解から出る毒性のヘムの無毒化（ヘモゾインへの重合）を妨げる |
| II. 葉酸代謝阻害薬antifolate葉酸代謝阻害薬（antifolate）antifolate（葉酸代謝阻害薬） | 赤血球内の段階 | スルファドキシンsulfadoxine スルファドキシン（sulfadoxine）sulfadoxine（スルファドキシン） ＋ピリメタミンpyrimethamineピリメタミン（pyrimethamine）pyrimethamine（ピリメタミン）、アトバコンatovaquoneアトバコン（atovaquone）atovaquone（アトバコン）＋プログアニルproguanilプログアニル（proguanil）proguanil（プログアニル） | ピリメタミンpyrimethamine ピリメタミン（pyrimethamine）pyrimethamine（ピリメタミン） とプログアニル proguanil プログアニル（proguanil） proguanil（プログアニル） （活性体シクログアニル cycloguanilシクログアニル（cycloguanil） cycloguanil（シクログアニル））はジヒドロ葉酸還元酵素 dihydrofolate reductase (DHFR) ジヒドロ葉酸還元酵素（dihydrofolate reductase (DHFR)） dihydrofolate reductase (DHFR)（ジヒドロ葉酸還元酵素） を、スルファドキシンsulfadoxine スルファドキシン（sulfadoxine）sulfadoxine（スルファドキシン） はジヒドロプテロイン酸合成酵素 dihydropteroic acid synthase ジヒドロプテロイン酸合成酵素（dihydropteroic acid synthase） dihydropteroic acid synthase（ジヒドロプテロイン酸合成酵素） を阻害する。アトバコンatovaquone アトバコン（atovaquone）atovaquone（アトバコン） は葉酸系 folate agents 葉酸系（folate agents） folate agents（葉酸系） ではなく、原虫ミトコンドリアのシトクロム cytochrome シトクロム（cytochrome） cytochrome（シトクロム） bc1複合体を阻害する |
| III. アルテミシニン系artemisininsアルテミシニン系（artemisinins）artemisinins（アルテミシニン系） | 赤血球内の段階（若い段階から広く） | アルテメテルartemetherアルテメテル（artemether）artemether（アルテメテル）、アルテスネートartesunateアルテスネート（artesunate）artesunate（アルテスネート） | 分子内の過酸化物 peroxide 過酸化物（peroxide） peroxide（過酸化物） の橋がヘム鉄 heme iron ヘム鉄（heme iron） heme iron（ヘム鉄） で活性化され、ラジカルで原虫を傷害する。最も速く原虫を減らす |
| 生殖母体殺滅薬 | 生殖母体（蚊への伝播） | プリマキンprimaquineプリマキン（primaquine）primaquine（プリマキン） | 患者は治らないが、地域の伝播を減らす |
💡 アルテミシニン系artemisinins アルテミシニン系（artemisinins）artemisinins（アルテミシニン系） を必ず併用にする理由。 アルテミシニン系artemisinins アルテミシニン系（artemisinins）artemisinins（アルテミシニン系） は数時間で原虫を大きく減らすが、半減期が1時間前後と短く、単独では残った原虫が再燃 relapse 再燃（relapse） relapse（再燃） する。半減期の長い相棒（ルメファントリンlumefantrineルメファントリン（lumefantrine）lumefantrine（ルメファントリン）、メフロキンmefloquineメフロキン（mefloquine）mefloquine（メフロキン）、アモジアキン、ピペラキンなど）で残りを掃討し、互いの耐性の出現も防ぐ。これがアルテミシニン artemisinin アルテミシニン（artemisinin） artemisinin（アルテミシニン） 併用療法である。
WHOWHO（World Health Organization）は、合併症のない熱帯熱マラリアに次のいずれかのアルテミシニン artemisinin アルテミシニン（artemisinin） artemisinin（アルテミシニン） 併用療法を3日間使うとしている1。
| アルテミシニンartemisinin アルテミシニン（artemisinin）artemisinin（アルテミシニン） 併用療法 | 注意 |
|---|---|
| アルテメテルartemetherアルテメテル（artemether）artemether（アルテメテル）・ルメファントリンlumefantrineルメファントリン（lumefantrine）lumefantrine（ルメファントリン） | 妊娠第1三半期first trimester of pregnancy 妊娠第1三半期（first trimester of pregnancy）first trimester of pregnancy（妊娠第1三半期） に使う組み合わせ1 |
| アルテスネートartesunate アルテスネート（artesunate）artesunate（アルテスネート） ＋アモジアキン | ジドブジンzidovudine ジドブジン（zidovudine）zidovudine（ジドブジン） やエファビレンツ efavirenz エファビレンツ（efavirenz） efavirenz（エファビレンツ） を使うHIVHIV（human immunodeficiency virus）感染者では使わない（好中球減少・肝毒性）1 |
| アルテスネートartesunateアルテスネート（artesunate）artesunate（アルテスネート）・メフロキンmefloquineメフロキン（mefloquine）mefloquine（メフロキン） | — |
| ジヒドロアルテミシニンdihydroartemisininジヒドロアルテミシニン（dihydroartemisinin）dihydroartemisinin（ジヒドロアルテミシニン）・ピペラキン | — |
| アルテスネートartesunate アルテスネート（artesunate）artesunate（アルテスネート） ＋スルファドキシン sulfadoxineスルファドキシン（sulfadoxine） sulfadoxine（スルファドキシン）・ピリメタミンpyrimethamineピリメタミン（pyrimethamine）pyrimethamine（ピリメタミン） | 葉酸代謝阻害薬antifolate 葉酸代謝阻害薬（antifolate）antifolate（葉酸代謝阻害薬） は妊娠第1三半期 first trimester of pregnancy 妊娠第1三半期（first trimester of pregnancy） first trimester of pregnancy（妊娠第1三半期） に禁忌なので、この組み合わせも禁忌。ST合剤を使うHIV感染者では使わない1 |
| アルテスネートartesunateアルテスネート（artesunate）artesunate（アルテスネート）・ピロナリジン | トランスアミナーゼ上昇transaminase elevation トランスアミナーゼ上昇（transaminase elevation）transaminase elevation（トランスアミナーゼ上昇） と関連するので、明らかな肝疾患のある人では避ける。妊娠第1三半期first trimester of pregnancy 妊娠第1三半期（first trimester of pregnancy）first trimester of pregnancy（妊娠第1三半期） の使用記録は無い1 |
薬ごとの主な副作用と注意
| 薬 | 主な副作用・注意 |
|---|---|
| クロロキンchloroquineクロロキン（chloroquine）chloroquine（クロロキン）、ヒドロキシクロロキンhydroxychloroquine, HCQヒドロキシクロロキン（hydroxychloroquine, HCQ）hydroxychloroquine, HCQ（ヒドロキシクロロキン） | 霧視blurry vision霧視（blurry vision）blurry vision（霧視）、めまい、消化器症状、頭痛、不眠、瘙痒pruritus瘙痒（pruritus）pruritus（瘙痒）。乾癬を悪化させうる2。熱帯熱マラリア原虫 Plasmodium マラリア原虫（Plasmodium） Plasmodium（マラリア原虫） の大半は耐性 |
| メフロキンmefloquineメフロキン（mefloquine）mefloquine（メフロキン） | 悪夢nightmare悪夢（nightmare）nightmare（悪夢）、不安、抑うつ、めまい、まれに精神病・痙攣。持続しうる神経精神症状 neuropsychiatric symptoms 神経精神症状（neuropsychiatric symptoms） neuropsychiatric symptoms（神経精神症状） について米国で黒枠警告 boxed warning黒枠警告（boxed warning） boxed warning（黒枠警告）。うつ病・精神病・痙攣の既往、心伝導異常cardiac conduction abnormality 心伝導異常（cardiac conduction abnormality）cardiac conduction abnormality（心伝導異常） では使わない2 |
| キニーネquinineキニーネ（quinine）quinine（キニーネ） | 毒性が強い。キニーネquinine キニーネ（quinine）quinine（キニーネ） 中毒（耳鳴りtinnitus耳鳴り（tinnitus）tinnitus（耳鳴り）・難聴・悪心）、インスリン分泌insulin secretion インスリン分泌（insulin secretion）insulin secretion（インスリン分泌） 刺激による低血糖、QT延長 |
| ハロファントリン | 心毒性（QT延長）が強く、現在はほとんど使われない |
| アトバコンatovaquoneアトバコン（atovaquone）atovaquone（アトバコン）・プログアニルproguanilプログアニル（proguanil）proguanil（プログアニル） | 腹痛、悪心、嘔吐、頭痛。重い腎障害と妊婦では使わない2 |
| ドキシサイクリン | 光線過敏photosensitivity光線過敏（photosensitivity）photosensitivity（光線過敏）、腟カンジダ症vaginal candidiasis 腟カンジダ症（vaginal candidiasis）vaginal candidiasis（腟カンジダ症） の増加。8歳未満と妊婦では使わない2 |
| プリマキンprimaquineプリマキン（primaquine）primaquine（プリマキン）、タフェノキン | G6PD欠損者で溶血。投与前に定量的なG6PD検査が必須。妊婦では使わない2 |
| アルテスネートartesunate アルテスネート（artesunate）artesunate（アルテスネート） 静注 | 忍容性tolerability 忍容性（tolerability）tolerability（忍容性） はよいが、治療後に遅れて溶血性貧血が起こることがあり、治療開始から最長4週間は毎週監視する3 |
G6PD欠損症による溶血は遺伝性・後天性溶血性貧血で扱う。
予防内服
流行地へ行く旅行者にとって、予防は非常に重要である。
| 薬 | 位置づけ | 開始と終了の時期 |
|---|---|---|
| アトバコンatovaquone アトバコン（atovaquone）atovaquone（アトバコン） ＋プログアニル proguanilプログアニル（proguanil） proguanil（プログアニル） | 主力 | 渡航1〜2日前から、流行地を出て7日後まで毎日2 |
| ドキシサイクリン | 主力 | 渡航1〜2日前から、流行地を出て4週後まで毎日2 |
| クロロキンchloroquine クロロキン（chloroquine）chloroquine（クロロキン） （またはヒドロキシクロロキン hydroxychloroquine, HCQヒドロキシクロロキン（hydroxychloroquine, HCQ） hydroxychloroquine, HCQ（ヒドロキシクロロキン）） | 耐性が広がっており、感受性の残る地域に限る | 渡航1〜2週前から、流行地を出て4週後まで週1回2 |
| メフロキンmefloquineメフロキン（mefloquine）mefloquine（メフロキン） | 副作用のためまれにしか使わない | 渡航2週以上前から、流行地を出て4週後まで週1回2 |
| プリマキンprimaquineプリマキン（primaquine）primaquine（プリマキン） | 現行の米国の指針で選択肢。G6PD正常が確かめられた人 | 渡航1〜2日前から、流行地を出て7日後まで毎日2 |
| タフェノキン | 現行の米国の指針で選択肢。G6PD正常の成人（小児・妊婦は不可） | 渡航前の3日間に1日1回の負荷投与、滞在中は週1回、流行地を出た後の週に1回追加2 |
💡 帰国後の期間が薬によって違う理由。 ドキシサイクリン・クロロキンchloroquineクロロキン（chloroquine）chloroquine（クロロキン）・メフロキンmefloquine メフロキン（mefloquine）mefloquine（メフロキン） は赤血球内の段階にしか効かないので、帰国時に肝内 intrahepatic 肝内（intrahepatic） intrahepatic（肝内） で育っている原虫が血中へ出てくるまで（約4週）飲み続ける必要がある。アトバコンatovaquoneアトバコン（atovaquone）atovaquone（アトバコン）・プログアニルproguanil プログアニル（proguanil）proguanil（プログアニル） とプリマキン primaquine プリマキン（primaquine） primaquine（プリマキン） は肝内 intrahepatic 肝内（intrahepatic） intrahepatic（肝内） の段階にも効くので、帰国後7日でよい。三日熱tertian fever三日熱（tertian fever）tertian fever（三日熱）・卵形マラリアの流行地へ長く滞在した人では、休眠体hypnozoite 休眠体（hypnozoite）hypnozoite（休眠体） を殺すために帰国後14日間のプリマキン primaquine プリマキン（primaquine） primaquine（プリマキン） （再発予防）を加えることがある2。
合併症のないマラリアと重症マラリア
| 論点 | 従来の整理 | CDCCDC（Centers for Disease Control and Prevention） 2026年版 | WHO 2025年版 |
|---|---|---|---|
| 合併症のないマラリア | 原虫寄生率5%未満で、重要臓器が侵されていない | 重症の臨床症状 clinical manifestation 臨床症状（clinical manifestation） clinical manifestation（臨床症状） がなく、原虫寄生率5%未満 | 重症の基準を満たさない。高原虫血症 parasitemia 原虫血症（parasitemia） parasitemia（原虫血症） の人は治療失敗 treatment failure治療失敗（treatment failure） treatment failure（治療失敗）・重症化・死亡の危険が高いので、アルテミシニンartemisinin アルテミシニン（artemisinin）artemisinin（アルテミシニン） 併用療法に加えて慎重に監視する（重症徴候のない4%超の寄生率で死亡率が約30倍になった報告がある）1 |
| 重症マラリアsevere malaria重症マラリア（severe malaria）severe malaria（重症マラリア） | 原虫寄生率5%超、痙攣、アシドーシス、重症貧血、腎不全、肺水腫、ショック | 特定の臨床症状 clinical manifestation臨床症状（clinical manifestation） clinical manifestation（臨床症状）、または原虫寄生率5%以上3 | 下の表のいずれか。高原虫血症 parasitemia 原虫血症（parasitemia） parasitemia（原虫血症） の閾値は10%超1 |
WHOの重症熱帯熱マラリアの基準は次のとおりである（ほかに原因がなく、熱帯熱マラリア原虫 Plasmodium マラリア原虫（Plasmodium） Plasmodium（マラリア原虫） の無性生殖 asexual 無性生殖（asexual） asexual（無性生殖） 期が血中にある場合）1。
| 項目 | 基準 |
|---|---|
| 意識障害 | 成人でGCSGCS（Glasgow Coma Scale） 11未満、小児でBlantyreコーマスコア3未満 |
| 衰弱 | 介助なしで座る・立つ・歩くことができない |
| 痙攣の反復 | 24時間に2回を超える |
| アシドーシス | 塩基欠乏base deficit 塩基欠乏（base deficit）base deficit（塩基欠乏） 8 mEq/L超、または血漿重炭酸 bicarbonate 重炭酸（bicarbonate） bicarbonate（重炭酸） 15 mmol/L未満、または静脈血乳酸5 mmol/L以上 |
| 低血糖 | 血糖2.2 mmol/L（40 mg/dL）未満 |
| 重症貧血 | 成人でヘモグロビン7 g/dL未満かつヘマトクリット hematocrit, Hct ヘマトクリット（hematocrit, Hct） hematocrit, Hct（ヘマトクリット） 20%未満（12歳未満は5 g/dL以下・15%以下）で、原虫数1万/µL超 |
| 腎障害 | クレアチニン3 mg/dL超、または尿素20 mmol/L超 |
| 黄疸 | ビリルビン3 mg/dL超で、原虫数10万/µL超 |
| 肺水腫 | 胸部X線などで確認、または室内気 room air 室内気（room air） room air（室内気） でSpO2SpO2（peripheral oxygen saturation） 92%未満かつ呼吸数30/分超 |
| 重大な出血 | 鼻・歯肉・穿刺部位puncture site 穿刺部位（puncture site）puncture site（穿刺部位） からの反復・遷延する出血、吐血hematemesis吐血（hematemesis）hematemesis（吐血）、下血melena下血（melena）melena（下血） |
| ショック | 代償性（毛細血管再充満時間capillary refill time (CRT) 毛細血管再充満時間（capillary refill time (CRT)）capillary refill time (CRT)（毛細血管再充満時間） 3秒以上）または非代償性 decompensated 非代償性（decompensated） decompensated（非代償性） （収縮期血圧systolic blood pressure, SBP 収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP）systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧） が成人80 mmHg未満、小児70 mmHg未満で循環不全の徴候） |
| 高原虫血症 parasitemia原虫血症（parasitemia） parasitemia（原虫血症） | 熱帯熱マラリア原虫 Plasmodium マラリア原虫（Plasmodium） Plasmodium（マラリア原虫） の寄生率10%超 |
三日熱tertian fever三日熱（tertian fever）tertian fever（三日熱）・二日熱マラリアも同じ臨床基準で重症と判断し、三日熱tertian fever 三日熱（tertian fever）tertian fever（三日熱） マラリアでは原虫密度の閾値を置かない。二日熱マラリアだけは2点が異なり、原虫密度10万/µL超を高原虫血症 parasitemia 原虫血症（parasitemia） parasitemia（原虫血症） とし、黄疸は原虫密度2万/µL超で重症とする1。
💡 重症化の中心は熱帯熱マラリア原虫 Plasmodiumマラリア原虫（Plasmodium） Plasmodium（マラリア原虫）。 感染赤血球infected erythrocyte 感染赤血球（infected erythrocyte）infected erythrocyte（感染赤血球） が脳や腎の微小血管の内皮に付着して血流をせき止め、意識障害（脳マラリアcerebral malaria脳マラリア（cerebral malaria）cerebral malaria（脳マラリア））、アシドーシス、腎不全を起こす。原虫寄生率の閾値がCDCとWHOで違う（5%と10%）のは、CDCが免疫のない旅行者を、WHOが流行地の住民を主な対象にしていることの反映と考えられる。免疫のない人ではより低い寄生率でも重症化しうる。
診断と治療のアルゴリズム
CDCの診断・治療アルゴリズムは、「評価」「処置の決定（入院など）」「薬」の3種類の箱で組み立てられている。まず診断と重症度の判定である。
flowchart TD
A["発熱と流行地への渡航歴<br>またはマラリアの臨床的な疑い"] --> B["厚層・薄層の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='blood smear'>血液塗抹</span>を作り<br>当日中に読む<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='rapid diagnostic test'>迅速診断検査</span>をしても塗抹を並行する"]
B --> C{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='smear-positive'>塗抹陽性</span>?"}
C -->|"いいえ"| D["12〜24時間ごとに塗抹を繰り返す<br>合計3回"]
D --> E{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='smear-positive'>塗抹陽性</span>?"}
E -->|"いいえ"| F["別の診断を考える"]
E -->|"はい"| G["塗抹から原虫密度を計算し<br>種を同定する"]
C -->|"はい"| G
G --> H["臨床状態と重症度を評価"]
H --> I["合併症のないマラリア<br>種と感染地域の耐性で治療を選ぶ"]
H --> J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='severe malaria'>重症マラリア</span><br>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='oral drugs'>経口薬</span>を飲めない<br>種を問わない"]合併症のないマラリアは、種と感染した地域の薬剤耐性 antimicrobial resistance, AMR 薬剤耐性（antimicrobial resistance, AMR） antimicrobial resistance, AMR（薬剤耐性） で枝分かれする。
flowchart TD
A["合併症のないマラリア"] --> B["熱帯熱・二日熱<br>または種が未同定"]
B --> B1["入院し病状の進行を監視"]
B1 --> B2{"種"}
B2 -->|"二日熱"| K1["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chloroquine'>クロロキン</span><br>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hydroxychloroquine, HCQ'>ヒドロキシクロロキン</span>"]
B2 -->|"熱帯熱・未同定"| B3{"感染した地域の耐性"}
B3 -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chloroquine resistance'>クロロキン耐性</span>なし"| K2["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chloroquine'>クロロキン</span><br>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hydroxychloroquine, HCQ'>ヒドロキシクロロキン</span>"]
B3 -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chloroquine resistance'>クロロキン耐性</span>あり"| K3["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='artemether'>アルテメテル</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lumefantrine'>ルメファントリン</span>（優先）<br>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='atovaquone'>アトバコン</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='proguanil'>プログアニル</span><br>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='quinine'>キニーネ</span>＋テトラサイクリン系かクリンダマイシン<br>他になければ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mefloquine'>メフロキン</span>"]
B3 -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mefloquine'>メフロキン</span>耐性あり"| K4["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='artemether'>アルテメテル</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lumefantrine'>ルメファントリン</span>（優先）<br>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='atovaquone'>アトバコン</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='proguanil'>プログアニル</span><br>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='quinine'>キニーネ</span>＋テトラサイクリン系かクリンダマイシン"]
A --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='quartan fever'>四日熱</span>"]
C --> K5["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chloroquine'>クロロキン</span><br>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hydroxychloroquine, HCQ'>ヒドロキシクロロキン</span>"]
A --> D["卵形・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tertian fever'>三日熱</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='chloroquine resistance'>クロロキン耐性</span>のない地域"]
D --> K6["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chloroquine'>クロロキン</span><br>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hydroxychloroquine, HCQ'>ヒドロキシクロロキン</span>"]
A --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tertian fever'>三日熱</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='chloroquine resistance'>クロロキン耐性</span>のある地域"]
E --> K7["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='artemether'>アルテメテル</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lumefantrine'>ルメファントリン</span><br>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='atovaquone'>アトバコン</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='proguanil'>プログアニル</span><br>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='quinine'>キニーネ</span>＋テトラサイクリン系かクリンダマイシン<br>他になければ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mefloquine'>メフロキン</span>"]
K6 --> R["さらに再発予防<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='quantitative test'>定量検査</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='glucose-6-phosphate dehydrogenase'>G6PD</span>欠損がなければ<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='primaquine'>プリマキン</span>（急性期の治療薬を問わない）<br>またはタフェノキン（急性期に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chloroquine'>クロロキン</span>を使った場合のみ・16歳未満は不可）"]
K7 --> R重症マラリアsevere malaria 重症マラリア（severe malaria）severe malaria（重症マラリア） は種を問わず同じ流れになる。
flowchart TD
A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='severe malaria'>重症マラリア</span><br>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='oral drugs'>経口薬</span>を飲めない"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intensive care unit (ICU)'>集中治療室</span>に入院<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='Centers for Disease Control and Prevention'>CDC</span>へ連絡"]
B --> C["静注<span class='jp-term jp-term-diagram' title='artesunate'>アルテスネート</span>"]
C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='artesunate'>アルテスネート</span>を待つ間の暫定治療<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='artemether'>アルテメテル</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lumefantrine'>ルメファントリン</span><br>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='atovaquone'>アトバコン</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='proguanil'>プログアニル</span><br>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='quinine'>キニーネ</span><br>他になければ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mefloquine'>メフロキン</span>"]
C --> E["12〜24時間ごとに原虫密度を測る"]
E --> F["静注<span class='jp-term jp-term-diagram' title='artesunate'>アルテスネート</span>の後療法<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='artemether'>アルテメテル</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lumefantrine'>ルメファントリン</span><br>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='atovaquone'>アトバコン</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='proguanil'>プログアニル</span><br>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='quinine'>キニーネ</span>＋ドキシサイクリンかクリンダマイシン<br>他になければ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mefloquine'>メフロキン</span>"]アルゴリズムの注記は次の4つである。
| 注記 | 内容 |
|---|---|
| 特別な集団 | 小児と妊婦の治療はCDCの治療指針と治療表に従う |
| 迅速診断検査rapid diagnostic test迅速診断検査（rapid diagnostic test）rapid diagnostic test（迅速診断検査） | 迅速診断検査rapid diagnostic test 迅速診断検査（rapid diagnostic test）rapid diagnostic test（迅速診断検査） をした場合も、塗抹をできるだけ早く行って結果を得る |
| 後から種が分かった場合 | 後で三日熱 tertian fever 三日熱（tertian fever） tertian fever（三日熱） または卵形マラリアと分かれば、定量検査quantitative test 定量検査（quantitative test）quantitative test（定量検査） でG6PD欠損がないことを確かめてプリマキン primaquine プリマキン（primaquine） primaquine（プリマキン） を追加する。タフェノキンは急性期にクロロキン chloroquine クロロキン（chloroquine） chloroquine（クロロキン） またはヒドロキシクロロキン hydroxychloroquine, HCQ ヒドロキシクロロキン（hydroxychloroquine, HCQ） hydroxychloroquine, HCQ（ヒドロキシクロロキン） を使った場合にしか使えない |
| クロロキンchloroquineクロロキン（chloroquine）chloroquine（クロロキン）・ヒドロキシクロロキンhydroxychloroquine, HCQ ヒドロキシクロロキン（hydroxychloroquine, HCQ）hydroxychloroquine, HCQ（ヒドロキシクロロキン） の箱 | クロロキン耐性chloroquine resistance クロロキン耐性（chloroquine resistance）chloroquine resistance（クロロキン耐性） 熱帯熱マラリアに使う薬を代わりに使ってもよい |
⚠️ タフェノキンがクロロキン chloroquine クロロキン（chloroquine） chloroquine（クロロキン） としか組めない理由。 タフェノキンの再発予防効果が確かめられたのはクロロキン chloroquine クロロキン（chloroquine） chloroquine（クロロキン） との併用の試験で、アルテミシニンartemisinin アルテミシニン（artemisinin）artemisinin（アルテミシニン） 併用療法と組むと効果が落ちることが示された。WHOもアルテミシニン artemisinin アルテミシニン（artemisinin） artemisinin（アルテミシニン） 併用療法で治療した三日熱 tertian fever 三日熱（tertian fever） tertian fever（三日熱） マラリアにはタフェノキンを勧めない1。
アルゴリズムの版による違い
このアルゴリズムは版を重ねて変わっている。現行のCDCの推奨との違いは次のとおりである。
| 論点 | 以前の版のアルゴリズム | 現行（CDC 2026年） |
|---|---|---|
| アルテメテルartemetherアルテメテル（artemether）artemether（アルテメテル）・ルメファントリンlumefantrine ルメファントリン（lumefantrine）lumefantrine（ルメファントリン） の期間 | 3日間 | 熱帯熱マラリアでは5日間（10回）に延長（2026年8月から）。合併症のない例と、静注アルテスネート artesunate アルテスネート（artesunate） artesunate（アルテスネート） 後の後療法の両方4 |
| 熱帯熱マラリアでの優先順位 | アルテメテルartemetherアルテメテル（artemether）artemether（アルテメテル）・ルメファントリンlumefantrine ルメファントリン（lumefantrine）lumefantrine（ルメファントリン） を優先、次いでアトバコン atovaquoneアトバコン（atovaquone） atovaquone（アトバコン）・プログアニルproguanilプログアニル（proguanil）proguanil（プログアニル）、キニーネquinine キニーネ（quinine）quinine（キニーネ） 併用、他になければメフロキン mefloquineメフロキン（mefloquine） mefloquine（メフロキン） | 同じ順位。メフロキンmefloquine メフロキン（mefloquine）mefloquine（メフロキン） は神経精神症状 neuropsychiatric symptoms 神経精神症状（neuropsychiatric symptoms） neuropsychiatric symptoms（神経精神症状） のため他に選択肢がない場合に限る4 |
| クロロキンchloroquine クロロキン（chloroquine）chloroquine（クロロキン） が使える熱帯熱マラリア | クロロキン耐性chloroquine resistance クロロキン耐性（chloroquine resistance）chloroquine resistance（クロロキン耐性） のない地域 | パナマ運河以西の中米、ハイチ、ドミニカ共和国で感染した場合4 |
| 四日熱quartan fever四日熱（quartan fever）quartan fever（四日熱）・二日熱マラリア | クロロキンchloroquine クロロキン（chloroquine）chloroquine（クロロキン） またはヒドロキシクロロキン hydroxychloroquine, HCQヒドロキシクロロキン（hydroxychloroquine, HCQ） hydroxychloroquine, HCQ（ヒドロキシクロロキン） | PCRPCR（polymerase chain reaction）で単独感染が確かめられた場合に限る。そうでなければクロロキン耐性 chloroquine resistance クロロキン耐性（chloroquine resistance） chloroquine resistance（クロロキン耐性） 熱帯熱マラリアと同じ治療4 |
| 三日熱tertian fever三日熱（tertian fever）tertian fever（三日熱）・卵形マラリア | 耐性のない地域はクロロキン chloroquineクロロキン（chloroquine） chloroquine（クロロキン）、耐性地域は熱帯熱マラリアに準じる | パプアニューギニア・インドネシア以外ではクロロキン chloroquine クロロキン（chloroquine） chloroquine（クロロキン） （またはヒドロキシクロロキン hydroxychloroquine, HCQヒドロキシクロロキン（hydroxychloroquine, HCQ） hydroxychloroquine, HCQ（ヒドロキシクロロキン））4 |
| 再発予防の用量 | 記載なし | 定量的G6PD検査のうえ、プリマキンprimaquine プリマキン（primaquine）primaquine（プリマキン） は成人に塩基として30 mgを14日間（70 kg以上は総量6 mg/kgに調整）。タフェノキンは300 mg単回で、クロロキンchloroquine クロロキン（chloroquine）chloroquine（クロロキン） と併用する16歳以上に限る。G6PD活性が中間（30〜70%）ならプリマキン primaquine プリマキン（primaquine） primaquine（プリマキン） 45 mgを週1回8週4 |
| 重症マラリアsevere malaria 重症マラリア（severe malaria）severe malaria（重症マラリア） の静注アルテスネート artesunateアルテスネート（artesunate） artesunate（アルテスネート） | 静注アルテスネート artesunateアルテスネート（artesunate） artesunate（アルテスネート） | 2.4 mg/kgを0・12・24時間に投与し、原虫寄生率が高ければ1日1回で最大7日まで。寄生率1%以下で経口可能になったら、最終静注の8〜24時間後から後療法へ3 |
| 暫定治療 | アルテメテルartemetherアルテメテル（artemether）artemether（アルテメテル）・ルメファントリンlumefantrineルメファントリン（lumefantrine）lumefantrine（ルメファントリン）、アトバコンatovaquoneアトバコン（atovaquone）atovaquone（アトバコン）・プログアニルproguanilプログアニル（proguanil）proguanil（プログアニル）、キニーネquinineキニーネ（quinine）quinine（キニーネ）、他になければメフロキン mefloquineメフロキン（mefloquine） mefloquine（メフロキン） | アルテメテルartemetherアルテメテル（artemether）artemether（アルテメテル）・ルメファントリンlumefantrine ルメファントリン（lumefantrine）lumefantrine（ルメファントリン） を優先（原虫を速く減らす）3 |
| 治療後の監視 | 12〜24時間ごとの原虫密度 | それに加え、治療開始から最長4週間は毎週、遅発性の溶血性貧血を確認。交換輸血exchange transfusion 交換輸血（exchange transfusion）exchange transfusion（交換輸血） は有効性が示されていないので勧めない3 |
WHOとの違いも押さえておく。WHOは合併症のない熱帯熱マラリアのアルテミシニン artemisinin アルテミシニン（artemisinin） artemisinin（アルテミシニン） 併用療法を3日間とし、低流行地では伝播を減らすためにプリマキン primaquine プリマキン（primaquine） primaquine（プリマキン） 0.25 mg/kgの単回投与をG6PD検査なしで加える（妊婦を除く）。三日熱tertian fever三日熱（tertian fever）tertian fever（三日熱）・卵形マラリアの再発予防は、G6PD活性が30%を超えればプリマキン primaquine プリマキン（primaquine） primaquine（プリマキン） 0.5 mg/kg/日を14日間（または7日間）、70%以上なら1 mg/kg/日を7日間とし、G6PD欠損者には0.75 mg/kgを週1回8週間、厳重な監視のもとで使う1。
重症マラリアの治療薬の変遷
| 論点 | 従来の整理 | 現行 |
|---|---|---|
| 重症マラリアsevere malaria 重症マラリア（severe malaria）severe malaria（重症マラリア） の薬 | 注射のアルテミシニン系 artemisininsアルテミシニン系（artemisinins） artemisinins（アルテミシニン系）、またはキニーネ quinineキニーネ（quinine） quinine（キニーネ）／キニジンquinidineキニジン（quinidine）quinidine（キニジン）。ドキシサイクリンまたはクリンダマイシンを併用 | 静注（または筋注）のアルテスネート artesunate アルテスネート（artesunate） artesunate（アルテスネート） が第一選択。少なくとも24時間続け、経口が可能になったらアルテミシニン artemisinin アルテミシニン（artemisinin） artemisinin（アルテミシニン） 併用療法3日間で仕上げる。20 kg未満の小児は1回3 mg/kg。アルテスネートartesunate アルテスネート（artesunate）artesunate（アルテスネート） がなければキニーネ quinine キニーネ（quinine） quinine（キニーネ） よりアルテメテル artemether アルテメテル（artemether） artemether（アルテメテル） を優先する1 |
| キニジンquinidineキニジン（quinidine）quinidine（キニジン） | 重症例の静注薬 | 米国では唯一承認されていた静注抗マラリア薬 antimalarial drug 抗マラリア薬（antimalarial drug） antimalarial drug（抗マラリア薬） のキニジン quinidine キニジン（quinidine） quinidine（キニジン） の製造が中止され、2019年4月から静注アルテスネート artesunate アルテスネート（artesunate） artesunate（アルテスネート） が第一選択になった5 |
| テトラサイクリン系・クリンダマイシンの併用 | キニーネquinineキニーネ（quinine）quinine（キニーネ）／キニジンquinidine キニジン（quinidine）quinidine（キニジン） と組む | キニーネquinine キニーネ（quinine）quinine（キニーネ） を使う場合（経口キニーネ quinine キニーネ（quinine） quinine（キニーネ） の治療や後療法）に組む。アルテスネートartesunate アルテスネート（artesunate）artesunate（アルテスネート） の後療法ではアルテミシニン artemisinin アルテミシニン（artemisinin） artemisinin（アルテミシニン） 併用療法などに移る3 |
💡 キニーネquinine キニーネ（quinine）quinine（キニーネ） にドキシサイクリンを組む理由。 キニーネquinine キニーネ（quinine）quinine（キニーネ） は効果の持続が短く、単独だと7日間飲み続けても再燃 relapse 再燃（relapse） relapse（再燃） しやすい。ドキシサイクリンやクリンダマイシンは原虫のアピコプラスト（葉緑体に由来する小器官）の蛋白合成を阻害し、効き始めは遅いが長く効くので、キニーネquinine キニーネ（quinine）quinine（キニーネ） の後の取りこぼしを掃除する役を担う。
アルテミシニン系・クロロキン・キニーネの位置づけ
| 薬 | 従来の整理 | 現行での扱い |
|---|---|---|
| アルテミシニン系artemisininsアルテミシニン系（artemisinins）artemisinins（アルテミシニン系） | 経口の組み合わせ（アルテスネートartesunateアルテスネート（artesunate）artesunate（アルテスネート）・メフロキンmefloquineメフロキン（mefloquine）mefloquine（メフロキン）、アルテメテルartemetherアルテメテル（artemether）artemether（アルテメテル）・ルメファントリンlumefantrineルメファントリン（lumefantrine）lumefantrine（ルメファントリン））を合併症のないマラリアに、注射のアルテスネート artesunate アルテスネート（artesunate） artesunate（アルテスネート） を合併症のあるマラリアに | 同じ方向。WHOはアルテミシニン artemisinin アルテミシニン（artemisinin） artemisinin（アルテミシニン） 併用療法6種を合併症のない熱帯熱マラリアに挙げ、重症には静注・筋注アルテスネート artesunateアルテスネート（artesunate） artesunate（アルテスネート）1 |
| クロロキンchloroquineクロロキン（chloroquine）chloroquine（クロロキン） | 予防と抑制療法 suppressive therapy 抑制療法（suppressive therapy） suppressive therapy（抑制療法） に使う。熱帯熱マラリア原虫 Plasmodium マラリア原虫（Plasmodium） Plasmodium（マラリア原虫） は大半が耐性 | 予防はクロロキン chloroquine クロロキン（chloroquine） chloroquine（クロロキン） 感受性の地域に限る。治療は四日熱 quartan fever四日熱（quartan fever） quartan fever（四日熱）・二日熱（単独感染確認時）、三日熱tertian fever三日熱（tertian fever）tertian fever（三日熱）・卵形、感受性地域の熱帯熱マラリアに4 |
| キニーネquinineキニーネ（quinine）quinine（キニーネ） | 重症の熱帯熱マラリアに注射で使う。毒性が強いので予防には使わない | 重症では第一選択の座をアルテスネート artesunate アルテスネート（artesunate） artesunate（アルテスネート） に譲った。経口キニーネ quinine キニーネ（quinine） quinine（キニーネ） ＋ドキシサイクリン（またはテトラサイクリン・クリンダマイシン）は合併症のない熱帯熱マラリアの第3の選択肢として残る4 |
⚠️ キニーネquinine キニーネ（quinine）quinine（キニーネ） の毒性：耳鳴り tinnitus耳鳴り（tinnitus） tinnitus（耳鳴り）・難聴・悪心などのキニーネ quinine キニーネ（quinine） quinine（キニーネ） 中毒症状、膵β細胞pancreatic beta cell 膵β細胞（pancreatic beta cell）pancreatic beta cell（膵β細胞） からのインスリン分泌 insulin secretion インスリン分泌（insulin secretion） insulin secretion（インスリン分泌） による低血糖（重症マラリアsevere malaria 重症マラリア（severe malaria）severe malaria（重症マラリア） や妊婦ではとくに危険）、QT延長と不整脈。静注で使う場合は血糖と心電図を監視する。重症マラリアsevere malaria 重症マラリア（severe malaria）severe malaria（重症マラリア） そのものも低血糖を起こすので、両方が重なる。
臨床像と診断の詳細は原虫感染症protozoan infection原虫感染症（protozoan infection）protozoan infection（原虫感染症）、原虫の形態と生活環はマラリア原虫Plasmodiumマラリア原虫（Plasmodium）Plasmodium（マラリア原虫）で扱う。
まとめ
- 生活環：蚊の吸血でスポロゾイト sporozoites スポロゾイト（sporozoites） sporozoites（スポロゾイト） →肝細胞で増殖（三日熱tertian fever三日熱（tertian fever）tertian fever（三日熱）・卵形は休眠体 hypnozoite 休眠体（hypnozoite） hypnozoite（休眠体） を残す）→メロゾイト merozoite メロゾイト（merozoite） merozoite（メロゾイト） が赤血球に感染し24〜72時間ごとに破壊して発熱→一部が生殖母体になり蚊へ。
- 分類：組織シゾント schizont シゾント（schizont） schizont（シゾント） 殺滅薬（プリマキンprimaquineプリマキン（primaquine）primaquine（プリマキン））、血液シゾント schizont シゾント（schizont） schizont（シゾント） 殺滅薬＝抑制療法 suppressive therapy 抑制療法（suppressive therapy） suppressive therapy（抑制療法） （キノリン系：クロロキン chloroquineクロロキン（chloroquine） chloroquine（クロロキン）・メフロキンmefloquineメフロキン（mefloquine）mefloquine（メフロキン）・キニーネquinineキニーネ（quinine）quinine（キニーネ）・ルメファントリンlumefantrineルメファントリン（lumefantrine）lumefantrine（ルメファントリン）・ハロファントリン、葉酸代謝阻害薬antifolate 葉酸代謝阻害薬（antifolate）antifolate（葉酸代謝阻害薬） ：スルファドキシン sulfadoxine スルファドキシン（sulfadoxine） sulfadoxine（スルファドキシン） ＋ピリメタミン pyrimethamineピリメタミン（pyrimethamine） pyrimethamine（ピリメタミン）・アトバコンatovaquone アトバコン（atovaquone）atovaquone（アトバコン） ＋プログアニル proguanilプログアニル（proguanil） proguanil（プログアニル）、アルテミシニン系artemisinins アルテミシニン系（artemisinins）artemisinins（アルテミシニン系） ：アルテメテル artemetherアルテメテル（artemether） artemether（アルテメテル）・アルテスネートartesunateアルテスネート（artesunate）artesunate（アルテスネート））、生殖母体殺滅薬（プリマキンprimaquineプリマキン（primaquine）primaquine（プリマキン））。
- 予防内服antibiotic prophylaxis 予防内服（antibiotic prophylaxis）antibiotic prophylaxis（予防内服） が重要：アトバコン atovaquoneアトバコン（atovaquone） atovaquone（アトバコン）・プログアニルproguanil プログアニル（proguanil）proguanil（プログアニル） （帰国後7日）、ドキシサイクリン（帰国後4週）、クロロキンchloroquine クロロキン（chloroquine）chloroquine（クロロキン） （耐性のため感受性地域のみ）、メフロキンmefloquine メフロキン（mefloquine）mefloquine（メフロキン） （神経精神症状neuropsychiatric symptoms 神経精神症状（neuropsychiatric symptoms）neuropsychiatric symptoms（神経精神症状） のためまれ）。現行ではプリマキン primaquineプリマキン（primaquine） primaquine（プリマキン）・タフェノキンも選択肢（G6PD検査が前提）。
- 合併症のないマラリア（寄生率5%未満、臓器障害なし）は経口治療で、最も多いのはアルテメテル artemetherアルテメテル（artemether） artemether（アルテメテル）・ルメファントリンlumefantrine ルメファントリン（lumefantrine）lumefantrine（ルメファントリン） （CDCは2026年から5日間）。重症マラリアsevere malaria 重症マラリア（severe malaria）severe malaria（重症マラリア） （CDCは寄生率5%以上、WHOは10%超、または意識障害・痙攣・アシドーシス・重症貧血・腎不全・肺水腫・ショックなど）は静注アルテスネート artesunate アルテスネート（artesunate） artesunate（アルテスネート） を0・12・24時間に投与し、経口の後療法へ。治療後4週間は遅発性溶血を監視する。
- 以前の重症治療（キニーネquinineキニーネ（quinine）quinine（キニーネ）／キニジンquinidine キニジン（quinidine）quinidine（キニジン） ＋ドキシサイクリンまたはクリンダマイシン）は、米国でのキニジン quinidine キニジン（quinidine） quinidine（キニジン） 製造中止（2019年）を経てアルテスネート artesunate アルテスネート（artesunate） artesunate（アルテスネート） に置き換わった。キニーネquinine キニーネ（quinine）quinine（キニーネ） は低血糖・QT延長・キニーネquinine キニーネ（quinine）quinine（キニーネ） 中毒のため毒性が強く、予防には使わない。
- 三日熱tertian fever三日熱（tertian fever）tertian fever（三日熱）・卵形マラリアは急性期治療に加え、定量的G6PD検査のうえでプリマキン primaquine プリマキン（primaquine） primaquine（プリマキン） 14日間か、クロロキンchloroquine クロロキン（chloroquine）chloroquine（クロロキン） と併用する場合に限りタフェノキン単回で再発を防ぐ。
出典
- 1.WHO Guidelines for malaria（World Health Organization・2025）2025年8月13日版の全文PDFで、合併症のない熱帯熱マラリアをアルテメテル・ルメファントリン、アルテスネート＋アモジアキン、アルテスネート・メフロキン、ジヒドロアルテミシニン・ピペラキン、アルテスネート＋スルファドキシン・ピリメタミン、アルテスネート・ピロナリジンのいずれかのアルテミシニン併用療法で3日間治療し、妊娠第1三半期はアルテメテル・ルメファントリン、非流行地へ戻った旅行者もアルテミシニン併用療法とすること、低流行地では妊婦以外にプリマキン0.25 mg/kgの単回投与をG6PD検査なしで加えて伝播を減らすこと、クロロキン感受性地域の三日熱・卵形・四日熱・二日熱マラリアはアルテミシニン併用療法かクロロキン、耐性地域はアルテミシニン併用療法とすること、再発予防はG6PD活性に応じてプリマキン0.5 mg/kg/日を14日（または7日）、70%以上なら1 mg/kg/日を7日かタフェノキン（2歳以上、クロロキン併用、南米）とすること、重症マラリアはアルテスネートの静注または筋注を少なくとも24時間行い経口可能になったらアルテミシニン併用療法3日間で仕上げ、20 kg未満の小児は3 mg/kgとし、アルテスネートがなければキニーネよりアルテメテルを優先すること、重症熱帯熱マラリアの定義（意識障害、衰弱、24時間に3回以上の痙攣、アシドーシス、低血糖、重症貧血、腎障害、黄疸、肺水腫、重大な出血、ショック、原虫寄生率10%超の高原虫血症）と、二日熱マラリアでは原虫密度10万/µL超を高原虫血症とすることを確認した。監査時に同じPDFで、重症三日熱・二日熱マラリアは原虫密度の閾値なしに熱帯熱と同様に定義し、二日熱では原虫密度10万/µL超の高原虫血症と原虫密度2万/µL超の黄疸の2点が異なること、高原虫血症の人は治療失敗・重症化・死亡の危険が高くACTに加えて厳重に監視すること（重症徴候のない4%超の寄生率で死亡率3%・約30倍の報告）、葉酸代謝阻害薬は妊娠第1三半期に禁忌でスルファドキシン・ピリメタミンを含むACTも禁忌であること、アルテスネート・ピロナリジンはトランスアミナーゼ上昇と関連するため明らかな肝疾患では避け妊娠第1三半期の使用記録が無いこと、コトリモキサゾールを使うHIV感染者ではアルテスネート＋スルファドキシン・ピリメタミン、ジドブジン・エファビレンツを使う例ではアルテスネート＋アモジアキンを勧めないこと（好中球減少・肝毒性）、タフェノキンはACTで治療した三日熱マラリアには勧めないことを確認した。閲覧 2026-09-26
- 2.Malaria（Centers for Disease Control and Prevention（CDC Yellow Book 2026）・2025）CDC公式サイト掲載の同章（2025年4月23日公開の2026年版）で、予防内服の開始と終了時期（アトバコン・プログアニルは渡航1〜2日前から帰国後7日、クロロキン・ヒドロキシクロロキンは1〜2週前から帰国後4週、ドキシサイクリンは1〜2日前から4週、メフロキンは2週以上前から4週、プリマキンは1〜2日前から7日、タフェノキンは渡航前3日間の負荷投与のあと週1回で帰国後の週に1回追加）、主な副作用と禁忌（メフロキンの神経精神症状の黒枠警告と、うつ病・精神病・痙攣・心伝導異常での禁忌、ドキシサイクリンの光線過敏と8歳未満・妊婦での禁忌、アトバコン・プログアニルの重い腎障害・妊婦での禁忌、クロロキンの乾癬悪化、プリマキン・タフェノキンの前の定量的G6PD検査）、三日熱・卵形マラリアの休眠体に対する帰国後14日間のプリマキンによる再発予防を確認した。閲覧 2026-09-26
- 3.Treatment of Severe Malaria（Centers for Disease Control and Prevention・2026）2026年8月17日更新版で、重症マラリアを特定の臨床症状または原虫寄生率5%以上で定義すること、静注アルテスネート2.4 mg/kgを0・12・24時間に投与し、原虫寄生率が高ければ1日1回で最大7日まで続けること、寄生率1%以下で経口が可能になったら最終静注の8〜24時間後から経口の後療法（熱帯熱マラリアでは5日間のアルテメテル・ルメファントリン、アトバコン・プログアニル、キニーネ＋ドキシサイクリンまたはテトラサイクリン〈またはクリンダマイシン〉、他になければメフロキン）へ移ること、アルテスネートを待つ間の暫定治療はアルテメテル・ルメファントリンを優先すること、治療開始から最長4週間は毎週溶血性貧血を監視すること、交換輸血は有効性が示されていないので推奨しないことを確認した。閲覧 2026-09-26
- 4.Treatment of Uncomplicated Malaria（Centers for Disease Control and Prevention・2026）2026年8月17日更新版で、クロロキン耐性地域または菌種不明の合併症のない熱帯熱マラリアの選択肢を優先順にアルテメテル・ルメファントリン（2026年8月から5日間10回に延長）、アトバコン・プログアニル、キニーネ＋ドキシサイクリン（またはテトラサイクリン・クリンダマイシン）、他に選択肢がなければメフロキンとすること、クロロキン感受性地域（パナマ運河以西の中米、ハイチ、ドミニカ共和国）ではクロロキンまたはヒドロキシクロロキンも可とすること、熱帯熱・二日熱・菌種不明は入院させること、三日熱・卵形はパプアニューギニア・インドネシア以外ではクロロキン（またはヒドロキシクロロキン）とすること、四日熱・二日熱はPCRで単独感染が確かめられればクロロキン（またはヒドロキシクロロキン）、そうでなければクロロキン耐性熱帯熱マラリアと同じ治療とすること、再発予防の前にG6PDを定量検査し、プリマキンは成人30 mg（塩基）を14日（70 kg以上は総量6 mg/kgに調整）、タフェノキンは300 mgの単回でクロロキンと併用する16歳以上に限り、G6PD活性が中間（30〜70%）ならプリマキン45 mgを週1回8週とすることを確認した。閲覧 2026-09-26
- 5.CDC: Artesunate Now First-Line Treatment for Severe Malaria in the United States（Centers for Disease Control and Prevention (CDC)・2019）米国で唯一FDA承認されていた静注抗マラリア薬キニジンの製造が中止され、2019年4月から静注アルテスネートが米国の重症マラリアの第一選択になったこと（CDCのマラリア・ホットライン経由で入手）を確認した。閲覧 2026-09-26