吸入薬物療法

🧠 全体像：吸入療法 inhalation therapy 吸入療法（inhalation therapy） inhalation therapy（吸入療法） の成否は「有効な薬剤」だけでは決まらない。製剤・粒子径・デバイス抵抗が肺内沈着をつくり、患者の吸気流量・手指操作・タイミング・継続使用が実際の投与量を決める。

利点・限界と肺内動態

吸入粒子は、沈着→溶解→線毛・マクロファージによる除去→組織吸収→組織滞留・代謝→全身循環 systemic circulation 全身循環（systemic circulation） systemic circulation（全身循環） の順に動く。肺へ入らず口腔咽頭へ沈着した薬剤は嚥下され、消化管吸収GI absorption 消化管吸収（GI absorption）GI absorption（消化管吸収） と肝初回通過効果 hepatic first-pass effect 肝初回通過効果（hepatic first-pass effect） hepatic first-pass effect（肝初回通過効果） を受けうる。肺に沈着した薬剤も、広い表面積と血流をもつ末梢ほど速く全身へ吸収されやすい。したがって、局所肺選択性は「肺に入った割合」だけでなく、沈着部位site of deposition沈着部位（site of deposition）site of deposition（沈着部位）、溶解性solubility溶解性（solubility）solubility（溶解性）、組織滞留、肺・肝代謝hepatic metabolism (liver metabolism) 肝代謝（hepatic metabolism (liver metabolism)）hepatic metabolism (liver metabolism)（肝代謝） で決まる。

粒子が沈着する3つの機序

一般に空気力学 aerodynamics 空気力学（aerodynamics） aerodynamics（空気力学） 的粒子径がおよそ1〜5 µmの粒子が吸入に適するが、境界は絶対ではない。粒子径、吸気容量inspiratory capacity, IC吸気容量（inspiratory capacity, IC）inspiratory capacity, IC（吸気容量）、最大吸気流量peak inspiratory flow rate最大吸気流量（peak inspiratory flow rate）peak inspiratory flow rate（最大吸気流量）、吸気時間、息止め、気道狭窄airway obstruction気道狭窄（airway obstruction）airway obstruction（気道狭窄）、デバイス抵抗、製剤特性の組合せが沈着を決める。閉塞性気道疾患obstructive airway disease 閉塞性気道疾患（obstructive airway disease）obstructive airway disease（閉塞性気道疾患） では肺胞へ最深部まで送ること自体が目的ではなく、病変のある中枢〜小気道 small airways 小気道（small airways） small airways（小気道） へ十分届けることが重要である。

吸入薬の主なクラス

ICS/LABALABA（long-acting beta2-agonist）、LABA/LAMALAMA（long-acting muscarinic antagonist）、ICS/LABA/LAMAなどの配合剤はデバイス数を減らせる。ただし、同じ薬剤クラス drug class 薬剤クラス（drug class） drug class（薬剤クラス） でも気管支喘息bronchial asthma気管支喘息（bronchial asthma）bronchial asthma（気管支喘息）と慢性閉塞性肺疾患chronic obstructive pulmonary disease, COPD慢性閉塞性肺疾患（chronic obstructive pulmonary disease, COPD）chronic obstructive pulmonary disease, COPD（慢性閉塞性肺疾患）では位置づけが異なる。

疾患別の位置づけ

⚠️ 授業資料との差：講義の薬剤表はGINAGINA（Global Initiative for Asthma） 2021・GOLDGOLD（Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease） 2022のスナップショットである。このノートでは現行のGINA 2026・GOLD 2026を優先した。製品名、承認、用法は国・時期・デバイスごとに異なるため、一覧表だけで処方を決めない。フェノテロールfenoterol フェノテロール（fenoterol）fenoterol（フェノテロール） はSABAの一種だが、現行GINAは低カリウム血症 hypokalemia低カリウム血症（hypokalemia） hypokalemia（低カリウム血症）、心血管系cardiovascular 心血管系（cardiovascular）cardiovascular（心血管系） 有害事象、喘息死亡増加との関連から喘息で推奨していない。¹

代表的な吸入薬を作用時間 duration 作用時間（duration） duration（作用時間） 別に整理すると次のようになる。

デバイスの比較

肺到達率は製剤・デバイス・手技で大きく変わり、pMDIで常に「10%」などの固定値にはならない。DPIでは最大吸気流量 peak inspiratory flow rate 最大吸気流量（peak inspiratory flow rate） peak inspiratory flow rate（最大吸気流量） の数値だけで可否を決めず、実際のデバイスを患者に吸ってもらい、内部抵抗に対して十分な吸気努力が出るかを確認する。複数の異なるデバイスを混在させるほど手技を取り違えやすいため、可能なら操作体系をそろえる。

ネブライザーの方式

ネブライザーnebulizer ネブライザー（nebulizer）nebulizer（ネブライザー） は協調動作が難しい患者や急性期にも使えるが、機器を用意するだけで確実に投与できるわけではない。処方された薬剤に適合する方式を選び、残留量、マウスピースmouthpiece マウスピース（mouthpiece）mouthpiece（マウスピース） またはマスクの密着、清掃・乾燥、感染汚染を管理する。意識障害や換気不全では、吸入デバイス選択より気道保護 airway protection 気道保護（airway protection） airway protection（気道保護） と換気補助 ventilatory support 換気補助（ventilatory support） ventilatory support（換気補助） を優先する。

⚠️ 抗コリン薬anticholinergics 抗コリン薬（anticholinergics）anticholinergics（抗コリン薬） の溶液をフェイスマスク face mask フェイスマスク（face mask） face mask（フェイスマスク） で噴霧すると、薬液が直接眼に触れて急性緑内障 acute angle-closure glaucoma 急性緑内障（acute angle-closure glaucoma） acute angle-closure glaucoma（急性緑内障） を誘発しうる。² 噴霧の効率だけでなく、マスクの密着と眼の保護まで確認する。

正しい手技

pMDI＋スペーサー

1. キャップを外す。懸濁製剤など振盪が必要な製品は、添付文書どおりに振る。
2. マウスピースmouthpiece マウスピース（mouthpiece）mouthpiece（マウスピース） を密閉し、ゆっくり深い吸気の開始直後に1回噴霧する。
3. 最大吸気maximal inspiration 最大吸気（maximal inspiration）maximal inspiration（最大吸気） 後に可能なら約10秒息止めし、ゆっくり呼出する。
4. 複数吸入multiple puffs 複数吸入（multiple puffs）multiple puffs（複数吸入） は間隔をあけ、1回ずつスペーサー spacer スペーサー（spacer） spacer（スペーサー） へ噴霧する。

DPI

1. 規定どおり用量を装填する。
2. デバイスへ息を吹き込まず、離して十分呼出する。
3. マウスピースmouthpiece マウスピース（mouthpiece）mouthpiece（マウスピース） を密閉し、速く深く吸う。
4. 息止め後ゆっくり呼出し、湿気を避けて保管する。

カプセル型DPIでは、カプセルを飲まず、指定された吸入器へ装填する。ジェヌエアGenuair ジェヌエア（Genuair）Genuair（ジェヌエア） のクリック click クリック（click） click（クリック） 音や確認窓の色変化など、音・色・用量カウンターによるフィードバックがある機種では、作動と吸入成功の確認に利用する。エリプタのように「開ける→吸う→閉じる」で用量が準備される機種は、不要に開閉 gating 開閉（gating） gating（開閉） して用量を失わないようにする。

ソフトミスト吸入器

レスピマットRespimat レスピマット（Respimat）Respimat（レスピマット） では、初回のみ製品説明書どおりにカートリッジを装填し、プライミングpriming プライミング（priming）priming（プライミング） する。日常使用は、キャップを閉じたまま透明基部をクリック click クリック（click） click（クリック） まで回す→キャップを開ける→デバイスから離して呼出する→通気孔を塞がずマウスピース mouthpiece マウスピース（mouthpiece） mouthpiece（マウスピース） を密閉する→ゆっくり深く吸いながらボタンを押す→息止め、の順で行う。世代・製品により初回組立や必要吸入回数が異なるため、実物の説明書で確認する。

ICS後

吸入後はうがいをして吐き出し、口腔カンジダ症oral candidiasis口腔カンジダ症（oral candidiasis）oral candidiasis（口腔カンジダ症）・嗄声を減らす。pMDIではスペーサー spacer スペーサー（spacer） spacer（スペーサー） も口腔沈着を減らす。

flowchart TD
  A["患者に必要な吸入薬"] --> B{"十分な吸気流量？"}
  B -->|"はい"| C["DPIを選択肢に"]
  B -->|"いいえ"| D["pMDI＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='spacer'>スペーサー</span>、SMI、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nebulizer'>ネブライザー</span>を検討"]
  C --> E{"手‐吸気協調が可能？"}
  D --> E
  E -->|"困難"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='spacer'>スペーサー</span>・介助・別デバイス"]
  E -->|"可能"| G["患者が実演"]
  F --> G
  G --> H["毎回再確認して修正"]

教育と継続評価

高齢、関節炎、脳卒中、ニューロパチーneuropathyニューロパチー（neuropathy）neuropathy（ニューロパチー）、複数デバイス、教育不足、認知・心理・社会経済的要因は誤操作を増やす。説明書を渡すだけでなく、医療者の実演→患者による再実演→その場で修正→再実演、まで行う。講義資料が「良い吸入指導」の条件として挙げているのは、最低6か月にわたること・実技と組み合わせること・繰り返すことの3点である。1回の受診で完結する指導ではなく、期間をかけて反復する枠組みだと理解する。

手技は時間とともに崩れるため、各受診、処方変更、増悪後に実物で再確認する。治療強化の前には、診断、アドヒアランスadherenceアドヒアランス（adherence）adherence（アドヒアランス）、吸入手技inhalation technique吸入手技（inhalation technique）inhalation technique（吸入手技）、修正可能Modifiable 修正可能（Modifiable）Modifiable（修正可能） な増悪因子を見直す。用量カウンター、薬局受取歴、使用場面を責めずに尋ね、意図的intentional 意図的（intentional）intentional（意図的） な不使用と操作不能を分ける。価格、嗜好、携帯性、味、家族支援、医療者とのコミュニケーション communication コミュニケーション（communication） communication（コミュニケーション） も共同意思決定 shared decision-making 共同意思決定（shared decision-making） shared decision-making（共同意思決定） に含める。¹

気道疾患以外・抗菌薬での吸入利用

⚠️ 授業資料との差：「FDAFDA（Food and Drug Administration）が低血糖のため吸入インスリン機器を回収した」という一括した説明は不正確である。旧製品Exuberaは市場から姿を消したが、Afrezzaは現在も承認された吸入インスリンである。低血糖は重要な有害事象だが、現行添付文書の枠付き警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告） は慢性肺疾患 chronic lung disease 慢性肺疾患（chronic lung disease） chronic lung disease（慢性肺疾患） 患者での急性気管支攣縮 bronchospasm 気管支攣縮（bronchospasm） bronchospasm（気管支攣縮） である。⁴

まとめ

• pMDIはゆっくり深く、DPIは速く深く、SMIはゆっくり深く吸う。
• 粒子沈着は粒子径だけでなく、吸気パターン、気道、製剤、デバイス抵抗で決まる。
• 薬剤強化の前にアドヒアランス adherence アドヒアランス（adherence） adherence（アドヒアランス） と吸入手技 inhalation technique 吸入手技（inhalation technique） inhalation technique（吸入手技） を患者の実演で確認する。
• ICS後のうがい、スペーサーspacerスペーサー（spacer）spacer（スペーサー）、定期的な再教育で局所副作用と治療失敗 treatment failure 治療失敗（treatment failure） treatment failure（治療失敗） を減らす。
• デバイスを変えると副作用の出どころも変わる。フェイスマスクface mask フェイスマスク（face mask）face mask（フェイスマスク） での噴霧は眼への薬液曝露を伴い、抗コリン薬anticholinergics 抗コリン薬（anticholinergics）anticholinergics（抗コリン薬） では急性緑内障 acute angle-closure glaucoma 急性緑内障（acute angle-closure glaucoma） acute angle-closure glaucoma（急性緑内障） を招きうる。