COPDの薬物療法

🧠 全体像：COPDの薬物療法は「長時間作用性の気管支拡張薬 bronchodilator 気管支拡張薬（bronchodilator） bronchodilator（気管支拡張薬） が土台、ICSは増悪歴と血中好酸球 blood eosinophil count 血中好酸球（blood eosinophil count） blood eosinophil count（血中好酸球） 数で選んで上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ） する」という構造をもつ。喘息とは主従が逆である。初期治療は増悪歴と症状によるA・B・E群で決め、その後は「呼吸困難が残るのか、増悪が続くのか」という治療可能特性 treatable traits 治療可能特性（treatable traits） treatable traits（治療可能特性） で調整する。増悪時は短時間作用性気管支拡張薬 bronchodilator気管支拡張薬（bronchodilator） bronchodilator（気管支拡張薬）、短期の全身ステロイド、適応を絞った抗菌薬で対処する。GOLD 2023年版の骨格は2026年版でも同じだが、E群の入口が低くなり、生物学的製剤などの選択肢が加わった。

診断

次のいずれかがある患者では、COPDを考える。

• 呼吸困難
• 慢性の咳または喀痰
• 下気道感染lower respiratory tract infection 下気道感染（lower respiratory tract infection）lower respiratory tract infection（下気道感染） の反復
• 危険因子（喫煙、大気汚染air pollution大気汚染（air pollution）air pollution（大気汚染）、職業性occupational 職業性（occupational）occupational（職業性） の粉じんなど）への曝露歴

診断にはスパイロメトリーspirometryスパイロメトリー（spirometry）spirometry（スパイロメトリー）が必須で、気管支拡張薬bronchodilator 気管支拡張薬（bronchodilator）bronchodilator（気管支拡張薬） （SABAかSAMA、またはその両方）の吸入後にFEV₁/FVCが0.70未満であれば、持続性の気流制限 airflow limitation 気流制限（airflow limitation） airflow limitation（気流制限） があると確定する。1回の測定で比が0.60〜0.80なら別の機会に再検し、0.60未満なら自然に0.70を超えることはまれである¹。

💡 気管支拡張薬bronchodilator 気管支拡張薬（bronchodilator）bronchodilator（気管支拡張薬） を吸ってから測るのは、薬で戻る部分を除いて「戻らない閉塞」を見るためである。 気管支拡張薬bronchodilator 気管支拡張薬（bronchodilator）bronchodilator（気管支拡張薬） はここでは治療薬ではなく、診断のための薬理学的な負荷として使われている。

重症度の総合評価

評価は4つの手順で行う。

1. スパイロメトリーspirometry スパイロメトリー（spirometry）spirometry（スパイロメトリー） で気流閉塞 airflow limitation (airflow obstruction) 気流閉塞（airflow limitation (airflow obstruction)） airflow limitation (airflow obstruction)（気流閉塞） の重症度を判定する（GOLD 1〜4）。
2. 呼吸困難をmMRCで、または症状全体をCATで評価する。
3. 過去1年の増悪の回数と重症度を記録する。
4. mMRC/CATと増悪歴から患者群（A・B・E）を決める。

気流閉塞の重症度

FEV₁/FVCが0.7未満の患者を、気管支拡張薬bronchodilator 気管支拡張薬（bronchodilator）bronchodilator（気管支拡張薬） 投与後のFEV₁の予測値に対する割合で分ける（GOLD分類GOLD classificationGOLD分類（GOLD classification）GOLD classification（GOLD分類））。

FEV₁の正常値は人によって違うため、実測値を、同じ年齢・人種・身長・性別の平均的な健康人の基準から求めた予測値と比べる。この「人種」の項目については見直しが進み、現行のGOLDは人種・民族を区別しないGLI-Global式を基準の予測式として勧めている。人種補正が重症度の過小評価や、栄養不良・小児期の疾患が肺の発育に及ぼした影響の「正常化」につながるという指摘による²。

A・B・E群

GOLD 2023年版は、旧ABCD分類のC群とD群をまとめてE群とし、症状の程度にかかわらず増悪の重みを示した¹。

出典：2026年版欄は²

💡 FEV₁のグレードで薬を選ばないのはなぜか。 GOLDはかつて気流閉塞 airflow limitation (airflow obstruction) 気流閉塞（airflow limitation (airflow obstruction)） airflow limitation (airflow obstruction)（気流閉塞） の重症度も総合評価に入れていたが、集団では予後と相関しても個々の患者の転帰を予測する精度が低く、分類を複雑にするだけだったため外した²。薬の選択を決めるのは「症状（呼吸困難）」と「増悪」である。

⚠️ 気流制限airflow limitation 気流制限（airflow limitation）airflow limitation（気流制限） の程度と症状が大きく食い違う場合は、肺の力学・構造と併存症を詳しく評価する（例えば軽い閉塞なのに強い呼吸困難なら、心不全・貧血・肺高血圧などを探す）。

flowchart TD
  A["呼吸困難・慢性の咳や痰<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='lower respiratory tract infection'>下気道感染</span>の反復・危険因子の曝露"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bronchodilator'>気管支拡張薬</span>投与後の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='spirometry'>スパイロメトリー</span>"]
  B --> C{"FEV₁/FVC < 0.70?"}
  C -->|"いいえ"| D["COPDとは確定しない<br>境界例は再検"]
  C -->|"はい"| E["GOLD 1〜4<br>FEV₁の予測値比"]
  E --> F["mMRCかCATで症状を評価"]
  F --> G["過去1年の増悪歴"]
  G --> H{"増悪の基準を満たす?"}
  H -->|"はい"| I["E群"]
  H -->|"いいえ"| J{"mMRC 2以上<br>またはCAT 10以上?"}
  J -->|"はい"| K["B群"]
  J -->|"いいえ"| L["A群"]

初期の薬物療法

• LABA＋LAMAなどの併用は、1つの吸入器にまとめた単一吸入器療法のほうが、複数の吸入器より簡便で効果的でありうる。
• 表の「増悪」は1年あたりの回数を指す。

GOLD 2023年版は、B群の初期治療を単剤から2剤の長時間作用性気管支拡張薬 long-acting bronchodilator (LABA/LAMA) 長時間作用性気管支拡張薬（long-acting bronchodilator (LABA/LAMA)） long-acting bronchodilator (LABA/LAMA)（長時間作用性気管支拡張薬） へ改め、E群でも同じ2剤を基本とし、好酸球300/µL以上なら三剤での開始を考慮できるとした¹。

GOLD 2026年版は、この骨格を保ったまま次の条件と注意を明記している²。

💡 LABAとLAMAを併用する理由。 LABAは気道平滑筋 airway smooth muscle 気道平滑筋（airway smooth muscle） airway smooth muscle（気道平滑筋） のβ₂受容体からcAMPを増やして平滑筋を弛緩させ、LAMAはM3受容体 M3 muscarinic receptor M3受容体（M3 muscarinic receptor） M3 muscarinic receptor（M3受容体） へのアセチルコリンの作用を遮って収縮を防ぐ。COPDでは迷走神経の緊張が気流制限 airflow limitation 気流制限（airflow limitation） airflow limitation（気流制限） に大きく寄与するので、作用点target 作用点（target）target（作用点） の異なる2剤を足すと効果が上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ） される。

COPDで使う薬の臨床薬理

出典：²

フォローアップの薬物療法

すでに維持治療 maintenance therapy 維持治療（maintenance therapy） maintenance therapy（維持治療） を受けているすべての患者に、当初のGOLD群にかかわらず適用する。まず反応を「見直し・評価」し（症状と増悪、吸入手技inhalation technique 吸入手技（inhalation technique）inhalation technique（吸入手技） と服薬遵守 medication adherence服薬遵守（medication adherence） medication adherence（服薬遵守）、非薬物療法Non-pharmacological非薬物療法（Non-pharmacological）Non-pharmacological（非薬物療法）、他の疾患）、必要なら「調整」する。呼吸困難と増悪の両方を狙う必要があれば、増悪の経路を使う²。

GOLD 2023年版のアルゴリズム

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='maintenance therapy'>維持治療</span>中で<br>呼吸困難または増悪が残る"] --> B{"主な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='treatable traits'>治療可能特性</span>は?"}
  B -->|"呼吸困難"| C["LABAかLAMAの単剤"]
  C --> D["LABA＋LAMAへ"]
  D --> E["吸入デバイスか薬剤分子の変更<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='Non-pharmacological'>非薬物療法</span>の導入・強化<br>呼吸困難の他の原因を検索・治療"]
  B -->|"増悪"| F["LABAかLAMAの単剤"]
  F -->|"好酸球 300未満"| G["LABA＋LAMA"]
  F -->|"好酸球 300以上"| H["LABA＋LAMA＋ICS"]
  G -->|"好酸球 100以上"| H
  G -->|"好酸球 100未満"| I["次の追加を検討"]
  H -->|"なお増悪"| I
  H -.->|"肺炎など大きな副作用<br>ICSの減量"| G
  I --> J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='roflumilast'>ロフルミラスト</span><br>FEV₁ 50%未満かつ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic bronchitis'>慢性気管支炎</span>"]
  I --> K["アジスロマイシン<br>できれば元喫煙者で"]

• 呼吸困難が続く：単剤ならLABA＋LAMAの併用へ。併用でも残るなら、吸入デバイスか薬剤分子の変更を勧める。あわせて非薬物療法 Non-pharmacological 非薬物療法（Non-pharmacological） Non-pharmacological（非薬物療法） （呼吸リハビリテーションpulmonary rehabilitation 呼吸リハビリテーション（pulmonary rehabilitation）pulmonary rehabilitation（呼吸リハビリテーション） など）を始めるか強め、呼吸困難のCOPD以外の原因を探して治療する。
• 増悪が続く：単剤ならLABA＋LAMAへ。好酸球が300/µL以上なら単剤から直接LABA＋LAMA＋ICSへ進める。
• LABA＋LAMAで増悪が続く場合の分岐は好酸球100/µLである。100以上ならICSを足して三剤に、100未満ならロフルミラスト roflumilast ロフルミラスト（roflumilast） roflumilast（ロフルミラスト） かアジスロマイシンを検討する。
• LABA＋LAMA＋ICSでもなお増悪するなら、ロフルミラストroflumilast ロフルミラスト（roflumilast）roflumilast（ロフルミラスト） （FEV₁ 50%未満かつ慢性気管支炎 chronic bronchitis慢性気管支炎（chronic bronchitis） chronic bronchitis（慢性気管支炎））かアジスロマイシン（とくに元喫煙者）を加える。アジスロマイシンでは耐性化の危険を考える。
• 三剤からLABA＋LAMAへ戻る矢印はICSの減量を表す。肺炎などの大きな副作用があれば考慮できるが、好酸球300/µL以上では減量後に増悪しやすい¹。

💡 好酸球数blood eosinophil count 好酸球数（blood eosinophil count）blood eosinophil count（好酸球数） がICSの効き目の目安になる理由。 好酸球性の気道炎症はステロイドによく反応する炎症なので、ICSの増悪予防効果は血中好酸球 blood eosinophil count 血中好酸球（blood eosinophil count） blood eosinophil count（血中好酸球） 数と連続的に関連する。100/µL未満ではほとんど効果が無く、300/µL以上が最も利益を得やすい。逆に好酸球が少ない患者では、ヘモフィルスなどの細菌が気道に多く、細菌感染と肺炎が増える傾向がある²。そこへICSを足しても、増悪予防の利益は乏しく肺炎の危険だけが上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ） されやすい。

GOLD 2026年版での違い

出典：2026年版欄は²

日本の指針との違い

日本呼吸器学会のCOPDガイドライン第6版（2022年）³と肺病変を有する肺高血圧症 pulmonary hypertension, PH 肺高血圧症（pulmonary hypertension, PH） pulmonary hypertension, PH（肺高血圧症） 診療ガイドライン2025⁴は、GOLDと考え方は近いが、薬の入手と保険適用、治療の順序が異なる。

出典：³⁴

ICSを加えるかどうかを考えるとき、GOLD 2026年版は次の因子を並べる。長時間作用性気管支拡張薬long-acting bronchodilator (LABA/LAMA) 長時間作用性気管支拡張薬（long-acting bronchodilator (LABA/LAMA)）long-acting bronchodilator (LABA/LAMA)（長時間作用性気管支拡張薬） による適切な維持治療 maintenance therapy 維持治療（maintenance therapy） maintenance therapy（維持治療） を行っていても増悪する場合の目安で、好酸球数blood eosinophil count 好酸球数（blood eosinophil count）blood eosinophil count（好酸球数） は連続量として扱い、変動しうる²。

2026年版のフォローアップ Follow-up Routines フォローアップ（Follow-up Routines） Follow-up Routines（フォローアップ） 全体の流れと、生物学的製剤・エンシフェントリンensifentrine エンシフェントリン（ensifentrine）ensifentrine（エンシフェントリン） の詳細は喘息とCOPDの薬物療法を参照。

増悪の管理

COPDの増悪は呼吸器症状の急性の悪化で、主にウイルス感染が引き金となり、細菌や大気汚染 air pollution 大気汚染（air pollution） air pollution（大気汚染） 物質によることは少ない。

治療内容による従来の重症度分類

⚠️ メチルキサンチンmethylxanthine メチルキサンチン（methylxanthine）methylxanthine（メチルキサンチン） （テオフィリンtheophyllineテオフィリン（theophylline）theophylline（テオフィリン）、アミノフィリンaminophyllineアミノフィリン（aminophylline）aminophylline（アミノフィリン））の静注は勧めない。 効果が乏しく副作用が大きい²。

flowchart TD
  A["COPD患者の症状の急性悪化"] --> B["短時間作用性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bronchodilator'>気管支拡張薬</span><br>SABA単独かSABA＋SAMA"]
  B --> C{"重症度"}
  C -->|"軽症"| D["短時間作用性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bronchodilator'>気管支拡張薬</span>のみ"]
  C -->|"中等症"| E["全身ステロイド5〜7日<br>適応があれば抗菌薬5〜7日"]
  C -->|"重症<br>傾眠・低酸素・呼吸不全<br>チアノーゼ・重い併存症・支援不足"| F["入院・酸素投与"]
  E --> G["回復後に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='long-acting bronchodilator (LABA/LAMA)'>長時間作用性気管支拡張薬</span>を<br>開始・最適化して再発を予防"]
  F --> G
  D --> G

現行の考え方との違い

「どの治療をしたか」で重症度を後から決める分類は、臨床試験clinical trial (clinical study) 臨床試験（clinical trial (clinical study)）clinical trial (clinical study)（臨床試験） には使えても治療を選ぶ現場では役に立たない。GOLDは2023年版から、呼吸困難の視覚的評価 visual assessment 視覚的評価（visual assessment） visual assessment（視覚的評価） 尺度・呼吸数・心拍数・SaO2・CRPと、得られれば動脈血液ガス arterial blood gas, ABG 動脈血液ガス（arterial blood gas, ABG） arterial blood gas, ABG（動脈血液ガス） で受診時に判定するローマ提案を採用した¹。項目と閾値はCOPD急性増悪 acute exacerbation急性増悪（acute exacerbation） acute exacerbation（急性増悪）を参照。

出典：現行欄は²

⚠️ 喫煙状況が条件になるのは、急性期の抗菌薬ではない。 現行GOLDの急性増悪 acute exacerbation 急性増悪（acute exacerbation） acute exacerbation（急性増悪） の抗菌薬の適応に、喫煙歴は入っていない。「現在喫煙していない」ことが条件になるのは、増悪予防のためのアジスロマイシン長期投与のほうである²。取り違えやすいので分けて覚える。

非薬物療法

• 禁煙は病気の進行を遅らせる。ニコチン置換療法nicotine replacement therapy (NRT) ニコチン置換療法（nicotine replacement therapy (NRT)）nicotine replacement therapy (NRT)（ニコチン置換療法） などの薬物療法は長期の禁煙率を確実に上げ、電子たばこe-cigarette 電子たばこ（e-cigarette）e-cigarette（電子たばこ） には禁煙補助としての有効性・安全性の根拠が無い²。
• 屋内外の大気汚染 air pollution 大気汚染（air pollution） air pollution（大気汚染） への曝露を減らす。
• ワクチン（インフルエンザ、肺炎球菌など）は重症化と死亡を減らす。GOLD 2026年版の表ではRSウイルスワクチンが加わった²。
• 呼吸リハビリテーションpulmonary rehabilitation 呼吸リハビリテーション（pulmonary rehabilitation）pulmonary rehabilitation（呼吸リハビリテーション） は呼吸リハビリテーションpulmonary rehabilitation呼吸リハビリテーション（pulmonary rehabilitation）pulmonary rehabilitation（呼吸リハビリテーション）・緩和ケアpalliative care緩和ケア（palliative care）palliative care（緩和ケア）を参照。

その他の要点

出典：2026年版欄は²

💡 肺血管拡張薬pulmonary vasodilator 肺血管拡張薬（pulmonary vasodilator）pulmonary vasodilator（肺血管拡張薬） がCOPDで酸素化を悪くする理由。 COPDでは換気の悪い肺胞領域の血管が低酸素性肺血管収縮 pulmonary hypoxic vasoconstriction 低酸素性肺血管収縮（pulmonary hypoxic vasoconstriction） pulmonary hypoxic vasoconstriction（低酸素性肺血管収縮） で絞られ、血流が換気の良い領域へ振り向けられている。血管拡張薬vasodilator 血管拡張薬（vasodilator）vasodilator（血管拡張薬） はこの調節を外し、換気の悪い領域へ血流を戻すので、換気血流比V/Q ratio 換気血流比（V/Q ratio）V/Q ratio（換気血流比） の不均等が悪化する。現行GOLDは、吸入一酸化窒素inhaled nitric oxide 吸入一酸化窒素（inhaled nitric oxide）inhaled nitric oxide（吸入一酸化窒素） が同じ理由でガス交換を悪化させ安定期 stable phase (of a chronic disease) 安定期（stable phase (of a chronic disease)） stable phase (of a chronic disease)（安定期） COPDでは禁忌とし、シルデナフィルsildenafilシルデナフィル（sildenafil）sildenafil（シルデナフィル）は呼吸リハビリテーション pulmonary rehabilitation 呼吸リハビリテーション（pulmonary rehabilitation） pulmonary rehabilitation（呼吸リハビリテーション） の効果を高めなかったとしている²。

喘息との対比

喘息のステップ治療は喘息の薬物療法を参照。

まとめ

• 診断は気管支拡張薬 bronchodilator 気管支拡張薬（bronchodilator） bronchodilator（気管支拡張薬） 投与後のFEV₁/FVC 0.70未満。FEV₁のグレード（GOLD 1〜4）は重症度の記述に使い、薬の選択には使わない。
• 初期治療はA・B・E群で決める。A群は気管支拡張薬 bronchodilator 気管支拡張薬（bronchodilator） bronchodilator（気管支拡張薬） 1剤、B群とE群はLABA＋LAMA、E群で好酸球300/µL以上なら三剤を考慮。全員に短時間作用性の発作治療薬を渡す。GOLD 2023年版のE群は「中等度増悪moderate exacerbation 中等度増悪（moderate exacerbation）moderate exacerbation（中等度増悪） 2回以上か入院1回以上」、2026年版は「中等度・重度増悪severe exacerbation 重度増悪（severe exacerbation）severe exacerbation（重度増悪） 1回以上」。
• LABA＋ICSは勧めない。ICSが要るなら三剤にする。ICSは肺炎を増やすので、好酸球の少ない患者で漫然と続けない。
• フォローアップFollow-up Routines フォローアップ（Follow-up Routines）Follow-up Routines（フォローアップ） は呼吸困難と増悪の2経路。増悪の経路は好酸球300（単剤から）と100（LABA＋LAMAから）で分岐し、その先にロフルミラスト roflumilast ロフルミラスト（roflumilast） roflumilast（ロフルミラスト） （FEV₁ 50%未満・慢性気管支炎chronic bronchitis慢性気管支炎（chronic bronchitis）chronic bronchitis（慢性気管支炎））とアジスロマイシン（現在喫煙していない患者、耐性化・QTc・聴力に注意）、2026年版では生物学的製剤が続く。
• 増悪は短時間作用性気管支拡張薬 bronchodilator気管支拡張薬（bronchodilator） bronchodilator（気管支拡張薬）、全身ステロイド（現行はプレドニゾン prednisone プレドニゾン（prednisone） prednisone（プレドニゾン） 換算40 mg/日を5日）、適応を絞った抗菌薬（5〜7日、外来は5日以下）。静注メチルキサンチン methylxanthine メチルキサンチン（methylxanthine） methylxanthine（メチルキサンチン） は使わない。
• ロイコトリエンleukotriene ロイコトリエン（leukotriene）leukotriene（ロイコトリエン） 拮抗薬、ICS単剤や経口ステロイド oral corticosteroid 経口ステロイド（oral corticosteroid） oral corticosteroid（経口ステロイド） の長期使用、鎮咳薬antitussive鎮咳薬（antitussive）antitussive（鎮咳薬）、肺高血圧治療薬は勧めない。テオフィリンtheophylline テオフィリン（theophylline）theophylline（テオフィリン） は他の気管支拡張薬 bronchodilator 気管支拡張薬（bronchodilator） bronchodilator（気管支拡張薬） が手に入らない場合に限る（効果は小さく、治療域が狭い）。去痰expectoration去痰（expectoration）expectoration（去痰）・抗酸化薬antioxidant 抗酸化薬（antioxidant）antioxidant（抗酸化薬） は選択例、α1アンチトリプシンalpha-1 antitrypsin α1アンチトリプシン（alpha-1 antitrypsin）alpha-1 antitrypsin（α1アンチトリプシン） 補充は重症欠乏症の肺気腫で考える。