プリマキン

🧠 全体像：抗マラリア薬 antimalarial drug 抗マラリア薬（antimalarial drug） antimalarial drug（抗マラリア薬） のほとんどは赤血球内の原虫（血中型）を狙うが、プリマキンprimaquine プリマキン（primaquine）primaquine（プリマキン） は肝細胞内in the hepatocyte 肝細胞内（in the hepatocyte）in the hepatocyte（肝細胞内） で何年も眠っている休眠体 hypnozoite休眠体（hypnozoite） hypnozoite（休眠体）という別の標的を持つ。P. vivax・P. ovaleだけがこの休眠体 hypnozoite 休眠体（hypnozoite） hypnozoite（休眠体） を作り、治療で赤血球期 Erythrocytic cycle 赤血球期（Erythrocytic cycle） Erythrocytic cycle（赤血球期） を一掃しても休眠体 hypnozoite 休眠体（hypnozoite） hypnozoite（休眠体） が生き残れば数か月〜数年後に再発する——これを根絶 eradication 根絶（eradication） eradication（根絶） する（根治療法）薬は現行、8-アミノキノリン系のプリマキン primaquine プリマキン（primaquine） primaquine（プリマキン） と、新しいタフェノキンの2剤しかない¹。そして、この薬が持つ効果の裏返しとしてG6PDG6PD（glucose-6-phosphate dehydrogenase）欠損患者での重篤な溶血があり、「投与前にG6PD活性を確認する」というルールがこの薬の臨床運用のほぼすべてを規定している。

薬効群の中での位置づけ

⭐ 「血中型を叩く薬」と「休眠体hypnozoite 休眠体（hypnozoite）hypnozoite（休眠体） を叩く薬」は必ずセットで使う。 プリマキンprimaquine プリマキン（primaquine）primaquine（プリマキン） は血中型スキゾント schizont スキゾント（schizont） schizont（スキゾント） への効果が乏しいため単独では発熱発作 febrile attack 発熱発作（febrile attack） febrile attack（発熱発作） を止められず、通常はクロロキン chloroquine クロロキン（chloroquine） chloroquine（クロロキン） （感受性地域）またはACT（耐性地域）で赤血球期 Erythrocytic cycle 赤血球期（Erythrocytic cycle） Erythrocytic cycle（赤血球期） を治療したうえで、休眠体hypnozoite 休眠体（hypnozoite）hypnozoite（休眠体） の根絶 eradication 根絶（eradication） eradication（根絶） （根治療法）にプリマキン primaquine プリマキン（primaquine） primaquine（プリマキン） を追加する2段構えになる。タフェノキンは単回投与で済む後発の8-アミノキノリン系で、G6PD活性70%以上の確認とクロロキン chloroquine クロロキン（chloroquine） chloroquine（クロロキン） との併用が前提になる。米国CDCCDC（Centers for Disease Control and Prevention）は三日熱 tertian fever三日熱（tertian fever） tertian fever（三日熱）・卵形の両方でプリマキン primaquine プリマキン（primaquine） primaquine（プリマキン） の代わりに選べるとする（16歳以上）¹が、WHOWHO（World Health Organization）が勧めるのは南米の三日熱 tertian fever 三日熱（tertian fever） tertian fever（三日熱） マラリアに限られる²。

機序

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='primaquine'>プリマキン</span>が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='in the hepatocyte'>肝細胞内</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypnozoite'>休眠体</span><br>（hypnozoite）へ到達"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='oxidative metabolism'>酸化的代謝</span>を受け<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='active metabolite'>活性代謝物</span>を生成"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='reactive oxygen species (ROS)'>活性酸素種</span>（ROS）を発生させる"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypnozoite'>休眠体</span>のミトコンドリア機能を障害"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypnozoite'>休眠体</span>を<span class='jp-term jp-term-diagram' title='eradication'>根絶</span>（根治療法）"]
    F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='glucose-6-phosphate dehydrogenase'>G6PD</span>欠損赤血球ではROS消去能が低い"] -.->|"同じ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='oxidative stress'>酸化ストレス</span>が標的を外れて波及"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='erythrocyte membrane'>赤血球膜</span>・ヘモグロビンが<span class='jp-term jp-term-diagram' title='oxidative damage'>酸化障害</span>"]
    G --> H["溶血性貧血"]

⚠️ 休眠体hypnozoite 休眠体（hypnozoite）hypnozoite（休眠体） を殺す仕組み（酸化ストレスoxidative stress酸化ストレス（oxidative stress）oxidative stress（酸化ストレス））そのものが、G6PD欠損患者の赤血球を巻き込んで溶血を起こす。 G6PD酵素はペントースリン酸経路 pentose phosphate pathway (PPP) ペントースリン酸経路（pentose phosphate pathway (PPP)） pentose phosphate pathway (PPP)（ペントースリン酸経路） でNADPHNADPH（nicotinamide adenine dinucleotide phosphate (reduced)）を供給し、活性酸素reactive oxygen species 活性酸素（reactive oxygen species）reactive oxygen species（活性酸素） から赤血球を守る防御系の要である。この防御系が欠損していると、プリマキンprimaquine プリマキン（primaquine）primaquine（プリマキン） が生む酸化ストレス oxidative stress 酸化ストレス（oxidative stress） oxidative stress（酸化ストレス） に赤血球が耐えられず、急速な溶血を来す——投与前のG6PD活性スクリーニングが省略できない理由がここにある。

薬物動態

💡 CYP2D6の代謝活性の個人差 individual variation 個人差（individual variation） individual variation（個人差） が治療失敗の原因 potential causes of therapeutic failure 治療失敗の原因（potential causes of therapeutic failure） potential causes of therapeutic failure（治療失敗の原因） になりうるという点は、他の多くの薬とは逆方向の注意点。 通常、CYP2D6の代謝能が低い人は薬の血中濃度が上がり過量になりやすいが、プリマキンprimaquine プリマキン（primaquine）primaquine（プリマキン） では逆に活性代謝物 active metabolite 活性代謝物（active metabolite） active metabolite（活性代謝物） が作られず効果不足になる——プロドラッグ prodrugs プロドラッグ（prodrugs） prodrugs（プロドラッグ） 特有の落とし穴である。

適応

用法・用量

根治療法（P. vivax/P. ovale）：量と期間はG6PD活性で決める。WHOは、活性30%超なら0.5 mg/kg/日を14日間（または7日間）、70%超なら1 mg/kg/日を7日間とし、欠損（30%未満）では0.75 mg/kgを週1回8週間、溶血に備えた監視下で考慮する²。生殖母体の除去（P. falciparum）：低流行地ではACTとともに0.25 mg/kgを単回投与し、この量ではG6PD検査を要しない（妊婦を除く）²。妊娠中は胎児のG6PD欠損状態が不明であるため投与しない。実際の用量・期間は施設のプロトコル・添付文書で確認する。

禁忌・注意

• 禁忌：G6PD欠損を含む遺伝性・後天性溶血性貧血（遺伝性球状赤血球症hereditary spherocytosis遺伝性球状赤血球症（hereditary spherocytosis）hereditary spherocytosis（遺伝性球状赤血球症）・G6PD欠乏症・自己免疫性溶血性貧血autoimmune hemolytic anemia (AIHA)自己免疫性溶血性貧血（autoimmune hemolytic anemia (AIHA)）autoimmune hemolytic anemia (AIHA)（自己免疫性溶血性貧血）・発作性夜間ヘモグロビン尿症paroxysmal nocturnal hemoglobinuria, PNH発作性夜間ヘモグロビン尿症（paroxysmal nocturnal hemoglobinuria, PNH）paroxysmal nocturnal hemoglobinuria, PNH（発作性夜間ヘモグロビン尿症））、妊娠（胎児のG6PD欠損が不明なため）
• ⚠️ 投与前のG6PD活性スクリーニングが必須。 欠損の程度によって減量投与や代替方針（休眠体hypnozoite 休眠体（hypnozoite）hypnozoite（休眠体） 除去を諦めて血中型再発時の再治療 retreatment 再治療（retreatment） retreatment（再治療） で対応する等）を検討する
• メトヘモグロビン血症Methemoglobinemia メトヘモグロビン血症（Methemoglobinemia）Methemoglobinemia（メトヘモグロビン血症） のリスクがあるため、チアノーゼ・呼吸苦の出現に注意する

副作用

まとめ

• 8-アミノキノリン系。赤血球内の血中型ではなく肝内休眠体hepatic hypnozoite肝内休眠体（hepatic hypnozoite）hepatic hypnozoite（肝内休眠体）を標的にできる根治薬で、同じ系統のタフェノキンとともに2剤しかない。
• 標的が休眠体 hypnozoite 休眠体（hypnozoite） hypnozoite（休眠体） だけであるP. vivax・P. ovaleマラリアの再発予防に必須で、単独では血中型を叩けないため血中型治療薬と併用する。
• 機序は活性代謝物 active metabolite 活性代謝物（active metabolite） active metabolite（活性代謝物） によるROS生成で、これがG6PD欠損患者での溶血という最重要の禁忌・副作用と表裏一体になっている——投与前のG6PD検査は省略できない。
• CYP2D6の代謝能が低い人では活性代謝物 active metabolite 活性代謝物（active metabolite） active metabolite（活性代謝物） が作られにくく、治療失敗treatment failure 治療失敗（treatment failure）treatment failure（治療失敗） （再発）の原因になりうる。
• P. falciparumマラリアでは単回低用量投与による生殖母体の除去（伝播阻止目的）にも使われる。
• 妊娠中は胎児のG6PD状態が不明なため投与しない。