呼吸器疾患の全身薬物療法

🧠 全体像：呼吸器疾患の薬物療法では、気管支拡張薬bronchodilator気管支拡張薬（bronchodilator）bronchodilator（気管支拡張薬）、副腎皮質ステロイド、抗菌薬を、病態と投与経路 route of administration 投与経路（route of administration） route of administration（投与経路） に応じて使い分ける。とくに慢性閉塞性肺疾患chronic obstructive pulmonary disease, COPD慢性閉塞性肺疾患（chronic obstructive pulmonary disease, COPD）chronic obstructive pulmonary disease, COPD（慢性閉塞性肺疾患）増悪では、短時間作用性気管支拡張薬 bronchodilator 気管支拡張薬（bronchodilator） bronchodilator（気管支拡張薬） を起点に、全身性ステロイドと適応のある抗菌薬を短期間追加する。

投与経路を区別する

フルチカゾンfluticasoneフルチカゾン（fluticasone）fluticasone（フルチカゾン）、ブデソニドbudesonideブデソニド（budesonide）budesonide（ブデソニド）、モメタゾンmometasoneモメタゾン（mometasone）mometasone（モメタゾン）、ベクロメタゾンbeclometasone ベクロメタゾン（beclometasone）beclometasone（ベクロメタゾン） は主に吸入副腎皮質ステロイドinhaled corticosteroid, ICS吸入副腎皮質ステロイド（inhaled corticosteroid, ICS）inhaled corticosteroid, ICS（吸入副腎皮質ステロイド）であり、急性増悪acute exacerbation 急性増悪（acute exacerbation）acute exacerbation（急性増悪） で用いる全身性副腎皮質ステロイドsystemic corticosteroid全身性副腎皮質ステロイド（systemic corticosteroid）systemic corticosteroid（全身性副腎皮質ステロイド）とは分けて理解する。

重要：喘息では長時間作用性β₂刺激薬（LABALABA, long-acting beta2-agonist）をICSなしで単独使用しない。COPDでもICS単剤ではなく、適応を評価して長時間作用性気管支拡張薬 long-acting bronchodilator (LABA/LAMA) 長時間作用性気管支拡張薬（long-acting bronchodilator (LABA/LAMA)） long-acting bronchodilator (LABA/LAMA)（長時間作用性気管支拡張薬） へ追加する。

気管支拡張薬

β₂刺激薬

気管支平滑筋bronchial smooth muscle 気管支平滑筋（bronchial smooth muscle）bronchial smooth muscle（気管支平滑筋） のβ₂受容体を刺激し、Gsタンパク質―アデニル酸シクラーゼ adenylyl cyclase, AC アデニル酸シクラーゼ（adenylyl cyclase, AC） adenylyl cyclase, AC（アデニル酸シクラーゼ） ―環状アデノシン一リン酸 cyclic adenosine monophosphate (cAMP) 環状アデノシン一リン酸（cyclic adenosine monophosphate (cAMP)） cyclic adenosine monophosphate (cAMP)（環状アデノシン一リン酸） 経路を介して平滑筋を弛緩させる。

⚠️ β₂刺激は気道だけに効くわけではない。 安静時洞性頻脈 sinus tachycardia 洞性頻脈（sinus tachycardia） sinus tachycardia（洞性頻脈） を生じ、素因のある患者では心リズム異常を誘発しうる。高用量では手指振戦が強く出て、とくに高齢者で問題になる（投与経路route of administration 投与経路（route of administration）route of administration（投与経路） を問わない）。低カリウム血症hypokalemia 低カリウム血症（hypokalemia）hypokalemia（低カリウム血症） はサイアザイド系利尿薬 thiazide diuretics サイアザイド系利尿薬（thiazide diuretics） thiazide diuretics（サイアザイド系利尿薬） との併用で起こりやすいが、こうした代謝面の作用は反復投与 repeated administration 反復投与（repeated administration） repeated administration（反復投与） で減弱する。SABA・LABAのいずれでもPaO₂がわずかに低下することがあるが、臨床的意義は定まっていない。²

ムスカリン受容体拮抗薬

迷走神経から放出されるアセチルコリンによるM3受容体 M3 muscarinic receptor M3受容体（M3 muscarinic receptor） M3 muscarinic receptor（M3受容体） 刺激を競合的 competitive 競合的（competitive） competitive（競合的） に遮断し、Gq経路を介する気管支収縮 bronchoconstriction 気管支収縮（bronchoconstriction） bronchoconstriction（気管支収縮） を抑える。

吸入抗コリン薬 anticholinergics 抗コリン薬（anticholinergics） anticholinergics（抗コリン薬） は消化管からの吸収が乏しく、アトロピンatropine アトロピン（atropine）atropine（アトロピン） でみられるような全身性副作用は起こりにくい。最も多い副作用は口渇で、イプラトロピウムipratropium イプラトロピウム（ipratropium）ipratropium（イプラトロピウム） では苦味 bitter taste苦味（bitter taste） bitter taste（苦味）・金属味metallic taste 金属味（metallic taste）metallic taste（金属味） の訴えがある。⚠️ ネブライザーnebulizer ネブライザー（nebulizer）nebulizer（ネブライザー） 溶液をフェイスマスク face mask フェイスマスク（face mask） face mask（フェイスマスク） で投与すると、薬液が直接眼に触れて急性緑内障 acute angle-closure glaucoma 急性緑内障（acute angle-closure glaucoma） acute angle-closure glaucoma（急性緑内障） を誘発しうる。² マスクの密着と眼の保護を確認する。

抗菌薬

呼吸器感染症respiratory tract infection (RTI) 呼吸器感染症（respiratory tract infection (RTI)）respiratory tract infection (RTI)（呼吸器感染症） で用いられる代表的な薬剤群には、マクロライド系（アジスロマイシン、クラリスロマイシンclarithromycinクラリスロマイシン（clarithromycin）clarithromycin（クラリスロマイシン））、ケトライド系（テリスロマイシンtelithromycinテリスロマイシン（telithromycin）telithromycin（テリスロマイシン））、セフェム系cephem セフェム系（cephem）cephem（セフェム系） （セフロキシムcefuroximeセフロキシム（cefuroxime）cefuroxime（セフロキシム））などがある。ただし、薬剤選択は単なる薬効分類ではなく、感染部位、重症度、既往培養、地域耐性、腎肝機能、薬物相互作用に基づく。

⚠️ 授業資料との差：講義が挙げるケトライド系のテリスロマイシン telithromycin テリスロマイシン（telithromycin） telithromycin（テリスロマイシン） は、現在は選択肢として扱えない。EUEU（European Union）では2019年6月7日に欧州委員会が販売承認を取り消しており（製造販売承認marketing authorization 製造販売承認（marketing authorization）marketing authorization（製造販売承認） 取得者が商業上の理由で販売終了を決めたことによる申請で、製品自体は2018年7月1日以降EUで販売されていなかった）³、米国でもKETEK（NDA 021144）の2製品はいずれも販売中止と表示され、テリスロマイシンtelithromycin テリスロマイシン（telithromycin）telithromycin（テリスロマイシン） を有効成分 active ingredient 有効成分（active ingredient） active ingredient（有効成分） とする申請は他に無い⁴。日本での状況はこのノートでは確認していない。ケトライドという分類自体は薬理の学習対象として残るが、「呼吸器感染症respiratory tract infection (RTI) 呼吸器感染症（respiratory tract infection (RTI)）respiratory tract infection (RTI)（呼吸器感染症） で使う薬」として覚えない。

COPD増悪で抗菌薬を用いるのは、次のいずれかを満たす場合である。

• 呼吸困難増加、喀痰量増加、喀痰膿性化の3徴候のうち、喀痰膿性化を含む2項目以上がある。⁵
• 過去の増悪時に喀痰培養 sputum culture 喀痰培養（sputum culture） sputum culture（喀痰培養） 陽性歴がある。
• 侵襲的または非侵襲的人工呼吸を要する。

💡 3徴候という数え方は資料によって違う。 上の「喀痰膿性化＋呼吸困難増加および/または喀痰量増加」はACPの書き方である⁵。GOLDGOLD（Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease） 2026自身が挙げる症候は発熱を加えた4項目（呼吸困難増加・発熱・喀痰量増加・喀痰膿性化）で、やはり喀痰膿性化がそのうちの1つであることを条件に2項目以上とする。どちらも「膿性痰purulent sputum 膿性痰（purulent sputum）purulent sputum（膿性痰） が要る」という骨格は同じなので、項目数の違いで混乱しないこと。²

適応があれば回復を早め、早期再増悪、治療失敗treatment failure治療失敗（treatment failure）treatment failure（治療失敗）、入院期間を減らしうる。薬剤は既往培養、地域の耐性状況、重症度、腎肝機能、相互作用から選ぶ。治療期間は一般に5〜7日だが、外来治療では5日以内を推奨し、病原体と臨床反応で調整する。²

COPD急性増悪の薬物療法

COPD増悪は、呼吸困難、咳・喀痰などが数日以内に悪化し、追加治療を要する状態である。感染、汚染物質、肺塞栓症、心不全、気胸などを鑑別する。

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic obstructive pulmonary disease'>COPD</span>増悪を認識"] --> B["重症度・酸素化・換気・鑑別を評価"]
  B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='short-acting β2-agonist'>SABA</span> ± <span class='jp-term jp-term-diagram' title='short-acting muscarinic antagonist'>SAMA</span>を反復吸入"]
  C --> D["中等症・重症なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='prednisone'>プレドニゾン</span>換算40 mg/日を5日"]
  D --> E{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='purulent sputum'>膿性痰</span>を含む症候・培養歴・人工呼吸の適応?"}
  E -->|"あり"| F["抗菌薬を一般に5〜7日、外来は5日以内"]
  E -->|"なし"| G["抗菌薬は原則不要"]
  F --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='long-acting bronchodilator (LABA/LAMA)'>長時間作用性気管支拡張薬</span>を退院前に再開・最適化"]
  G --> H
  H --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inhalation technique'>吸入手技</span>・禁煙・ワクチン・再発予防を確認"]

• 中等症・重症増悪の全身性ステロイドは、プレドニゾンprednisoneプレドニゾン（prednisone）prednisone（プレドニゾン）換算40 mg/日を5日間用いる。経口プレドニゾロン prednisolone プレドニゾロン（prednisolone） prednisolone（プレドニゾロン） は静注と同等に有効であり、経口投与oral 経口投与（oral）oral（経口投与） 可能なら静注を優先する根拠はない。²
• 静注メチルキサンチン methylxanthine メチルキサンチン（methylxanthine） methylxanthine（メチルキサンチン） （テオフィリンtheophyllineテオフィリン（theophylline）theophylline（テオフィリン）、アミノフィリンaminophyllineアミノフィリン（aminophylline）aminophylline（アミノフィリン））は有害事象が多く、COPD急性増悪 acute exacerbation 急性増悪（acute exacerbation） acute exacerbation（急性増悪） には推奨しない。² ⚠️ 毒性は用量依存 dose-dependent 用量依存（dose-dependent） dose-dependent（用量依存） で、治療域が狭く効果は中毒量近くでようやく出る。ホスホジエステラーゼphosphodiesterase (PDE) ホスホジエステラーゼ（phosphodiesterase (PDE)）phosphodiesterase (PDE)（ホスホジエステラーゼ） を非選択的に阻害するため作用が広く、致死的になりうる心房性・心室性不整脈と、てんかんの既往と無関係 unrelated 無関係（unrelated） unrelated（無関係） に起こる全般強直間代発作 generalized tonic-clonic seizure 全般強直間代発作（generalized tonic-clonic seizure） generalized tonic-clonic seizure（全般強直間代発作） が問題になる。治療濃度内でも頭痛、不眠、悪心、胸やけheartburn 胸やけ（heartburn）heartburn（胸やけ） が出る。エリスロマイシンerythromycin エリスロマイシン（erythromycin）erythromycin（エリスロマイシン） （アジスロマイシンは除く）、シプロフロキサシンciprofloxacin シプロフロキサシン（ciprofloxacin）ciprofloxacin（シプロフロキサシン） （オフロキサシンofloxacin オフロキサシン（ofloxacin）ofloxacin（オフロキサシン） は除く）、アロプリノールallopurinolアロプリノール（allopurinol）allopurinol（アロプリノール）、シメチジンcimetidine シメチジン（cimetidine）cimetidine（シメチジン） （ラニチジンranitidine ラニチジン（ranitidine）ranitidine（ラニチジン） は除く）、フルボキサミンfluvoxamineフルボキサミン（fluvoxamine）fluvoxamine（フルボキサミン）、ジロートンzileuton, Zyfloジロートン（zileuton, Zyflo）zileuton, Zyflo（ジロートン）との相互作用が大きい。²
• 退院前にLABA/LAMAを中心とする維持治療 maintenance therapy 維持治療（maintenance therapy） maintenance therapy（維持治療） を開始または再開し、増悪歴と好酸球数 blood eosinophil count 好酸球数（blood eosinophil count） blood eosinophil count（好酸球数） からICS追加を判断する。
• 旧ABCD分類は現行GOLDではA・B・E群へ再編されている。E群の初期治療はLABA/LAMA併用を基本とし、血中好酸球blood eosinophil count 血中好酸球（blood eosinophil count）blood eosinophil count（血中好酸球） 300細胞/µL以上ではLABA/LAMA/ICSの三剤併用 triple combination therapy 三剤併用（triple combination therapy） triple combination therapy（三剤併用） を検討する。気管支喘息bronchial asthma気管支喘息（bronchial asthma）bronchial asthma（気管支喘息）を併存する場合はICSを必ず組み込む。²

まとめ

• ICSと全身性ステロイドは、薬剤・投与経路route of administration投与経路（route of administration）route of administration（投与経路）・適応・有害事象を分けて覚える。
• β₂刺激薬は気管支平滑筋 bronchial smooth muscle 気管支平滑筋（bronchial smooth muscle） bronchial smooth muscle（気管支平滑筋） を弛緩させ、ムスカリン拮抗薬は迷走神経性気管支収縮 bronchoconstriction 気管支収縮（bronchoconstriction） bronchoconstriction（気管支収縮） を遮断する。いずれも副作用は気道の外に出る——β₂刺激薬は頻脈・振戦・低カリウム血症hypokalemia低カリウム血症（hypokalemia）hypokalemia（低カリウム血症）、抗コリン薬anticholinergics 抗コリン薬（anticholinergics）anticholinergics（抗コリン薬） は口渇と、マスク噴霧での急性緑内障 acute angle-closure glaucoma 急性緑内障（acute angle-closure glaucoma） acute angle-closure glaucoma（急性緑内障） である。
• フェノテロールfenoterol フェノテロール（fenoterol）fenoterol（フェノテロール） は喘息では推奨されない。ケトライド系テリスロマイシン telithromycin テリスロマイシン（telithromycin） telithromycin（テリスロマイシン） はEUで承認が取り消され米国でも販売中止で、現在の選択肢ではない。
• COPD増悪はSABA ± SAMA、短期全身性ステロイド、適応を絞った抗菌薬で治療し、長期維持療法へ速やかにつなぐ。静注メチルキサンチン methylxanthine メチルキサンチン（methylxanthine） methylxanthine（メチルキサンチン） は使わない。