喘息の薬物療法

🧠 全体像：喘息の薬物療法の幹は「気道の炎症を抑える吸入ステロイド inhaled corticosteroid, ICS 吸入ステロイド（inhaled corticosteroid, ICS） inhaled corticosteroid, ICS（吸入ステロイド） のICSを、どの段階でも必ず含める」ことである。症状コントロールと将来リスクの2軸で評価し、5段階のステップを上下させて最小の有効治療を探す。現行のGINAGINA（Global Initiative for Asthma）は、発作治療薬（リリーバーreliever (rescue medication)リリーバー（reliever (rescue medication)）reliever (rescue medication)（リリーバー））そのものをICS-ホルモテロールformoterolホルモテロール（formoterol）formoterol（ホルモテロール）にする「トラック1」を優先する。増悪時はSABASABA（short-acting β2-agonist）の反復吸入と短期の経口ステロイド oral corticosteroid 経口ステロイド（oral corticosteroid） oral corticosteroid（経口ステロイド） で立て直し、その後の維持治療 maintenance therapy 維持治療（maintenance therapy） maintenance therapy（維持治療） を強化する。

診断の要点と治療目標

喘息を疑うのは、呼吸困難・喘鳴・胸部絞扼感chest tightness胸部絞扼感（chest tightness）chest tightness（胸部絞扼感）・咳が次のようなパターンで現れるときである。

• 夜間に悪化しやすい
• 時間とともに有無・強さが変動する
• ウイルス感染、アレルゲン、運動などの誘因で出る

診断の客観的 objective 客観的（objective） objective（客観的） な柱は変動性fluctuating 変動性（fluctuating）fluctuating（変動性） の呼気流制限 expiratory flow limitation呼気流制限（expiratory flow limitation） expiratory flow limitation（呼気流制限）である。気管支拡張薬bronchodilator 気管支拡張薬（bronchodilator）bronchodilator（気管支拡張薬） の吸入後に肺機能が改善する、運動や気管支誘発試験 bronchial provocation test 気管支誘発試験（bronchial provocation test） bronchial provocation test（気管支誘発試験） の後に低下する、という形で示す（閾値は気管支喘息bronchial asthma気管支喘息（bronchial asthma）bronchial asthma（気管支喘息）を参照）。

💡 変動性fluctuating 変動性（fluctuating）fluctuating（変動性） は治療を始める前に記録する。 ICSで気道炎症が収まると気流制限 airflow limitation 気流制限（airflow limitation） airflow limitation（気流制限） の変動は小さくなるので、治療後に検査すると「変動なし」となり診断の裏づけが取れなくなる。

治療の目標は2つである。

「薬の副作用」が将来リスクに入っていることが臨床薬理の出発点になる。効かせる量と害の出る量の両方を見て、最小の有効治療を探す。

評価

症状コントロール（過去4週間）

現行GINAでは、3項目目はSABAをリリーバー reliever (rescue medication) リリーバー（reliever (rescue medication)） reliever (rescue medication)（リリーバー） とする場合の回数で数え、必要時ICS-ホルモテロール formoterol ホルモテロール（formoterol） formoterol（ホルモテロール） の使用や運動前の予防吸入は含めない¹。

喘息コントロールテストのACT

症状コントロールの評価には質問票 questionnaire 質問票（questionnaire） questionnaire（質問票） も使え、成人・思春期ではACT、小児では小児版のc-ACTがある。ACTは過去4週間について5問を1〜5点で答え、合計5〜25点になる。

💡 4問目は「SABAを何回使ったか」を数える設計である。 ICS-ホルモテロール formoterol ホルモテロール（formoterol） formoterol（ホルモテロール） を発作治療薬にしている患者では、頓用のたびにICSも入るため、回数の意味がSABAとは違う。現行GINAも、ACTはICS-ホルモテロール formoterol ホルモテロール（formoterol） formoterol（ホルモテロール） やICS-SABAのリリーバー reliever (rescue medication) リリーバー（reliever (rescue medication)） reliever (rescue medication)（リリーバー） では検証されていないと注記し、臨床的に意味のある変化を3点としている¹。

将来リスク

危険因子を診断時と定期的に（増悪の後にも）確認する。肺機能は将来リスクの指標で、FEV₁FEV₁（forced expiratory volume in one second）を診断時または治療開始時、コントローラーcontroller (medication/device) コントローラー（controller (medication/device)）controller (medication/device)（コントローラー） 治療3〜6か月後（自己最良値の記録）、その後は定期的に測る¹。

出典：¹

⚠️ CYP3A4CYP3A4（cytochrome P450 3A4）阻害薬はICSの全身曝露 systemic exposure 全身曝露（systemic exposure） systemic exposure（全身曝露） を増やす。 リトナビルritonavir リトナビル（ritonavir）ritonavir（リトナビル） などを併用すると、フルチカゾンfluticasone フルチカゾン（fluticasone）fluticasone（フルチカゾン） など一部のICSやLABALABA（long-acting beta2-agonist）の全身濃度が上がり、医原性クッシング症候群 Cushing syndrome クッシング症候群（Cushing syndrome） Cushing syndrome（クッシング症候群） や副腎抑制 adrenal suppression 副腎抑制（adrenal suppression） adrenal suppression（副腎抑制） の原因になる（全身性ステロイドの副作用の全体像は医原性クッシング症候群 Cushing syndromeクッシング症候群（Cushing syndrome） Cushing syndrome（クッシング症候群））。

重症度は治療から後方視的に決める

重症度は、数か月コントローラー controller (medication/device) コントローラー（controller (medication/device)） controller (medication/device)（コントローラー） 治療を行ったあと、症状と増悪を抑えるのに必要だった最小の治療段階から後方視的 retrospectively 後方視的（retrospectively） retrospectively（後方視的） に判定する。固定した性質ではなく、時間とともに変わりうる。

現行GINAは、「軽症」という言葉が「危険が低い・ICSは要らない」と誤解されやすいため、臨床ではなるべく使わないよう提案している。症状がまれでも、SABA単独なら重症・致死的な増悪は起こりうる¹。

治療困難な喘息は、中〜高用量のICS-LABAを処方してもコントロールできない、または良好なコントロールを保つのに高用量ICS-LABAを要する喘息で、その多くは吸入手技 inhalation technique 吸入手技（inhalation technique） inhalation technique（吸入手技） の誤り・服薬不良・喫煙・併存症など修正できる要因による。重症喘息はその一部にすぎない。オランダの成人喘息患者のデータでは、次のように絞り込まれる¹。

flowchart TD
  A["成人の喘息患者 100%"] --> B["ステップ4〜5の治療を受けている<br>24%"]
  B --> C["そのうえ症状コントロールが不良<br>＝治療困難な喘息 17%"]
  C --> D["さらに<span class='jp-term jp-term-diagram' title='medication adherence'>服薬遵守</span>と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inhalation technique'>吸入手技</span>が良好<br>＝重症喘息 3.7%"]
  C --> E["残りの多くは修正できる要因<br>手技・遵守・喫煙・併存症・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='misdiagnosis'>誤診</span>"]

💡 17%と3.7%の差が、「強い薬を足す前に手技と遵守を確かめる」理由を数字で示している。

治療の原則

• 診断したら、できるだけ早くICSを含むコントローラー controller (medication/device) コントローラー（controller (medication/device)） controller (medication/device)（コントローラー） 治療を始める。
• 症状コントロールと将来リスクを評価し、必要なら治療を強化する。
• 強化の前に、吸入手技inhalation technique 吸入手技（inhalation technique）inhalation technique（吸入手技） の誤り、服薬不良、アレルゲン曝露、併存症、誤診misdiagnosis誤診（misdiagnosis）misdiagnosis（誤診）を除外する。
• 喫煙、肥満など増悪の危険因子と併存症も治療する。

受診間隔は、従来の整理では3〜12か月ごとの見直しとされ、現行GINAは治療開始1〜3か月後、その後3〜12か月ごと、増悪の後は1週以内の受診を勧める¹。

flowchart TD
  A["評価<br>症状コントロール・危険因子<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='inhalation technique'>吸入手技</span>・遵守・患者の希望"] --> B["調整<br>危険因子と併存症の治療<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='Non-pharmacological'>非薬物療法</span>・ICSを含む薬<br>教育と行動計画"]
  B --> C["見直し<br>症状・増悪・副作用<br>肺機能・満足度"]
  C --> D{"良好なコントロールが<br>2〜3か月続いた?"}
  D -->|"はい"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='step-down (therapy)'>ステップダウン</span>を検討"]
  D -->|"いいえ"| F{"手技・遵守・曝露・<br>併存症・診断に問題?"}
  F -->|"あり"| G["まずそれを是正"]
  F -->|"なし"| H["ステップアップ<br>2〜3か月の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='therapeutic'>治療的</span>試行"]
  E --> A
  G --> A
  H --> A

5段階の薬物療法

2つのトラック

GINAの治療ステップは、発作治療薬の違いで2本の道筋を並べる。GINA 2024年版までの治療図では次のとおりであった。

• トラック1の根拠：ICS-ホルモテロール formoterol ホルモテロール（formoterol） formoterol（ホルモテロール） をリリーバー reliever (rescue medication) リリーバー（reliever (rescue medication)） reliever (rescue medication)（リリーバー） にすると、SABAをリリーバー reliever (rescue medication) リリーバー（reliever (rescue medication)） reliever (rescue medication)（リリーバー） にするより増悪の危険が減る。
• トラック2を選ぶ前に：SABAリリーバー reliever (rescue medication) リリーバー（reliever (rescue medication)） reliever (rescue medication)（リリーバー） の処方では、毎日のコントローラー controller (medication/device) コントローラー（controller (medication/device)） controller (medication/device)（コントローラー） を患者が守れるかを確かめる。守れなければ実質的にSABA単独治療になるからである。

現行のGINA 2026年版では、骨格は同じだが次の点が変わっている¹。

初期治療の目安

出典：現行欄は¹

ステップ別の薬と注意

ステップ1

• 優先：必要時の低用量ICS-ホルモテロール formoterolホルモテロール（formoterol） formoterol（ホルモテロール）。代替：必要時の低用量ICS＋SABA。従来の整理ではどちらも多くの国で適応外使用 off-label 適応外使用（off-label） off-label（適応外使用） とされた。
• ⚠️ SABA単独治療は、もう誰にも推奨されない。 死亡や緊急受診の危険が増えるためである。短期間でもSABAを定期使用すると、気道過敏性airway hyperresponsiveness 気道過敏性（airway hyperresponsiveness）airway hyperresponsiveness（気道過敏性） と気道炎症が増し、気管支拡張効果が落ちる¹。この制約 Limitations 制約（Limitations） Limitations（制約） は喘息に固有のもので、COPDCOPD（chronic obstructive pulmonary disease）では維持薬とは別に渡す発作治療薬としてSABAを単独で使う（COPDの薬物療法）。
• ホルモテロールformoterol ホルモテロール（formoterol）formoterol（ホルモテロール） 単独も推奨されない。従来の整理では「リリーバーreliever (rescue medication) リリーバー（reliever (rescue medication)）reliever (rescue medication)（リリーバー） としては有効だが増悪の危険を増やす」とまとめられてきた。現行GINAは、ホルモテロールformoterol ホルモテロール（formoterol）formoterol（ホルモテロール） はリリーバー reliever (rescue medication) リリーバー（reliever (rescue medication)） reliever (rescue medication)（リリーバー） としてSABAと同等に効き、必要時SABAより重症増悪を15〜45%減らすとしつつ、ICSなしでLABAを定期的・頻回に使うことは増悪の危険から強く勧めないとしている¹。

ステップ2

• 優先：必要時の低用量ICS-ホルモテロール formoterolホルモテロール（formoterol） formoterol（ホルモテロール）、または低用量ICSの維持＋必要時SABA。
• 代替：必要時の低用量ICS＋SABA、またはLTRAのモンテルカストmontelukastモンテルカスト（montelukast）montelukast（モンテルカスト）。
• ⚠️ モンテルカストmontelukast モンテルカスト（montelukast）montelukast（モンテルカスト） には、GINA 2020年版で神経精神系の副作用（自殺の危険、悪夢nightmare 悪夢（nightmare）nightmare（悪夢） など）への注意が加わった。米国添付文書は枠組み警告 boxed warning 枠組み警告（boxed warning） boxed warning（枠組み警告） として、興奮、攻撃性、抑うつ、睡眠障害、自殺念慮suicidal ideation自殺念慮（suicidal ideation）suicidal ideation（自殺念慮）・自殺行動を含む重篤な神経精神系事象を挙げ、夢の異常も報告されている。喘息では処方前に利益と危険を比べ、行動の変化が出たら中止するよう指導する。急性発作の治療には使わない²。
• 定型的routine 定型的（routine）routine（定型的） には使わない：徐放性 sustained-release徐放性（sustained-release） sustained-release（徐放性）テオフィリンtheophyllineテオフィリン（theophylline）theophylline（テオフィリン）（効果が弱く副作用が多い）、クロモグリク酸ナトリウムNa-cromoglycatクロモグリク酸ナトリウム（Na-cromoglycat）Na-cromoglycat（クロモグリク酸ナトリウム）などのクロモン製剤（効果が弱い）。

ステップ3

• 低用量ICS＋LABA＋必要時SABA、または低用量ICS-ホルモテロール formoterol ホルモテロール（formoterol） formoterol（ホルモテロール） のMART。
• 従来の整理では、MARTは6〜11歳の小児には承認されていないとされた。現行GINAは、低用量のブデソニド budesonide ブデソニド（budesonide） budesonide（ブデソニド） -ホルモテロール formoterol ホルモテロール（formoterol） formoterol（ホルモテロール） によるMARTを6〜11歳のステップ3〜4の選択肢に含めている¹。
• 代替：中用量ICS＋必要時SABA、低用量ICS＋LTRA、低用量ICS＋徐放性 sustained-release 徐放性（sustained-release） sustained-release（徐放性） テオフィリン theophyllineテオフィリン（theophylline） theophylline（テオフィリン）。いずれもLABAの追加より効果が劣る。

ステップ4（どちらを選ぶかはステップ3で何を選んだかにもよる）

• 中用量ICS＋LABA＋必要時SABA、または低用量（か中用量）ICS-ホルモテロール formoterol ホルモテロール（formoterol） formoterol（ホルモテロール） のMART。
• MARTは、同じ用量のICS-LABA維持＋必要時SABAより増悪を減らす。現行GINAでは、同用量のICS-LABAに比べ重症増悪を32%、より高用量のICS-LABAに比べ23%減らす¹。
• 代替：チオトロピウムtiotropiumチオトロピウム（tiotropium）tiotropium（チオトロピウム）の追加。LTRAと徐放性 sustained-release 徐放性（sustained-release） sustained-release（徐放性） テオフィリン theophylline テオフィリン（theophylline） theophylline（テオフィリン） は、ICSとの併用相手としてLABAより効果が劣る。

ステップ5（表現型の評価と治療のため専門医へ紹介する）

出典：現行欄は¹

出典：¹。選び方の詳細は気管支喘息bronchial asthma気管支喘息（bronchial asthma）bronchial asthma（気管支喘息）を参照。

⚠️ 維持の経口ステロイド oral corticosteroid 経口ステロイド（oral corticosteroid） oral corticosteroid（経口ステロイド） は、肥満・糖尿病・骨粗鬆症と脆弱性骨折 fragility fracture脆弱性骨折（fragility fracture） fragility fracture（脆弱性骨折）・白内障cataract白内障（cataract）cataract（白内障）・高血圧・副腎抑制adrenal suppression副腎抑制（adrenal suppression）adrenal suppression（副腎抑制）・抑うつなどを累積 cumulative 累積（cumulative） cumulative（累積） 的に起こす¹。生物学的製剤は「経口ステロイドoral corticosteroid 経口ステロイド（oral corticosteroid）oral corticosteroid（経口ステロイド） を減らすための薬」でもある。

ICS-ホルモテロールの使い方（トラック1）

出典：¹

💡 なぜホルモテロール formoterol ホルモテロール（formoterol） formoterol（ホルモテロール） でなければならないか。 ホルモテロールformoterol ホルモテロール（formoterol）formoterol（ホルモテロール） は効き始めがSABA並みに速く、しかも長時間作用する。1日の上限（成人12吸入）までは頓用を重ねられるので、1本の吸入器で「維持」と「頓用」を兼ねられ、症状が出た時点でICSも自動的に追加される。効き始めの遅いサルメテロールsalmeterolサルメテロール（salmeterol）salmeterol（サルメテロール）を含む配合薬はリリーバー reliever (rescue medication) リリーバー（reliever (rescue medication)） reliever (rescue medication)（リリーバー） にできない。

参考として、ICSの「低・中・高用量」の目安（成人・思春期の1日量）を示す。力価の等価換算表ではないので、製剤を切り替えたら安定性を確かめる¹。

ICSの局所副作用（口腔カンジダ症、嗄声）と吸入デバイスの選び方は吸入療法inhalation therapy吸入療法（inhalation therapy）inhalation therapy（吸入療法）を参照。

薬以外の治療と注意すべき併用薬

出典：現行欄は¹

出典：現行の記述は¹

💡 β遮断薬が問題になるのは、気道平滑筋airway smooth muscle 気道平滑筋（airway smooth muscle）airway smooth muscle（気道平滑筋） のβ₂受容体を遮断すると、内因性カテコールアミンによる気管支拡張が失われ、SABAも効きにくくなるからである。点眼薬でも全身に吸収されるので、併用薬の確認には点眼薬を含める。

増悪の管理

増悪（急性重症喘息、発作とも呼ばれる）は、さまざまな誘因で症状が進行性に悪化し、治療の変更を要する状態である。増悪で初めて受診する患者もいる。軽症やコントロール良好の喘息でも重症増悪は起こる。

すべての患者に書面の喘息行動計画を渡し、悪化時に「リリーバーreliever (rescue medication) リリーバー（reliever (rescue medication)）reliever (rescue medication)（リリーバー） をどう増やすか、コントローラーcontroller (medication/device) コントローラー（controller (medication/device)）controller (medication/device)（コントローラー） をどう増やすか、経口ステロイドoral corticosteroid 経口ステロイド（oral corticosteroid）oral corticosteroid（経口ステロイド） をいつ始めるか」を決めておく。

一次医療での初期対応（従来のGINAの流れ）

flowchart TD
  A["増悪の評価"] --> B{"重症度"}
  B -->|"軽症〜中等症"| C["治療開始<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='short-acting β2-agonist'>SABA</span>を<span class='jp-term jp-term-diagram' title='metered-dose'>定量噴霧式</span>吸入器＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='spacer'>スペーサー</span>で4〜10吸入<br>1時間は20分ごとに反復<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='prednisolone'>プレドニゾロン</span>：成人1 mg/kg・最大50 mg<br>小児1〜2 mg/kg・最大40 mg<br>酸素があれば目標<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peripheral oxygen saturation'>SpO2</span> 93〜95%<br>小児は94〜98%"]
  B -->|"重症・生命の危機"| D["急性期施設へ緊急搬送<br>待つ間は<span class='jp-term jp-term-diagram' title='short-acting β2-agonist'>SABA</span>・酸素・全身ステロイド"]
  C --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='short-acting β2-agonist'>SABA</span>を必要時に続け<br>1時間（またはそれ以前）で反応を評価"]
  C -->|"悪化"| D
  E -->|"悪化"| D
  E -->|"改善"| F["退院の評価<br>症状が改善し<span class='jp-term jp-term-diagram' title='short-acting β2-agonist'>SABA</span>が不要<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='peak expiratory flow'>PEF</span>が改善し自己最良値か予測値の60〜80%超<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='room air'>室内気</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peripheral oxygen saturation'>SpO2</span> 94%超<br>自宅の支援が十分"]
  F --> G["退院時の手配<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='reliever (rescue medication)'>リリーバー</span>は必要時に継続<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='controller (medication/device)'>コントローラー</span>を開始か強化し手技と遵守を確認<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='prednisolone'>プレドニゾロン</span>は通常5〜7日（小児3〜5日）<br>2〜7日以内に再診"]
  G --> H["再診<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='reliever (rescue medication)'>リリーバー</span>は必要時へ戻す<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='controller (medication/device)'>コントローラー</span>の増量は短期1〜2週か長期3か月<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='inhalation technique'>吸入手技</span>・遵守など危険因子を是正<br>行動計画を理解し使えたか・修正が要るか"]

現行のGINA 2026年版は、この流れを新しい一次医療のフローチャートに置き換えた。主な違いは次のとおりである¹。

💡 SABAの推奨量が控えめになった理由。 増悪時の過剰投与が増えており、高用量のSABAは乳酸アシドーシス lactic acidosis 乳酸アシドーシス（lactic acidosis） lactic acidosis（乳酸アシドーシス） を起こしうる。代償性の過換気 hyperventilation 過換気（hyperventilation） hyperventilation（過換気） が「喘息の悪化」に見え、さらにSABAを足すという悪循環になる¹。救急での詳しい対応は気管支喘息bronchial asthma気管支喘息（bronchial asthma）bronchial asthma（気管支喘息）の急性増悪 acute exacerbation 急性増悪（acute exacerbation） acute exacerbation（急性増悪） の節を参照。

増悪時に使わない薬

出典：¹

まとめ

• 目標は症状のコントロールと将来リスク（増悪・持続性気流制限persistent airflow limitation持続性気流制限（persistent airflow limitation）persistent airflow limitation（持続性気流制限）・薬の副作用）の低減。症状は4項目かACT（20点以上で良好、16〜19点で不十分、15点以下で非常に不良）で、将来リスクは危険因子とFEV₁で評価する。
• 重症度は必要だった治療段階から後方視的 retrospectively 後方視的（retrospectively） retrospectively（後方視的） に決める。治療困難な喘息の多くは手技・遵守などの修正できる要因によるもので、真の重症喘息は成人喘息の約4%。
• ICSを含む治療を早く始め、SABA単独もICSなしのLABAの頻回使用も避ける。ステップアップの前に手技・遵守・曝露・併存症・診断を確かめ、良好な状態が2〜3か月続けばステップダウン step-down (therapy) ステップダウン（step-down (therapy)） step-down (therapy)（ステップダウン） する。
• トラック1はICS-ホルモテロール formoterol ホルモテロール（formoterol） formoterol（ホルモテロール） を維持と頓用の両方に使うMARTで、SABAリリーバー reliever (rescue medication) リリーバー（reliever (rescue medication)） reliever (rescue medication)（リリーバー） より増悪が少ない。ホルモテロールformoterol ホルモテロール（formoterol）formoterol（ホルモテロール） は速効性 fast-acting 速効性（fast-acting） fast-acting（速効性） があるから頓用にできる。
• ステップ5では専門医で表現型を評価し、LAMA、生物学的製剤、アジスロマイシンを検討する。経口ステロイドoral corticosteroid 経口ステロイド（oral corticosteroid）oral corticosteroid（経口ステロイド） の維持は最後の手段。
• NSAIDsとβ遮断薬は一般に禁忌ではないが、過去の反応とコントロール状態を確認してから使う。
• 増悪にはSABAの反復吸入、短期の経口ステロイド oral corticosteroid経口ステロイド（oral corticosteroid） oral corticosteroid（経口ステロイド）、低酸素なら制御酸素。現行GINAは酸素をSpO2 92%未満で始め、SABAの量を控えめにした。抗菌薬・静注アミノフィリン aminophyllineアミノフィリン（aminophylline） aminophylline（アミノフィリン）・鎮静薬は使わない。