プリマキン

🧠 全体像：抗マラリアantimalarial抗マラリア（antimalarial）antimalarial（抗マラリア）薬のほとんどは赤血球内の原虫（血中型）を狙うが、プリマキンprimaquineプリマキン（primaquine）primaquine（プリマキン）だけは肝細胞内in the hepatocyte肝細胞内（in the hepatocyte）in the hepatocyte（肝細胞内）で何年も眠っている休眠体hypnozoite休眠体（hypnozoite）hypnozoite（休眠体）という別の標的を持つ。P. vivax・P. ovaleだけがこの休眠体hypnozoite休眠体（hypnozoite）hypnozoite（休眠体）を作り、治療で赤血球期Erythrocytic cycle赤血球期（Erythrocytic cycle）Erythrocytic cycle（赤血球期）を一掃しても休眠体hypnozoite休眠体（hypnozoite）hypnozoite（休眠体）が生き残れば数か月〜数年後に再発する——これを根絶eradication根絶（eradication）eradication（根絶）する（radical cure、根治）薬は現行、プリマキンprimaquineプリマキン（primaquine）primaquine（プリマキン）と新しいタファキノンquinoneキノン（quinone）quinone（キノン）の2剤しかない。そして、この薬が持つ効果の裏返しとしてG6PD欠損患者での重篤な溶血があり、「投与前にG6PD活性を確認する」というルールがこの薬の臨床運用のほぼすべてを規定している。

薬効群の中での位置づけ

⭐ 「血中型を叩く薬」と「休眠体hypnozoite休眠体（hypnozoite）hypnozoite（休眠体）を叩く薬」は必ずセットで使う。 プリマキンprimaquineプリマキン（primaquine）primaquine（プリマキン）は血中型スキゾントschizontスキゾント（schizont）schizont（スキゾント）への効果が乏しいため単独では発熱発作を止められず、通常はクロロキンchloroquineクロロキン（chloroquine）chloroquine（クロロキン）（感受性地域）またはACT（耐性地域）で赤血球期Erythrocytic cycle赤血球期（Erythrocytic cycle）Erythrocytic cycle（赤血球期）を治療したうえで、休眠体hypnozoite休眠体（hypnozoite）hypnozoite（休眠体）の根絶radical cure根絶（radical cure）radical cure（根絶）にプリマキンprimaquineプリマキン（primaquine）primaquine（プリマキン）を追加する2段構えになる。タファキノンquinoneキノン（quinone）quinone（キノン）は単回投与で済む後発の8-aminoquinolineだが、本コーパスではまだ扱っていない。

機序

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='primaquine'>プリマキン</span>が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='in the hepatocyte'>肝細胞内</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypnozoite'>休眠体</span><br>（hypnozoite）へ到達"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='oxidative metabolism'>酸化的代謝</span>を受け<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='active metabolite'>活性代謝物</span>を生成"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ROS'>活性酸素種</span>を発生させる"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypnozoite'>休眠体</span>のミトコンドリア機能を障害"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypnozoite'>休眠体</span>を<span class='jp-term jp-term-diagram' title='radical cure'>根絶</span>"]
    F["G6PD欠損赤血球ではROS消去能が低い"] -.->|"同じ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='oxidative stress'>酸化ストレス</span>が標的を外れて波及"| G["赤血球膜・ヘモグロビンが<span class='jp-term jp-term-diagram' title='oxidative damage'>酸化障害</span>"]
    G --> H["溶血性貧血"]

⚠️ 休眠体hypnozoite休眠体（hypnozoite）hypnozoite（休眠体）を殺す仕組み（酸化ストレスoxidative stress酸化ストレス（oxidative stress）oxidative stress（酸化ストレス））そのものが、G6PD欠損患者の赤血球を巻き込んで溶血を起こす。 G6PD酵素はペントースリン酸経路pentose phosphate pathway (PPP)ペントースリン酸経路（pentose phosphate pathway (PPP)）pentose phosphate pathway (PPP)（ペントースリン酸経路）でNADPHを供給し、活性酸素reactive oxygen species活性酸素（reactive oxygen species）reactive oxygen species（活性酸素）から赤血球を守る防御系の要である。この防御系が欠損していると、プリマキンprimaquineプリマキン（primaquine）primaquine（プリマキン）が生む酸化ストレスoxidative stress酸化ストレス（oxidative stress）oxidative stress（酸化ストレス）に赤血球が耐えられず、急速な溶血を来す——投与前のG6PD活性スクリーニングが省略できない理由がここにある。

薬物動態

💡 CYP2D6の代謝活性の個人差individual variation個人差（individual variation）individual variation（個人差）が治療失敗の原因potential causes of therapeutic failure治療失敗の原因（potential causes of therapeutic failure）potential causes of therapeutic failure（治療失敗の原因）になりうるという点は、他の多くの薬とは逆方向の注意点。 通常CYP2D6 poor metabolizerは薬の血中濃度が上がり過量になりやすいが、プリマキンprimaquineプリマキン（primaquine）primaquine（プリマキン）では逆に活性代謝物active metabolite活性代謝物（active metabolite）active metabolite（活性代謝物）が作られず効果不足になる——プロドラッグprodrugsプロドラッグ（prodrugs）prodrugs（プロドラッグ）特有の落とし穴である。

適応

用法・用量

radical cure（P. vivax/P. ovale）：G6PD活性を確認したうえで、成人ではおおむね0.25〜0.5 mg/kg/日を14日間連日投与するのが標準的なレジメン（G6PD軽度欠損例では週1回の減量法が用いられることもある）。gametocyte除去（P. falciparum）：単回の低用量投与で足りる。妊娠中は胎児のG6PD欠損状態が不明であるため投与しない。実際の用量・期間は施設のプロトコル・添付文書で確認する。

禁忌・注意

• 禁忌：G6PD欠損を含む遺伝性・後天性溶血性貧血（遺伝性球状赤血球症hereditary spherocytosis遺伝性球状赤血球症（hereditary spherocytosis）hereditary spherocytosis（遺伝性球状赤血球症）・G6PD欠乏症glucose-6-phosphate dehydrogenase (G6PD) deficiencyG6PD欠乏症（glucose-6-phosphate dehydrogenase (G6PD) deficiency）glucose-6-phosphate dehydrogenase (G6PD) deficiency（G6PD欠乏症）・自己免疫性溶血性貧血autoimmune hemolytic anemia (AIHA)自己免疫性溶血性貧血（autoimmune hemolytic anemia (AIHA)）autoimmune hemolytic anemia (AIHA)（自己免疫性溶血性貧血）・発作性夜間ヘモグロビン尿症paroxysmal nocturnal hemoglobinuria, PNH発作性夜間ヘモグロビン尿症（paroxysmal nocturnal hemoglobinuria, PNH）paroxysmal nocturnal hemoglobinuria, PNH（発作性夜間ヘモグロビン尿症））、妊娠（胎児のG6PD欠損が不明なため）
• ⚠️ 投与前のG6PD活性スクリーニングが必須。 欠損の程度によって減量投与や代替方針（休眠体hypnozoite休眠体（hypnozoite）hypnozoite（休眠体）除去を諦めて血中型再発時の再治療retreatment再治療（retreatment）retreatment（再治療）で対応する等）を検討する
• メトヘモグロビン血症Methemoglobinemiaメトヘモグロビン血症（Methemoglobinemia）Methemoglobinemia（メトヘモグロビン血症）のリスクがあるため、チアノーゼ・呼吸苦の出現に注意する

副作用

まとめ

• 8-aminoquinoline系。赤血球内の血中型ではなく肝内休眠体hepatic hypnozoite肝内休眠体（hepatic hypnozoite）hepatic hypnozoite（肝内休眠体）を標的にできる唯一の実用的な根治薬（radical cure）——タファキノンquinoneキノン（quinone）quinone（キノン）とともに2剤しかない。
• 標的が休眠体hypnozoite休眠体（hypnozoite）hypnozoite（休眠体）だけであるP. vivax・P. ovaleマラリアの再発予防に必須で、単独では血中型を叩けないため血中型治療薬と併用する。
• 機序は活性代謝物active metabolite活性代謝物（active metabolite）active metabolite（活性代謝物）によるROS生成で、これがG6PD欠損患者での溶血という最重要の禁忌・副作用と表裏一体になっている——投与前のG6PD検査は省略できない。
• CYP2D6のpoor metabolizerでは活性代謝物active metabolite活性代謝物（active metabolite）active metabolite（活性代謝物）が作られにくく、治療失敗treatment failure治療失敗（treatment failure）treatment failure（治療失敗）（再発）の原因になりうる。
• P. falciparumマラリアでは単回低用量投与によるgametocyte除去（伝播阻止目的）にも使われる。
• 妊娠中は胎児のG6PD状態が不明なため投与しない。